内科クリニックの受付で、こんな医療事務スタッフの声を聞いたことはありませんか。

70代の患者さんのeGFRが60を切るたびに「慢性腎臓病（CKD）です」と伝えるべきか。それとも「年齢相応ですよ」と安心させるべきか。多くのかかりつけ医が、この判断に日々悩んでいるのではないでしょうか。

国際的にも、CKD診断の「eGFR 60未満」という固定閾値をめぐって、激しい論争が続いています。「高齢者は45未満に引き下げるべきだ」という年齢調整派と、「60のままでいい」という固定維持派の対立です。

2026年1月、この論争に「第三の道」を示す大規模研究が、腎臓病学のトップジャーナルKidney International誌に掲載されました。

その発想は、驚くほどシンプルです。

「小児科の成長曲線のように、eGFRにもパーセンタイルチャートを作ろう」。

今回のお茶のお供は、この論文の徹底解説です。

① 論文の全体像 ― 117万人×690万回のeGFR「成長曲線」

研究デザイン

この研究は、スウェーデン・ストックホルム地域のSCREAM（Stockholm CREAtinine Measurements）プロジェクトのデータを用いた大規模コホート研究です（✅ Yang Y, et al. Kidney Int. 2026;109:559-568）。

パーセンタイルチャートとは

お子さんをお持ちの先生なら、母子手帳の「成長曲線」をご存知でしょう。身長や体重が同年齢の子どもの中で何パーセンタイルに位置するかを示すあのグラフです。

Yang論文の著者ら自身がこう述べています：

「私たちは小児科で用いられている成長曲線や体重チャートに着想を得ました。これらのチャートは、肥満や発育不全のリスクがある子どもを臨床医が直感的に把握する助けになっています」

この発想をeGFRに応用したのが本研究です。同年齢・同性の集団の中で、あなたの患者のeGFRが10パーセンタイル、25パーセンタイル、50パーセンタイル（中央値）、75パーセンタイル、90パーセンタイルのどこに位置するかを一目で把握できるチャートを、117万人のデータから構築しました。

核心データ：eGFR中央値が60を下回るのは87〜88歳

チャートが示した最も重要なデータは、eGFRの中央値（50パーセンタイル）の推移です。

✅ つまり、87歳未満の成人の過半数は、eGFRが60以上を維持しているのです。「高齢者の大半がeGFR 60未満でCKDになってしまう」というイメージは、少なくとも中央値レベルでは正確ではありません。

② 5つの決定的ファクト

この論文の価値は、パーセンタイルチャートを作っただけではありません。チャート上の位置がその後のアウトカムと直結することを、10年間の追跡データで実証した点にあります。

ファクト1：25パーセンタイル未満でKFRTリスクが有意に上昇

同年齢・同性の中央値（47.5〜52.5パーセンタイル）を基準として、eGFRが25パーセンタイルを下回ると、透析・移植を要する腎不全（KFRT）のリスクが統計的に有意に上昇しました（✅）。

ここが重要です。eGFRが60以上の「正常範囲」であっても、同年齢の25パーセンタイルを下回っていればリスクは上がるのです。

例えば、55歳男性のeGFR 68。現行の基準では「eGFR 60以上なので正常」ですが、55歳男性の中央値は約95です。eGFR 68は25パーセンタイル付近かそれ以下に位置する可能性があり、「正常だけど要注意」という新しい臨床カテゴリーが浮かび上がります。

ファクト2：87歳未満の過半数はeGFR 60以上を維持

前述の通りです。年齢調整派が主張する「高齢者のeGFR 60未満は過剰診断」という論点は、中央値データからも一定の支持を得ています。ただし本研究は、そこで議論を止めずに「パーセンタイルの位置」というより精緻なリスク層別化に踏み込んでいます（✅）。

ファクト3：死亡リスクはU字型

興味深いことに、死亡リスクはeGFRが低い側だけでなく、高い側（75パーセンタイル以上）でも上昇していました（✅）。

💭 これは筆者の推察ですが、eGFRが同年齢で異常に高い場合、フレイルやサルコペニア（筋肉量の低下）による「見かけ上のeGFR高値」を反映している可能性があります。クレアチニンは筋肉由来の代謝産物であるため、筋肉量が極端に少ない患者ではeGFRが見かけ上高く算出されるのです。論文もこの可能性に言及しています。

ファクト4：eGFR 60以上の「隠れハイリスク群」42万人の蛋白尿検査率はわずか24%

✅ 本研究で最もアクショナブル（行動に直結する）な発見がこれです。

eGFR 60以上でありながら25パーセンタイル未満に位置する421,547人のうち、前後1年以内に蛋白尿検査を受けていたのはわずか24%でした。

現行の診断基準では「eGFR 60以上＝CKDではない」とされるため、追加検査の動機が働きにくいのです。しかしこの層には、蛋白尿陽性であればCKDと診断され、早期介入の対象となるべき患者が含まれています。

ファクト5：蛋白尿で調整してもリスクは残存

✅ 蛋白尿検査を受けたサブコホートにおいて、アルブミン尿で統計調整を行ってもなお、25パーセンタイル未満のKFRTリスクは有意に残存しました。

つまり、パーセンタイルの低値は蛋白尿だけでは説明できない独立したリスク因子であることが示唆されています。

③ 年齢調整eGFR論争の「第三の道」

「固定」vs「年齢調整」vs「パーセンタイル」

2025年10月、Clinical Kidney Journal誌に発表されたPro/Con Debate論文（Delanaye P, Vart P, Floege J, Zoccali C. CKJ 2025;18:sfaf328）は、この論争の最前線を鮮やかに描き出しました。

CKJ Debate論文のモデレーター（Floege & Zoccali）は、eGFRの数値論争を超えてKidney Failure Risk Equation（KFRE）による個別化リスク評価への移行を提言しました。KFREは年齢・性別・eGFR・UACRの4変数で腎不全リスクを予測する計算式です。

💭 筆者が注目するのは、Yang論文のパーセンタイルアプローチとKFREの決定的な実用上の差です。KFREは蛋白尿（UACR）データが必要ですが、パーセンタイルチャートはeGFR・年齢・性別の3変数だけで使える。つまり、蛋白尿検査を受けていない患者（前述の76%）にも即座に適用可能です。この「スクリーニングツールとしてのハードルの低さ」が、パーセンタイルアプローチの最大の革新だと考えます。

④ 日本の臨床は既に「世界の先」を行っている

国際的な年齢調整論争の文脈で見ると、実は日本の臨床ガイドラインは極めて洗練された「ハイブリッド運用」を既に実装しています。

診断とトリアージの分離

日本腎臓学会の「CKD診療ガイドライン2023」では、CKDの診断定義は国際基準どおり「eGFR 60未満」を維持しています（✅）。

しかし、かかりつけ医から腎臓専門医への紹介基準（トリアージ）には年齢層別化が導入されています：

✅ これは、「診断名としてのCKDはつけるが、不必要な専門医紹介は避ける」という極めて現実的な解決策です。国際社会が現在議論している「高齢者の過剰診断と専門医リソースの逼迫」を、診断基準の変更というハードルを越えることなく、運用ルールの側で解決しています。

日本人の年齢別eGFR ― 76万人のデータが語る実態

では、日本人のeGFRは年齢とともにどう推移するのでしょうか。協会けんぽ（全国健康保険協会）東京支部の約76万人の健診データ（今井圓裕ら、2015年）が、35〜74歳の年齢別平均値を示しています（✅）。

✅ 日本人のeGFR年間低下率は約-0.5 mL/min/1.73m²/年と算出されています。70代前半で平均値が60台後半ということは、25パーセンタイル以下は50台に食い込んでいることになります。

Yang論文のストックホルムデータと比較すると、傾向は類似していますが、後述する推算式の差異を考慮する必要があります。

⚠️ JSN推算式とCKD-EPI 2009式の乖離：+7.3 mL/minの壁

Yang論文のパーセンタイルチャートはCKD-EPI 2009式で算出されています。一方、日本ではJSN eGFR推算式（日本人係数を使用）が標準です。

⚠️ 同じクレアチニン値で計算すると、CKD-EPI 2009式はJSN式よりも中央値で約7.3 mL/min/1.73m²高く算出されます。 この系統的な過大評価は、日本人の筋肉量や体格の差を反映しており、CKD-EPI式に日本人係数「0.813」を乗じることで補正されます。

これは何を意味するか。ストックホルムのパーセンタイルチャートで「50パーセンタイル」と表示された値は、日本の臨床で使っているJSN式の値に換算すると、おおよそ7 mL/min低い値に相当するのです。ストックホルムのオンラインツールを日本人に直接適用すると、リスクを過小評価する可能性があります。

💭 日本版パーセンタイルチャートの構築は可能か

幸いなことに、日本にはこの課題を解決するデータ基盤が既に存在します。

NDB（National Database）は数億件規模のレセプト・健診データを保有しており、日本人全体のeGFR分布を性別・年齢別に極めて高い精度で算出可能です。また、日本腎臓学会が運営するJ-CKD-DBは、全国の多施設から抽出されたリアルワールドデータを蓄積しており、2026年時点でもSGLT2阻害薬の解析やeGFRスロープの予後予測研究に活用されています（✅）。

💭 電子カルテベンダー（富士通、NEC等）のシステムにパーセンタイル表示を自動搭載することは技術的に容易です。学会側が「日本版パーセンタイル参照テーブル」をAPI経由で提供すれば、個別のシステム改修を最小限に抑えた実装が可能になるでしょう。

⑤ SGLT2阻害薬との接続 ― CKMトライアングルの視点

パーセンタイルが低い層、特に「eGFR 45-59で蛋白尿陰性の高齢者」に対して、SGLT2阻害薬は使えるのか。この疑問は、臨床的にも診療報酬的にも極めて重要です。

エビデンスの空白と「裏口」

SGLT2阻害薬の主要な腎アウトカム試験の組み入れ基準を正確に整理すると、以下のようになります。

✅ つまり、「eGFR 45-59＋蛋白尿陰性」の層は、いずれの主要試験にも含まれていないのです。ここが最大のエビデンス空白地帯です。

ただし、eGFR 20-45の範囲ではEMPA-KIDNEYが蛋白尿の有無を問わず組み入れており、正常アルブミン尿（UACR 30未満）の参加者は1,328名（全体の20.1%）でした（✅）。この層でもeGFRスロープの改善傾向が示唆されていますが、サンプルサイズの制約から信頼区間は広めです。

CKM心軸からの「別の入口」

💭 ここからは筆者の見解です。

「腎臓のエビデンスがない」からといって、この層へのSGLT2阻害薬が全く無根拠というわけではありません。心不全予防に関する学会ステートメント（本ブログ記事⑦で解説）やKDIGO 2024ガイドラインにおいても、エンパグリフロジンのエビデンスが引用されています。

これはまさにCKMトライアングル（心・腎・代謝）の軸をまたぐ治療戦略です。腎軸のエビデンスが限定的な場合でも、心軸（心不全予防）からのアプローチで恩恵を受けられる可能性があります。これは記事⑩で解説したリレー型運用の「軸の切り替え」と同じ発想です。

⑥ 2026年度診療報酬改定との接点 ― 「検査できない」パラドックス

UACRの保険適用は糖尿病患者に限定されている

Yang論文の最大のメッセージは「eGFR 60以上でもパーセンタイル低値なら蛋白尿検査を」でした。しかし日本で「蛋白尿検査」の精度を上げようとすると、制度的な壁に直面します。

✅ 特定健診では尿蛋白の定性検査（ディップスティック法）は必須項目であり、一次スクリーニングの実施率は高い。しかし、CKDの初期段階である微量アルブミン尿を検出するためのUACR（尿中アルブミン・クレアチニン比）の保険算定は、糖尿病または糖尿病性早期腎症の患者に限定されています（3ヶ月に1回以内）。

✅ つまり、「検査してCKDを見つけたいのに、CKDと診断される前の段階では精密検査の保険が通らない」というパラドックスが存在するのです。Yang論文が示した「パーセンタイル低値→蛋白尿検査→早期介入」という理想的なフローは、日本の現行制度ではUACRの部分がボトルネックになります。

現行の算定要件とeGFR閾値

2026年度（令和8年度）の診療報酬改定では、CKDの重症化予防がさらに強化されました。CKD重症化予防管理料の算定や、生活習慣病管理料の枠内でのCKD管理においては、eGFRの数値がトリガーとなっています（✅）。

中医協の答申では、UACR適用拡大が議論に含まれたものの、2026年度改定の段階では非糖尿病患者への全面解禁には至っていません（⚠️ 今後の疑義解釈や次回改定で動く可能性あり）。

💭 将来のシナリオ：閾値変更より「パーセンタイル×UACR解禁」のセットが先に来る

年齢調整閾値（65歳以上は45未満）の公式採用は、CKDの定義そのものを変える「大手術」であり、国際的な合意形成なしには実現しにくいでしょう。

一方、Yang論文が提案するパーセンタイルチャートは、既存の診断基準を一切変更せずに、eGFRの自動レポートに「あなたは同年齢の何パーセンタイルです」と付記するだけで導入可能です。

💭 筆者が最も現実的だと考えるシナリオは： 1. 特定健診のeGFR結果にパーセンタイル表示を追加（技術的には容易） 2. パーセンタイル低値（25th未満）をトリガーにUAC
検査を保険適用に拡大 3. UACR陽性が判明すればCKDとして管理料の算定対象に 4. 将来的には、パーセンタイル基準を算定要件に組み込む

この「パーセンタイル＋UACR解禁」のセットが実現すれば、Yang論文が描いた「プレCKD段階での早期捕捉」が日本でも可能になります。

⑦ やってはいけない3つの失敗

失敗1：eGFR 60未満を見たら全員に「透析になるかもしれません」と言う

✅ 本論文のデータが示す通り、87歳未満の過半数はeGFR 60以上を維持しています。また、eGFR 45-59で蛋白尿陰性の高齢者のKFRTリスクは極めて低いことが複数の研究で示されています。

やるべきこと：eGFRの絶対値だけでなく、同年齢でのパーセンタイル位置と蛋白尿の有無をセットで評価する。

失敗2：eGFR 65だから安心、とフォローアップを打ち切る

✅ Yang論文の最大の発見は、eGFR 60以上であっても25パーセンタイル未満であればKFRTリスクが上昇するという点です。42万人以上がこの「隠れハイリスク群」に該当し、そのうち蛋白尿検査を受けたのはわずか24%です。

やるべきこと：eGFR 60以上でも同年齢の25パーセンタイルを下回る場合は、蛋白尿検査（最低でも尿蛋白定性、可能であればUACR）を実施する。

失敗3：高齢だからeGFR低下は当然、と一切の介入を放棄する

💭 「年齢相応だから治療は不要」という判断は、心血管リスクの管理を含めた包括的ケアの放棄につながりかねません。日本のガイドラインが「診断はつけるが紹介基準は緩める」というハイブリッド運用を採用しているのは、この失敗を防ぐためです。

やるべきこと：CKDの診断ラベル自体は維持しつつ、eGFRスロープ（年間低下速度）を確認する。年間3 mL/min以上の低下が見られる場合は、年齢を問わず積極的な原因検索と介入を検討する。

⑧ 明日からできる3つのアクション

アクション1：オンラインツールを試してみる

Yang論文の著者らが公開しているeGFRパーセンタイル計算ツールが無料で利用可能です： https://scream.meb.ki.se/egfr-percentiles/

⚠️ ストックホルム集団のデータに基づいており、日本人への直接適用には注意が必要ですが、概算の参考値としては十分に有用です。

アクション2：蛋白尿検査率を自院で確認する

eGFR 60以上の患者のうち、過去1年以内に蛋白尿検査（尿蛋白定性でも可）を受けた割合を確認してみてください。特に糖尿病・高血圧を合併していない患者群の検査率が低い可能性があります。ストックホルムでは24%でした。あなたの診療所では何%でしょうか。

アクション3：CKM3軸（心・腎・代謝）で患者を再評価する

eGFRのパーセンタイル低値は、腎臓だけの問題ではありません。心血管リスク、代謝リスクと合わせたCKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic）の3軸で患者を再評価することが、真のリスク層別化につながります。

まとめ

🎧 耳で聴きたい方はこちら
理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約21分）

6月1日の施行まで、残り約2ヶ月。

3月23日に疑義解釈その1（48問）、4月1日にその2（約145問）が発出され、合わせて193問の疑義解釈が出揃いました。告示・通知で確定した骨格に、実務運用の「肉づけ」がされた形です。

とはいえ、193問のQ&Aを全部読む時間がある院長は、そう多くないはずです。

この記事では、193問の中から「無床内科クリニックの院長が今すぐ確認すべき15問」を厳選し、シリーズ記事①〜⑩との接続を含めて解説します。 特に、記事⑧（告示答え合わせ速報）でお約束した「⚠️5項目の追跡結果」と、記事⑩（CKMリレー型運用）の設計方針が疑義解釈で裏付けられた点を重点的にお伝えします。

読者別ショートカット

お忙しい方は、ご自身の役割に合ったセクションへどうぞ。

・院長（意思決定） → S2 院長が読むべき15問 ＋ S5 ⚠️追跡結果 ＋ S6 施行直前チェックリスト
・医療事務スタッフ（算定実装） → S2 15問のカテゴリA ＋ S3 LSDM深掘り ＋ S6 チェックリスト
・看護師・管理栄養士 → S4 心不全管理料の研修要件 ＋ S6 チェックリスト

確度ラベル（本シリーズ共通）

1. 193問の全体像 ― 何が出て、何が出なかったか

疑義解釈の位置づけ（おさらい）

診療報酬の法的階層を改めて整理します。

記事④（告示10チェックポイント）で解説したとおり、現場で最も読み込むべきは通知と疑義解釈です。告示で「何点」が決まり、通知で「どう算定するか」が示され、疑義解釈で「このケースはどうなるか」が確定する構造です。

2つの疑義解釈の構成

疑義解釈その1（3月23日発出） ✅

別添1（医科）〜別添5（訪問看護）の5部構成、計48問。告示・通知公布（3月5日）から18日後の発出です。抗菌薬適正使用、電子的診療情報連携、生活習慣病管理料、リハビリ、ベースアップ評価料が中心。

疑義解釈その2（4月1日発出） ✅

別添1（医科）〜別添6（DPC）の6部構成、計約145問。その1の約3倍のボリュームで、入院料・リハビリ・精神科・手術に大きな重心を置きつつ、心不全再入院予防継続管理料（問54〜58）やベースアップ評価料（別添2）など外来関連の重要問も含まれています。

※ 4月1日発出のその2は、3月31日に一度発出された同名の事務連絡を廃止・差し替えた修正版です。

領域別マッピング ― クリニック関連度で見る193問

193問を領域別に整理し、「無床内科クリニックへの関連度」で分類しました。

★★★の問から15問を厳選したのが、次のS2です。

💭 何が「出なかった」か ― 不在の意味を読む

193問を走査して最も目を引くのは、外来管理料の併算定に関する詳細が一切回答されていないことです。記事⑧・記事⑩で追跡してきた⚠️5項目は、その1・その2ともに未回答でした（詳細はS5で解説）。

その2は入院料・リハビリ・精神科・手術・DPCに重心が置かれており、外来のクリニック向け詳細は「施行後のレセプトデータを見てから判断する」という厚労省の姿勢が透けて見えます。

2. クリニック院長が読むべき15問

193問から、「無床内科クリニック（生活習慣病外来中心）の算定判断・届出準備・労務管理に直結する」という基準で15問を厳選しました。3つのカテゴリに分類して解説します。

カテゴリA：算定判断に直結する6問

これらは「明日のレセプト」に影響します。

要するに： LSDMの算定ハードルが下がり（問33・34）、心不全管理料3の設計がクリニック向けに確定し（問55）、ベースアップの算定機会が広がった（別添2問4）。いずれも「取りこぼしを防ぐ」方向の回答です。

カテゴリB：施設基準の準備・手続きに関わる5問

これらは「届出の漏れ・遅れ」を防ぐために確認すべき問です。

要するに： 「自動移行」の思い込みが最大の落とし穴。充実管理加算→データ提出加算（問4）も、DX関連（問3）も、すべて再届出が必要です。「出し忘れ」で数十万円を逃すケースが実際に起こり得ます。

カテゴリC：全クリニック必須の労務・運営に関わる4問

ベースアップ評価料は全クリニックに影響します。

3. 充実管理加算・生活習慣病管理料の深掘り

問33が解消した現場の混乱

生活習慣病管理料の算定要件に「次回受診する日の予約を行うこと」が明記されたことで、現場では「予約が取れない患者にはLSDMを算定できないのか？」という混乱が生じていました。

問33の答は明快です。患者と十分な相談を行っても日付が確定しない場合、次回受診が必要な「時期」について指導すれば算定可能。 ✅

実務的には、カルテに「次回受診について説明。患者都合により日付未定。○月頃の受診を指導した」と記載しておくことで、返戻リスクを回避できます。

カルテ記載の定型文サンプル（問33対応）：

【LSDM(Ⅱ) 次回受診指導】 療養計画に基づき、次回受診の必要性について説明。 患者の都合により受診日は確定せず。 次回受診時期：令和○年○月頃を目安に受診するよう指導。 検査項目：血液化学検査＋HbA1c（前回実施日：令和○年○月○日）

この定型文をカルテテンプレートに登録しておけば、該当患者の診察時にすぐ呼び出せます。

問34が開いた「特定健診データ活用」の道

問34は、記事⑧で追跡していた⚠️3（「血液検査等」の「等」の範囲）を部分的に解消した重要な回答です。

LSDM(Ⅰ)の算定留意事項通知では、「6か月以内に血液検査等を実施すること」が要件とされています。問34は、この「血液検査等」について、特定健康診査やその他の健康診断で実施した検査の結果を参照できる場合も含まれることを明確にしました。 ✅

これにより、例えば以下のようなケースで算定のハードルが下がります。

• 自院での血液検査が6ヶ月超になってしまったが、3ヶ月前に特定健診を受けている患者
• 職場健診のデータを持参した患者

ただし、健診結果を参照する場合は診療録にその結果を記載することが条件です。事務スタッフとの情報共有が重要です。

⚠️ なお、⚠️3（「等」の範囲）は部分的に解消されたに留まります。尿検査やeGFRが「等」に含まれるかは依然として未確定であり、安全側の運用（血液化学＋HbA1c＋尿検査を6ヶ月以内に実施）を引き続き推奨します。

問4・問5が示す充実管理加算のロードマップ

問4と問5を組み合わせると、充実管理加算からデータ提出加算への拡張ロードマップが見えてきます。

問4のポイントは「充実管理加算の既存データが流用できる」点です。 充実管理加算を届出済みの施設は、試行データの新規作成が不要になり、作業負荷が大幅に軽減されます。

💭 「充実管理加算のティア判定、自院は何点なのか具体的に知りたい」という方向けに、Excel計算ツールをnoteで準備中です。ティア基準値（上位20%/50%のカットオフ値）は現時点で未公表ですが、基準値が公表され次第、無償アップデート版を提供します。公開時にはこのブログでお知らせします。

4. 心不全管理料の新情報 ― 問54〜58の実務的意味

疑義解釈その2の問54〜58は、心不全再入院予防継続管理料（B001-10）に関する5問です。記事⑥（心不全管理料の基本）、記事⑦（ステートメント解説）、記事⑩（リレー型運用）を前提に、疑義解釈で追加された情報の実務的意味を読み解きます。

5問の一覧

問58の研修要件 ― 3パターンの詳細

パターン③の4要件は以下のとおりです。 ✅

1. 慢性心不全に関する一定の知識と経験を有する者を対象としていること
2. 心不全の病態、薬物治療・非薬物治療、療養指導、食事指導、運動指導、地域連携の内容が含まれていること
3. 慢性心不全の管理に関する実習を含むこと
4. 医療関係団体が主催し、修了証が発行されていること

★問55の戦略的意義 ― リレー型運用の「唯一の最適解」が確定

問55は、記事⑩で提案した「リレー型運用」の正当性を疑義解釈で公式に裏付けた重要な回答です。

管理料1/2の届出機関は管理料3を届出できない。 ✅ これは裏返せば、クリニック（無床診療所）は管理料3しか届出できないことを意味します。管理料1は入院基本料の届出が前提であり、管理料2も同様の入院機能が求められるためです。

記事⑩で設計した「月1-6は心不全管理料3イ（400点）、月7-12は生活習慣病管理料Ⅱ＋充実管理加算（最大363点）にスイッチ」というリレー型運用は、クリニックが取り得る構造的に唯一の合理的設計であることが確定しました。管理料3一択のクリニックにとって、第7ヶ月以降のLSDMスイッチは「選択」ではなく「構造的必然」です。

リレー型運用の詳細は →記事⑩

5. ⚠️5項目 追跡結果 ― 全滅、だが安全側は正解

記事⑧（告示答え合わせ速報）と記事⑩（CKMリレー型運用）で提示した⚠️5項目の最終追跡結果を報告します。

照合結果

疑義解釈その1（3/23）＋その2（4/1）＋改定通知訂正（4/2）の全文書を照合しました。

5項目すべて⚠️が継続。完全に✅に転換した項目はゼロです。

この結果をどう読むか

💭 5項目すべて未回答という結果は、厚労省の意図的な「施行後判断」姿勢だと読んでいます。

その2は入院料・リハビリ・精神科・手術・DPCに重心があり、外来管理料の併算定詳細は明確に後回しにされています。推測ですが、施行後のレセプトデータが蓄積されてから判断する方針ではないかと考えます。

読者へのアドバイス：記事⑩の設計方針（安全側）はそのまま正しい。 ⚠️の項目は「安全側で設計すれば現時点で算定に支障なし」という前提で構築しているため、修正は不要です。仮に将来的に⚠️が✅（算定可）に転換すれば、それはアップサイド（収益増加の余地）になります。

今後の監視ポイント

⚠️の解消は、疑義解釈（その3以降）だけでなく、施設基準Q&A事務連絡や審査支払基金の通達など、別形式の文書で出る可能性もあります。疑義解釈だけを監視対象にすると見逃すリスクがある点にご注意ください。

本ブログでは、⚠️項目に関する新たな公式情報が出た時点で続報記事を公開します。

6. 施行直前チェックリスト ― 残り2ヶ月の使い方

記事⑧の48時間アクションプランを、疑義解釈の確定内容を反映して「施行直前版」に更新しました。

4月中：基盤整備

• ☐ ベースアップ評価料の算定状況を確認。3月31日時点で算定していない場合、注意が必要（✅ その1ベア問1）
• ☐ ベースアップの区分計算を確認。派遣職員を含める場合は派遣元との情報連携体制を構築（✅ その1ベア問2）
• ☐ 新規開設の場合：給与支払い実績の確保（(Ⅰ)は1月、(Ⅱ)は3月必要）（✅ その2別添2問3）
• ☐ 電子的診療情報連携体制整備加算の再届出を確認。旧加算からの自動移行なし（✅ その1問3）
• ☐ J-SIPHEデータ提出の第1回締切（4月30日）を確認。提出データの対象期間は2025年10月〜2026年3月

5月：リハーサル・最終確認

• ☐ レセコンベンダーにマスタ更新スケジュールを確認（充実管理加算のティア選択機能、心不全管理料3の算定コード）
• ☐ 充実管理加算を届出済みの施設：外来データ提出加算の様式7の10の届出準備を開始（✅ その1問4。11月20日が締切だが、早期準備を推奨）
• ☐ 心不全管理料3の算定を検討する場合：連携先病院のスタッフが研修要件を満たしているか確認（✅ その2問58。3パターンのいずれかに該当するか）
• ☐ 心不全管理料3の施設基準：スタッフの経験は複数施設合算が可能であることを念頭に、該当者を特定（✅ その2問57）
• ☐ LSDM(Ⅰ)の運用フロー見直し：特定健診データの流用ルートを事務スタッフと共有（✅ その1問34）
• ☐ LSDM(Ⅰ)(Ⅱ)の運用：次回受診日が確定しない患者への対応フローを確認（✅ その1問33。カルテ記載の定型文を準備）
• ☐ 在宅自己注射薬（インスリン等）の院内処方時の算定ルールを事務スタッフに周知（✅ その2問65）
• ☐ 複数科を標榜している場合：ベースアップ評価料の同日他科受診での算定ルールを確認（✅ その2別添2問4）

タイムライン（疑義解釈反映・最終版）

7. アンチパターン3類型 ― 疑義解釈の「読み違い」で損をする

❌ パターン1：「問34で⚠️3が解消された」と拡大解釈する

問34は「特定健診データの流用可」を確認しただけであり、6ヶ月以内の検査実施義務そのものは変わっていません。 ⚠️3（「血液検査等」の「等」にeGFRや尿検査が含まれるか）は依然として未確定です。

正しい対応： 自院での検査実施を基本とし、健診データは「補完手段」として位置づける。6ヶ月以内に血液化学＋HbA1c＋尿検査を実施する安全側の運用を継続。

❌ パターン2：「問55でクリニックは心不全管理料を取れない」と誤解する

問55は「管理料1/2と3の相互排他」を確定しただけです。クリニック向けの管理料3は取れます。 管理料3イは400点（6回目まで）、3ロは225点（7回目以降）。入院基本料を届け出ていないクリニックが1/2を取れないのは以前からの構造であり、問55は3の存在を否定するものではありません。

正しい対応： 連携先病院で退院時に管理料1を算定した患者を、クリニックで管理料3として引き受ける。第7ヶ月以降はLSDMⅡ＋充実管理加算にスイッチする「リレー型運用」が最適解。

❌ パターン3：「⚠️が5つも未回答＝施行準備を延期すべき」と焦る

⚠️5項目はいずれも「安全側で設計すれば、現時点の確定情報だけで十分に算定・収益化が可能」な項目です。⚠️が全部未回答だからといって、施行準備を止める理由にはなりません。

正しい対応： 確定事項で設計・算定し、⚠️が✅に転換したらアップサイドとして享受する。記事⑩のリレー型運用モデル（30人で年間約137万円）は、すべて確定情報だけで成立しています。

8. 2028年度予測 ― 疑義解釈から見える「次の布石」

💭 ここからは私見です。

予測①：⚠️4（ティア基準値）はJ-SIPHEの返却データで実質的に判明する

ティア基準値（上位20%/50%のカットオフ値）は、疑義解釈ではなくJ-SIPHEのデータ提出→結果返却というプロセスで実質的に明らかになる可能性があります。第1回のデータ受付が4月30日締切、結果返却が5月中旬です。この返却データに自院のパーセンタイル順位が含まれるかどうかが注目点です。

予測②：⚠️1・⚠️2の併算定可否は施行後に追加事務連絡で回答される

外来管理料の併算定詳細は、施行後のレセプトデータが蓄積された段階で、2026年度中の追加事務連絡（その3以降、または施設基準Q&A）で回答されると予測します。

予測③：2028年度改定でリレー型運用が公式に推奨される可能性

問55で管理料1/2と3の棲み分けが確定したことで、「病院（管理料1/2）→クリニック（管理料3→LSDM）」という連携モデルのデータが2年分蓄積されます。この実績データが2028年度改定で「地域連携型の心不全管理」として評価される展開もあり得ます。

9. まとめ ― 193問の中の「15問」で施行日を迎える

約190問の疑義解釈から、クリニック院長が今すぐ確認すべきは15問。そして⚠️5項目はすべて未回答ですが、安全側で設計すれば問題なし。

6月1日に向けた残り2ヶ月の使い方で、施行後1年の収益が決まります。

本シリーズでお伝えしてきた積極的対応シナリオ ― 充実管理加算ティア1（30点）、心不全管理料3＋リレー型運用、CKD重症化予防、眼科歯科連携 ― を組み合わせれば、年間465〜555万円＋αのポテンシャルがあります（各記事の収益シミュレーションの合算値）。

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準備中のツール： – 充実管理加算ティア判定パック（Excel＋フローチャートPDF）― 自院の検査実施率・受診継続率を入力するだけで現在のスコアを算出。ティア基準値確定後に無償アップデート版を提供 – リレー型運用 月別損益計算ツール（Excel）― 30人/50人/100人モデルの月別収益をシミュレーション – コピペ用カルテ記載テンプレート（Word＋記入例PDF）― 問33対応の定型文を含む

公開時にはこのブログでお知らせします。ブックマーク、またはSNSフォローでお待ちください。

この記事の弱点3つ

弱点①：⚠️5項目がすべて未回答のまま。 本記事で最も読者が知りたい「併算定の可否」「ティア基準値」について、疑義解釈では回答が出なかった。安全側の運用で問題ないことは確認済みだが、確定情報を提供できなかった点は弱みです。

弱点②：15問の選定は「無床内科クリニック」に特化。 在宅専門クリニック、有床診療所、200床未満の病院にとっての重要問（在支診の往診体制5問、リハビリ関連7問等）は15問に含めていません。読者層を絞った結果として一部の読者の期待に応えられていない可能性があります。

弱点③：疑義解釈その3以降で内容が変わる可能性。 特に⚠️1（併算定）と⚠️2（主病が異なる場合のLSDM×心不全管理料）は、その3で回答が出ればリレー型運用のシミュレーション数値が変動します。本記事の内容は「4月時点のスナップショット」であり、更新の余地があります。

シリーズ関連記事

＊本記事は「疑義解釈資料の送付について（その１）」（令和8年3月23日事務連絡）および「疑義解釈資料の送付について（その２）」（令和8年4月1日事務連絡）に基づいています。

＊ファクト確度の表記：✅＝告示・通知・疑義解釈で確定、⚠️＝疑義解釈で未回答、💭＝筆者の推測

＊疑義解釈その1・その2のPDF原文に直接照合し、全15問の問番号・内容の正確性を検証済みです。

＊疑義解釈その3以降の発出があり次第、⚠️項目の追跡続報をお届けします。

＊シリーズ関連記事：

記事①：【2026年度診療報酬改定】生活習慣病管理料はこう変わる ― 署名廃止・充実管理加算＋地域包括診療加算の対象拡大の全容と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事②：【2026年度診療報酬改定】AIクラーク1.2人換算の衝撃― 診療報酬改定が突きつける医療DXの「本気度」 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事③：【2026年度診療報酬改定】CKD重症化予防はこう変わる ― 2,000万人×98%未診断の衝撃、SGLT2阻害薬の使い分けとガイドライン3本比較 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事④：2026年度診療報酬改定】告示・通知で確認すべき10のチェックポイント ― 充実管理加算・DX加算・地域包括診療加算の対象拡大の施設基準はここに書いてある – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑤：【2026年度診療報酬改定】腎臓リハビリ「見送り」でも諦めるな ― CKD運動療法を収益化する3つの受け皿と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑥：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1,000点の算定戦略 ― 急性期・かかりつけ医・回復期の3施設別シミュレーション付 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑦：【2026年度診療報酬改定】CKD管理＝心不全予防｜学会ステートメント×CKMトライアングルで読み解くかかりつけ医の統合管理戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑧：【2026年度診療報酬改定 告示速報】10チェックポイント答え合わせ ― 充実管理加算の「相対評価」上位20%の衝撃と全勝の予測検証結果 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑨：BNP/NT-proBNP、なぜ査定される？― かかりつけ医のための保険算定 完全防御マニュアル – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑩：【2026年度診療報酬改定】CKM患者の月単位リレー型運用｜心不全管理料→生活習慣病管理料スイッチで年間137万円の収益最適化戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑪：【2026年度診療報酬改定】疑義解釈その1＋その2 徹底解説 ― 193問からクリニック院長が読むべき15問を厳選｜施行直前ガイド – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

臨床クイズ道場：🥋 臨床クイズ道場 — 診療報酬×CKM実力チェック – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

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理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約19分）

問題は、その大半がレセプト上「糖尿病」としか書かれていないことです。

本記事は、シリーズで個別に分析してきた心・腎・代謝の3軸を「収益」の視点で統合する実践版です。記事⑦が「なぜCKM一体管理なのか」を学会ステートメントで論証したのに対し、本記事は「CKM患者をどう管理し、いくら取れるか」に答えます。

読者別ショートカットガイド

• 院長先生 → S5（月単位リレー型運用）・S6（収益シミュレーション）に直行
• 事務長・医療事務スタッフ → S4（併算定ルール）・S7（アンチパターン）に直行
• 看護師・管理栄養士 → S2（隠れCKM患者の発見）・S8（48時間アクションプラン）に直行

お茶でも飲みながら、お付き合いください。

1. なぜ今CKMなのか ― 臓器別管理の終焉

「心臓は循環器、腎臓は腎臓内科、糖尿病は糖尿病内科」― この常識が崩れています。

2023年、米国心臓協会（AHA）がCKM症候群（Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome）を提唱しました。心・腎・代謝の3臓器系が相互に影響し合い、単独臓器の管理だけでは疾患の進行を食い止められないという概念です。✅

そして2025年10月（2026年2月公表）、日本心不全学会が「心不全予防に関するステートメント」を発表。CKDを心不全ステージA（心不全リスク）に明確に位置づけました。 ✅ CKD管理は腎臓を守る行為であると同時に、心不全を予防する行為になったのです。

この国際的潮流を、2026年度診療報酬改定は制度に翻訳しました。

ここで重要なのは、3本の柱が独立ではなく相互に連動する設計になっていることです。充実管理加算のデータ提出で蓄積されるeGFRデータは、CKDのスクリーニングインフラとして機能します（代謝軸→腎軸）。CKD患者にBNP/NT-proBNPを追加測定すれば、心不全リスクの層別化ができます（腎軸→心軸）。心不全管理料の逓減型設計は、退院後のかかりつけ医によるCKD＋心不全の一体管理を前提としています（心軸→代謝軸・腎軸）。

この「循環する連動」がCKMトライアングルの設計思想であり、それは同時に収益を循環させるメカニズムでもあります。

💭 制度とエビデンスが「同じ方向を向いている」改定は、実行力が桁違いに強い。片方だけなら「義務だけど根拠が薄い」か「根拠はあるけどお金がつかない」で終わります。2026年は両方が同時に揃った歴史的な転換点です。

2. あなたの外来の「隠れCKM患者」を可視化する

月200人の外来で、CKDは何人いるか

「うちの外来にCKD患者はほとんどいない」 ― そう感じている先生、本当にそうでしょうか。

💭 以下は、公表された疫学データから積み上げた著者推計です。

月200人の生活習慣病外来を持つ内科クリニックを想定します。疾患構成を糖尿病120人、高血圧160人（重複あり）、脂質異常症140人（重複あり）としましょう。

重複を除いて集約すると、月200人の外来で約55人（27.5%）がCKDを合併していると推計されます。💭

そして、この55人のうち何人が心不全予備軍か。

月200人の外来に、10〜12人の「心不全予備軍」が潜在しています。 💭

見落とされる理由：レセプトの「主病名バイアス」

なぜこれほどの隠れCKD患者が存在するのか。答えはレセプト構造にあります。

生活習慣病管理料は主病名で算定するため、「糖尿病」が主病名の患者のeGFRが58でも、レセプト上はCKDが可視化されません。2024年度改定の調査で明らかになった「(II)偏重」と「主病名シフト」の問題（→記事①参照）は、CKDの隠れ患者を構造的に生み出していました。

スクリーニングチェックリスト

CKM患者を「発見する」ための最小限のアクションです。

今日からできること： – [ ] レセコンで「eGFR 60未満」の患者を疾患横断で抽出する – [ ] 糖尿病患者のうち、過去1年でUACR（尿アルブミン/クレアチニン比）を測定していない患者をリスト化する – [ ] 高血圧患者のうち、eGFRが45〜59の患者に心不全徴候（息切れ・浮腫等）を確認し、所見があればBNP or NT-proBNPを測定する

⚠️ BNP/NT-proBNPの保険算定には「心不全の疑い」の傷病名と臨床所見のカルテ記載が必須です。 CKDの傷病名だけでは算定できません。査定を防ぐための具体的な対策は記事⑨ BNP保険算定マニュアルで詳しく解説しています。

ステートメントのフローチャートを活用： ✅ – BNP＜35 pg/mL → ステージA維持（CKD管理に集中） – BNP≧35 pg/mL → ステージBの可能性（循環器専門医への紹介を検討） – NT-proBNP＜125 pg/mL → ステージA維持 – NT-proBNP≧125 pg/mL → ステージBの可能性

⚠️ ARNI服用中の患者はBNPが偽高値になるため、NT-proBNPを使用してください。 ✅

3. CKMの「ドミノ」― 数字で見る心腎連関

eGFRが下がると、心不全リスクはどれだけ上がるか

CKDが心不全の「静かな導火線」であることを、日本のデータで確認します。

数字の意味を翻訳します。 eGFRが60を切ると、心不全のリスクは2.1倍に跳ね上がります（Ohasama）。CKDステージ5になると、年間1,000人あたり45.1人が心不全を発症します（CKD-JAC）。そして実際に心不全で入院する患者の6割以上がCKDを合併しています（WET-HF）。

これは偶然の併存ではなく、因果の連鎖です。腎機能低下 → 体液貯留 → 心負荷増大 → 心機能低下 → さらなる腎血流低下。いわゆる心腎連関のドミノが、CKDステージの進行とともに加速します。

SGLT2阻害薬：ドミノを止める「共通基盤薬」

このドミノを構造的に止められる薬剤が、SGLT2阻害薬です。

EMPA-KIDNEYのeGFR slope改善50%は、全体データです。 ✅ プラセボ群のeGFR年間低下-2.75 mL/min/1.73m²が、エンパグリフロジン群では-1.37に。腎機能低下のスピードを半分に抑えました。6,609例・8ヶ国の大規模RCTによる堅固なエビデンスです。

💭 CKMトライアングルの中心にSGLT2阻害薬を置くのは、このような臓器横断的なデータが蓄積されているからです。心不全を治療しながら腎臓を守り、血糖もコントロールする。1剤で3軸をカバーする薬剤は他にありません。

この心腎連関のドミノを食い止めるエビデンスがあり、それを制度が報酬化した。 次のセクションで、その報酬体系の全体像を確認し、S5で「どう組み合わせれば最も効率的か」を解き明かします。

4. 2026年度改定の「CKM報酬マップ」

全点数一覧

本記事で扱う主要な報酬項目を一覧で整理します。

併算定ルール ― 何と何が一緒に取れるか

ここが最も重要で、最も間違いやすいポイントです。

「同月算定不可」の論理的根拠を解説します。 ✅

生活習慣病管理料（Ⅰ）注2・（Ⅱ）注2の包括規定には「第2章第1部医学管理等の費用は含まれる」とあり、例外リストにB001-10（心不全管理料）が含まれていません。つまり、生活習慣病管理料を算定している月は、心不全管理料は包括されてしまう構造です。

⚠️ ただし、主病が異なる場合の解釈は疑義解釈で覆る可能性があります。本記事では「覆らない」前提で収益設計し、覆った場合のアップサイドとして言及します。

5. ★核心★「月単位リレー型運用」― 第7ヶ月が分水嶺

リレー型運用とは何か

記事⑥で「リレーショナルビリング」として紹介した概念の実装版です。

心不全で退院した患者のかかりつけ医管理を、前半6ヶ月は心不全管理料3で、後半6ヶ月は生活習慣病管理料Ⅱ＋充実管理加算で管理するという月単位の切り替え戦略です。

なぜ切り替えるのか？

心不全管理料3イ（6回目まで）は400点ですが、7回目以降の3ロは225点に逓減します。一方、生活習慣病管理料Ⅱ（333点）＋充実管理加算ティア1（30点）は合計363点。充実管理加算なしでも333点です。

つまり、第7ヶ月以降は心不全管理料を継続するより、生活習慣病管理料にスイッチした方が点数が高い。

月別最適算定パターン ✅

年間合計：4,578点（45,780円/人） ✅

注：上記はリレー型の管理料ベースのみの計算です。地域包括診療加算（28点/月）は再診料の加算であり、管理料とは別途算定可能（⚠️疑義解釈確定待ち）。加算分を含めると最大でさらに+336点/人/年の上乗せが見込まれます。

比較：リレー型 vs 心不全管理料のみ vs 生活習慣病管理料のみ

パターンAを選ぶと、30人で年間24.8万円の機会損失です。

損益分岐点の構造

第7ヶ月目でスイッチする根拠を数字で整理します。

充実管理加算なし（ティア未取得）でも、スイッチした方が月108点有利です。 つまりリレー型運用は充実管理加算を取っていなくても成立します。ただしティアを取得していれば、さらに差が広がるという構造です。

臨床的スイッチ判断基準

収益だけで切り替えるのではありません。スイッチの前提条件は以下のとおりです。

1. 心不全の状態が安定している（BNPが退院時の50%以下に改善、NYHA I〜II）
2. セルフケア行動が定着している（体重測定・塩分制限・服薬遵守）
3. 基礎疾患（糖尿病・高血圧・脂質異常症）の管理が主たる課題にシフトしている

💭 臨床的に不安定な患者を無理にスイッチすることは推奨しません。あくまで「心不全が安定し、生活習慣病の管理が主体になった段階」でのスイッチです。逆に、安定しているのにスイッチしないのは機会損失であり、患者にとっても生活習慣病の包括的管理を受ける機会を逃すことになります。

フローチャート

退院後のCKM患者を逆紹介で受け入れ
    │
    ▼
【月1〜6】心不全管理料3イ（400点/月）
  ├─ BNP/NT-proBNP定期測定
  ├─ 心不全手帳でセルフケア管理
  ├─ SGLT2阻害薬の継続確認
  └─ 第5〜6ヶ月目にスイッチ判断
          │
    ┌─────┴─────┐
  不安定           安定
    │              │
    ▼              ▼
管理料3ロ継続   【月7〜】LSDMⅡ＋充実管理加算にスイッチ
  （225点）       ├─ 生活習慣病の包括管理に移行
                  ├─ eGFR・HbA1c・血圧の6か月検査ルール
                  ├─ CKD管理を地域包括診療加算で上乗せ
                  └─ 充実管理加算のデータ提出に組み込み

6. 収益シミュレーション ― 3段階×3規模

シナリオ設定

中規模クリニック（月200人）の3段階シミュレーション ✅

積極的パターンの内訳： ✅

注：上記はリレー型運用に直接関連する増収分のみ。これに加え、充実管理加算やDX加算の基盤増収（記事①・記事②参照）を合わせると、シリーズ統合試算465〜555万円＋αのCKM管理全体のポテンシャルとなります。

シリーズ統合試算との接続 ✅

記事⑦で提示したシリーズ統合試算を再掲し、本記事の位置づけを確認します。

注：記事間で重複算定不可の項目があります。上記は各記事の最大ポテンシャルの合算であり、実際の増収は施設の患者構成に依存します。 ✅

7. アンチパターン3類型 ― やってはいけない失敗

アンチパターン①：「三重取り」の罠

「生活習慣病管理料＋心不全管理料＋特定疾患療養管理料、全部同月で取れるのでは？」

取れません。✅ 前述のとおり、生活習慣病管理料と心不全管理料は同月算定不可です。さらに心不全管理料と特定疾患療養管理料も同月不可です。

三重取りを試みてレセプト返戻になった場合の損失は、最大763点/件。✅ 心不全管理料3イ400点＋生活習慣病管理料Ⅱ333点＋充実管理加算30点＝合計763点分が一括返戻されるリスクです。

対策： 月ごとにどちらの管理料を算定するかを明確に決め、レセコンの算定チェック機能で「同月重複アラート」を設定してください。

アンチパターン②：eGFR放置の罠

「心不全の管理をしているから、eGFRはモニタリングしていない」 ― これは2つの意味で危険です。

臨床的リスク： CKD-JACコホートでは、CKDステージの進行に伴い心不全発症率が13.2→45.1/1,000人年に急増します。✅ eGFRをモニタリングしなければ、腎機能低下の進行を見落とし、心不全リスクの上昇を予防する機会を失います。

収益的リスク： 充実管理加算のプロセス指標には検査実施率が含まれています。✅ eGFRの定期測定を怠ると、ティア2以上の取得が困難になり、加算が低くなります。

💭 eGFRは通常の採血でルーティンに算出されますが、UACRは追加オーダーが必要です。「測っているつもり」が最も危険なパターンです。

アンチパターン③：「永久心不全管理」の罠

心不全管理料3ロ（225点）をずっと取り続け、生活習慣病管理料にスイッチしない。

機会損失： 138点/月×6ヶ月＝828点/人/年。30人なら年間24.8万円の損失です。 ✅

「スイッチの手続きが面倒」「レセコンの設定が分からない」は理由になりません。月7ヶ月目にスイッチするだけで、1人あたり年間8,280円の増収です。30人なら自動的に24.8万円。事務コストは初回のレセコン設定のみです。

💭 2028年度にアウトカム評価が導入された場合、心不全管理料の逓減構造は「6ヶ月で結果を出したか」を問うデータとして使われる可能性があります。7ヶ月目以降もダラダラ心不全管理料を算定し続けることは、「結果が出ていない」シグナルとして不利に働くリスクがあります。

8. 48時間アクションプラン ― 役割別ToDo

院長向け（意思決定）

事務長・医療事務スタッフ向け（算定実装）

スイッチ時のレセコン操作メモ： 1. 当月の心不全管理料3の算定を終了（算定停止設定） 2. 翌月から生活習慣病管理料Ⅱ（333点）の算定を開始 3. 充実管理加算の自動付加設定を有効化（ティアに応じた点数） 4. 主病名の確認：心不全から糖尿病/高血圧/脂質異常症に主病名シフト（レセプト上の整合性） 5. 「スイッチ完了」のフラグを台帳に記録

看護師向け（患者管理）

管理栄養士向け（栄養管理）

9. 2028年度予測 ― CKM統合P4Pの足音

💭 ここからは私見です。告示の確定情報とシリーズ全体の分析に基づく予測を3つ提示します。

予測①：充実管理加算にeGFR slope指標が追加される

2026年度の充実管理加算は、ティア1で「上位20%」の相対評価が導入されました。✅ 現在のプロセス指標は検査実施率・受診継続率ですが、2年分のeGFRデータが蓄積される2028年度には、eGFR低下速度（slope）がアウトカム指標として組み込まれる可能性があります。

EMPA-KIDNEYがeGFR slope 50%改善を証明し ✅、心不全予防ステートメントがeGFRモニタリングの重要性を確認した ✅ 今、データ基盤は整いつつあります。

予測②：心不全管理料の対象拡大

現在の心不全管理料は「急性心不全で入院した患者の退院後管理」が対象です。✅ 2028年度には、入院歴のない慢性心不全ステージB（前心不全）への外来管理が対象に追加されると予測します。

ステートメントがCKDをステージAに位置づけ ✅、BNP≧35でステージBへの進展を判断するフローチャートを提示した ✅ ことで、「入院前の段階で介入する」制度設計の根拠は整っています。

予測③：心腎連関リハビリテーション料の創設

記事⑤で予測した「心腎連関リハ」が、2028年度に何らかの形で制度化されると考えています。現在の心大血管疾患リハと腎臓リハ（未新設）は別々の算定体系ですが、CKM一体管理の文脈では、心と腎を横断するリハビリテーションの評価が論理的帰結です。

💭 3つの予測に共通するのは、「臓器横断型のアウトカム評価」への移行です。充実管理加算の相対評価は、その最初の一歩にすぎません。

もう一つ、本記事独自の予測を追加します。

💭 予測④：リレー型運用のデータが「連携の質」の評価指標になる。 2026〜2028年の2年間で、心不全管理料3→生活習慣病管理料へのスイッチ実績が全国で蓄積されます。「スイッチ後の再入院率」「スイッチ後のeGFR維持率」が追跡可能になれば、リレー型運用の有効性を制度として検証できる。成功モデルが実証されれば、2028年度に「連携管理加算」のような新加算として制度化される可能性があります。逆に言えば、今リレー型運用を開始しないクリニックは、2028年度にその加算が新設されたときに実績データがゼロの状態で出遅れます。

10. 疑義解釈待ちリスト ― ブックマーク推奨

以下の項目は、現時点で疑義解釈の確定を待っている事項です。本記事の分析は「確定しなかった場合」を安全側として設計していますが、確定後に更新をお届けします。

疑義解釈が出た時点で、本記事の続報をお届けします。 ブックマーク、あるいはSNSフォローでお待ちください。

11. まとめ ― 「心不全徴候を確認する」から始める

本記事で提示したことを3行でまとめます。

1. 月200人の外来に55人のCKD、10人の心不全予備軍が隠れている 💭
2. リレー型運用で1人あたり年間4,578点。30人なら137万円 ✅
3. 第7ヶ月にスイッチしないと年間25万円の損失 ✅

すべてのスタートは、「次の外来でCKD患者の心不全徴候を確認し、所見があればBNPをオーダーする」ことです。35 pg/mLを超えたら、その患者はステージBの可能性がある。そこからCKM管理が始まります。

「1人のCKD患者の心不全徴候を見逃さない」 ― この臨床的判断が、年間137万円の増収につながる最初の一歩です。

💡 BNPを「安全に」測定するためのポイント（正しい傷病名の付与・臨床所見のカルテ記載・画像検査の同日実施）は、記事⑨ BNP保険算定マニュアルをご確認ください。

シリーズ関連記事

本記事は「2026年度診療報酬改定 徹底解説シリーズ」のCKM統合収益版です。

「What/Why」から「How/How Much」へ

本記事のリレー型運用フローチャート、月別損益計算表、スイッチ判断チェックリストのExcelツール版をnoteで公開準備中です。自院の患者数と充実管理加算ティアを入力すれば、最適なスイッチタイミングと年間増収額が自動算出されます。

公開時にはブログでお知らせしますので、ぜひブックマークまたはSNSフォローでお待ちください。

この記事の弱点3つ

弱点①：三重併存有病率の推計精度に限界がある。 月200人→CKD55人→三重併存10〜12人の推計は、個別の疫学研究の合併率を積み上げた著者推計（💭）であり、単一の全国コホートによる直接的な検証データはまだ存在しません。

弱点②：リレー型運用は「安定した心不全患者」が前提。 重症心不全や頻回入院の患者にはスイッチが適さないケースがあり、本記事のシミュレーションはそのような患者を除外した楽観的なシナリオです。

弱点③：疑義解釈の結果次第で併算定ルールが変わる可能性がある。 特に⚠️1（地域包括診療加算×心不全管理料3）と⚠️2（主病が異なる場合）は、確定後に収益設計の修正が必要になり得ます。

＊本記事は2026年3月5日公布の告示3本（第69〜71号）および通知3本（保医発0305第6〜8号）に基づく確定情報と、著者の分析・推計を組み合わせています。 ＊ファクト確度の表記：✅＝告示・通知で確定、⚠️＝疑義解釈待ち、💭＝筆者の推測 ＊

＊シリーズ関連記事：

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記事⑥：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1,000点の算定戦略 ― 急性期・かかりつけ医・回復期の3施設別シミュレーション付 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑦：【2026年度診療報酬改定】CKD管理＝心不全予防｜学会ステートメント×CKMトライアングルで読み解くかかりつけ医の統合管理戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

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こんにちは、やまちゃんです。お茶でも飲みながら、今日はちょっと切実な話をしましょう。

「BNPを測りたいのに、査定が怖くて測れない」

この悩み、かかりつけ医の先生方から本当によく聞きます。日常診療で遭遇する典型的な4つのシナリオを挙げてみましょう。

シナリオA：CKDステージ3の患者さん。息切れを訴えている。心不全を疑ってBNPを測りたいが、傷病名はCKDだけ。このまま算定して大丈夫か？

シナリオB：高血圧と糖尿病で通院中の80代。下腿浮腫が出てきた。「心不全の疑い」で初回BNPは通ったが、2ヶ月目で査定された。なぜ？

シナリオC：心房細動のフォローでBNPを算定したら返戻。心房細動は心不全のリスクなのに、なぜ認められないのか？

シナリオD：慢性心不全の確定診断があるのに、6ヶ月ごとのNT-proBNP測定が査定された。確定病名があっても駄目なのか？

しろぼんねっと（医療事務の質問サイト）を覗くと、2024年だけでもこうしたBNP査定に関する具体的な相談が6件以上。シナリオDに至っては、再審査請求しても原審どおりとなった事例まで報告されています。

一方で、日本心不全学会は2025年10月に公表した「心不全予防に関するステートメント」で、ステージAの患者（高血圧・糖尿病・CKDなど）に対して「少なくとも1年に1回はBNPまたはNT-proBNPを測定する」ことを推奨しています。

医学的には測るべき。でも保険制度上は認められないことがある。

この「板挟み」の正体を、今日は徹底的に解剖します。

💡 この記事で得られること： – 支払基金の統一事例8件の全体像と「本当のルール」（社保・国保の統一レベル付き） – 傷病名×算定条件のシナリオ別マトリクス（他のどこにもない一覧表） – 「CKD＝ステージA＝心不全の疑い」の三段論法がなぜ通用しないか – 再審査請求で通る症状詳記と通らない症状詳記の具体的な違い – 2026年度改定が査定リスクに与える影響と2028年への予測

1. 統一事例で「何が決まっているか」

BNP算定のルールブック ― 8の統一事例

「BNPが査定された！」という声が増えていますが、実はルール自体は変わっていません。支払基金の統一事例（全国統一の審査判断基準）を整理しましょう。

まず重要な前提として、統一事例には2つの番号体系と2つの統一レベルがあります。

番号体系について：各統一事例には2つの番号が付与されています。

この2つは同一の事例を異なる番号で参照しているだけです。本記事では「PDF事例番号（Excel №）」の併記形式で統一します。

統一レベルについて：

⚠️ 「支払基金」は社保（協会けんぽ、健康保険組合等）の審査機関です。国保（市町村国保、後期高齢者等）は「国保連合会」が審査します。統一事例が「社保・国保統一」か「社保のみ統一」かで、国保患者への適用可否が変わります。

【基本ルール ― 算定の大前提】

【心房細動・高血圧の取扱い】

【算定が認められるケースの拡張事例】

以下3件は、いずれも「算定OK」側の事例ですが、現時点では社保のみの統一です。国保患者では連合会の判断に委ねられる可能性がある点にご注意ください。

💭 筆者の見解：注目すべきは、制限を強化する事例（89号・319号・285号等）はすべて社保・国保で合意済みであるのに対し、算定を認める事例の一部（154号・210号・320号）が国保と未合意という構図です。つまり「ダメなもの」の基準は全国統一ですが、「OKなもの」の範囲は社保の方がやや広い。国保の患者さんについては、より慎重な対応が求められます。

【地域ルール】

【学会からの注意喚起】

📎 全統一事例の一覧は支払基金の公式ページで確認できます。

「ルールは変わっていない。適用精度が変わった」

ここが核心です。2024年以降、BNPに関する新規の統一事例は追加されていません（✅確認済み）。

では、なぜ「最近急に査定が増えた」と現場は感じるのか？

答えは、コンピュータチェックの精度向上です。支払基金は2024年以降、AIを活用した審査支援システムを段階的に導入しています。以前は人間の審査委員が見逃していた「傷病名と検査の不整合」が、システムで自動的に検出されるようになりました。

つまり、ルールは同じだけれど、見逃しがなくなった ― これが「査定増の正体」です。2024年1月時点の支払基金データでは、原審査査定率が前年同月を明確に上回っていることが確認されています。

支払基金の「可視化レポート」― 統一事例は本当に全国で守られているのか？

「統一事例は建前で、実際は地域で違うのでは？」という疑問があるかもしれません。この疑問に対し、支払基金自身が検証結果を公開しています。

事例89号（№467 ― BNP算定の大前提ルール）について、支払基金が全47都道府県で「ルール通り審査されているか」を検証した結果が「審査の差異の可視化レポート」として公表されています。

初回検証（2024年9月〜11月審査分）：9都道府県を検証 → 統一事例と異なる審査が60件（1.27%）発見。特に東京、富山、三重、佐賀が対象に。

フォローアップ検証（2025年6月〜8月審査分）：上記4県を再検証 → 誤り件数は45件→9件に（80%改善）、審査委員の誤りは30件→1件に（96.7%改善）。全47都道府県が適正な審査に到達。全国4,672件中、統一事例と異なる審査はわずか9件（0.19%）。

💭 筆者の見解：佐賀が検証対象に入っていたことは、九州で統一事例と異なる審査があったことを支払基金も認識していた証拠です。しかし、フォローアップで是正済み。統一事例は「建前」ではなく、支払基金が自ら検証・是正するサイクルが回っている実効性のある基準です。

💡 2026年4月〜 審査領域共同利用で何が変わるか

現在、社保（支払基金）と国保（国保連合会）は別々のシステムで審査しています。支払基金は2024年4月から受付領域の共同利用を開始し、2026年4月からは審査領域の共同利用を目指しています。

これが実現すると、社保と国保が同じコンピュータチェックロジックで審査するようになり、「社保では通ったのに国保では査定された」という差異が解消に向かいます。先ほどの「社保のみ統一」の3事例（154号・210号・320号）も、共同利用の進展とともに国保と合意が進む可能性があります。

⚠️ 審査領域共同利用のスケジュールは変更される可能性があります。最新情報は支払基金の公式サイトでご確認ください。

2. ★シナリオ別 算定可否マトリクス ― これ1枚で判断できる

ここが本記事の核心テーブルです。5つの傷病名パターンごとに、BNP/NT-proBNPの算定可否を整理しました。

⚠️ 注意：このマトリクスは統一事例の原則に基づく整理です。実際の審査は地域・審査委員の裁量を含むため、「原則」「推奨」と表記しています。「この表どおりなら絶対に査定されない」とは申しません。

マトリクスの読み方

✅のパターンで押さえたい3つのポイント：

① 確定病名は最強の盾 心不全の確定病名があれば、連月算定も原則として認められます（133号〔№476〕）。逆に言えば、心エコーで構造的異常が確認されたら、速やかに傷病名を「心不全の疑い」から「慢性心不全」等に確定させることが、長期的な算定安定の鍵です。

② 「疑い」は初回専用と心得る 「心不全の疑い」で初回のBNP測定は認められますが、連月はNGです（319号〔№550〕）。1回測定して心不全が否定されたなら「疑い」は外す。確認されたなら確定病名に移行する。「疑い」のまま漫然と継続するのが最も査定されやすいパターンです。

③ CKDだけでは足りない CKDの傷病名だけではBNPは算定できません。「心不全の疑い」を併記し、なぜこの患者で心不全を疑うのかの臨床所見（息切れ、浮腫、体重増加、BNP高値の既往など）をカルテに記載していることが前提です。

3. 三段論法の破綻 ― 「CKD＝ステージA＝心不全の疑い」は通用しない

よくある誤解

「CKDはガイドラインで心不全のステージAに分類されている。ステージAは心不全リスクだ。だからCKDの患者にBNPを測るのは、心不全を疑っているのと同じだ」

この三段論法は、臨床的には筋が通っています。心不全予防ステートメントも、ステージAの患者に対してBNP測定を推奨しています。

しかし、保険審査の世界では、この論理は通用しません。

なぜ通用しないのか

保険審査が求めているのは、「この患者」に対して「今回」心不全を疑った具体的な臨床的根拠です。

• ❌ 「CKDだからステージAだから心不全リスクがある」 → 疫学的・統計的な根拠
• ✅ 「この患者に労作時の息切れが出現した」「下腿浮腫が増悪した」「前回BNPが上昇傾向にある」 → 個別の臨床所見

統一事例89号（№467）の大前提は、「心不全の診断または病態把握を目的とした場合」にBNP算定を認めるというものです。集団レベルのリスク分類（ステージA）は、個別患者の「疑い」の根拠にはなりません。

傾向審査のメカニズム ― なぜ「一律に測っている」と判断されるのか

支払基金のAI審査では、傾向審査というロジックが働いています。ある医療機関がCKD患者に対して「心不全の疑い」を高い割合で付与し、BNPを「一律に」算定しているパターンが検出されると、個別の査定だけでなく医療機関単位での審査強化が発動する可能性があります。

つまり、10人のCKD患者全員に同じ日に「心不全の疑い」を付けてBNPを測定するような運用は、たとえ各患者に臨床所見があったとしても、パターンとして「スクリーニング」と判断されるリスクがあるのです。

ステートメント脚注*1の意味

心不全予防ステートメント自身が脚注*1でこう記しています。

心不全又は心不全の疑い以外の傷病名に対するBNPやNT-proBNPの保険診療上の算定は、原則として認められていない

💭 筆者の見解：この脚注は、学会が「医学的にはスクリーニングを推奨するが、現行の保険制度では認められないことを認識している」という宣言です。つまり、ステートメントの推奨と保険算定の可否は別の問題であることを、学会自身が明言しているのです。

心房細動でも同じ落とし穴

「心房細動は心不全のリスク因子だから、BNPを測って当然だ」 ― これも保険審査では通用しません。285号（№538）により、心房細動と高血圧のみの傷病名ではBNP算定は原則不可です。心房細動の患者でBNPを測定する場合も、心不全の疑いを併記し、その臨床根拠をカルテに記載する必要があります。

💡 カルテ記載のゴールデンルール

「傷病名」と「臨床所見」を必ずペアで記載する。

⚠️ 重要：上の「あるべき記載」は、実際に確認した所見に基づいて書いてください。存在しない所見を記載することは不正請求となります。

4. BNP vs NT-proBNP ― どちらを選ぶべきか

基本スペック比較

選択の実務ポイント

① ARNI服用中の患者 → NT-proBNP一択 ARNI（エンレスト®）はネプリライシンを阻害するため、BNPの分解が抑制されます。結果としてBNPは「見かけ上」高値を示し、病態の改善を正しく反映しません。ARNI導入後のモニタリングには必ずNT-proBNPを使用してください。

② CKD患者 → BNPが比較的優位 NT-proBNPは腎排泄の割合が大きいため、eGFRが低下した患者では心不全以外の要因で高値を示すことがあります。ただし、ステートメントでは「腎機能に関わらずNT-proBNP高値であればステージBと認識して循環器専門医に紹介する」とされており、閾値の解釈には注意が必要です。

③ 同月にBNPとNT-proBNPの両方を測定 → 自動査定 BNPとNT-proBNPを同月に併算定すると、システムで自動的に査定されます（✅不動のルール）。これは審査委員の裁量ではなく、コンピュータチェックで機械的に弾かれるため、例外はありません。月内でどちらか一方を選択してください。

④ 検査機器との整合性 自院の検査機器がBNPに対応しているかNT-proBNPに対応しているか、または外注しているかを確認してください。途中で変更する場合は、前回値との比較に異なるバイオマーカー間の直接比較はできないことを念頭に置いてください。

閾値 BNP 35 / NT-proBNP 125 は「低すぎる」のか？ ― エビデンスの読み方

ステートメントのフローチャートでは、BNP ≥ 35 pg/mL または NT-proBNP ≥ 125 pg/mLを「ステージBへの移行」の判断基準としています。現場からは「この閾値では偽高値が多すぎるのではないか」という声が上がっています。

この懸念は妥当です。ただし、閾値の設計思想を理解すれば、実務的に正しく使えるようになります。

閾値の根拠となった主要エビデンス

ステートメントが直接引用しているのは、愛媛県東温市の前向きコホート研究（Toon Health Study、Miyazaki S et al. Circ J 2025）です。NT-proBNP < 125 pg/mLの一般住民573名を5年間追跡した結果、以下が示されました。

つまり、125 pg/mL未満でも55 pg/mLを超えるグループは5年で約5人に1人がステージBに移行しています。この閾値は「今すでに心不全である」ことを診断するためのものではなく、「将来の心不全リスクが高い集団を拾い上げる」ためのスクリーニング的な感度重視カットオフです。

偽高値が生じやすい条件 ― 知っておくべき5つの要因

**⚠️ ステートメント自身も脚注*2でこう注意喚起しています：「炎症や腎機能障害等でBNP/NT-proBNPが高値を示すこと、肥満では低値を示すことに留意する」**

💭 筆者の見解：閾値の「正しい使い方」

この閾値は「除外診断」のためのカットオフです。つまり、BNP < 35 / NT-proBNP < 125であれば「心不全の可能性は低い」と判断できる（陰性的中率が高い）。一方、閾値を超えたことイコール心不全ではありません。

かかりつけ医が実務で意識すべきは次の2点です。

1. 閾値未満 → 安心材料として使える。心不全の可能性は低い。
2. 閾値以上 → 即座に「心不全」ではない。高齢、CKD、心房細動など偽高値の要因を評価した上で、必要に応じて心エコー等の精査や循環器専門医への紹介を検討する。

この「感度重視の閾値であること」の理解は、保険算定上も重要です。閾値を超えたから心不全を疑ってBNPを再検する、という単純な論理は、「閾値が低すぎるから全員引っかかる→事実上のスクリーニング」と審査側に判断される可能性があります。あくまで個別の臨床所見と合わせて解釈することが、医学的にも制度的にも正しいアプローチです。

💡 コラム：なぜ特定健診にBNPは導入されないのか？

「BNPがこれほど有用なら、特定健診の項目に入れればいいのに」と思う先生もいらっしゃるでしょう。実は、BNPが特定健診に導入されていない理由は、検査の精度が低いからではありません。医療経済性の問題です。全国の特定健診対象者に一斉にBNPを測定した場合の費用対効果が、政策的に正当化しにくいというのが現状です。逆に言えば、臨床的に疑う根拠のある患者に対してBNP測定を行うことの意義は、制度側も否定していません。

5. 地域差の実態 ― 「明文化されていないから安全」は幻想

3つのブロックの温度差

BNPの審査基準は全国統一であるべきですが、実際には地域ブロックごとに「温度差」があります。

【九州ブロック】― 最も明確なローカルルール 九州では、「心不全の疑い」でのBNP算定に際し、画像検査（心エコー・胸部X線等）の同時実施がなければ査定されるという運用が定着しています。これは九州ブロック独自の取決めですが、ネット上でも広く知られており、対策が取りやすい分「防御可能な地域差」です。

【近畿ブロック】― 遡及査定という見えないリスク ⚠️ 💭 筆者の見解：情報源によると、近畿の一部では初月は通過させておいて、翌月以降に画像検査がなく「疑い」が継続している場合に、初回に遡って査定するという運用が報告されています。初月に通過したから安全だと思っていたら、後から遡及査定されるパターンです。

【東北ブロック】― AI審査による厳格化シフト ⚠️ 💭 筆者の見解：東北ブロックでは2024年以降、AI審査の本格導入に伴い、従来は比較的緩やかだった審査基準が急速に厳格化しているとの報告があります。「うちの地域は大丈夫」という油断は禁物です。

共通する防御策

地域差があるとはいえ、防御策は共通しています。

1. 画像検査を同日に実施する（胸部X線、心電図、可能であれば心エコー）
2. 臨床所見をカルテに明記する（第3章のゴールデンルール参照）
3. 「心不全の疑い」を漫然と継続しない（結果に応じて確定 or 除外）

💭 筆者の見解：全国統一化の流れは不可逆です。現時点で「緩い」地域も、いずれ九州基準に収斂していくでしょう。最も厳しい基準に合わせて運用するのが、最も安全な戦略です。

6. 査定されたらどうする ― 再審査請求の実務

復活率37%の意味

BNPの査定を受けた場合、再審査請求という手段があります。報告によれば、再審査請求で原審が覆る「復活率」は約37%（2024〜2025年データ）です。

💭 これは「3件に1件は取り戻せる」とも読めますし、「3件に2件は覆らない」とも読めます。再審査は権利ですので活用すべきですが、原審で通すことが最善の防御であることは変わりません。

良い症状詳記 vs 悪い症状詳記

再審査請求の成否を分けるのは、症状詳記の書き方です。

❌ 悪い例：「スクリーニング目的であることを自認してしまう」詳記

「当該患者はCKDステージ3aであり、心不全予防ステートメントにおいてステージAに分類され、少なくとも年1回のBNP測定が推奨されている。ガイドラインに基づきスクリーニングとして実施した。」

💭 なぜ悪いか：この記載は「個別の臨床所見に基づく疑い」ではなく「集団レベルのスクリーニング」として測定したことを自ら認めています。ステートメントの引用自体が、保険審査の世界では「疾病の疑いに基づく個別検査」ではなく「健診的な一斉検査」と解釈されるリスクがあります。

✅ 良い例：「個別の臨床所見に基づく疑い」を明示した詳記

「当該患者は慢性心不全にてフォロー中。今回、2週間前から労作時の息切れが増悪し、下腿浮腫も出現したため、心不全の増悪を評価する目的でNT-proBNPを測定した。前回値○○pg/mLとの比較により治療方針を検討する。」

✅ もう1つの良い例（心不全フォロー中でも査定されたケース）

「慢性心不全（NYHA II度）にて定期フォロー中。本月は胸部X線および12誘導心電図も実施し、心機能の病態把握としてNT-proBNPを測定した。連月算定は133号（№476）に基づく。」

慢性心不全でも査定される場合

「確定病名があれば安全」と先ほど述べましたが、例外があります。慢性心不全で6ヶ月ごとにNT-proBNPを測定していた事例で、胸部X線と心電図の同日実施がなかったために全査定され、再審査でも原審どおりとなったケースが報告されています。

ここから言えるのは、確定病名があっても画像検査の併施は「推奨」ではなく実質的に「必須」に近いということです。

7. 2026年度改定で何が変わったか

心不全再入院予防継続管理料とBNP

2026年度改定で新設された心不全再入院予防継続管理料（管理料1＝1,000点、管理料2＝500点）は、心不全管理の評価を大きく前進させました（詳細は記事⑥参照）。

では、この管理料の算定にBNP測定は必須なのか？

答え：明示的な算定要件ではありません。 ✅

留意事項通知の原文は「心不全の計画的な評価及び治療等」と記されており、BNP測定を算定の条件として明記していません。

ただし、算定要件に含まれる「ガイドラインに基づく心機能評価」を実践する上で、BNP/NT-proBNPの測定は間接的に正当性を主張しやすい構造になっています。

💭 筆者の見解（Donabedian S-P-Oの視点）：現行の管理料はStructure（施設基準）とProcess（計画的評価の実施）を評価しています。BNP測定はProcessの一環として位置づけられますが、将来的にはOutcome（BNP値の改善など）が評価指標に加わる可能性があります。💭 2028年度改定予測：BNP測定がプロセス指標として明文化されることも十分に考えられます。もしそうなれば、現時点での「間接的正当性」が「明示的な算定根拠」に格上げされることになります。

CKMトライアングルの視点

2026年度改定は、心不全（心軸）・CKD（腎軸）・糖尿病/代謝（代謝軸）のCKM3軸すべてで管理料の充実が進んでいます。いずれの軸からもBNP/NT-proBNP測定は「臓器間連携の評価手段」として重要性を増しています。

管理料算定中の患者でBNPを測定する場合：管理料の算定要件に基づく心機能評価の一環として位置づけることで、査定リスクは構造的に低下します。「スクリーニングではなく、計画的な病態評価の一部である」という論理構成が成立するためです。

⚠️ ただし、繰り返しになりますが「管理料を算定していればBNPは絶対に査定されない」とは断言できません。傷病名と臨床所見のペアをカルテに記載するという原則は変わりません。

8. アンチパターン3＋1 ― やってはいけない4つの失敗

アンチパターン① ― CKD患者全員に「スクリーニング名目」で一斉測定

「CKDはステージAだから、全員にBNPを測ろう」という方針を立てると、傷病名と臨床所見のペアが確保できていない患者が含まれます。結果として、個別の臨床的根拠を欠いた一斉検査と判断され、まとめて査定されるリスクがあります。

✅ 正しいアプローチ：CKD患者の中から、労作時息切れ・浮腫・体重増加・前回BNP高値など個別の臨床所見がある患者を選んで測定する。全員ではなく「この患者に、今、測る理由がある」ケースに絞ることが防御の基本です。

アンチパターン② ― 「心不全の疑い」のまま漫然と連月算定

「心不全の疑い」は初回の鑑別には有効ですが、そのまま放置して毎月BNPを測定すると319号（№550）に抵触します。

✅ 正しいアプローチ：初回BNP測定の結果で分岐する。 – BNP ≥ 35 pg/mL → 心エコー等の精査 → 確定病名に移行（確定すれば連月OK） – BNP < 35 pg/mL → 心不全の可能性は低い → 「疑い」を中止、原疾患の管理を継続

アンチパターン③ ― 再審査でガイドライン・ステートメントを「免罪符」として引用

第6章（再審査請求）で詳しく述べましたが、再審査請求でステートメントの推奨文をそのまま引用するのは逆効果です。「ガイドラインが推奨しているから算定は認められるべきだ」という主張は、「個別の臨床所見ではなくスクリーニング目的で実施した」ことの自認と解釈される危険があります。

✅ 正しいアプローチ：再審査では「この患者に」「この所見があったから」「心不全を疑って」測定した、という個別の臨床的根拠を主軸に据える。ガイドラインは背景情報として触れる程度にとどめる。

アンチパターン④ ― 退院直後の外来でBNP/NT-proBNPを算定

入院中にBNP/NT-proBNPが測定されている患者が退院した直後の外来で同じ検査を算定すると、包括検査（入院中の検査の延長）とみなされ減点されるケースが報告されています（2024年9月の事例）。

✅ 正しいアプローチ：退院直後の外来では、入院中の最終BNP値を参照し、次回測定は一定期間（少なくとも1ヶ月以上）を空けるのが安全です。退院サマリーにBNP測定日を明記しておくと、外来主治医が把握しやすくなります。

9. まとめ ― 「傷病名×臨床所見のペアをカルテに残す」

査定防御の4ステップ

長い記事をお読みいただきありがとうございます。最後に、明日からの実務に使える4ステップをまとめます。

Step 1：傷病名を確認する → 心不全（確定）または心不全の疑いが傷病名にあるか？ ないなら、BNPの算定は原則不可。

Step 2：臨床所見をカルテに記載する → 「この患者に、今回、心不全を疑った具体的な理由」を記載する。息切れ、浮腫、体重増加、BNP上昇傾向、心エコー所見など。

Step 3：画像検査を同日に実施する → 胸部X線、12誘導心電図、可能であれば心エコー。特に「疑い」の場合は必須と考える。

Step 4：結果に基づいて傷病名を更新する → 確定なら確定病名に移行（連月算定が可能に）。除外なら「疑い」を中止。

「測らないリスク」の方が大きい

💭 筆者の見解：この記事を読んで「こんなに面倒なら、もうBNPは測らない」と感じた先生がいらっしゃるかもしれません。でも、それは本末転倒です。

BNP/NT-proBNPを適切に測定しないことは、心不全の早期発見を逃し、患者の予後を悪化させるリスクを意味します。

査定を恐れて測定を控えるのではなく、正しい病名付与と臨床所見の記載で安全に測定する ― これが本記事の結論です。

冒頭シナリオの答え合わせ

冒頭で挙げた4つのシナリオに、ここまでの知識で答えてみましょう。

シナリオA（CKDでBNPを測りたい） → CKDだけの傷病名では不可。「心不全の疑い」を追加し、息切れの具体的な記載（いつから、どの程度）をカルテに残す。画像検査を同日に実施。（第2章マトリクス＋第3章参照）

シナリオB（「疑い」2ヶ月目で査定） → 319号（№550）により「疑い」の連月算定は原則不可。初回で心不全が示唆されたなら、確定病名に移行することで連月が可能に。（第1章 319号〔№550〕＋第2章ポイント②参照）

シナリオC（心房細動でBNPが返戻） → 285号（№538）により、心房細動のみではBNP不可。「心不全の疑い」を併記し、心不全を疑った臨床所見を記載する必要がある。（第2章マトリクス＋第3章参照）

シナリオD（確定心不全でNT-proBNPが査定） → 確定病名でも、画像検査の併施がなければ査定されうる。胸部X線＋心電図の同日実施が実質必須。（第6章の慢性心不全事例参照）

48時間アクションリスト

📚 シリーズ記事リンク

査定を防御した上で、CKM管理を収益化する方法は記事⑩「CKMリレー型運用」で詳しく解説します。BNP測定を安全に行えるようになったら、次は「BNPの結果をどう活かすか」に進みましょう。

💡 本記事の算定可否マトリクスを、傷病名ごとのフローチャート＋カルテ記載テンプレートとしてまとめた実務ツールを準備中です。公開時にはnoteでご案内しますので、お楽しみに。

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本記事の情報は、支払基金の統一事例、厚生労働省告示・留意事項通知（保医発0305第6号）、日本心不全学会「心不全予防に関するステートメント」（2025年10月）に基づいています。保険算定の可否は審査機関の判断により異なる場合があります。個別のケースについては、所属の審査機関にご確認ください。

✅＝告示・通知で確認済み　⚠️＝地域差・解釈の幅あり　💭＝筆者の見解・予測

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記事⑧：【2026年度診療報酬改定 告示速報】10チェックポイント答え合わせ ― 充実管理加算の「相対評価」上位20%の衝撃と全勝の予測検証結果 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑨：BNP/NT-proBNP、なぜ査定される？― かかりつけ医のための保険算定 完全防御マニュアル – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

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【Excel付】充実管理加算ティア判定パック ― 自院のティアと年間増収額を自動算出｜やまちゃん｜気まぐれ喫茶Lab

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前回の記事（→記事⑤「告示・通知で確認すべき10のチェックポイント」）で、過去4回の答申→告示パターンから予測した日付。結果は ― ドンピシャ的中でした。

2026年3月5日、厚生労働省は令和8年度診療報酬改定の告示3本＋通知3本を一斉に公布。2月13日の答申から数えて20日。20〜23日パターンの「最短ケース」で来ました。

あの記事を読んで「3月5日にスマホのリマインダーを入れました」というメッセージをいただいた方。お役に立てて光栄です。

さて、前回の記事では10個のチェックポイントを設定し、「告示が出たら○△×で答え合わせします」とお約束しました。約束通り、やります。

結論から申し上げます。○（的中）＝7件、△（方向性は合致・細部に差異）＝4件、×（外れ）＝0件。全勝です。

ただし、△の中に「予想以上に面白い」発見がありました。それが「充実管理加算の相対評価構造」という今回最大のサプライズです。

院長先生・事務長の方は、まずセクション3の答え合わせシートで全体像を把握してから、セクション12の「サプライズ分析」に直行してください。医療事務担当の方は、セクション4〜10の詳細分析で算定フローの変更点を確認してください。特にセクション7の6か月ルールとセクション8の署名廃止は、レセプト請求時の返戻リスクに直結します。

お手元にコーヒーを一杯。告示の「答え合わせ」、始めましょう。

1. 告示・通知の全体像 ― 6本の文書を30秒で理解する

「3＋3構成」も的中

前回の記事で「2024年度と同じ告示3本＋通知3本の6本構成になるはず」と予測しましたが、これも的中。具体的には以下の構成です。

現場で最も読み込むべきは②と⑥。 留意事項通知（②）はレセプト審査の返戻判断基準そのもの。特掲施設基準通知（⑥）は充実管理加算をはじめとする新加算の施設基準詳細が記載されています。

実務Tips：通知PDFの入手先

ひとつ実務的なTipsを。3月5日時点で厚労省の改定ページを確認したところ、6本中5本は即座にダウンロードできましたが、特掲施設基準通知（第8号）だけが「掲載準備中」のままでした。本記事執筆時点でもまだ更新されていません。一方、各地の保険医協会（〇〇県保険医協会の特設ページ）には同じ通知へのリンクが掲載されています。厚労省ページが遅延している場合は、保険医協会サイトを並行チェックすると確実です。 疑義解釈や次回改定のときにも使えるTipsなので、覚えておいて損はありません。

2. 答え合わせの方法 ― 多層ファクトチェック

今回の検証では、告示PDF原文からの情報抽出 → ウェブ上の解説記事・速報との突合 → 筆者自身による最終確認 → 正確性ラベル更新の多層体制で臨みました。複数の情報源が独立して同じ結論に到達し、矛盾する情報はゼロ。この体制で確定した判定が、次のセクションの答え合わせシートです。

3. 答え合わせシート ★本記事の核心

判定基準

○（的中）：予測の方向性・内容が告示と一致

△（部分的中）：方向性は正しいが、細部に予想と異なる部分あり

×（外れ）：予測と告示が矛盾、または大きく乖離

10チェックポイント＋追加1件の判定結果

スコアボード

10チェックポイント＋追加1件の全11項目で、×（完全に外れ）はゼロ。

もちろん、△が4件ある以上「完璧な予測」とは言いません。ただし、△の4件はすべて「方向性は正しかったが、厚労省の設計思想が予想より洗練されていた」ケースです。予測を超えてきたのは、むしろ好ましいサプライズでした。

次のセクションから、★★★の重要項目を中心に詳細を解説していきます。

4. ★★★チェック①：充実管理加算の施設基準 ― 「呼び水」は半分当たり

予測の振り返り

記事①で「ティア3は呼び水設計 ― 届出のみで算定可能にして、まず母数を増やす」と予測しました。判定は△です。

何が当たり、何が違ったか

当たった部分： ティア3に「実績指標」は不要。HbA1cの改善率やeGFRの低下率といったアウトカム指標はもちろん、検査実施率や受診継続率といったプロセス指標も求められていません。この点では「参入障壁を低くする」という設計思想は予測通りです。

違った部分： 「届出のみ」ではなく、データ管理体制が必要です。具体的には以下の3要件。

💭 ここは筆者の解釈です。電子カルテ＋レセコンが稼働しているクリニックなら、追加投資なしでクリアできる要件です。 5年間の診療録保管は保険医療機関として当然。ICD分類は電子カルテでほぼ自動。疾病別検索はレセコンの標準機能です。

ただし注意が必要なのは、紙カルテで運用しているクリニックです。ICD分類の記録や疾病別検索機能は、紙カルテ単独では要件充足が難しい場合があります。

そして「厚労省がデータ管理体制を明示的に求めた」という事実は重要です。これは「将来的にデータを提出させる布石」と読むべきでしょう。ティア3で管理体制を整えさせ → ティア2でデータ蓄積を進め → ティア1で実績を評価する。階段を上らせる設計が、施設基準の中に埋め込まれています。

経過措置のボーナスタイム

もう一つの重要情報。✅ 充実管理加算の経過措置は令和9年（2027年）3月31日まで。つまり、施行日（2026年6月1日）から約10ヶ月間は、データ管理体制が完全に整っていなくても算定を開始できます。

💭 この10ヶ月は「準備期間」ではなく「助走期間」です。ティア3の算定を開始しながらデータ管理体制を整備し、2027年4月以降も継続算定できる体制を確立する ― これが最も合理的な戦略です。

5. ★★★チェック①追加：P4Pの萌芽 ― 上位20%の衝撃

これが今回最大のサプライズです

記事①で「ティア1にプロセス指標があれば、それはP4P（Pay for Performance）の布石だ」と予測しました。プロセス指標はありました。しかも、相対評価という予想を超える仕組みで。

✅ ティア1＝上位20%。✅ ティア2＝上位50%。これは「基準値をクリアすれば全員ティア1」ではなく、「全国の医療機関の中で上位何%に入るか」で決まるという設計です。

疾患別のプロセス指標

なぜ「相対評価」は衝撃なのか

💭 ここからは筆者の分析です。相対評価には3つの革命的な含意があります。

第一に、基準値が毎年変動する。 全国の医療機関のデータが蓄積されるにつれ、上位20%のカットオフ値は上がっていきます。つまり、立ち止まれば相対的に下がる「競争的改善」メカニズムです。

第二に、「平均を超える」だけでは不十分。 ティア1（上位20%）には突出した努力が必要です。検査を「やっている」ではなく「徹底している」が問われます。

第三に、これはP4P（Pay for Performance）そのもの。 パフォーマンスの優劣に応じて報酬が変わる仕組みが、日本の外来診療報酬に初めて本格導入されたと言ってよいでしょう。外来管理料で相対評価が適用されるのは画期的です。

記事①の段階では「P4Pの布石」と予測しましたが、実態は「布石」ではなく「萌芽」でした。 もう始まっています。

6. ★★★チェック②：電子処方箋の「分水嶺」 ― 予測通りの3段階設計

判定：○（的中）

記事③で予測した「加算3は電子処方箋なしで取れるか」への答えはYes。バリューラダーの階段設計がそのまま実現しました。

記事③で提示した「バリューラダー」（DX成熟度5段階モデル）に照らすと、加算3はStep 1（マイナ保険証利用率クリア）、加算2はStep 2（電子系いずれか1つ）、加算1はStep 3（電子処方箋導入）に対応します。

💭 注目すべきは加算2の「いずれか1つでOK」という設計です。 電子処方箋の普及率が全国でまだ低い現状を踏まえ、電子カルテ情報共有サービスや医療情報ネットワークでも代替可能としたのは現実的な判断です。

マイナ保険証30%を達成するには

全3区分に共通する閾値「マイナ保険証利用率30%」は、現状の全国平均（15〜20%）から見ると決して低くありません。💭 達成のポイントは3つです。第一に、受付での声かけの徹底。第二に、カードリーダーの配置を待合室の目立つ位置にすること。第三に、利用率の分母はレセプト件数ベースであり、今から声かけを始めれば6月施行に間に合う計算です。

7. ★★★チェック③：6か月検査ルール ― 「等」の一文字が残した宿題

判定：△（部分的中）

記事①で「血液検査＋尿検査のセット（シナリオB）が最も合理的」と予測しましたが、通知には「血液検査等」の「等」が何を含むか明記されていませんでした。

確定した事項

疑義解釈待ちの事項

💭 筆者の読み：「血液検査等」の「等」は、疑義解釈で「血液一般検査、血液化学検査、尿検査等の検体検査」程度に定義されると予測します。

現場のアクション： 疑義解釈を待つ必要がありますが、「最低限、血液化学検査＋HbA1cは6か月以内に実施」が安全側の対応です。医療事務の方へ： レセコンで管理料(I)算定患者の最終採血日を抽出し、5か月経過時点で自動アラートを出す設定を今のうちに準備してください。これが返戻防止の最大の保険です。

8. ★★☆チェック④：署名廃止後の記録要件 ― デジタル化の扉が開いた

判定：○（的中）

💭 「電子交付可」が確定したことで、療養計画書のデジタル化への道が完全に開きました。署名廃止→電子交付→情報共有サービス活用は一本の直線でつながっています。

9. ★★☆チェック⑤：CKD研修要件 ― 「なし」と「あり」の間

判定：△（部分的中）

認知症パターンとの比較が面白い。 認知症は「研修が望ましい」止まり。CKDは「専門研修は不要だが慢性疾患研修は必須」。つまり、CKDの方が実は要件が厳しいのです。

💭 ただし、「慢性疾患の指導に係る適切な研修」は多くの内科系クリニックの医師がすでに修了しているものです。 ⚠️ 具体的にどの研修が該当するかは疑義解釈での確認待ちですが、生活習慣病管理料を算定している医師であれば、ほぼ確実にいずれかを修了しているはずです。

10. ★★☆チェック⑥〜⑩：連携・閾値・制度の土台

チェック⑥：眼科歯科連携加算 ― 判定：○（的中）

✅ 糖尿病を主病とする患者に対し、年1回、60点を算定可能。ティア1（糖尿病）のプロセス指標に「眼科歯科連携率」が含まれていることと合わせると、この加算は「取れるなら取ったほうがいい」から「ティア上位を目指すなら必須」に格上げされたと言えます。

チェック⑦：マイナ保険証利用率の閾値 ― 判定：△（部分的中）

💭 「段階的引き上げ」ではなく「一律」にしたのは、厚労省の政策判断として合理的です。一律30%にすることで、「まずマイナ30%をクリアし、その上でDX投資のレベルで加算ランクが決まる」というシンプルな判断構造が実現しています。

チェック⑧：経過措置 ― 判定：○

チェック⑨：ベースアップ評価料 ― 判定：○

チェック⑩：疑義解釈 ― 判定：○

✅ 通知内に疑義解釈の発出予定は記載されていません（想定通り）。💭 今回も3月下旬〜4月初旬に発出される見込みです。

チェック③の「血液検査等」の定義、チェック⑤の研修要件の具体的範囲は、この疑義解釈で明確になる可能性が高い。 本記事をブックマークしておいていただければ、疑義解釈が出次第、続報記事でフォローアップします。

11. やってはいけない3つの失敗 ― 告示後のアンチパターン

告示が出た直後は、焦りから判断を誤りやすい時期です。以下の3つのアンチパターンを避けてください。

アンチパターン①：「ティア3は簡単だから後回し」

ティア3の要件は確かにハードルが低い。しかし「簡単だからこそ後回し」にすると、経過措置期間（〜2027年3月）を浪費します。 経過措置中に算定を開始し、データを蓄積しておけば、経過措置終了時にスムーズに本算定に移行できる。「簡単なもの」ほど早く着手すべきです。

アンチパターン②：「疑義解釈が出るまで何もしない」

チェック③⑤は疑義解釈待ちです。しかし、「不明点があるから全体を止める」のは最悪の判断。 確定している事項（ティア判定、DXランク判定、経過措置の確認、レセコンベンダーへの連絡）は今すぐ着手できます。不確定な2割のために、確定した8割を放置しない。

アンチパターン③：「ティア1は無理だから狙わない」

上位20%と聞いて「うちには無理」と判断するのは早計です。基準値はまだ公表されていません。 充実管理加算は新設の加算であり、初年度はデータの母集団自体が少ない。まずティア3で参入し、プロセス指標を改善しながらティア1・2を目指す ― この段階的アプローチが最も合理的です。

12. サプライズ分析 ― 充実管理加算の「相対評価」が意味するもの

Donabedian S-P-Oモデルで読み解く「進化の方向」

シリーズを通じて活用してきたDonabedianモデル（Structure→Process→Outcome）で、充実管理加算の3段階を整理すると、厚労省の設計思想が驚くほどクリアに見えます。

現在はStructure→Processの段階。しかし、相対評価が導入されたことで、Outcome評価への移行基盤はすでに整っています。

CKMトライアングルの視点

ティア1の糖尿病指標に「眼科歯科連携率」が含まれていること。これは単なる「連携の評価」ではなく、糖尿病の合併症管理を診療報酬で誘導していることを意味します。

💭 2028年度以降、CKD関連の指標（eGFR測定率、UACR検査率、腎臓内科紹介率）が追加される可能性を筆者は高く見積もっています。

13. 告示確定版「48時間アクションプラン」UPDATE

Day 1：自院の「ティア判定」（今すぐ）

Step 1：データ管理体制の棚卸し

□ 過去5年間の診療録が保管されているか確認

□ ICD-10コードで傷病名が記録されているか確認

□ レセコンで疾病別に患者検索ができるか確認

→ 上記3つがクリアならティア3（10点）は算定可能

Step 2：プロセス指標の現状把握

□ 脂質異常症患者の血液化学検査実施率を算出

□ 糖尿病患者のHbA1c検査実施率を算出

□ 糖尿病患者の眼科・歯科連携率を算出

□ 各疾患の受診継続率を算出

Step 3：DX加算のランク判定

□ マイナ保険証利用率が30%以上か確認

□ 電子処方箋を導入済みか → 加算1（15点）

□ 電子カルテ情報共有/医療情報NWのいずれかがあるか → 加算2（9点）

Day 2：施設基準の届出準備

Step 4：経過措置の確認

□ 充実管理加算は令和9年3月31日まで経過措置 → 準備しつつ算定開始可能

□ 新設加算（心不全再入院予防管理料等）は6月1日施行までに届出

Step 5：レセコンベンダーへの連絡

□ マスタ更新スケジュールを確認

□ 充実管理加算のティア選択機能の対応予定を確認

Step 6：連携体制の整備

□ 眼科・歯科との連携先リストを整備（ティア1を目指す場合は必須）

□ 電子カルテ情報共有サービスの導入検討

タイムライン（確定版）

14. 疑義解釈待ちリスト ― ブックマーク推奨

疑義解釈が出た時点で、本記事の続報をお届けします。 ブックマーク、あるいはSNSフォローでお待ちください。

15. 2028年度予測＋告示確定版・収益シミュレーション

3つの予測 ― 相対評価の「次」に来るもの

💭 ここからは私見です。

予測①：アウトカム評価の本格導入。 充実管理加算のティア1/2で相対評価が始まったことで、2年分のプロセスデータが蓄積されます。2028年度にはHbA1c改善率、eGFR低下抑制率、血圧コントロール達成率がティア判定に組み込まれる可能性があります。

予測②：CKD指標の追加。 現在の3疾患に加え、eGFR測定率やUACR検査率がプロセス指標に追加されると予測します。

予測③：相対評価の他加算への拡大。 「上位20%/50%」方式が成功すれば、心不全再入院予防管理料の再入院率にも適用される可能性があります。

告示確定版・簡易収益シミュレーション

月200人の生活習慣病外来を管理するクリニックを想定し、告示確定値で概算を更新しました。

パターンBの内訳：充実管理加算10点×200人×12月＝24万円＋DX加算3（4点）×再診数で約26万円

パターンCの内訳：充実管理加算30点×200人×12月＝72万円＋DX加算1効果約112万円＋連携加算3.6万円。さらに記事④⑥⑦のCKM管理を加えると465〜555万円＋αのポテンシャル（詳細は各記事参照）

パターンAとCの差は年間190万円。 同じクリニック規模でも、改定への対応姿勢だけでこれだけの格差が生まれます。

💭 「自院はどのパターンに該当し、具体的に何から手をつけるべきか」 ― この問いへの施設類型別の回答は、ティア判定フローチャートと損益シミュレーションExcelツールとしてnoteで公開準備中です。

16. まとめ ― 10チェックポイントの「その先」

2026年度診療報酬改定の告示・通知が公布され、10チェックポイントの答え合わせが完了しました。

結果：○＝7件、△＝4件、×＝0件。

最大のサプライズは、充実管理加算の相対評価構造。上位20%のティア1、上位50%のティア2。これはP4P（Pay for Performance）の萌芽であり、日本の外来診療報酬の歴史的転換点です。

「What/Why」から「How/How Much」へ

ティア判定フローチャート、施設類型別の損益シミュレーションExcel、CKM統合算定パッケージをnoteで公開準備中です。 公開時にはブログでお知らせしますので、ぜひ本記事のブックマークまたはSNSフォローでお待ちください。

この記事の弱点3つ

弱点①：疑義解釈待ちの項目が5つ残っている。 特にチェック③の「等」の定義は現場の算定判断に直結するが、告示・通知だけでは確定できなかった。

弱点②：ティア1/2の基準値（上位20%/50%のカットオフ値）が不明。 相対評価の構造は解説できたが、「自院が具体的にどのティアに入るか」を数値で判定するには全国データの蓄積が必要。

弱点③：病院向けの分析が薄い。 本記事はクリニック（無床診療所）を主な読者対象としているため、200床以上の病院向けの戦略は十分に掘り下げていない。

シリーズ関連記事

＊本記事は2026年3月5日公布の告示3本（第69〜71号）および通知3本（保医発0305第6〜8号）に基づいています。

＊ファクト確度の表記：✅＝告示・通知で確定、⚠️＝疑義解釈待ち、💭＝筆者の推測

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🎧 耳で聴きたい方はこちら
理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約21分）

いえ、「かもしれない」は正確ではありません。2026年2月、日本心不全学会が公表したステートメントは、CKDを心不全ステージA（心不全リスク）に明確に位置づけました。つまり、CKD患者は定義上、心不全の予備軍です。 これは学会の公式見解であり、推測ではありません。

同時に、2026年度診療報酬改定は、CKD管理、心不全予防、生活習慣病のデータ管理を三位一体で報酬化する仕組みを整えました。

制度がバックアップし、エビデンスが権威づける。 この2つが同時に揃うことは、診療報酬改定の歴史でもきわめて稀です。

本シリーズでは、充実管理加算（記事①）、CKD重症化予防（記事③）、腎リハ収益化（記事⑤）、心不全再入院予防管理料（記事⑥）を個別に分析してきました。本記事は、これらを1枚の地図に統合し、学会ステートメントという新しいエビデンスを重ね合わせることで、「点」だった情報を「面」に変えます。

お手元にコーヒーを一杯。シリーズの集大成をお届けします。

1. 学会が公式に認めた ―「CKD管理＝心不全予防」

ステートメントの概要

2026年2月、日本心不全学会は「心不全予防に関するステートメント ― ステージA/Bにおける診療フローチャート」を公表しました。

このステートメントの目的は明快です。心不全は発症してから治療するのでは遅い。ステージA（心不全リスクを持つが症状なし）とステージB（心臓に構造的・機能的異常はあるが症状なし）の段階で、かかりつけ医を含む非専門医が介入するためのマニュアルを提供すること。

従来のガイドラインが専門医向けに書かれていたのに対し、このステートメントは「非専門医が日常診療で実行可能な心不全予防」に焦点を当てています。ここが決定的に新しい。

CKDは「心不全ステージA」である

ステートメントが定義するステージA（心不全リスク）には、高血圧、動脈硬化性疾患、糖尿病、CKD、肥満が含まれます。

ここで立ち止まって考えてみてください。あなたのクリニックに通う生活習慣病患者のほとんどが、この定義に該当します。高血圧、糖尿病、CKD ― どれか一つでも持っていれば、その患者はステージAです。

さらに重要なのは、CKDがステージB（前心不全）にも独立して関与する点です。CKD患者でBNPまたはNT-proBNPが高値であれば、心臓に自覚症状がなくても「前心不全」と分類されます。つまり、CKDはステージAのリスク因子であると同時に、ステージBへの移行を加速する独立疾患でもある。

かかりつけ医のための診療フローチャート

ステートメントは、かかりつけ医が日常診療で使える明快なフローチャートを提示しています。

ステップ1：BNPまたはNT-proBNPを測定する

・少なくとも年に1回、心不全リスク患者（ステージA）にBNPまたはNT-proBNPを測定

ステップ2：閾値で分岐する

ステップ3：閾値以上なら精査へ

BNP 35以上またはNT-proBNP 125以上の場合、できるだけ以下を確認します。

・症状：易疲労、倦怠感、息切れ、発作性夜間呼吸困難、前屈呼吸

・身体所見：ラ音、頸静脈怒張、下腿浮腫、体重増加（2kg/週超）

・胸部X線：心胸郭比拡大、肺うっ血、胸水貯留

・心電図：心房細動、異常Q波、左室肥大

ステージBの前心不全所見があれば、心エコーなど精査のため原則循環器専門医へ紹介し、心不全治療の速やかな開始を考慮します。

要するに、かかりつけ医に求められているのは心不全リスクの高いCKD患者に「BNPを測る」こと。 そのたった一つのアクションが、心不全の種を発症前に見つけるスクリーニングになります。

一つだけ注意 ― ARNI服用中のBNPパラドックス

ARNI（サクビトリルバルサルタン）を服用中の患者では、薬理作用としてBNPの分解が阻害されるため、心機能の悪化とは無関係にBNPが上昇します。ステートメントもこの点を明記しています。ARNI服用中の患者のステージ判定には、ARNIの影響を受けないNT-proBNPを用いてください。この「ARNIパラドックス」を知らないと、偽陽性による不要な専門医紹介が増えてしまいます。

2. CKDステージ別・心不全予防のための薬剤投与基準

表1 ― 本記事の核心テーブル

ステートメントは、CKDステージごとの心不全予防薬の投与可否を一覧表で示しています。これは、かかりつけ医がCKD患者の処方を判断する際の「一枚の地図」です。

◎：十分なエビデンスがあり投与可能。○：エビデンスは限定的だが、有用性と安全性を考慮し投与を検討する。△：十分なエビデンスがなく、明確な結論が得られていない。

この表の読み方 ― 3つのポイント

ポイント1：G1-3なら4剤すべて◎

eGFR 30以上のCKD患者（つまり大多数のCKD患者）には、4剤すべてが「十分なエビデンスあり」で投与可能です。糖尿病を合併するCKD患者に対しては、ステートメントは4剤の多剤併用を推奨しています。「どれか一つ」ではなく「組み合わせて使う」が基本戦略です。

ポイント2：SGLT2阻害薬はeGFR 20まで開始可能

記事③で解説したとおり、JSN 2024、KDIGO 2024、ADA 2025の3大ガイドラインがSGLT2阻害薬のeGFR≧20開始基準で歴史的合意に達しています。ステートメントもこの基準を採用しており、4つの国内外の主要文書が完全に足並みを揃えた形です。

ポイント3：非糖尿病CKD（蛋白尿あり）でもSGLT2は◎

糖尿病を合併しないCKD患者で蛋白尿がある場合、ステートメントはACE阻害薬/ARBとSGLT2阻害薬の2剤併用を推奨しています。「SGLT2阻害薬は糖尿病の薬」という認識は、もはや過去のものです。

eGFR低下（Initial Dip）への対応

ステートメントは4剤すべてについて、導入後にeGFRの低下（initial dip）を認める場合があることを明記し、早期（2〜8週間）にeGFRを再評価することを推奨しています。Initial dipは腎保護薬の「効いている証拠」であることが多く、一律に中止する必要はありません。ただし、ACE阻害薬/ARBとフィネレノンの併用時には高カリウム血症に留意し、適切なカリウム値のモニタリングが必要です。

なお、ステートメントには各降圧薬クラス（Ca拮抗薬、ARB/ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬、β遮断薬、ARNI）の積極的適応・禁忌・注意を要する病態の一覧表（表2）と、降圧薬治療のSTEPアルゴリズムも掲載されています。β遮断薬の冠攣縮リスクやARNI導入時の36時間休薬ルールなど、臨床上重要な注意点が含まれますので、次回記事で詳しく解説する予定です。

3. CKMトライアングル ― 独自フレームワークが学会見解と一致した

「点が線になる瞬間」

本シリーズでは、2026年度改定を読み解くためにCKMトライアングルというフレームワークを構築してきました。心（Cardio）・腎（Kidney）・代謝（Metabolic）の3軸で改定の設計思想を分析し、その中央にSGLT2阻害薬を「共通基盤薬」として位置づけるモデルです。

・代謝軸：充実管理加算によるデータ提出（HbA1c・eGFR・血圧）を制度化（記事①）

・腎軸：地域包括診療加算の対象患者拡大＋CKD運動療法の3つの受け皿（記事③・記事⑤）

・心軸：心不全再入院予防継続管理料（1,000点）の新設（記事⑥）

このフレームワークを構築したのは2026年2月。答申の制度分析から導き出した独自の仮説でした。

そして同月初めに公表されていた心不全学会ステートメントを精読して、確信が得られました。CKMトライアングルは、学会の公式見解と完全に一致していた。

一致の具体的な中身

これは偶然の一致ではありません。制度設計者（厚労省）と臨床のオピニオンリーダー（学会）が、同じ国際的潮流 ― AHAのCKM症候群、KDIGOの臓器横断ガイドライン ― に基づいて、独立に同じ結論に到達したのです。

本シリーズの記事を個別に読まれた方は、「それぞれ興味深いが、結局バラバラの話では？」と感じていたかもしれません。しかしステートメントを重ねてみると、記事③の腎軸、記事⑤の運動療法、記事⑥の心軸が、「心不全予防」という一本の線で繋がっていることが見えてきます。これが「点が線になる瞬間」です。

💭 ここからは私見ですが、制度とエビデンスが「同じ方向を向いている」改定は、実行力が桁違いに強い。片方だけなら「義務だけど根拠が薄い」か「根拠はあるけどお金がつかない」で終わります。両方が揃った2026年度改定は、CKM管理を本気で動かす歴史的な転換点だと考えています。

4. 2026年改定が整えた「3本の制度的柱」

統合俯瞰 ― 1枚の表で全体像を見る

本シリーズの個別記事を、CKMトライアングル×Donabedianモデルで統合整理します。

この表を上から下に読むと、シリーズ全体の「物語」が見えます。

代謝軸でデータを蓄積し（Structure→Process）、腎軸でCKD管理を深め（Structure＋Process）、心軸で心不全予防を制度化する（Process→Outcome）。そして統合軸（本記事）が、ステートメントのエビデンスと3軸を1枚の図に束ねる。

個別の記事は「木」。本記事は「森」を見せる地図です。

3本の柱が「連動する」設計

ここで強調したいのは、3本の柱が独立ではなく相互に連動する設計になっていることです。

充実管理加算のデータ提出で蓄積されるeGFRデータは、CKDのスクリーニングインフラとして機能します（代謝軸→腎軸）。CKD患者にBNP/NT-proBNPを追加測定すれば、心不全リスクの層別化ができます（腎軸→心軸）。心不全管理料の逓減型設計は、退院後のかかりつけ医によるCKD＋心不全の一体管理を前提としています（心軸→代謝軸・腎軸）。

この「循環する連動」こそが、CKMトライアングルの設計思想です。

5. 制度とエビデンスが同時に揃った ― 「やらない理由」がなくなった日

2つの柱が同時に立った

制度改定だけでは「報酬はつくが根拠が曖昧」。学会見解だけでは「やるべきだがお金がつかない」。2026年は、この両方が同時に揃った稀有なタイミングです。

かかりつけ医の「壁」が崩れた

これまで、かかりつけ医がCKD管理から距離を置く理由は3つありました（記事③で詳しく分析しています）。

1. 老化バイアス：eGFR低下を「年齢相応」と判断してしまう
2. インセンティブの欠如：CKD管理に対する制度的な報酬が不十分だった
3. 治療の諦め：RAS阻害薬以外に手段がなかった時代の残像

2026年の今、この3つすべてが解消されています。

・老化バイアス → ステートメントがCKDを心不全リスクと定義。「年齢相応」では済まない根拠が確立

・インセンティブの欠如 → 充実管理加算＋地域包括診療加算＋心不全管理料3の三重の報酬化

・治療の諦め → SGLT2阻害薬＋フィネレノン＋GLP-1 RAの3クラスが追加。「何を使うか」ではなく「どう組み合わせるか」の時代

「CKDは腎臓内科に任せる」は、もう通用しません。 ステートメントが「かかりつけ医を含む非専門医の介入」を正面から求めているのですから。

6. クリニック経営へのインパクト ― シリーズ統合試算

月200人の生活習慣病外来＋CKD合併50人の想定

本シリーズで個別に算出してきた収益ポテンシャルを統合します。

積極的対応の内訳

注：記事間で重複算定不可の項目があります。上記は各記事の最大ポテンシャルの合算であり、実際の増収は施設の患者構成、CKD合併率、心不全合併率に依存します。地域包括診療加算と充実管理加算は併算定可能ですが、特定疾患療養管理料との選択適用となる場合があります。

「最小限」と「積極的」の格差

26万円と465万円超。同じクリニック規模でも、CKM管理に対する姿勢の違いだけで年間440万円以上の差が生まれます。

ここで重要なのは、この数字が「単なる合算」ではないことです。CKM3軸は相互に強化し合う構造になっています。充実管理加算のデータ提出体制を整えれば（代謝軸）、CKD患者の発見率が上がり（腎軸）、BNP測定の追加で心不全リスクの層別化が可能になります（心軸）。1つの軸への投資が、他の2軸の算定機会を連鎖的に広げる。これがCKMトライアングルの経営的な意味です。

💭 2028年度にアウトカム評価が導入されれば、この格差はさらに拡大する可能性があります。データを蓄積しているクリニックと、していないクリニック。その差は、もう埋められません。

7. 明日から始める5つのアクション

アクション1：自院のCKD患者数を把握する

電子カルテでeGFR＜60の患者を抽出し、現在のCKD診断コード付与率を確認してください。記事③で示したとおり、検査値上CKDの基準を満たす患者の98%以上に診断コードが付与されていません。まず「見えていない患者」を見える化することが、すべての出発点です。

アクション2：充実管理加算の施設基準を確認する

⚠️ 告示（3月上旬予定）でティア別の詳細要件が確定します。現行のデータ管理体制が何ティアに該当するか、事前に評価しておきましょう。施設基準が出た翌日に動けるクリニックと、そこから検討を始めるクリニック。その差は6月の施行日にそのまま反映されます。

アクション3：心不全リスクの高いCKD患者にBNP/NT-proBNPを測定する

本記事の核心アクションです。CKD患者に年1回のBNPまたはNT-proBNPを追加測定するだけで、心不全ステージAからBへの移行を早期に捉えるスクリーニングになります。閾値はBNP 35 pg/mL、NT-proBNP 125 pg/mL。この1回の検査が、告示を待たずに今日からできる最も価値の高いアクションです。
💡 保険算定のポイント： BNP/NT-proBNPの保険算定には「心不全又は心不全の疑い」の傷病名が必要です（ステートメント脚注*1参照）。支払基金の統一事例では、「心不全の疑い」での算定について一般的な取扱いが示されていますが、「心不全の疑い」での連月算定（毎月連続しての算定）は原則として認められていません。最終的な審査判断は各地域の審査委員会に委ねられています。詳細は支払基金の「審査の一般的な取扱い（医科）」をご確認ください。

アクション4：SGLT2阻害薬の処方適応を再確認する

セクション2の表1に基づき、CKDステージ別の投与可否を患者ごとに確認してください。特に重要なのは、eGFR≧20であれば開始可能という点と、非糖尿病CKD（蛋白尿あり）でもSGLT2阻害薬が◎という点です。「SGLT2阻害薬は糖尿病の薬」という認識のアップデートが必要です。

アクション5：循環器専門医との連携体制を構築する

BNP高値患者の紹介基準を設定しておきましょう。⚠️ 心不全管理料3の施設基準が確定した後、連携先の急性期病院との間で「退院後の管理リレー」を具体的に設計します。ステートメントのフローチャートでも、BNP高値の場合は循環器専門医との連携が推奨されています。

アクション1と3は、告示を待たずに今日からできます。 告示で確定するのは施設基準の詳細であって、「CKD患者を把握する」「BNPを測る」こと自体に制度的な障壁はありません。

8. 避けるべき3つの失敗パターン

失敗①：「CKDは腎臓内科の仕事」と思い込む

ステートメントは、非専門医が心不全予防に参加するためのマニュアルとして書かれています。CKD管理を腎臓内科に丸投げすることは、心不全の予防機会を自ら手放すことと同じです。eGFR＜45であれば腎臓内科との連携は必要ですが、G1-3のCKD患者はかかりつけ医の管理領域です。

失敗②：eGFR低下を見てもBNP測定を追加しない

eGFRの低下に気づいても、「腎機能の問題」としてのみ捉え、BNP/NT-proBNPを測定しない。これでは心不全の種を見逃します。ステートメントのフローチャートが示すとおり、CKD患者には少なくとも年1回のBNP測定が推奨されています。たった1回の検査追加が、ステージAからBへの移行を早期に捉えるスクリーニングになります。

失敗③：告示を待ってから動き出す

⚠️ 告示は3月上旬に公開予定ですが、告示で確定するのは施設基準の詳細です。「自院のCKD患者数を把握する」「BNPの定期測定を始める」「SGLT2阻害薬の適応を再確認する」は、告示を待つ理由がありません。6月の施行日に「準備完了」の状態でスタートダッシュを切るクリニックが、先行者利益を得ます。

9. 2028年度への展望 ― CKM統合P4Pの足音

💭 ここからは私見です。

本記事独自の予測：臓器横断型アウトカム評価の導入

2026年度改定の最大の「仕掛け」は、3軸のデータが同時に蓄積される設計にあります。

充実管理加算のeGFRデータ（代謝軸）、心不全管理料の再入院率データ（心軸）、生活習慣病管理料のHbA1cデータ（代謝軸） ― これらが2年間蓄積されれば、2028年度改定で臓器横断的なP4P（Pay for Performance）が導入される基盤が整います。

従来のP4Pは臓器ごとに独立していました（例：回復期リハの実績指数＝ADL改善率）。しかし、CKMトライアングルが制度にもエビデンスにも実装された以上、「この施設のCKD患者のeGFR低下速度は？」「心不全再入院率は？」「HbA1c改善率は？」を統合スコアで評価する仕組みが論理的な次のステップです。

2026年度の改定で蓄積が始まるデータは、いわば「クリニックのCKM管理通信簿」の原票です。積極的に取り組んだクリニックのデータが美しいカーブを描き、消極的だったクリニックとの差が数字で可視化される。その2年後に何が起きるかは、想像に難くありません。

心不全管理料の適用拡大予測は記事⑥で、心腎連関リハビリテーション料の創設予測は記事⑤で、eGFR低下抑制率のアウトカム指標化予測は記事③で、それぞれ詳しく論じています。

まとめ ―心不全リスクの高いCKD患者に「BNPを1回測る」から始まる

本記事で見てきたことを整理します。

日本心不全学会のステートメントは、CKDを心不全ステージAに位置づけ、かかりつけ医に年1回のBNP/NT-proBNP測定と、CKDステージ別の薬剤投与基準を提示しました。

2026年度診療報酬改定は、充実管理加算（代謝軸）、地域包括診療加算の拡大と腎リハの3受け皿（腎軸）、心不全再入院予防管理料（心軸）の3本柱で、CKM一体管理を報酬化しました。

この2つが同時に揃った2026年は、CKD管理の意味が根本的に変わった年です。CKD管理は「腎機能を守る」行為であると同時に、「心不全を予防する」行為になりました。

本シリーズはこれまで7本の記事で改定の各論を掘り下げてきましたが、本記事でようやく全体の地図が描けました。個別の加算や管理料は「木」です。しかしステートメントのレンズを通して見ると、それらが一つの「森」 ― CKM一体管理という設計思想 ― を形づくっていることが分かります。

⚠️ まもなく告示・通知が公開されます（告示のチェックポイントは記事④をご覧ください）。施設基準の詳細が確定したら、本シリーズ全体の数字を更新し、収益シミュレーションの精密版をお届けします。

でも、告示を待つ必要はありません。 あなたの心不全リスクの高いCKD患者にBNPを1回測るだけで、心不全の種が見えるかもしれません。次の外来で、まず1人のCKD患者にBNPをオーダーしてみてください。

その1回の検査が、心不全を1つ防ぐかもしれません。

＊本記事は2026年2月13日の中医協答申、および日本心不全学会「心不全予防に関するステートメント」（2026年2月公表）に基づいています。

＊ファクト確度の表記：✅＝答申で確定、⚠️＝告示・通知で確定予定、💭＝筆者の推測

＊充実管理加算の点数（30/20/10点）、心不全再入院予防管理料の点数（1,000/700/225/400点）は答申で確定済みの数値です。施設基準の詳細は告示で確定します。

＊表1のCKDステージ別薬剤投与可否は、日本心不全学会ステートメントの原文に基づきます。処方判断は主治医の臨床的判断に基づいてください。

＊収益シミュレーションは概算であり、実際の増収は施設の患者構成・地域特性・算定要件への適合度に依存します。

＊シリーズ関連記事：

記事①：【2026年度診療報酬改定】生活習慣病管理料はこう変わる ― 署名廃止・充実管理加算＋地域包括診療加算の対象拡大の全容と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事②：【2026年度診療報酬改定】AIクラーク1.2人換算の衝撃― 診療報酬改定が突きつける医療DXの「本気度」 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事③：【2026年度診療報酬改定】CKD重症化予防はこう変わる ― 2,000万人×98%未診断の衝撃、SGLT2阻害薬の使い分けとガイドライン3本比較 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事④：2026年度診療報酬改定】告示・通知で確認すべき10のチェックポイント ― 充実管理加算・DX加算・地域包括診療加算の対象拡大の施設基準はここに書いてある – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑤：【2026年度診療報酬改定】腎臓リハビリ「見送り」でも諦めるな ― CKD運動療法を収益化する3つの受け皿と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑥：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1,000点の算定戦略 ― 急性期・かかりつけ医・回復期の3施設別シミュレーション付 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑦：【2026年度診療報酬改定】CKD管理＝心不全予防｜学会ステートメント×CKMトライアングルで読み解くかかりつけ医の統合管理戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑧：【2026年度診療報酬改定 告示速報】10チェックポイント答え合わせ ― 充実管理加算の「相対評価」上位20%の衝撃と全勝の予測検証結果 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑨：BNP/NT-proBNP、なぜ査定される？― かかりつけ医のための保険算定 完全防御マニュアル – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑩：【2026年度診療報酬改定】CKM患者の月単位リレー型運用｜心不全管理料→生活習慣病管理料スイッチで年間137万円の収益最適化戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑪：【2026年度診療報酬改定】疑義解釈その1＋その2 徹底解説 ― 193問からクリニック院長が読むべき15問を厳選｜施行直前ガイド – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

臨床クイズ道場：🥋 臨床クイズ道場 — 診療報酬×CKM実力チェック – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

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「腎臓リハビリテーション料、新設見送り」

2026年2月13日の中医協答申を見て、腎臓リハビリテーション学会の関係者や透析医療に携わる方々は、一様に落胆したかもしれません。心大血管疾患リハビリテーション料や脳血管疾患等リハビリテーション料と並ぶ、独立した「腎臓疾患等リハビリテーション料」の保険収載 ― これは学会が長年求め続けてきた悲願でした。

でも、ここで立ち止まるのは早すぎます。

答申を丁寧に読み解くと、「独立した点数」は見送られたものの、CKD患者への運動療法を収益化するための3つの受け皿が、実は着々と整備されていることが分かります。しかもそのうちの一つは、前回までの記事で解説した充実管理加算と組み合わせることで、クリニックの年間収益を数十万円単位で押し上げるポテンシャルを持っています。

透析クリニックの方には、受け皿②（透析時運動指導等加算）のPT雇用損益分岐点が直接役立ちます。内科クリニック（かかりつけ医）の方には、受け皿③（地域包括診療加算＋充実管理加算）が最大の武器になります。病院のリハビリ部門の方には、受け皿①（リハ・栄養・口腔連携体制加算の再編）が新たな算定機会を開きます。

本記事では、「見送り」の裏側にある設計思想を読み解き、CKD患者への運動療法をどの加算で、どう収益化するかを具体的に整理します。お手元にコーヒーを一杯。少し長めのお付き合いになりますが、「見送り」が「始まり」に変わる瞬間をお見せします。

1. なぜ「独立した腎臓リハビリ料」は見送られたのか

まず、見送りの背景を正確に理解しておきましょう。これは「エビデンスが足りなかった」のではなく、「インフラが足りなかった」のです。

CKD患者への運動療法の有効性は、すでに確立されたエビデンスとして国際的に認められています。サルコペニアやフレイルの進行抑制、透析導入時期の遅延、心血管イベントの抑制 ― いずれも複数のランダム化比較試験やメタアナリシスで示されています。日本腎臓リハビリテーション学会も、これらのエビデンスに基づいて保険収載を強く要望してきました。

しかし、中医協の調査・評価分科会で指摘されたのは、全国約4,500の透析医療施設のうち、専従の理学療法士を配置している施設がごく一部に限られているという現実でした。都市部の大規模病院ではリハビリ部門が充実していても、地方の透析クリニックでは理学療法士がゼロという施設が大半です。

このインフラ格差がある状態で、高い点数の独立した腎臓リハビリ料を新設するとどうなるか。都市部の大規模施設だけが算定し、収益格差がさらに広がる。患者のアクセスは不均衡のまま。厚労省が最も避けたい結果です。

CKMフレームワークへの「統合」という設計思想

ここに、もう一つ重要な設計思想があります。

厚労省は、腎臓を「単独の臓器」として扱うのではなく、心・腎・代謝（CKM）を一体として管理するフレームワークに完全にシフトしています。CKD重症化予防を解説した前回の記事でお伝えしたとおり、米国心臓協会（AHA）が提唱したCKM症候群の概念が国際標準となる中、日本の診療報酬もこの方向に舵を切っています。地域包括診療加算にCKDと慢性心不全が同時に追加されたのは、その明確な証左です。

つまり、腎臓リハビリが「独立しなかった」のは、制度が腎臓を臓器横断的な管理の一部として位置づけたからです。これはネガティブな「見送り」ではなく、より大きな枠組みへの「統合」と読むべきです。

Donabedianモデルで読み解く3つの受け皿

ここで、シリーズを通じて使ってきたDonabedian（ドナベディアン）の質の3次元 ― Structure（構造）、Process（過程）、Outcome（結果）― を使って、3つの受け皿の位置づけを整理しておきましょう。

受け皿①はStructure＋Processの評価、受け皿②はProcessの評価、そして受け皿③はProcess＋Outcomeへの橋渡し。3つの受け皿は、DonabedianのS-P-Oを「入院→透析→外来」の3フェーズでカバーする設計になっているのです。

この構造が見えると、「見送り」の意味が変わります。制度は「腎臓リハビリ」を否定したのではなく、S-P-Oの全次元で段階的に評価するインフラを先に整えているのです。

2. 受け皿①：リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の再編

何が変わったか

2024年度に120点で新設されたこの加算が、2026年度改定で2段階に再編されました。

さらに重要なのは、対象病棟が大幅に拡大されたことです。✅ 従来は急性期病棟が中心でしたが、2026年度からは地域包括ケア病棟および地域包括医療病棟でも算定可能になりました。

なぜこれがCKD患者の「受け皿」になるのか

CKD患者、特に透析導入前後や急性増悪で入院する患者の多くは、地域包括ケア病棟を経由します。この病棟での入院中に、理学療法士による運動指導、管理栄養士による腎臓食の栄養管理、歯科衛生士による口腔ケアを一体的に提供し、それが加算として評価される。

これは事実上、入院中のCKD患者に対する「腎臓リハビリ」の受け皿です。独立した腎臓リハビリ料ではないけれど、多職種連携という枠組みの中で、運動・栄養・口腔を包括的に提供できる制度設計になっています。

「入門編」加算の設計思想

加算2（入門編）が新設された背景には、行動経済学的な「ナッジ」の発想があります。加算1の施設基準は専従の専門職配置や厳密なカンファレンス実施が求められ、中小規模の病院にはハードルが高い。そこで、まず低いハードルで「多職種連携の枠組み」に参加してもらい、データを蓄積した上で、次期改定で段階的に質的要件を引き上げていく ― 充実管理加算の3段階設計とまったく同じロジックです。

施設基準のポイント：BIからFIMへ

注目すべき実務的な変更が一つ。✅ 施設基準において、従来のBI（Barthel Index）測定の研修に加え、FIM（機能的自立度評価表）の測定に関する内容を含むことが望ましいと明確化されました。

FIMはBIに比べて「認知項目」の評価が含まれており、認知症を合併した高齢CKD患者の自立度をより精緻に測定できます。これは将来的にアウトカム評価（FIM利得に基づく報酬評価）を厳格化するための布石であり、回復期リハビリテーション病棟の実績指数で培われた仕組みが、地域包括ケア病棟にも波及してくることを示唆しています。

告示・通知でここを確認

• 加算1と加算2の具体的な点数 ⚠️
• 加算2（入門編）の施設基準の詳細（専従要件がどこまで緩和されるか）⚠️
• CKD患者への適用に関する特記事項があるか ⚠️
• 地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟での算定要件の違い ⚠️

3. 受け皿②：透析時運動指導等加算の戦略的活用

既存の加算をフルに使う

「独立した腎臓リハビリ料」を待つ必要はありません。既存の透析時運動指導等加算が、透析クリニックにおけるCKD患者の運動療法の直接的な収益源です。

2026年度改定における具体的な点数や算定要件の変更は告示・通知で確定予定ですが、現行制度での運用を前提に、戦略的な活用方法を整理します。

算定の基本構造

透析時運動指導等加算は、透析中の患者に対して理学療法士等が運動指導を行った場合に算定できる加算です。

運用上の留意点：

• 指導期間：⚠️ 運動指導を開始した日から起算して90日間が限度と見込まれる（告示で確定予定）。保守的に「年1回90日間」と設定すべき
• 指導体制：✅ 理学療法士、作業療法士、または講習を受けた看護師・臨床工学技士が実施
• 指導内容：⚠️ 1回20分以上の実施が想定され、医師の指示とカルテ記載が必須（告示で確定予定）

PT1名の新規雇用：損益分岐点はどこか

透析クリニック（外来透析患者100人）を想定して、理学療法士（PT）1名を新規雇用した場合の損益を試算してみます。

コスト面： – PT年収＋法定福利費等：約450〜500万円 – 採用・教育コスト（初年度）：約50万円 – 年間コスト計：約500万円

増収面（⚠️ 仮定を含む試算 ― 告示後に数字を補正します）： – 透析時運動指導等加算：⚠️ 100人に年1回（90日間）の指導で約270万円（告示で確定予定の点数による） – 患者のフレイル予防によるADL維持効果（入院回避、外来維持）：💭 推定100万円 – ベースアップ評価料（PT人件費を原資とした加算）：⚠️ 推定150万円 – 年間増収計：約520万円

損益分岐点： PTが1日平均15〜20人の指導を行う体制を維持できれば、雇用コストはほぼカバー可能。さらにPTが非透析日に訪問リハや通所リハを担当できる体制があれば、利益率は大きく向上します。

⚠️ 重要な留意事項： この試算は現行制度の点数に基づく仮定を含みます。2026年度改定で透析時運動指導等加算の点数や要件が変更される場合、数字は補正が必要です。告示を確認した上で、改めて精密なシミュレーションをお届けします。

リハ・栄養・口腔連携体制加算との関係

「透析クリニックでリハ・栄養・口腔連携体制加算は取れるのか？」という疑問があると思います。

現時点での判断は、外来透析のみでは対象外の可能性が高いです。この加算は主に入院患者を対象とした評価であり、地域包括ケア病棟等を併設している医療機関のみが算定可能と見込まれます。

ただし、将来的な「外来版連携加算」の新設に備え、管理栄養士とPTが協働するプロトコルを今のうちに作成しておくことは、次期改定への布石として極めて有効です。

4. 受け皿③：地域包括診療加算＋充実管理加算の「ダブル活用」

かかりつけ医にとっての最大の武器

3つ目の受け皿は、透析クリニックではなく内科クリニック（かかりつけ医）向けです。

記事①で解説した充実管理加算（✅ 30/20/10点の3段階）と、CKDが追加された地域包括診療加算を組み合わせることで、CKD患者の管理が直接的な収益源になります。

なぜ「運動療法」の受け皿なのか

「地域包括診療加算は運動療法と関係ないのでは？」と思われるかもしれません。しかし、地域包括診療加算にCKDが追加されたことの意味は、かかりつけ医がCKD患者に対して「包括的な生活指導」を行うことが制度として評価されたということです。

この「包括的な生活指導」には、食事指導（塩分制限、タンパク質管理）と並んで、運動指導が含まれます。日本腎臓学会のCKDガイドライン2024でも、保存期CKD患者に対する適度な運動が腎機能低下の抑制に寄与することが推奨されています。

つまり、かかりつけ医が「CKD患者に運動の重要性を説明し、具体的な運動処方を提示する」という行為は、地域包括診療加算の算定根拠を強化し、さらに充実管理加算のデータ提出要件においても「質の高い管理」の実績として機能するのです。

SGLT2阻害薬×運動療法の「両輪」戦略

ここで、CKD重症化予防を解説した前回の記事で触れたSGLT2阻害薬との接続を深掘りします。

CKD患者に対するSGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン等）は、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEY試験で腎保護効果が確立されています。一方、運動療法は心血管リスクの低減とフレイル予防に効果を示す。この2つは相補的です。

SGLT2阻害薬が「eGFR低下速度の抑制」という腎機能の守りを担い、運動療法が「ADL維持とサルコペニア予防」という身体機能の攻めを担う。ここからは私見ですが、この「薬物＋運動の両輪」でCKD管理に取り組む体制をデータで示せるクリニックが、2028年度改定でのアウトカム評価において最も有利な立場に立てると考えています。

実務的には、充実管理加算のデータ提出で蓄積されるeGFR推移データの中に、「SGLT2阻害薬処方あり＋運動指導実施あり」の患者群と「薬物のみ」の患者群を比較できるデータが生まれる。このデータが2028年度改定に向けたエビデンスとなる可能性があります。

慢性腎臓病透析予防指導管理料との連携

糖尿病性腎症を合併するCKD患者に対しては、慢性腎臓病透析予防指導管理料が強力な収益源になります。

この管理料は、医師・看護師・管理栄養士の3職種が連携して、透析導入を遅らせるための個別指導を行った場合に算定できます。指導内容には塩分制限、血圧管理、血糖管理に加えて、運動指導が含まれます。

2026年度改定での具体的な点数変更は告示で確定予定ですが、現行の点数構造（✅ 初回300点、2回目以降250点）を基にすると、糖尿病性腎症20人に月1回算定で年間約72万円の増収が見込めます。

5. 収益シミュレーション ― 2つのモデルケース

モデルケース1：透析クリニック（外来透析患者100人）

注： ⚠️ の数字は現行制度の点数に基づく仮定を含みます。人工腎臓の点数引き下げ幅と透析時運動指導等加算の具体的点数は告示で確定予定です。告示後に精密版をお届けします。

透析クリニックの戦略判断： 積極的対応（PT雇用）は初年度の利益インパクトが小さく見えますが、これは「投資」です。PT雇用のROIは3年目以降に本格化する設計です。理由は3つ。①採用・教育コスト50万円は初年度のみ、②非透析日の訪問リハ・通所リハで追加収益を生む体制が2年目以降に稼働、③2028年度改定で腎臓リハビリ独立評価が実現すれば、PT配置施設が先行者利益を得る。

モデルケース2：内科クリニック（生活習慣病患者200人/月、うちCKD合併50人）

記事①のシミュレーションとの統合： 記事①で試算した充実管理加算＋眼科連携加算の最大76万円に、CKD関連の指導管理料と栄養指導料を加えることで、積極的対応なら年間約276万円の増収ポテンシャルが見えてきます。

「管理の質」と「CKD管理の深さ」の2軸で、周囲のクリニックとの収益格差が静かに広がっていく構造は、記事①で指摘したとおりです。

6. 避けるべき3つの失敗パターン

シリーズの他の記事でもお伝えしてきましたが、「やってはいけないこと」を先に押さえておくと、戦略の精度が上がります。

失敗①：「腎リハが独立するまで待つ」待機戦略

「2028年度に独立した点数がつくだろうから、それまで様子を見よう」。

これが最も危険な選択肢です。理由は3つ。

第一に、待っている間に既存の3つの受け皿で得られるはずの収益を丸ごと逃す。年間100万〜200万円規模の機会損失が2年間蓄積します。

第二に、充実管理加算のデータ提出は早期に始めるほど2028年度のアウトカム評価で有利になる。今から2年分のeGFR推移データを蓄積している施設と、2028年度からデータを出し始める施設では、スタートラインが全く違います。

第三に、2028年度に独立した点数がつく保証はない。インフラ（PT配置率）が改善しなければ、再び見送られる可能性があります。

失敗②：「PT雇用コストだけで判断する」原資不足の罠

「PTを雇っても透析時運動指導等加算だけではペイしない」と判断して投資を見送るパターンです。

これは加算単体のROIだけで判断するという誤りです。セクション5の透析クリニック・シミュレーションで示したように、PTの価値は透析時運動指導等加算の直接収益だけでなく、①非透析日の追加収益（訪問リハ・通所リハ）、②患者のADL維持による入院回避の間接効果、③ベースアップ評価料の原資、④2028年度への布石 ― の4層構造で評価すべきです。

失敗③：「記録なき指導」で算定根拠を失う

運動指導を実施しているのに、カルテに具体的な運動処方の内容と患者の反応を記録していないパターンです。

透析時運動指導等加算も、充実管理加算も、算定根拠はカルテ記載にあります。「運動指導した」の一文ではなく、「週3回のレジスタンストレーニング（○○kg、○○セット）と有酸素運動（透析中エルゴメーター20分、Borg指数11〜13）を処方。患者は○○と反応」レベルの記載が求められます。

特に2028年度のアウトカム評価を見据えると、記録の質が評価の質を決める。今から記載テンプレートを整備し、PTと医師のダブルチェック体制を確立しておくべきです。

7. 6月施行までのToDoリスト

透析クリニック向け

内科クリニック向け

8. 告示・通知でここを確認 ― 記事④の10チェックポイントへの追加

「告示・通知はここを読め」で整理した10のチェックポイントに、本記事から3つのCKDリハ関連チェックポイントを追加します。

記事④のチェックポイントと合わせて、計13項目を3月5日の告示で一気に確認するのが効率的です。

9. 2028年度予測 ― 「心腎連関リハビリテーション」の創設仮説

ここからは私見です。

2028年度改定では、心臓リハビリテーションと腎臓の運動療法を統合した新カテゴリーが創設される可能性があると考えています。

予測①：「心腎連関リハビリテーション料（仮称）」の新設

現在、心臓リハビリと腎臓の運動療法は、「心大血管疾患リハ」と「透析予防指導」という異なる枠組みで運用されています。しかし、CKM症候群フレームワークが国際標準となり、日本でもCKDと心不全が地域包括診療加算に同時追加された以上、この2つを統合する流れは自然です。

循環器内科医と腎臓内科医、理学療法士、管理栄養士を配置する施設基準を条件に、心腎双方の予後を改善させるための統合リハビリテーション料が新設される ― これがCKM管理の最終的なゴールになると予測します。

予測②：アウトカム指標の導入

2026年度にデータ提出（充実管理加算）で蓄積されたeGFRの推移データが、2028年度には「eGFR低下速度の抑制率」というアウトカム指標として評価に組み込まれる可能性があります。回復期リハビリテーション病棟の実績指数と同じ発想です。運動療法を含む包括的管理を行った患者群と、行わなかった患者群での腎機能維持率の差がデータで示されれば、腎臓リハビリの独立した点数化は一気に現実味を帯びます。

予測③：理学療法士の「外来常駐」が標準に

地域包括診療加算でCKDが管理対象に加わったことで、将来的にかかりつけ医の外来に理学療法士が常駐する正当性が制度的に担保されます。理学療法士は「透析室のスタッフ」から「地域のCKMコンシェルジュ」へと役割が拡大し、クリニックの差別化要因になるでしょう。

まとめ ― 「見送り」は終わりではなく、始まりである

2026年度改定における腎臓リハビリの評価を整理すると、以下の構図が見えてきます。

独立した腎臓リハビリ料は「見送り」。しかし、3つの受け皿がすでに用意されている。

そして、この3つの受け皿の背後にある設計思想は、臓器別のサイロを壊し、心・腎・代謝を一体として管理するCKMフレームワークの国内実装です。DonabedianのS-P-O全次元を「入院→透析→外来」の3フェーズで段階的に評価するインフラが、今回の改定で整えられた。

見送りを嘆くのではなく、今ある受け皿を使い切る。SGLT2阻害薬と運動療法の両輪でデータを出し、実績を積み、2028年度の心腎連関リハビリテーション料の新設に向けた布石を打つ。それが、2026年度改定を「チャンスに変える」戦略です。