PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40965042/　

タイトル：Impact of Simultaneous Initiation of Finerenone and Empagliflozin on Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio in Asia: Pre-Specified Analysis of CONFIDENCE

＜概要（意訳）＞

序論

地球上の約80億人のうち、62%がアジアに居住している。アジアにおける2型糖尿病の患者数は増加しており、糖尿病を有する全世界の人々の60%以上がアジアに居住し、そのほぼ半数が中国とインドに集中している。CKDは2型糖尿病の一般的な合併症であり、介入がなければアジアの人々の間でさらに増加すると予測されている。社会人口統計指標が低い地域では、2型糖尿病に関連するCKDの有病率、罹患率、および死亡率が高い。集団間では、食事、活動レベル、環境、遺伝、および人体計測的因子に相当なばらつきが存在しうる。これらの因子は疾患リスクの異質性に寄与しており、さらに、薬物動態および薬力学における民族地理的差異が治療転帰にも影響を及ぼす可能性がある。近年の文献では、臨床試験集団におけるより大きな多様性と、多様な患者群における治療効果をよりよく理解し一般化するための集団特性のより包括的な報告の必要性が強調されているが、ランダム化比較試験におけるアジア人の割合はしばしば少ない。

非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）であるフィネレノンとナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬（SGLT2阻害薬）の併用投与により、相加的な治療効果が期待される。CKDおよび2型糖尿病を有する参加者におけるフィネレノンとエンパグリフロジンの併用効果をUACRエンドポイントを用いて評価するCONFIDENCE試験は、SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンとフィネレノンの同時開始が、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）を基礎治療とした上で、180日目のアルブミン尿減少においていずれの単剤よりも優れていることを示した。フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始は、フィネレノンまたはエンパグリフロジン単剤療法と比較して、UACRのより大きな減少をもたらした。この試験は、アジア、欧州、北米にまたがる大規模な参加者コホートで実施された。主要解析では、180日目の併用療法によるUACR低下がフィネレノン単独またはエンパグリフロジン単独よりも有意に大きいことが示された（差はそれぞれ29%および32%、いずれもP < 0.001）。主要報告のサブグループ解析では、試験のすべての地域間で主要有効性アウトカムに一貫性があることが報告された。

ここでは、全体試験集団の46%を占めたCONFIDENCEアジア参加者における事前規定された参加者レベルの探索的サブグループ解析を報告する。主解析と同様に、併用療法の安全性と有効性をいずれかの単剤と比較した。

方法

試験デザイン

CONFIDENCE試験（NCT05254002）は、CKDおよび2型糖尿病を有する患者において、フィネレノンとエンパグリフロジンの併用の有効性と安全性を、フィネレノン単独またはエンパグリフロジン単独と比較して評価する第2相二重盲検ランダム化3群間試験であった。試験デザインとベースライン特性は以前に報告されており、ここでは簡潔に記述する。本試験は14ヵ国/地域で実施され、そのうち4ヵ国がアジア（インド、日本、韓国、台湾）であり、残りの10ヵ国は欧州および北米であった。本試験は各施設の治験審査委員会により承認された。本試験はヘルシンキ宣言の原則に従って実施された。すべての参加者が文書によるインフォームドコンセントを提供した。

参加者

本解析はアジアからのサブグループを報告する。18歳以上で2型糖尿病（糖化ヘモグロビン[HbA1c] <11%）、eGFR 30～90 mL/min/1.73 m²、およびアルブミン尿（UACR 100～5000 mg/g）を有する個人が登録された。除外基準には、1型糖尿病および血清カリウム>4.8 mmol/Lが含まれた。すべての参加者は、スクリーニング時点でRAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）の臨床的最大耐用量を1ヵ月以上服用していることが必要であり、スクリーニング前8週間以内にSGLT2阻害薬またはカリウム結合薬を服用していてはならなかった。

手順

参加者は1:1:1の比率で、フィネレノン10または20 mg 1日1回（およびエンパグリフロジン対応プラセボ）、エンパグリフロジン10 mg 1日1回（およびフィネレノン対応プラセボ）、または両薬の併用に無作為に割り付けられた。

試験薬投与期間は180日間であった。安全性および有効性評価は、投与開始後14、30、90、180、および210日目に予定された診察時に実施された。併用可能な治療薬として、インスリン、インスリン分泌促進薬、チアゾリジンジオン、ACE阻害薬、ARB、ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬、およびグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1 RA）が許容された。

尿検体および血液検体は、UACR、血清カリウム、およびeGFRの評価のために試験期間中の診察時に採取された。血圧も各診察時に測定された。有害事象はMedDRAを用いてコード化された。

アウトカム

主要有効性アウトカムは、ベースラインから180日目までの対数変換平均UACRの変化であった。副次有効性アウトカムには、投与終了後30日目（210日目）のベースラインからのUACR変化、および180日目のUACR減少が30%超、40%超、50%超を達成した参加者の割合が含まれた。副次安全性アウトカムには、ベースラインからのeGFR、血清カリウム、および収縮期血圧の変化、ならびに有害事象、臨床検査データ、バイタルサイン、および高カリウム血症イベントが含まれた。

統計解析

有効性解析は最大の解析対象集団（FAS）を用いて実施された。FASは、すべてのランダム化された参加者から、誤ってランダム化され試験薬を服用しなかった参加者、およびGCP（医薬品の臨床試験の実施の基準）が正しく遵守されなかった参加者を除外したものであった。主要有効性アウトカムには反復測定混合モデルが使用され、治療群、受診、治療と受診の交互作用、2つの層別因子（UACRカテゴリーおよびeGFRカテゴリー）、対数変換UACR ベースライン値、および対数変換UACRベースライン値と受診の交互作用が因子として含まれた。併用療法群は、最小二乗（LS）平均の対比比から導出されたパーセント差と両側95%信頼区間（CI）を算出することにより、単剤療法群と比較された。eGFR値の算出にはCKD-EPI式が使用され、日本人参加者には修正版の式が使用された。eGFR、血清カリウム、および収縮期血圧の変化は、主要有効性アウトカムと同様の方法で解析され、反復測定混合モデルを用いたLS平均の算出が行われた。安全性解析は安全性解析対象集団で実施され、試験薬を少なくとも1回服用したすべてのランダム化参加者が含まれた。

結果

参加者

CONFIDENCE試験では、2022年6月23日から2024年8月14日までに合計1,664人の参加者がスクリーニングを受け、800人がランダム化されてFASを構成した。アジアでは、スクリーニングを受けた708人の候補者のうち360人がFASに含まれた（図1）：インド132人（37%）、日本76人（21%）、韓国104人（29%）、台湾48人（13%）（表1）。アジア集団は以下のように試験薬に割り付けられた：併用療法群（n=113）、フィネレノン群（n=123）、エンパグリフロジン群（n=124）。表1に示すように、アジア参加者のベースライン特性は3群間で一貫していた。平均（±SD）年齢は64±11歳、平均（±SD）eGFRは53±17 mL/min/1.73 m²、平均（±SD）HbA1cは7.3%±1.2%であった。4人を除くすべての参加者（356/360人、99%）がベースラインでACE阻害薬またはARBを服用していた。

補足表1はアジア参加者と欧州/北米参加者のベースライン特性を示している。アジアの参加者は年齢が若く（平均64歳 vs 69歳）、平均体重が低く（70.4 vs 91.4 kg）、平均BMIが低く（26.2 vs 31.8 kg/m²）、平均収縮期血圧が低く（133 vs 137 mmHg）、UACR中央値が高く（663 vs 504 mg/g）、1000 mg/g以上のアルブミン尿の割合が多かった（32% vs 23%）。アジアの参加者はアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）が少なく（21% vs 34%）、一方で平均HbA1c値はアジアと欧州/北米で同程度であった。スタチン（63% vs 84%）および抗血小板薬（30% vs 48%）の使用率はアジアの方が低かった。糖尿病治療薬の使用パターンも異なり、アジアの参加者ではインスリンおよびGLP-1 RAの使用が少ないが、ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害薬およびスルホニル尿素薬などのインスリン分泌促進薬の使用が多かった。さらに、降圧薬の使用パターンも異なり、欧州/北米と比較してアジアの参加者では利尿薬およびβ遮断薬の使用が少なく、カルシウム拮抗薬の使用が多かった。

表1：アジア参加者の人口統計学的データおよびベースライン特性

eGFRはCKD-EPI式を用いて算出。日本人参加者には修正版の式を使用。ASCVDはMedDRA version 27.0でコード化。

主要エンドポイント

アジア参加者のベースラインのUACR中央値（四分位範囲）は、併用療法群で645（336～1003）mg/g、フィネレノン群で738（292～1653）mg/g、エンパグリフロジン群で654（362～1233）mg/gであった。無作為化後180日目において、333人のアジア参加者のUACRデータが利用可能であった（表2）。180日目において、アジア参加者の併用療法によるベースラインからのUACR低下は53%（95%CI 44%～60%）であった（表2）。この低下はフィネレノン単独よりも30%大きく（95%CI 12%～45%、P = 0.003）、エンパグリフロジン単独よりも34%大きかった（95%CI 16%～47%、P < 0.001）。

180日目において、欧州/北米参加者の併用療法によるベースラインからのUACR低下は56%（95%CI 49%～62%）であった（表2）。この低下はフィネレノン単独よりも29%大きく（95%CI 12%～43%、P = 0.002）、エンパグリフロジン単独よりも31%大きかった（95%CI 15%～44%、P < 0.001）。

表2：180日目および210日目のベースラインからのUACR変化（アジアおよび欧州/北米）

UACR低下レスポンダー解析

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急性腎障害

急性腎障害（AKI）は、通常短期間（数時間から数日）以内に腎機能が急速に低下することと定義され、血清クレアチニンの上昇および/または尿量の減少を特徴とする。糖尿病患者は非糖尿病患者よりもAKIのリスクが高い。透析を必要とするAKIによる入院率は、糖尿病のない成人と比較して糖尿病のある成人で5倍高い（リスク比5.0; 95%CI 4.8-5.1）。

AKIのその他のリスク因子には、既存のCKD、腎障害を引き起こす薬剤（例：非ステロイド性抗炎症薬）の使用、特定の静脈内造影剤（例：ヨード造影剤）、および腎血流と腎内血行動態を変化させる薬剤の使用が含まれる。特に、多くの降圧薬（例：利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬[ARB]）は、血管内容量、腎血流、および/または糸球体濾過を減少させる可能性がある。

SGLT2阻害薬が、特に利尿薬または糸球体濾過を減少させる他の薬剤と併用した場合に、容量減少を通じてAKIを促進する可能性があるという懸念があった。しかし、進行した腎疾患または正常な腎機能を有する高CVDリスクのランダム化比較試験では、これは事実ではないことが判明した。非ステロイド系ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）は、腎疾患進行を遅らせるために使用された場合、AKIのリスクを増加させない。AKIの適時な同定と治療は重要であり、AKIは進行性CKDおよびその他の不良な健康アウトカムのリスク増加と関連するためである。

レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（ACE阻害薬やARBなど）による血清クレアチニンの上昇（ベースラインから最大30%）は、AKIと混同してはならない。ACCORD BP試験の解析では、血清クレアチニンが最大30%上昇する厳格な血圧低下に割り付けられた参加者では、死亡率や進行性腎疾患の増加がなかったことが示された。SPRINT試験で厳格な血圧管理に割り付けられた個人では、eGFRの低下にもかかわらず、尿細管機能（β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、およびウロモジュリン）、障害（インターロイキン-18、腎障害分子1、および好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン）、炎症（単球走化性蛋白質1）、および修復（ヒト軟骨糖蛋白40）の尿バイオマーカーは増加しなかった。

したがって、容量減少がない場合、血清クレアチニンの上昇（<30%）のためにACE阻害薬とARBを中止すべきではない。SGLT2阻害薬およびグルカゴン様ペプチド1受容体作動薬（GLP-1 RA）の開始時にも、尿細管糸球体フィードバックの血行動態変化により同様のクレアチニン上昇が見られ、薬剤を中止すべきではない。

サーベイランス

アルブミン尿とeGFRの両方を年1回モニタリングして、CKDの適時な診断、CKD進行のモニタリング、AKIを含む重複する腎疾患の検出、CKD合併症のリスク評価、適切な薬剤投与、および腎臓内科への紹介が必要かどうかの判断を可能にすべきである。

既存の腎疾患を有する人では、アルブミン尿とeGFRは、CKDの進行、別の重複する腎疾患の原因の発症、AKI、または上記のような薬剤のその他の効果により変化する可能性がある。血清カリウムは、利尿薬で治療されている個人でもモニタリングすべきであり、これらの薬剤は心血管リスクと死亡率に関連する低カリウム血症を引き起こす可能性があるためである。

eGFR <60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬、ARB、またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）を投与されている個人では、高カリウム血症を評価するため定期的に血清カリウムを測定すべきである。さらに、このより低いeGFR範囲の人では、薬剤投与量を確認し、腎毒性物質（例：非ステロイド性抗炎症薬およびヨード造影剤）への曝露を最小限に抑え、潜在的なCKD合併症について評価すべきである（表11.2）。

表11.2：慢性腎臓病の選択された合併症のスクリーニング

CKD合併症は一般的にeGFRが60 mL/min/1.73 m²未満（G3期CKD以上）になると多くなり、CKDが進行するにつれてより一般的かつ重症化する。血圧上昇と容量過負荷の評価は可能な限り全ての臨床接触時に行うべきであり、検査評価は一般的にG3期CKDでは6〜12ヵ月毎、G4期CKDでは3〜5ヵ月毎、G5期CKDでは1〜3ヵ月毎、または症状や治療変更の評価に応じて必要となる。

アルブミン尿の年1回の定量的評価は、アルブミン尿の診断、最大耐容量までのACE阻害薬またはARB療法の開始、および血圧目標の達成に必要である。腎機能の早期変化は、eGFRの変化前にアルブミン尿の増加により検出される可能性があり、これは心血管リスクにも大きく影響する。継続的なサーベイランスにより、治療への反応と疾患進行の両方を評価でき、ACE阻害薬またはARB療法への参加評価にも役立つ可能性がある。

さらに、2型糖尿病患者を対象としたACE阻害薬またはARB療法の臨床試験では、アルブミン尿を<300 mg/gクレアチニンまたはベースラインから>30%減少させることが、腎臓および心血管アウトカムの改善と関連しており、UACRの最大限の減少を目指して薬剤を漸増すべきであるという推奨につながっている。なぜなら、UACRが上昇している場合は残存リスクが継続するためである。アルブミン尿の減少は、腎保護のために処方された薬剤の有効性を評価するためにも重要であり、SGLT2阻害薬とフィネレノンの両方で、その有益な効果の大部分がアルブミン尿の減少により媒介されることが示されている。アルブミン尿を低下させる介入については表11.3を参照。

表11.3：アルブミン尿を低下させる介入

RAS阻害の最適以下での実臨床データは、心血管および腎アウトカムへの利益が低下することを示している。アルブミン尿の寛解は自然に起こる可能性があり、アルブミン尿の変化と臨床アウトカムの関連を評価したコホート研究では、全体的に心血管および腎アウトカムの利益が報告されている。

CKD合併症の有病率はeGFRと相関する。eGFRが<60 mL/min/1.73 m²の場合、CKD合併症のスクリーニングが必要である（表11.2）。腎不全に進行する可能性が高い個人では、B型肝炎ウイルスに対する早期ワクチン接種が必要である（予防接種に関するさらなる情報については第4章「包括的医学的評価と併存疾患の評価」を参照）。

推奨 11.2 CKDとアルブミン尿≥300 mg/gを有する患者では、CKD進行を遅らせるため尿中アルブミンを≥30%減少させることを目標とする。 B

予防

糖尿病患者におけるCKDの唯一の証明された一次予防介入は、血糖管理（A1C目標7%）と血圧管理（<130/80 mmHg）である。高血圧またはアルブミン尿がない状態でのCKD発症を予防するRAS阻害薬またはその他の介入のエビデンスはない。したがって、米国糖尿病学会は、CKD発症予防のみを目的としたこれらの薬剤のルーチン使用を推奨しない。

2023年にGRADE（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study）が発表された。この大規模前向き研究では、メトホルミン単剤療法を受けている2型糖尿病患者において、リラグルチド、シタグリプチン、グリメピリド、およびインスリングラルギンをA1C目標の達成と維持に関して比較し、腎臓および心血管エンドポイントを副次的アウトカムとして検討した。2013年7月から2017年8月までに合計5,047人の参加者が登録され、平均5年間追跡された。登録時にほぼ全ての参加者に腎疾患の徴候がなかった。予防に関して、これらの薬剤間で腎保護効果に差は観察されなかった。注目すべきことに、SGLT2阻害薬は研究開始時にはルーチンで利用可能ではなかったため、研究に含まれていなかった。

介入

栄養

非透析依存のG3〜G5期CKD患者では、蛋白質摂取量を約0.8 g/kg体重/日（推奨1日摂取量）とすべきである。より高い蛋白質摂取量と比較して、このレベルはGFR低下を遅らせ、時間の経過とともにより大きな効果のエビデンスがあった。より高い蛋白質摂取量（1日カロリーの>20%または>1.3 g/kg/日）は、アルブミン尿の増加、より急速な腎機能低下、およびCVD死亡率と関連しており、したがって避けるべきである。

CKDと糖尿病を有する人では、推奨1日摂取量の0.8 g/kg/日を下回る蛋白質摂取は、血糖値、心血管リスク指標、またはGFR低下の経過を変化させないため推奨されない。全米腎臓財団KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）および国際腎栄養代謝学会は、腎保護のためより低い蛋白質摂取量（0.6〜0.8 g/kg/日）を推奨し、このより低いレベルは比較的安全であると述べている。しかし、糖尿病におけるCKDについては、専門家グレードは「意見」のみである。低蛋白質食事パターンは、CKD患者の栄養管理に経験のある医療専門家の指導の下でのみ行うべきである。

食事性ナトリウムの制限（<2,300 mg/日）は、血圧管理と心血管リスク低減に有用である可能性があり、血清カリウム濃度を管理するためにカリウム摂取量の個別化が必要な場合がある。これらの介入は、ナトリウムとカリウムの尿中排泄が障害される可能性のあるeGFR低下患者にとって最も重要である可能性がある。透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、より高い蛋白質摂取量を検討すべきである。ナトリウムおよびカリウム摂取量の推奨は、併存疾患、薬剤使用、血圧、および検査データに基づいて個別化すべきである。登録栄養士による医療栄養療法は、CKD患者のナトリウムおよび蛋白質摂取目標を達成するのに非常に成功している。

推奨 11.3 G3期以上のCKD患者では、一般集団と同様に蛋白質摂取量を0.8 g/kg体重/日とすべきである。A 透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、蛋白質摂取量1.0〜1.2 g/kg/日を検討すべきである。 B

血糖目標

正常血糖に近づけることを目標とした厳格な血糖降下は、大規模ランダム化研究において、1型糖尿病および2型糖尿病患者のアルブミン尿の発症と進行を遅らせ、eGFR低下を減少させることが示されている。1型糖尿病のDCCT/EDIC研究ではインスリン単独が血糖降下に使用され、2型糖尿病の臨床試験ではさまざまな薬剤が使用されており、血糖降下自体がCKDとその進行を予防するのに役立つという結論を裏付けている。血糖降下療法のCKDへの効果は、A1C目標の設定に役立っている。

CKDの存在は、厳格な血糖降下のリスクと利益、およびいくつかの特定の血糖降下薬に影響を与える。厳格な血糖管理の有害事象（低血糖と死亡率）は、ベースラインで腎疾患を有する人で増加した。さらに、厳格な血糖管理の効果がeGFRアウトカムの改善として現れるまでには、2型糖尿病で少なくとも2年、1型糖尿病で10年以上のタイムラグがある。

したがって、実質的な併存疾患を有する既存のCKD患者の一部では、低血糖のリスクを低下させるために治療を強化しない（すなわち、A1C目標をより高くする）場合がある。A1Cレベルはまた、進行したCKD病期では信頼性が低くなる。したがって、より短い期間（15〜30日）の平均血糖を反映する糖化アルブミンとフルクトサミンは、臨床管理に役立つ。

推奨 11.4 CKDのリスクを低減するか、またはCKD進行を遅らせるため、血糖管理を最適化する（図9.4参照）。 A

血圧とACE阻害薬/ARBの使用

推奨事項

推奨 11.5 安全に達成可能であれば、CKD患者の治療中血圧目標は<130/80 mmHgとする。収縮期血圧目標<120 mmHgおよび/または血圧変動の低減を奨励すべきである。 A

推奨 11.6a 糖尿病と高血圧を有する非妊娠患者では、中等度上昇のアルブミン尿（UACR 30〜299 mg/gクレアチニン）を有する患者にACE阻害薬またはARBが推奨され B、高度上昇のアルブミン尿（UACR ≥300 mg/gクレアチニン）および/またはeGFR <60 mL/min/1.73 m²を有する患者には、腎疾患の進行を予防し心血管イベントを減少させるため、最大耐容量まで強く推奨される。A 一方のクラスが忍容されない場合、他方に置き換えるべきである。 B

推奨 11.6b ACE阻害薬、ARB、およびMRAを使用する場合、開始時および臨床的に適切な場合は定期的にeGFRの低下と血清カリウム値の上昇をモニタリングする。B 利尿薬を使用する場合、開始時または用量変更後7〜14日および臨床的に適切な場合は定期的にルーチンの診察時に低カリウム血症をモニタリングする。 B

推奨 11.6c 正常血圧、正常UACR（<30 mg/gクレアチニン）、および正常eGFRを有する糖尿病患者では、CKDの一次予防のためのACE阻害薬またはARBは推奨されない。 A

推奨 11.6d 細胞外液量減少の徴候がない個人では、血清クレアチニンの軽度から中等度の上昇（≤30%）に対してレニン-アンジオテンシン系阻害を継続する。 A

ACE阻害薬とARBは、アルブミン尿を伴うCKD患者および糖尿病患者（CKDの有無にかかわらず）の高血圧治療の管理の中心であり続けている。実際、SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはnsMRA効果の利益を評価したすべての試験は、ACE阻害薬またはARBで治療中の個人で実施され、一部の試験では最大耐容量まで投与されていた。

高血圧はCKDの発症と進行の強力なリスク因子である。降圧療法はアルブミン尿のリスクを低減し、1型または2型糖尿病で確立したCKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²およびUACR ≥300 mg/gクレアチニン）を有する人では、ACE阻害薬またはARB療法は腎不全への進行リスクを低減する。さらに、降圧療法は心血管イベントのリスクを低減する。

血圧レベル<130/80 mmHgは、CVD死亡率を低減し、すべての糖尿病患者でCKD進行を遅らせるために推奨される。より低い血圧目標（例：収縮期血圧<120 mmHg）は、個人の予想される利益とリスクに基づいて検討されるべきである。CKD患者はCKD進行（特にアルブミン尿を有する患者）およびCVDのリスクが高いため、より低い血圧目標は、特に高度上昇のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）を有する個人では、一部の症例で適切である可能性がある。

血圧変動または経時的な血圧レベルの個人内変動は、CKD患者でより頻繁かつ大きい。血圧変動は、人口統計学的および従来のリスク因子の調整後、10 mmHgの上昇ごとに腎不全リスクの47%増加と関連していた（ハザード比[HR] 1.47; 95%CI 1.09-1.99）。

BPROAD試験

糖尿病における血圧管理目標（BPROAD）は、糖尿病とCVDリスク上昇を有する12,821人を、収縮期血圧目標≤120 mmHgの厳格治療群または収縮期血圧目標≤140 mmHgの標準治療群に最大5年間ランダム化した非盲検試験であり、厳格収縮期血圧群で非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞、心不全、または心血管死の21%減少を認めた。厳格治療群では標準治療群と比較してアルブミン尿の発症も減少した（11.29 vs. 13.84イベント/100人年）（HR 0.87; 95%CI 0.77-0.97）。CKD進行とCKD発症の発生率は同様であった。

男性退役軍人の観察研究では、収縮期血圧低下の有益な効果があったが、拡張期血圧が<70 mmHgでない場合に限られた。

ACE阻害薬またはARBは、糖尿病、高血圧、eGFR <60 mL/min/1.73 m²、およびUACR ≥300 mg/gクレアチニンを有する人において、CKD進行予防への証明された利益があるため、血圧治療の優先される第一選択薬である。ACE阻害薬とARBは同様の利益とリスクを持つと考えられている。より低いレベルのアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）では、試験で最大耐容量のACE阻害薬またはARB療法は、より高度のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）への進行を減少させ、CKD進行を遅らせ、心血管イベントを減少させたが、腎不全への進行は減少させなかった。

高血圧を伴わない中等度上昇のアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）に対してACE阻害薬またはARBがしばしば処方されるが、この設定で腎アウトカムを改善するかどうかを判定するアウトカム試験は実施されていない。さらに、2つの長期二重盲検研究では、正常血圧で高アルブミン尿（かつては微量アルブミン尿、30〜299 mg/gクレアチニン）を伴う/伴わない1型および2型糖尿病患者において、ACE阻害薬またはARBのいずれも腎保護効果を示さなかった。

ACE阻害薬とARBは、血清クレアチニンが上昇するという懸念のため、最大耐容量で投与されないことが多い。腎疾患進行の遅延においてACE阻害薬とARBの有効性を示したすべての臨床試験では、最大耐容量が使用されたため、薬剤は耐容性に応じて増量すべきである。さらに、eGFR <30 mL/min/1.73 m²の糖尿病患者において、死亡率とCKD進行の遅延の両方に対するアウトカム利益を示す研究が現在ある。

さらに、関連する高カリウム血症を伴わずに血清クレアチニン上昇が30%に達した場合、RAS阻害は継続すべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

血糖降下薬の腎臓への直接効果

推奨事項

推奨 11.7a 2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるための利益が示されたSGLT2阻害薬の使用が推奨される。SGLT2阻害薬はeGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の患者で開始すべきであるが、腎不全まで安全に継続できる。 A

推奨 11.7b 2型糖尿病とCKDを有する患者において、腎疾患進行と心血管リスクを減少させるため、この集団で利益が示されたGLP-1作動薬が推奨される。 A

一部の血糖降下薬は、血糖を介さない直接的な腎臓への効果も有する。例えば、SGLT2阻害薬は、腎尿細管ブドウ糖再吸収、体重、全身血圧、糸球体内圧、およびアルブミン尿を減少させ、血糖とは独立したメカニズムを通じてGFR低下を遅らせる。さらに、最近のデータは、SGLT2阻害薬が腎臓の酸化ストレスを>50%減少させ、アンジオテンシノーゲンの増加を鈍化させ、NLRP3インフラマソーム活性を低下させるという概念を支持している。

GLP-1 RAも腎アウトカムを改善することが示されている。GLP-1 RAが腎臓を保護すると考えられている非代謝的メカニズムには、抗炎症、抗酸化、および免疫調節作用が含まれる。腎臓への有益な効果は、血糖降下のための薬剤選択時に考慮すべきである（第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」参照）。

CKD患者への血糖降下薬の選択

2型糖尿病と確立したCKDを有する患者では、血糖降下薬の選択に関する特別な考慮事項として、eGFR低下時の利用可能な薬剤の制限（低血糖のリスク増加など）、およびCKD進行、CVD、および低血糖のリスクを軽減したいという希望が含まれる。eGFR <60 mL/min/1.73 m²では薬剤投与量の調整が必要な場合がある。図11.2は、糖尿病とCKDを有する患者への薬剤のアルゴリズムを示している。

メトホルミン

米国食品医薬品局（FDA）は2016年にCKDにおけるメトホルミンの使用に関するガイダンスを改訂し、治療の指針として血清クレアチニンの代わりにeGFRの使用を推奨し、メトホルミン治療を検討すべき腎疾患患者の範囲を拡大した。改訂されたFDAガイダンスは次のように述べている：

1) メトホルミンはeGFR <30 mL/min/1.73 m²の患者では禁忌である

2) メトホルミン服用中はeGFRをモニタリングすべきである

3) eGFRが<45 mL/min/1.73 m²に低下した場合、治療継続の利益とリスクを再評価すべきである

4) eGFR <45 mL/min/1.73 m²の患者ではメトホルミンを開始すべきではない

5) eGFR 30〜60 mL/min/1.73 m²の患者では、ヨード造影検査時または検査前にメトホルミンを一時的に中止すべきである

いくつかの研究が、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAによる心血管および腎保護を示している。どの血糖降下薬を使用するかの選択は、個人のリスク（血糖管理に加えて心血管および腎臓）の通常の基準、ならびに体重への効果、その他の有害事象、その他の主要な併存疾患、個人の嗜好、およびコストの考慮に基づくべきである。

SGLT2阻害薬は、血糖への効果とは独立してCKD進行を遅らせ心不全リスクを低減するため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の2型糖尿病患者に推奨される。GLP-1 RAは、心血管リスクが主要な問題である場合、CVDイベントのリスクを低減しCKD進行を遅らせるため、心血管リスク低減に推奨される。

心血管アウトカム試験

高CVDリスクまたは既存のCVDを有する2型糖尿病患者を対象とした多くの大規模心血管アウトカム試験が、副次的アウトカムとして腎効果を検討した。これらの試験には、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、LEADER、REWIND、およびSUSTAIN-6が含まれる。

具体的には、プラセボと比較して、エンパグリフロジンは新規または増悪する腎症（UACR >300 mg/gクレアチニンへの進行、血清クレアチニンの倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを39%、eGFR ≤45 mL/min/1.73 m²を伴う血清クレアチニン倍化のリスクを44%減少させた。カナグリフロジンはアルブミン尿進行のリスクを27%、eGFR低下、腎不全、または腎死亡のリスクを40%減少させた。

リラグルチドは新規または増悪する腎症（持続性顕性アルブミン尿、血清クレアチニン倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを22%減少させた。デュラグルチドは腎複合アウトカム（eGFRの≥40%の持続低下、腎不全、または腎関連死亡のリスク）を25%減少させた。セマグルチドは新規または増悪する腎症（持続性UACR >300 mg/gクレアチニン、血清クレアチニン倍化、または腎不全の複合）のリスクを36%減少させた（いずれもP <0.01）。これらの解析は、主にCKDのために選択されていない研究集団の評価と副次的アウトカムとしての腎効果の検討により限界があった。

CKD患者を対象としたSGLT2阻害薬試験

CKD患者と主要腎アウトカムの評価に焦点を当てた3つの大規模SGLT2阻害薬臨床試験が実施された。

【CREDENCE試験】2型糖尿病、UACR ≥300〜5,000 mg/gクレアチニン、およびeGFR範囲30〜90 mL/min/1.73 m²（平均eGFR 56 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿レベル>900 mg/日）を有する4,401人の成人を対象としたカナグリフロジンのプラセボ対照試験であり、腎不全、血清クレアチニン倍化、または腎もしくは心血管死亡の複合主要エンドポイントを有していた。陽性有効性のため早期中止され、プラセボと比較して腎不全発症の32%リスク減少を示した。

さらに、主要エンドポイント（中央検査室評価で≥30日間持続するeGFR <15 mL/min/1.73 m²、透析≥30日間、腎移植、中央検査室評価で≥30日間持続するベースライン血清クレアチニン平均からの倍化、または腎死亡もしくは心血管死亡を含む）の発症は30%減少した。この利益は、参加者の>99%でバックグラウンドのACE阻害薬またはARB療法に追加されたものであった。さらに、この進行したCKD群では、心血管アウトカムに対する明確な利益があり、心血管死または心不全入院の31%減少、心血管死、非致死性心筋梗塞、または非致死性脳卒中の20%減少を示した。

【DAPA-CKD試験】糖尿病患者における進行したCKDを対象とした2番目の試験であった。この試験はCREDENCEと同様のコホートを検討したが、参加者の67.5%が2型糖尿病とCKDを有していた（他の3分の1は2型糖尿病のないCKDを有していた）。主要アウトカムは、eGFRの≥50%の持続低下、腎不全への到達、心血管死、または腎死亡を含む複合の任意の構成要素の初回発生までの時間であった。試験には4,304人の参加者が含まれ、ベースラインの平均eGFRは43.1 ± 12.4 mL/min/1.73 m²（範囲25〜75 mL/min/1.73 m²）、UACR中央値は949 mg/g（範囲200〜5,000 mg/g）であった。ダパグリフロジンは主要エンドポイントに対して有意な利益を示した（HR 0.61 [95%CI 0.51-0.72]; P < 0.001）。

【EMPA-KIDNEY試験】eGFRが20以上45 mL/min/1.73 m²未満、またはeGFRが45以上90 mL/min/1.73 m²未満でUACRが200 mg/gクレアチニン以上の腎疾患患者を登録した。参加者6,609人の約半数が糖尿病であった。エンパグリフロジン治療群は、腎疾患進行のリスク低下および心血管死リスク低下を示した（HR 0.72 [95%CI 0.64-0.82]; P < 0.001）。

心血管アウトカムに関しては、SGLT2阻害薬は心不全入院のリスク低減を示し、一部は心血管リスク低減も示した。GLP-1 RAは心血管利益を明確に示している（さらに詳細な議論については第10章「心血管疾患とリスク管理」参照）。

注目すべきことに、SGLT2阻害薬の血糖降下効果はeGFR <45 mL/min/1.73 m²では減弱するが、血糖に有意な変化がなくても、腎臓および心血管利益はeGFRレベル20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでも認められた。これらの試験のCKD患者のほとんどは、ベースラインでアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）も診断されていたが、CKDを有するCANVAS参加者の約28%は診断されたASCVDを有していなかった。

心血管および腎イベントは、血糖降下効果とは独立して、重症CKD患者でのSGLT2阻害薬使用により減少する。SGLT2阻害薬の6年間の腎利益は、AKI、アルブミン尿、およびCKD進行についてエンパグリフロジンとダパグリフロジンで同等である。

FLOW試験

FLOW試験は、GLP-1 RAセマグルチドが2型糖尿病とCKDを有する患者において腎保護効果を有することを示した。試験は、eGFRおよび/またはアルブミン尿のレベルにより定義された有意な腎疾患を有する3,533人の参加者を登録した（注：すべての参加者はアルブミン尿レベルが少なくとも100 mg/gであった）。

主要アウトカムは、初回の主要腎疾患イベント（eGFRの>50%低下の発症、持続性eGFR <15 mL/min/1.73 m²の発症、透析または移植の開始、腎死亡、および心血管死亡）と定義された。試験は事前に指定されたアウトカムに到達したため早期中止された。セマグルチド群ではプラセボ群と比較して24%低いHRを示した。注目すべきことに、心血管死亡はイベントの約38%を占めた。心血管死亡を解析から除外すると、腎特異的イベントのHRはセマグルチド服用群で21%低かった。

したがって、この腎アウトカム試験は、2型糖尿病とCKDを有する患者において、セマグルチドが腎機能低下の遅延に有益な効果を有し、心臓保護作用も有することを支持している。注目すべきことに、セマグルチドを服用した参加者は、より低いA1C、より低い血圧、およびより多くの体重減少を示した。これらはすべて腎機能低下の遅延と心血管有害イベントの減少に有益である。この有益な効果の組み合わせが腎保護アウトカムの主な原因であったのか、またはセマグルチドに独自の腎保護効果があるのかは、まだ決定されていない。

デュアルGIPおよびGLP-1 RAであるチルゼパチドの腎アウトカムを示す公表されたランダム化比較試験はないが、過体重または肥満で2型糖尿病を有する938人の参加者を対象としたSURMOUNT-2試験では、チルゼパチドがプラセボと比較してeGFRの有害な変化なしにアルブミン尿を減少させることが示された。ただし、参加者の5%のみがeGFR <60 mL/min/1.73 m²であり、31%がベースラインでアルブミン尿を有していた。

これらの薬剤の有害事象プロファイルも考慮する必要がある。これらの薬剤の薬剤特異的因子（有害事象情報を含む）については表9.2を参照のこと。CKD患者におけるCKDおよび心血管アウトカムに焦点を当てた追加の臨床試験が進行中であり、今後数年以内に報告される予定である。

2型糖尿病とCKDを有する患者では、特定の薬剤の選択は併存疾患とCKD病期に依存する可能性がある。SGLT2阻害薬は、CKD進行リスクの高い個人（すなわち、アルブミン尿または記録されたeGFR低下の既往を有する）に推奨される（図9.4）。2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の個人でSGLT2阻害薬の使用が推奨される。

eGFRの限界の理由は以下の通りである。糖尿病患者のCKDに対するSGLT2阻害薬の利益を示した主要な臨床試験は、CREDENCE、DAPA-CKD、およびEMPA-KIDNEYである。CREDENCE登録基準にはeGFR >30 mL/min/1.73 m²およびUACR >300 mg/gが含まれていた。DAPA-CKDはeGFR >25 mL/min/1.73 m²およびUACR >200 mg/gの個人を登録した。DAPA-CKDのサブグループ解析およびEMPEROR心不全試験の解析は、SGLT2阻害薬がeGFRレベル>20 mL/min/1.73 m²で安全かつ有効であることを示唆している。

EMPEROR-Preserved試験は5,998人の参加者を登録し、EMPEROR-Reduced試験は3,730人の参加者を登録した。登録基準にはeGFR >60 mL/min/1.73 m²が含まれていたが、心不全患者ではeGFR >20 mL/min/1.73 m²で有効性が認められた。最近では、EMPA-KIDNEY試験がeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低い参加者で有効性を示した。したがって、推奨はeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでSGLT2阻害薬を使用することである。

さらに、DECLARE-TIMI 58試験は正常尿中アルブミンレベルの参加者での有効性を示唆した。要約すると、2型糖尿病とCKDを有する患者では、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の人においてCKD進行と心血管イベントを減少させるためSGLT2阻害薬の使用が推奨される。ただし、SGLT2阻害薬は、個人が透析を開始するまで耐容性があれば継続すべきである。

注目すべきことに、ほとんどのGLP-1 RAは心血管保護のため低いeGFRでも使用可能であるが、用量調整が必要な場合がある。腎臓で排泄されるリキシセナチドとエクセナチドは、それぞれeGFR <30 mL/min/1.73 m²またはクレアチニンクリアランス<30 mL/minの個人では、より高い曝露をもたらし、データが限られている。

CKDにおけるMRAの腎臓および心血管アウトカム

MRAは、高カリウム血症のリスクのため、糖尿病とCKDを有する患者では歴史的によく研究されていなかった。しかし、存在するデータは、アルブミン尿減少に対する持続的な利益を示唆している。ステロイド系と非ステロイド系の2つの異なるクラスのMRAがあり、一方のグループを他方に外挿することはできない。

FIDELIO-DKD試験

2020年後半に、非ステロイド系MRAであるフィネレノンの腎効果を検討した2つの試験のうち最初のFIDELIO-DKD試験の結果が発表され、糖尿病と進行したCKDを有する患者においてCKD進行と心血管イベントの有意な減少を示した。

この試験の主要エンドポイントは、腎不全の発症、ベースラインから>40%のeGFRの持続低下、または腎死亡の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。事前に指定された副次的アウトカムは、心血管死または非致死性心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、または心不全入院）の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。

二重盲検プラセボ対照試験は、CKDと2型糖尿病を有する5,734人をフィネレノンまたはプラセボにランダム化した。適格参加者は、UACR 30〜<300 mg/g、eGFR 25〜<60 mL/min/1.73 m²、および糖尿病性網膜症を有するか、またはUACR 300〜5,000 mg/gおよびeGFR 25〜<75 mL/min/1.73 m²を有していた。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

参加者の平均年齢は65.6歳で、30%が女性であった。平均eGFRは44.3 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿は852 mg/g（四分位範囲446〜1,634 mg/g）であった。主要エンドポイントはプラセボと比較してフィネレノンで減少した（HR 0.82 [95%CI 0.73-0.93]; P = 0.001）。心血管アウトカムの主要副次的複合も同様であった（HR 0.86 [95%CI 0.75-0.99]; P = 0.03）。高カリウム血症により試験群の2.3%がプラセボ群の0.9%と比較して中止した。ただし、試験は完了し、高カリウム血症に関連した死亡はなかった。注目すべきことに、全群の4.5%がSGLT2阻害薬で治療されていた。

FIGARO-DKD試験

FIGARO-DKD試験は、2型糖尿病とUACR上昇（30〜<300 mg/gクレアチニン）およびeGFR 25〜90 mL/min/1.73 m²を有するCKD患者における心血管イベント減少に対するフィネレノンの安全性と有効性を評価した。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

試験は適格被験者をフィネレノン（n=3,686）またはプラセボ（n=3,666）にランダム化した。スクリーニング時にeGFR 25〜60 mL/min/1.73 m²の参加者はベースラインで10 mg 1日1回の初期用量を受け、スクリーニング時にeGFRが≥60 mL/min/1.73 m²であれば、初期用量は20 mg 1日1回であった。血清カリウムレベルが≤4.8 mmol/LでeGFRが安定していれば、1ヵ月後に10 mgから20 mg 1日1回への増量が奨励された。

参加者の平均年齢は64.1歳（31%が女性）で、追跡期間中央値は3.4年であった。A1C中央値は7.7%、平均収縮期血圧は136 mmHg、平均GFRは67.8 mL/min/1.73 m²であった。駆出率低下を伴う心不全およびコントロール不良の高血圧を有する人は除外された。

主要複合アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、および心不全入院であった。フィネレノン群はプラセボ群と比較して主要エンドポイントの13%減少を示した（12.4% vs. 14.2%; HR 0.87 [95%CI 0.76-0.98]; P = 0.03）。この利益は主に心不全入院の減少により駆動された：3.2% vs. プラセボ群4.4%（HR 0.71 [95%CI 0.56-0.90]）。

副次的アウトカムのうち最も注目すべきは腎不全の36%減少であった：0.9% vs. プラセボ群1.3%（HR 0.64 [95%CI 0.41-0.995]）。フィネレノン群で高カリウム血症の発生率が高かった（10.8% vs. 5.3%）が、フィネレノン3,686人のうち1.2%のみが高カリウム血症のため試験を中止した。

FIDELITY統合解析

FIDELITY事前指定統合有効性および安全性解析は、集団が異なり（わずかに重複）、研究デザインが類似していたため、CKDの重症度の全範囲にわたる評価を可能にするよう、FIGARO-DKDとFIDELIO-DKD試験の両方の個人を組み入れた（n=13,171）。解析は、フィネレノン vs. プラセボで心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、および心不全入院の複合の14%減少を示した（12.7% vs. 14.4%; HR 0.86 [95%CI 0.78-0.95]; P = 0.002）。

また、フィネレノン vs. プラセボで、ベースラインからの≥57%のeGFRの持続低下、または腎死亡からなる腎複合アウトカムの23%減少を示した（5.5% vs. 7.1%; HR 0.77 [95%CI 0.67-0.88]; P < 0.001）。

統合されたFIDELITY試験解析は、ASCVD既往にかかわらず（ただし、駆出率低下を伴う心不全患者は除外）、CKDの全範囲にわたるフィネレノンの陽性心血管および腎アウトカムを確認し強化している。

推奨 11.8 CKDとアルブミン尿を有する患者において、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、臨床試験で有効性が示された非ステロイド系MRAが推奨される（eGFRが≥25 mL/min/1.73 m²の場合）。カリウムレベルは開始後1ヵ月でモニタリングすべきである。 A

腎臓および心血管リスク低減を最適化するための併用療法の考慮事項

推奨 11.9 2型糖尿病でUACR ≥100 mg/gかつeGFR 30〜90 mL/min/1.73 m²でレニン-アンジオテンシン系阻害薬を投与されている成人では、安全性とアルブミン尿に対する有益な効果のエビデンスがあるため、SGLT2阻害薬と非ステロイド系MRA（フィネレノン）の同時開始を検討できる。 B

糖尿病とCKDを有する個人を対象とした最近のすべての腎臓および心血管アウトカム研究は、最大耐容量のRAS阻害の設定で完了した。したがって、他の治療との併用療法を検討する場合でも、すべての個人はRAS阻害の治療を最大耐容量まで調整すべきである。

SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはMRAを直接比較した研究はないが、これらの薬剤の作用機序は異なり、血糖降下とは独立している。したがって、併用療法は心血管および腎アウトカムの両方に有益である可能性が高いと提案されており、証拠が増加している。

集団ベースのコホート研究では、GLP-1 RAまたはSGLT2阻害薬のいずれかを服用している個人と、他のクラスからの治療を追加した個人を比較した。SGLT2阻害薬治療に加えてGLP-1 RAを追加することは、追跡期間中央値9ヵ月後、GLP-1 RA療法単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが30%低く、重篤な腎イベントのリスクが57%低いことと関連していた。GLP-1 RAに加えてSGLT2阻害薬を追加することは、SGLT2阻害薬単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが29%低いことと関連していた。

腎疾患の既往に基づいて層別化した場合、腎疾患の既往を有する個人による併用療法の使用は、腎疾患のない個人と比較して、主要心血管有害イベントのリスクがより低いことと関連していた。FLOW試験の事前指定解析では、2型糖尿病とCKDを有する参加者において、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAの併用使用は、腎臓および心血管アウトカムに対するセマグルチドの全体的な利益に影響しなかった。ただし、ベースラインでのSGLT2阻害薬使用の限られた使用がこれらの結果に影響した可能性がある。

CONFIDENCE試験

最近のCONFIDENCE試験は、最初に公表された併用試験である。フィネレノン単独、エンパグリフロジン単独、または両剤併用の3つのランダム化群があった。参加者は、CKD（eGFR >30〜<90 mL/min/1.73 m²）でアルブミン尿（UACR >100〜<5,000 mg/g）を伴う2型糖尿病であった。

フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始により、180日時点でのUACRは併用療法で52%減少し、エンパグリフロジン単独より32%大きく、フィネレノン単独より29%大きかった。この試験は、腎疾患進行を遅らせるための2型糖尿病とCKDの設定における初期併用療法のサポートを提供している。

医療専門家は、個人の併存疾患と嗜好を考慮して、どの薬剤を最初に処方するか（SGLT2阻害薬またはGLP-1 RA）、および併用療法が必要かどうかについて、最善の判断を使用すべきである。注目すべきことに、これらの研究はすべて、多くの場合最大耐容量でACE阻害薬またはARBを服用している参加者を含んでいた。さらに、現在の腎利益のエビデンスは2型糖尿病のCKDに限定されているが、これらの治療法が1型糖尿病患者の腎アウトカムも改善するかどうかを判定するための複数の研究が進行中である。

妊娠中の腎保護薬の使用

妊娠中は、ACE阻害薬、ARB、直接レニン阻害薬、MRA、SGLT2阻害薬、およびネプリライシン阻害薬による治療は、胎児障害を引き起こす可能性があるため禁忌である。妊娠可能年齢の個人には特別な配慮が必要であり、妊娠を予定している人は、ACE阻害薬、ARB、レニン阻害薬、MRA、またはネプリライシン阻害薬から妊娠中に承認された代替降圧薬に切り替えるべきである。

妊娠中に安全かつ有効であることが知られている降圧薬には、メチルドパ、ラベタロール、および長時間作用型ニフェジピンがあり、ヒドララジンは妊娠高血圧または重症子癇前症の急性管理に考慮できる。利尿薬は妊娠中の血圧管理には推奨されないが、容量管理のため妊娠後期に必要な場合は使用できる。

米国産婦人科学会はまた、妊娠高血圧、子癇前症、および重複性子癇前症を有する個人は、産後72時間院内で、また産後7〜10日で血圧を観察すべきであると推奨している。生涯にわたる心血管リスクが増加するため、これらの個人には長期フォローアップが推奨される。さらなる情報については、第15章「妊娠における糖尿病管理」を参照のこと。

推奨 11.10 妊娠中に有害となる可能性のある腎保護薬は、確実な避妊法を使用していない妊娠可能年齢の性的に活動的な個人では避けるべきであり、使用している場合は、妊娠前に妊娠中により安全と考えられる腎保護薬に切り替えるべきである。 B

重症慢性腎臓病と腎不全の治療

推奨 11.11a eGFR <20 mL/min/1.73 m²で透析を受けていない個人は、CKD進行リスクを減少させるためSGLT2阻害薬を安全に継続できる B、また心血管利益のためにも継続できる。 C

推奨 11.11b 透析患者は、心血管リスクと死亡率を減少させるため、腎クリアランスに依存しないGLP-1ベースの治療を安全に開始または継続できる。 C

SGLT2阻害薬は心血管系を含む複数の臓器に腎外効果を有する。薬剤に忍容性のある個人では、腎不全を発症しない限り治療を継続すべきである。DAPA-CKD試験の事後解析では、G4期CKDとアルブミン尿を有する個人において、ダパグリフロジンの効果は試験全体で観察されたものと一致しており、リスク増加のエビデンスはなかった。

ただし、進行中のRenal Lifecycle試験の結果が公表されれば、腎不全における安全性と有効性についてより多くのことがわかるであろう。この研究は、eGFR ≤25 mL/min/1.73 m²または腎不全の個人における腎不全、心不全、死亡率、および安全性の発生率に対するSGLT2阻害薬のプラセボとの比較効果を調査することを目的としている。

小規模ランダム化比較試験では、GLP-1ベースの治療が透析患者の体重および血糖管理に有益な効果を有することが示されている。Idorn et al.は、透析患者ではGLP-1レベルが透析を受けていない対照群と比較して上昇しており、透析患者は消化器症状を経験しやすいことを示した。腹膜透析を受けている個人では、Hiramatsu et al.は12ヵ月間にわたり左室心筋重量係数が減少し、左室駆出率が増加したことを見出した。

Vanek et al.は、高BMIのため移植を拒否された透析患者13人を対象とした12週間の前向き非盲検試験で、セマグルチドによる平均4.6 ± 2.4 kgの体重減少を示した。

2013年から2021年の間に透析を開始した2型糖尿病患者151,649人の全国コホート研究では、GLP-1ベースの治療は死亡率の23%低下と移植待機リスト登録の66%高い機会と関連していた。

観察研究では、透析開始時のGLP-1ベースの治療使用は、追跡期間中央値1.4年間で、主要心血管イベントのリスク減少（調整HR 0.65、P < 0.001）および全死亡率減少（調整HR 0.63、P < 0.001）と関連していた。ただし、この研究にはAKI患者が含まれている可能性など、方法論的問題があった。前述のように、エクセナチドとリキシセナチドは透析患者には使用すべきではない。

腎臓内科への紹介

医療従事者は、糖尿病患者がUACRレベルの持続的上昇および/またはeGFRの持続的低下を示す場合、腎疾患の病因が不明確な場合、管理困難な問題（貧血、二次性副甲状腺機能亢進症、良好な血圧管理にもかかわらず顕著なアルブミン尿増加、代謝性骨疾患、治療抵抗性高血圧、または電解質異常）がある場合、または腎不全に対する腎代替療法の議論を必要とする進行した腎疾患（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）がある場合に、腎臓内科への紹介を検討すべきである。

紹介の閾値は、医療従事者が糖尿病と腎疾患を有する患者に遭遇する頻度により異なる可能性がある。G4期CKD（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）発症時の腎臓内科へのコンサルテーションは、費用削減、ケアの質の向上、および透析必要性の遅延をもたらすことが見出されている。

ただし、他の専門医および医療従事者も、糖尿病患者にCKDの進行性、血圧と血糖の積極的治療による腎保存の利益、および腎代替療法の潜在的必要性について教育すべきである。

推奨 11.12a 尿中アルブミンが急速に増加している場合および/またはeGFRが急速に低下している場合、またはeGFRが30 mL/min/1.73 m²未満の場合は、腎臓内科医による評価のため紹介すべきである。 A

推奨 11.12b 腎疾患の病因が不明確な場合または管理困難な問題がある場合は、腎臓内科に紹介する。 B

日本の臨床への適用

日本のガイドラインとの整合性

本ADAガイドラインの推奨事項は、以下の日本のガイドラインと概ね整合している：

• 日本腎臓学会：CKD診療ガイドライン2024
• 日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2024
• 日本循環器学会：心不全診療ガイドライン

特にSGLT2阻害薬、GLP-1 RA、およびnsMRA（フィネレノン）の使用推奨は、日本のガイドラインでも同様に支持されている。

保険診療での実施可能性

【SGLT2阻害薬】エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジンは日本で承認済み。2型糖尿病、CKD、心不全に保険適応あり。

【GLP-1 RA】セマグルチド、リラグルチド、デュラグルチドなどが日本で使用可能。2型糖尿病に保険適応あり。

【フィネレノン】日本で承認済み。2型糖尿病を合併するCKDに保険適応あり。

日本人における注意点

主要な国際試験にはアジア人が約15〜25%参加しており、日本人サブグループ解析も報告されている。

日本人ではケトアシドーシスのリスクがやや高い可能性が指摘されており、SGLT2阻害薬使用時はシックデイルールの徹底が重要である。

また、日本人は欧米人と比較して体格が小さい傾向があるため、用量調整が必要な場合がある。

まとめ：実践ポイント

1. スクリーニング：1型糖尿病で罹病5年以上、全ての2型糖尿病患者で年1回以上のUACRとeGFR評価を実施
2. 血圧目標：CKD患者の血圧目標は130/80 mmHg未満（可能であれば収縮期120 mmHg未満）
3. RAS阻害：アルブミン尿および/または高血圧を伴うCKDではACE阻害薬またはARBを最大耐容量まで投与
4. SGLT2阻害薬：2型糖尿病とCKDでは推奨（eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²で開始、腎不全まで継続可能）
5. GLP-1 RA：腎疾患進行と心血管リスク低減のため推奨
6. nsMRA：CKDとアルブミン尿を有する患者ではフィネレノンを推奨
7. 紹介基準：eGFR <30 mL/min/1.73 m²または急速な腎機能低下では腎臓内科へ紹介

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【図2：全死亡または新規CVイベントの複合エンドポイントまでの時間】

曲線の特徴

• GDMT群（青線）と非GDMT群（赤線）の視覚的な分離
• しかし統計的には有意差なし（P=0.08）

臨床的考察

1. 効果量の大きさ
   • HR 0.50は臨床的に意義のある効果
   • 「統計的有意性」と「臨床的意義」は別の概念
2. 検出力の問題
   • イベント数が少ないことが主な要因
   • Type II error（偽陰性）の可能性
3. 腎アウトカムとの違い
   • 腎アウトカムでは明確な有意差
   • CV アウトカムの改善には、より長期の観察が必要な可能性

CV保護効果については、さらなるエビデンスの蓄積が必要ですが、腎保護効果は明確です。CKD患者へのGDMT導入の主な根拠は、まず腎保護にあると言えます。

3. CVイベント（個別評価）

重み付けなし解析

• GDMT群：12/643（1.9%）、2.21/100人年
• 非GDMT群：13/409（3.2%）、4.56/100人年
• ハザード比：0.51（95%CI: 0.23-1.12）、P=0.09

PS重み付け解析

• GDMT群：10/607（1.6%）、1.96/100人年
• 非GDMT群：9/404（2.2%）、2.82/100人年
• ハザード比：0.69（95%CI: 0.80-1.74）、P=0.441

両解析とも統計的に有意ではありませんでした。

CVイベントの種類別詳細は補足データ表S3に記載されています。

4. 全死亡（個別評価）

重み付けなし解析

• GDMT群：7/643（1.1%）、1.28/100人年
• 非GDMT群：17/409（4.2%）、5.88/100人年
• ハザード比：0.24（95%CI: 0.09-0.55）、P=0.001
• → 統計的に有意に低い

PS重み付け解析

• GDMT群：6/607（0.9%）、1.10/100人年
• 非GDMT群：9/404（2.4%）、3.04/100人年
• ハザード比：0.37（95%CI: 0.13-1.08）、P=0.068
• → 統計的有意性には達せず

【臨床的考察】

• 重み付けなし解析では76%のリスク減少で有意
• PS重み付け後は63%のリスク減少傾向（P=0.068）
• 死亡数が少ないため、検出力が限定的

5. 全原因入院

重み付けなし解析

重み付けなし解析では、GDMT群で入院率が43%低下し、統計的に有意でした。

PS重み付け解析

【重要な解釈】

1. 交絡調整の影響
   • 重み付けなしでは有意だが、重み付け後は非有意
   • GDMT使用患者の背景因子（併存疾患の多さ等）が入院リスクに影響
2. 臨床的傾向
   • 率比0.78（22%減少傾向）は、臨床的には意味のある差
   • より大規模な研究では有意差が出る可能性
3. 医療経済的視点
   • 入院率の減少傾向は、医療コスト削減の可能性を示唆
   • QOL改善にも寄与する可能性

【表5：アウトカム一覧表の統合的解釈】