「退院後1年以内に、約6割が再入院する」

この数字を聞いて、驚かれる方は少ないかもしれません。心不全の現場にいれば、退院した患者さんが数ヶ月後にまた救急搬送されてくるのは、残念ながら日常の風景だからです。

しかし、2026年度診療報酬改定は、この「当たり前」を変えようとしています。

2026年2月13日の中医協答申で、心不全再入院予防継続管理料が新設されました。⚠️ 管理料1は1,000点。入院中の多職種介入から退院後の外来フォロー、そしてかかりつけ医での長期管理までを「一本の線」で繋ぐ、これまでにない設計です。

しかもこの管理料は、単独で存在するのではありません。シリーズでお伝えしてきた充実管理加算（記事①）、地域包括診療加算へのCKD追加、腎リハ収益化の3つの受け皿（記事⑥）と組み合わさることで、心・腎・代謝（CKM）を一体管理するフレームワークが、ようやく完成するのです。

急性期病院の循環器内科医・心不全チームの方には、管理料1（⚠️ 1,000点）のDPC下での扱いと算定戦略がセクション3で直接役立ちます。かかりつけ医・内科クリニックの方には、管理料3（⚠️ 400点）の施設基準解釈と地域包括診療加算との使い分けをセクション5で整理しました。回復期・地域包括ケア病棟の管理者の方には、心リハとの接続と連携パスの設計をセクション4で解説しています。

1. なぜ今「心不全の再入院予防」なのか

120万人の「心不全パンデミック」

日本の心不全患者数は、✅ 2025年推計で約120万人。2030年には130万人に達するとされています。65歳以上の入院原因第1位であり、年間医療費は約1兆円。

問題の核心は、心不全が「退院して終わり」にならない疾患であること。日本における心不全の1年以内再入院率は約60%。30日以内の予定外再入院率も17.7～24%と、国際的に見ても高い水準です。

ガイドライン2025の3つの変更点

✅ 2025年3月に「心不全診療ガイドライン2025」が全面改訂されました。

第一に、CKDが心不全ステージAに正式追加。 BNP≧35 pg/mL、NT-proBNP≧125 pg/mLがスクリーニングカットオフ。

第二に、SGLT2阻害薬が全EF領域でClass I（最高推奨）。 HFrEF/HFmrEF/HFpEFすべて。

第三に、包括的疾病管理プログラム（DMP）がClass I。 多職種チームの介入が「必須」に。

米国は「ペナルティ」、日本は「インセンティブ」

米国HRRP（2012年～）は再入院率が高い病院に最大3%削減のペナルティ型。日本は「再入院を防ぐ努力に報酬を与える」インセンティブ型を選択しました。

2. 管理料の全体像を読み解く

3区分・逓減型の点数構造

区分	算定場所	点数	算定頻度
⚠️ 管理料1	急性期病院（入院中）	1,000点	入院中●回に限り
⚠️ 管理料2(1)	退院後外来（高度連携施設）	700点	6回目まで（月1回）
⚠️ 管理料2(2)	同上	225点	7回目以降
⚠️ 管理料3(1)	かかりつけ医（逆紹介先）	400点	6回目まで（月1回）
⚠️ 管理料3(2)	同上	225点	7回目以降

退院後6ヶ月間は「集中介入期間」として手厚い報酬。安定期は逓減。点数の傾斜配分が「連携のグラデーション」を体現しています。

「6回目まで」の根拠：STRONG-HF試験

退院後6週間の集中管理が、再入院・死亡の複合リスクを34%低減（STRONG-HF試験、2022年Lancet）。「6回目まで」の高配点は、「この6ヶ月で患者をセルフケア可能な状態に導け」という制度からのメッセージです。

6. 収益シミュレーション

パターン1：急性期病院（心不全入院月20例）

項目	最小限の対応	標準的対応	積極的対応
管理料1算定	算定なし	⚠️ 15例×1,000点	⚠️ 20例×1,000点
管理料2（自院外来）	算定なし	⚠️ 外来30人×平均462点	⚠️ 外来60人×平均462点
年間増収額	なし	⚠️ 約346万円	⚠️ 約573万円

パターン2：かかりつけ医

項目	最小限の対応	標準的対応	積極的対応
管理料3対象患者	5人	15人	30人
管理料3（年間/人）	⚠️ 3,750点	⚠️ 3,750点	⚠️ 3,750点
年間増収（管理料のみ）	⚠️ 約19万円	⚠️ 約56万円	⚠️ 約113万円
年間増収（包括推計）	約34万円	約101万円	約203万円

シリーズ統合試算（かかりつけ医・積極的対応）

記事	加算	年間増収ポテンシャル
記事①	充実管理加算	約76万円
記事⑤	CKD関連加算	約276万円
記事⑥	心不全管理料3	約113～203万円
合計		約465～555万円

7. CKMトライアングルの完成

Donabedianモデル×CKM統合表

次元	代謝軸（記事①）	腎軸（記事⑤）	心軸（記事⑥）
Structure	データ管理体制	PT配置・連携体制	⚠️ 多職種チーム・連携体制
Process	✅ データ提出・検査	透析運動指導・CKD管理	⚠️ 管理料1→2→3リレー
Outcome	💭 HbA1c/eGFR	💭 腎機能維持率	⚠️ 再入院率低下

CKMの三角形が揃ったとき、SGLT2阻害薬は「CKM管理の共通基盤」として再定義される。

8. 避けるべき3つの失敗パターン

失敗①：「うちは循環器じゃないから関係ない」思考 ― 管理料3の算定体制を整えることは、急性期病院から「逆紹介しやすい連携先」として選ばれるための差別化要因です。

失敗②：逆紹介後の処方ドロップアウト ― Class I推奨薬を根拠なく中止することは、管理料の算定根拠を自ら弱める行為です。

失敗③：記録なき管理で算定根拠を失う ― 「記録の質が管理の質を決め、管理の質が算定の根拠を決める」

＊本記事は2026年2月13日の中医協答申および各種速報資料時点の情報に基づいています。

＊管理料の点数（1,000/700/225/400/225点）は複数の速報資料で一致して報告されている数値ですが、正式には告示で確定します。

＊心不全診療ガイドライン2025の推奨クラスは、日本循環器学会・日本心不全学会の公式文書をご確認ください。

🎧 耳で聴きたい方はこちら
理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約16分）