【バイオマーカー閾値】異常値の基準は、BNP値≧50 pg/mL、NT-proBNP値≧125 pg/mLである。ナトリウム利尿ペプチドの異常値を評価する際には臨床的判断を用い、腎機能障害、肺高血圧症、慢性閉塞性肺疾患、閉塞性睡眠時無呼吸、虚血性・出血性脳卒中、貧血など、ナトリウム利尿ペプチド値を上昇させる可能性のある鑑別診断を考慮する。逆に、肥満患者ではナトリウム利尿ペプチド値が低下する可能性があり、検査の感度が低下する。

推奨 10.38b 糖尿病を有し、ナトリウム利尿ペプチド値が異常な無症候性の患者において、ステージB心不全を同定するために心エコー検査が推奨される。 エビデンスレベル：A

糖尿病患者でナトリウム利尿ペプチド値が異常な場合、心エコー検査が次のステップとして推奨される。これは構造的心疾患のスクリーニングと、拡張機能障害および充満圧上昇の証拠を得るための心エコー・ドップラー指標を評価するためである。この段階では、CVD専門医を含む多職種連携アプローチが推奨され、症候性心不全への進行リスクを低下させる可能性のあるガイドラインに基づく薬物療法戦略を実施する。

1.2 糖尿病患者における無症候性末梢動脈疾患のスクリーニング

糖尿病患者におけるPADのリスクは、糖尿病のない患者よりも高い。PARTNERS（PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival）プログラムでは、喫煙または糖尿病の既往歴のある50〜69歳の患者、またはリスク因子にかかわらず70歳以上の患者の30%がPADを有していた。同様に、他のスクリーニング研究では、糖尿病患者の26%がPADを有しており、糖尿病はPADのオッズを85%増加させた。注目すべきは、典型的な跛行症状はまれであり、新たに診断されたPAD患者のほぼ半数が無症候性であったことである。

推奨 10.39 糖尿病を有し、以下の条件に該当する無症候性の患者において、PADの診断により管理が変わる場合は、足関節上腕血圧比（ABI）検査によるPADスクリーニングが推奨される：65歳以上、あらゆる部位の微小血管疾患、足合併症、または糖尿病に起因するあらゆる末端臓器障害。 エビデンスレベル：B

【PADスクリーニングの根拠】ランダム化比較のVIVA（Viborg Vascular）試験では、約10%が糖尿病を有する50,156人の参加者が、腹部大動脈瘤、PAD、高血圧の複合血管スクリーニング群またはスクリーニングなし群にランダム化された。スクリーニングは薬物療法（抗血小板薬、脂質低下薬、降圧薬）の増加、PADおよび冠動脈疾患の入院期間短縮、および死亡率低下と関連していた。

2. 治療

2.1 SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬

推奨 10.40a 確立したASCVDまたは慢性腎臓病（CKD）を有する2型糖尿病患者において、心血管疾患ベネフィットが実証されたSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬（GLP-1 RA）を、包括的な心血管リスク減少および/または血糖降下治療計画の一部として推奨する。 エビデンスレベル：A

 

推奨 10.40b 確立したASCVD、複数のASCVDリスク因子、またはCKDを有する2型糖尿病患者において、心血管ベネフィットが実証されたSGLT2阻害薬を、心血管イベントリスクを減少させるために推奨する。 エビデンスレベル：A

 

推奨 10.40c 確立したASCVD、複数のASCVDリスク因子、またはCKDを有する2型糖尿病患者において、心血管ベネフィットが実証されたGLP-1 RAを、心血管イベントリスクを減少させるために推奨する。 エビデンスレベル：A

 

推奨 10.40d 確立したASCVDまたは複数のASCVDリスク因子を有する2型糖尿病患者において、心血管ベネフィットが実証されたSGLT2阻害薬と心血管ベネフィットが実証されたGLP-1 RAの併用療法を、有害な心血管および腎イベントのリスクを相加的に減少させるために考慮してよい。 エビデンスレベル：B

2.2 心不全を有する患者における治療

推奨 10.41a 駆出率が保持された心不全（HFpEF）または駆出率が低下した心不全（HFrEF）のいずれかを確立した2型糖尿病患者において、当該集団でベネフィットが証明されたSGLT2阻害薬（SGLT1/2阻害薬を含む）を、心不全の悪化および心血管死のリスクを減少させるために推奨する。 エビデンスレベル：A

 

推奨 10.41b 駆出率が保持された心不全または駆出率が低下した心不全のいずれかを確立した2型糖尿病患者において、当該集団でベネフィットが証明されたSGLT2阻害薬を、生活の質を改善するために推奨する。 エビデンスレベル：A

 

2.3 非ステロイド性MRAおよびRAS阻害薬

推奨 10.42 ACE阻害薬またはARBの最大耐用量で治療されているアルブミン尿を伴うCKDを有する2型糖尿病患者において、心血管アウトカムを改善し、CKD進行リスクを減少させるベネフィットが実証された非ステロイド性MRAによる治療を推奨する。 エビデンスレベル：A

 

推奨 10.43 確立したASCVDまたは複数のASCVDリスク因子を有する55歳以上の糖尿病患者において、心血管イベントリスクを減少させるためにACE阻害薬またはARB療法を推奨する。 エビデンスレベル：A

3. SGLT2阻害薬の心血管・腎保護効果

3.1 心血管アウトカム試験

エンパグリフロジン（10 mgまたは25 mg/日）およびカナグリフロジン（100または300 mg/日）を用いた大規模心血管アウトカム試験の結果は、いずれかの薬剤による治療が心筋梗塞、脳卒中、または心血管死の発生率を低下させることを示した。ダパグリフロジン（10 mg/日）の主要心血管アウトカム試験では、心筋梗塞、脳卒中、または心血管死の共主要評価項目の減少は示されなかったが、心不全による入院または心血管死の共主要複合評価項目の発生率は有意に低く、これは心不全による入院への効果によるものであった。

心不全入院に対する効果

■ EMPA-REG OUTCOME試験：試験参加者の10%のみが心不全の既往歴を有していたが、エンパグリフロジンによる治療は心不全による入院の相対リスクを35%減少させた。

■ CANVASプログラム：カナグリフロジン投与群では心不全による入院が33%減少し、登録された患者の14%のみが心不全の既往歴を有していた。

■ DECLARE-TIMI 58試験：試験参加者の10%のみが心不全の既往歴を有していたが、ダパグリフロジンは心血管死亡率および心不全による入院を17%減少させた。この効果は心不全の既往歴の有無にかかわらず、複数の研究サブグループで一貫していた。

■ SCORED試験：SGLT1/2阻害薬であるソタグリフロジンへのランダム化は、2型糖尿病、CKD、およびCVDリスクを有する患者において、主要評価項目である心血管死、心不全による入院、および心不全による緊急受診を減少させた。

3.2 腎アウトカム試験

SGLT2阻害薬がCKD患者の腎アウトカムを主要評価項目として評価した3つの大規模臨床試験がある。注目すべきは、SGLT2阻害薬の血糖降下効果はeGFR<45 mL/min/1.73 m²で減弱するが、腎および心血管ベネフィットはeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低値でも、血糖に有意な変化がなくても認められた点である。

■ CREDENCE試験：2型糖尿病、UACR≧300〜5,000 mg/gクレアチニン、eGFR範囲30〜90 mL/min/1.73 m²（平均eGFR 56 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿>900 mg/日）の成人4,401人を対象としたカナグリフロジンのプラセボ対照試験。主要複合評価項目は腎不全、血清クレアチニンの倍増、または腎・心血管死であった。カナグリフロジンは主要評価項目を30%減少、腎不全単独を32%減少、心血管死/心不全入院を31%減少させた。

■ DAPA-CKD試験：4,304人の参加者（67.5%が2型糖尿病、32.5%が非糖尿病性CKD）、eGFR 25〜75 mL/min/1.73 m²、中央値UACR 949 mg/g。主要評価項目（eGFR≧50%低下、腎不全、腎死亡）のHRは0.61（95%CI 0.51-0.72、P<0.001）。腎複合（eGFR≧50%持続低下、腎不全、腎死亡）のHRは0.56（95%CI 0.45-0.68、P<0.001）。心血管死または心不全入院の複合のHRは0.71（95%CI 0.55-0.92、P=0.009）。全死亡はプラセボ群と比較してダパグリフロジン群で減少した（P<0.004）。

■ EMPA-KIDNEY試験：eGFR 20〜45 mL/min/1.73 m²未満、またはeGFR 45〜90 mL/min/1.73 m²でUACR≧200 mg/gクレアチニンの腎疾患を有する参加者を登録。6,609人の参加者のうち約半数が糖尿病を有していた。エンパグリフロジン治療群は腎疾患進行リスクおよび心血管死リスクが低かった：HR 0.72（95%CI 0.64-0.82、P<0.001）。

4. GLP-1受容体作動薬の心血管保護効果

4.1 主要心血管アウトカム試験

GLP-1 RAであるリラグルチド（1日1回）、セマグルチド、アルビグルチド、エフペグレナチド、デュラグルチド（いずれも週1回）を用いた試験の結果は、すべて主要動脈硬化性心血管アウトカム（心筋梗塞、脳卒中、または心血管死）の減少のエビデンスを示した。

【主要試験】

• LEADER試験（リラグルチド）
• SUSTAIN-6試験（セマグルチド）
• REWIND試験（デュラグルチド）
• AMPLITUDE-O試験（エフペグレナチド）
• Harmony Outcomes試験（アルビグルチド）

経口セマグルチドも心血管ベネフィットを実証した。一方、リキシセナチドおよび徐放性エキセナチドは心血管アウトカムの主要評価項目においてプラセボに対して優越性を示さなかったため、CVDリスク減少には推奨されない。

4.2 心不全入院に対する効果

最近発表されたGLP-1 RA登録試験のメタ解析では、一般的に使用されている薬剤であるデュラグルチド、リラグルチド、セマグルチド（皮下および経口の両方）を含む試験において、心不全による入院リスクの14%相対減少（HR 0.86、95%CI 0.79-0.93）が示された。

これらのメタ解析に含まれた試験は、2型糖尿病と確立したASCVDまたはASCVDの高リスクを有する患者を対象としていたが、確立した心不全を有する患者を対象とした試験としてデザインされたものではなかった。さらに、2型糖尿病とCKDを有する患者を対象としたセマグルチドのランダム化プラセボ対照試験であるFLOW試験では、心不全が事前に規定されたアウトカムであり、活性セマグルチドにランダム化された患者において心不全リスクの有意な減少が認められた。

4.3 腎アウトカムへの効果

【主要試験における腎保護効果】

■ LEADER試験：リラグルチドはプラセボと比較して、新規または悪化する腎症（持続性顕性アルブミン尿、血清クレアチニンの倍増、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを22%減少させた。

■ REWIND試験：デュラグルチドは腎複合アウトカム（eGFR≧40%持続低下、腎不全、または腎関連死のリスク）を25%減少させた。

■ SUSTAIN-6試験：セマグルチドは新規または悪化する腎症（持続性UACR>300 mg/gクレアチニン、血清クレアチニンの倍増、または腎不全の複合）のリスクを36%減少させた。

FLOW試験の詳細

FLOW試験は、GLP-1 RAセマグルチドが2型糖尿病とCKDを有する患者において腎保護効果を有することを実証した。この試験では、eGFRレベルおよび/またはアルブミン尿レベルで定義された重大な腎疾患を有する3,533人の参加者（すべての参加者がアルブミン尿レベル100 mg/g以上）を登録した。主要評価項目は、最初の主要腎疾患イベント（eGFR>50%低下の発症、持続的なeGFR<15 mL/min/1.73 m²の発症、透析または移植の開始、腎死亡、および心血管死）と定義された。この試験は、事前に規定されたアウトカムに到達したため早期に中止された。セマグルチド投与群はプラセボ群と比較して24%低いHRを示した。

5. 非ステロイド性MRA（フィネレノン）

フィネレノンは非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であり、糖尿病とCKDを有する患者を対象としたFIDELIO-DKDおよびFIGARO-DKD試験を含む研究で検討されている。

5.1 FIDELIO-DKD試験

【試験デザイン】2型糖尿病とCKDを有する5,734人を対象とした二重盲検プラセボ対照試験。適格参加者は、UACR 30〜<300 mg/gでeGFR 25〜<60 mL/min/1.73 m²かつ糖尿病性網膜症を有する、またはUACR 300〜5,000 mg/gでeGFR 25〜<75 mL/min/1.73 m²であった。カリウム値は≦4.8 mmol/Lが必要であった。参加者の平均年齢は65.6歳、30%が女性であった。平均eGFRは44.3 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿は852 mg/g（四分位範囲446〜1,634 mg/g）であった。

【主要評価項目】腎不全、ベースラインからeGFR≧40%の持続低下、または腎死亡の複合。フィネレノン群でプラセボ群と比較して減少：HR 0.82（95%CI 0.73-0.93、P=0.001）

【二次評価項目】心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、または心不全による入院の複合：HR 0.86（95%CI 0.75-0.99、P=0.03）

【安全性】高カリウム血症による中止はフィネレノン群で2.3%、プラセボ群で0.9%であった。高カリウム血症による死亡はなかった。注目すべきは、全体の4.5%のみがSGLT2阻害薬で治療されていたことである。

5.2 FIGARO-DKD試験

【試験デザイン】2型糖尿病とCKDでUACR上昇（30〜<300 mg/gクレアチニン）かつeGFR 25〜90 mL/min/1.73 m²の患者における心血管イベント減少に対するフィネレノンの安全性と有効性を評価。7,352人を登録（フィネレノン群3,686人、プラセボ群3,666人）。参加者の平均年齢は64.1歳（31%女性）、追跡期間中央値は3.4年。HbA1c中央値は7.7%、平均収縮期血圧は136 mmHg、平均GFRは67.8 mL/min/1.73 m²であった。駆出率低下型心不全およびコントロール不良の高血圧を有する患者は除外された。

【主要評価項目】心血管死、心筋梗塞、脳卒中、および心不全による入院の複合。フィネレノン群はプラセボ群と比較して13%減少（12.4% vs 14.2%）：HR 0.87（95%CI 0.76-0.98、P=0.03）。この効果は主に心不全入院の減少によるものであった：3.2% vs 4.4%（HR 0.71、95%CI 0.56-0.90）。

【二次評価項目】腎不全において36%減少：0.9% vs 1.3%（HR 0.64、95%CI 0.41-0.995）。高カリウム血症の発現率はフィネレノン群で10.8%、プラセボ群で5.3%であったが、高カリウム血症による中止はわずか1.2%であった。

5.3 FIDELITY統合解析

FIDELITY事前規定統合有効性・安全性解析は、FIGARO-DKDおよびFIDELIO-DKD両試験の参加者（n=13,171人）を統合し、CKDの重症度スペクトラム全体での評価を可能にした。両試験の対象集団は異なっていた（若干の重複あり）が、試験デザインは類似していた。

【心血管複合評価項目】心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、心不全入院の複合においてフィネレノン群 vs プラセボ群で14%減少（12.7% vs 14.4%）：HR 0.86（95%CI 0.78-0.95、P=0.002）

【腎複合評価項目】ベースラインから≧4週間にわたるeGFR≧57%持続低下または腎死亡の複合においてフィネレノン群 vs プラセボ群で23%減少（5.5% vs 7.1%）：HR 0.77（95%CI 0.67-0.88、P<0.001）。FIDELITY統合試験解析は、ベースラインのASCVD既往の有無にかかわらず（HFrEFを除く）、CKDの全スペクトラムにおけるフィネレノンの心血管および腎アウトカムへの肯定的な効果を確認し強化するものである。

5.4 FINEARTS-HF試験（HFpEF）

選択的非ステロイド性MRAであるフィネレノンは、症候性HFpEF（駆出率≧40%）患者を対象としたFINEARTS-HF試験で検討され、心不全悪化イベント総数または心血管死のリスクを16%減少させることが示された：レート比 0.84（95%CI 0.74-0.95）。登録参加者の41%が2型糖尿病を有していた。

6. SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の併用療法

SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、MRAを直接比較した研究はないが、これらの薬剤の作用機序は異なり、血糖降下とは独立している。そのため、併用療法が心血管および腎アウトカムの両方に有益である可能性があることが提唱されており、そのエビデンスが増加している。

6.1 SGLT2阻害薬とGLP-1 RAの併用

人口ベースコホート研究では、GLP-1 RAまたはSGLT2阻害薬のいずれかを服用している患者と、他方のクラスの治療を追加した患者（GLP-1 RAにSGLT2阻害薬を追加、またはその逆）を比較した。SGLT2阻害薬治療にGLP-1 RAを追加した場合、9ヶ月の追跡期間中央値後、GLP-1 RA単独療法と比較して主要有害心血管イベントリスクが30%低下、重篤な腎イベントリスクが57%低下した。GLP-1 RAにSGLT2阻害薬を追加した場合、SGLT2阻害薬単独と比較して主要有害心血管イベントリスクが29%低下した。FLOW試験の事前規定解析では、SGLT2阻害薬の併用は2型糖尿病とCKDを有する参加者におけるセマグルチドの腎および心血管アウトカムへの全体的なベネフィットに影響を与えなかったが、ベースラインでのSGLT2阻害薬使用が限定的であったことがこれらの結果に影響を与えた可能性がある。

6.2 CONFIDENCE試験（フィネレノンとエンパグリフロジンの併用）

最近のCONFIDENCE（Combination Effect of Finerenone and Empagliflozin in Participants With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes Using a Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio End Point）試験は、初めて発表された併用療法試験である。3つのランダム化群（フィネレノン単独、エンパグリフロジン単独、または両剤併用）があった。参加者はCKD（eGFR>30かつ<90 mL/min/1.73 m²）でアルブミン尿（UACR>100かつ<5,000 mg/g）を有する2型糖尿病患者であった。

フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始により、180日目のUACRが併用療法で52%減少し、これはエンパグリフロジン単独よりも32%、フィネレノン単独よりも29%大きかった。この試験は、2型糖尿病とCKDの状況における腎疾患進行を遅延させるための初期併用療法を支持するものである。

6.3 メタ解析からのエビデンス

これまでに報告された試験のメタ解析は、GLP-1 RAとSGLT2阻害薬が、2型糖尿病と確立したASCVDを有する患者において、動脈硬化性主要有害心血管イベントのリスクを同程度に減少させることを示唆している。SGLT2阻害薬とGLP-1 RAはまた、確立したASCVD、ASCVDの複数のリスク因子、またはアルブミン尿性腎疾患を有する患者において、心不全入院および腎疾患進行のリスクを減少させる。

2型糖尿病と確立したASCVD、複数のASCVDリスク因子、またはCKDを有する患者において、心血管ベネフィットが実証されたSGLT2阻害薬または心血管ベネフィットが実証されたGLP-1 RA、あるいはその両方が、主要有害心血管イベントおよび/または心不全入院のリスクを減少させるために推奨される。新たなデータは、両クラスの薬剤の使用が心血管および腎アウトカムに相加的なベネフィットをもたらすことを示唆している。したがって、これらの薬剤クラスに関連する補完的なアウトカムベネフィットを提供するために、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAの併用療法を考慮してよく、これらのベネフィットは血糖管理とはほとんど独立している。

図10.6：2型糖尿病患者におけるASCVD予防へのアプローチ

以下のフローチャートは、2型糖尿病患者における動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）予防のための段階的アプローチを示している。

【基盤】栄養・生活習慣＋血圧管理

 

▼ 確立したASCVDを有するか？

YES • 高強度スタチン² • GLP-1 RA • SGLT2阻害薬 ↓ 2つ以上の血管床にASCVDがあるか、 または1つの血管床で65歳以上か？

NO → ASCVDリスクが高いか？ ⁴ YESの場合: • 高強度スタチン² • GLP-1 RA • SGLT2阻害薬 NOの場合: • 中〜高強度スタチン²

 

YESの場合: 全身性抗凝固療法や二剤併用抗血小板療法を必要としない、かつ他の禁忌がない患者で、以下を考慮： • アスピリン 81 mg/日 かつ • リバーロキサバン 2.5 mg 1日2回³

NOの場合: • アスピリン 81 mg 1日1回   または クロピドグレル 75 mg 1日1回

 

【脚注】

1. ASCVDは、急性冠症候群または心筋梗塞、狭心症、冠動脈心疾患（血行再建の有無を問わず）、その他の動脈血行再建術、脳卒中、または動脈硬化性と推定される末梢動脈疾患の既往歴と定義される。
2. スタチン不耐の場合、実証されたベネフィットを有する非スタチン薬を考慮すべきである。
3. 少なくとも2つの血管床に動脈硬化性疾患がある、または1つの血管床で65歳以上の患者で、出血リスクの増加（最近（1年以内）の脳卒中、腎不全、LVEF<30%）がなく、二剤併用抗血小板療法や全身性抗凝固療法を必要としない場合に、低用量リバーロキサバンを考慮する。
4. ASCVDの高リスク患者には、左室肥大や網膜症などの末端臓器障害を有する患者、または複数のCV危険因子（高齢、高血圧、喫煙、脂質異常症、CKD、肥満など）を有する患者が含まれる。

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急性腎障害

急性腎障害（AKI）は、通常短期間（数時間から数日）以内に腎機能が急速に低下することと定義され、血清クレアチニンの上昇および/または尿量の減少を特徴とする。糖尿病患者は非糖尿病患者よりもAKIのリスクが高い。透析を必要とするAKIによる入院率は、糖尿病のない成人と比較して糖尿病のある成人で5倍高い（リスク比5.0; 95%CI 4.8-5.1）。

AKIのその他のリスク因子には、既存のCKD、腎障害を引き起こす薬剤（例：非ステロイド性抗炎症薬）の使用、特定の静脈内造影剤（例：ヨード造影剤）、および腎血流と腎内血行動態を変化させる薬剤の使用が含まれる。特に、多くの降圧薬（例：利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬[ARB]）は、血管内容量、腎血流、および/または糸球体濾過を減少させる可能性がある。

SGLT2阻害薬が、特に利尿薬または糸球体濾過を減少させる他の薬剤と併用した場合に、容量減少を通じてAKIを促進する可能性があるという懸念があった。しかし、進行した腎疾患または正常な腎機能を有する高CVDリスクのランダム化比較試験では、これは事実ではないことが判明した。非ステロイド系ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）は、腎疾患進行を遅らせるために使用された場合、AKIのリスクを増加させない。AKIの適時な同定と治療は重要であり、AKIは進行性CKDおよびその他の不良な健康アウトカムのリスク増加と関連するためである。

レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（ACE阻害薬やARBなど）による血清クレアチニンの上昇（ベースラインから最大30%）は、AKIと混同してはならない。ACCORD BP試験の解析では、血清クレアチニンが最大30%上昇する厳格な血圧低下に割り付けられた参加者では、死亡率や進行性腎疾患の増加がなかったことが示された。SPRINT試験で厳格な血圧管理に割り付けられた個人では、eGFRの低下にもかかわらず、尿細管機能（β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、およびウロモジュリン）、障害（インターロイキン-18、腎障害分子1、および好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン）、炎症（単球走化性蛋白質1）、および修復（ヒト軟骨糖蛋白40）の尿バイオマーカーは増加しなかった。

したがって、容量減少がない場合、血清クレアチニンの上昇（<30%）のためにACE阻害薬とARBを中止すべきではない。SGLT2阻害薬およびグルカゴン様ペプチド1受容体作動薬（GLP-1 RA）の開始時にも、尿細管糸球体フィードバックの血行動態変化により同様のクレアチニン上昇が見られ、薬剤を中止すべきではない。

サーベイランス

アルブミン尿とeGFRの両方を年1回モニタリングして、CKDの適時な診断、CKD進行のモニタリング、AKIを含む重複する腎疾患の検出、CKD合併症のリスク評価、適切な薬剤投与、および腎臓内科への紹介が必要かどうかの判断を可能にすべきである。

既存の腎疾患を有する人では、アルブミン尿とeGFRは、CKDの進行、別の重複する腎疾患の原因の発症、AKI、または上記のような薬剤のその他の効果により変化する可能性がある。血清カリウムは、利尿薬で治療されている個人でもモニタリングすべきであり、これらの薬剤は心血管リスクと死亡率に関連する低カリウム血症を引き起こす可能性があるためである。

eGFR <60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬、ARB、またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）を投与されている個人では、高カリウム血症を評価するため定期的に血清カリウムを測定すべきである。さらに、このより低いeGFR範囲の人では、薬剤投与量を確認し、腎毒性物質（例：非ステロイド性抗炎症薬およびヨード造影剤）への曝露を最小限に抑え、潜在的なCKD合併症について評価すべきである（表11.2）。

表11.2：慢性腎臓病の選択された合併症のスクリーニング

合併症	身体所見および検査評価
血圧 >130/80 mmHg	血圧、体重、BMI
容量過負荷	病歴、身体診察、体重
電解質異常	血清電解質
代謝性アシドーシス	血清電解質
貧血	ヘモグロビン；適応があれば鉄、鉄飽和度、フェリチン検査
代謝性骨疾患	血清カルシウム、リン、PTH、ビタミン25(OH)D

CKD合併症は一般的にeGFRが60 mL/min/1.73 m²未満（G3期CKD以上）になると多くなり、CKDが進行するにつれてより一般的かつ重症化する。血圧上昇と容量過負荷の評価は可能な限り全ての臨床接触時に行うべきであり、検査評価は一般的にG3期CKDでは6〜12ヵ月毎、G4期CKDでは3〜5ヵ月毎、G5期CKDでは1〜3ヵ月毎、または症状や治療変更の評価に応じて必要となる。

アルブミン尿の年1回の定量的評価は、アルブミン尿の診断、最大耐容量までのACE阻害薬またはARB療法の開始、および血圧目標の達成に必要である。腎機能の早期変化は、eGFRの変化前にアルブミン尿の増加により検出される可能性があり、これは心血管リスクにも大きく影響する。継続的なサーベイランスにより、治療への反応と疾患進行の両方を評価でき、ACE阻害薬またはARB療法への参加評価にも役立つ可能性がある。

さらに、2型糖尿病患者を対象としたACE阻害薬またはARB療法の臨床試験では、アルブミン尿を<300 mg/gクレアチニンまたはベースラインから>30%減少させることが、腎臓および心血管アウトカムの改善と関連しており、UACRの最大限の減少を目指して薬剤を漸増すべきであるという推奨につながっている。なぜなら、UACRが上昇している場合は残存リスクが継続するためである。アルブミン尿の減少は、腎保護のために処方された薬剤の有効性を評価するためにも重要であり、SGLT2阻害薬とフィネレノンの両方で、その有益な効果の大部分がアルブミン尿の減少により媒介されることが示されている。アルブミン尿を低下させる介入については表11.3を参照。

表11.3：アルブミン尿を低下させる介入

アルブミン尿を低下させる介入

• 血糖管理

• 血圧管理

• ACE阻害薬またはARBによる治療

• 禁煙

• 減量

• 食事パターンの変更（塩分摂取量および/または蛋白質摂取量の減少）

• 身体活動

• SGLT2阻害薬、MRA、またはGLP-1 RAによる治療

RAS阻害の最適以下での実臨床データは、心血管および腎アウトカムへの利益が低下することを示している。アルブミン尿の寛解は自然に起こる可能性があり、アルブミン尿の変化と臨床アウトカムの関連を評価したコホート研究では、全体的に心血管および腎アウトカムの利益が報告されている。

CKD合併症の有病率はeGFRと相関する。eGFRが<60 mL/min/1.73 m²の場合、CKD合併症のスクリーニングが必要である（表11.2）。腎不全に進行する可能性が高い個人では、B型肝炎ウイルスに対する早期ワクチン接種が必要である（予防接種に関するさらなる情報については第4章「包括的医学的評価と併存疾患の評価」を参照）。

推奨 11.2 CKDとアルブミン尿≥300 mg/gを有する患者では、CKD進行を遅らせるため尿中アルブミンを≥30%減少させることを目標とする。 B

予防

糖尿病患者におけるCKDの唯一の証明された一次予防介入は、血糖管理（A1C目標7%）と血圧管理（<130/80 mmHg）である。高血圧またはアルブミン尿がない状態でのCKD発症を予防するRAS阻害薬またはその他の介入のエビデンスはない。したがって、米国糖尿病学会は、CKD発症予防のみを目的としたこれらの薬剤のルーチン使用を推奨しない。

2023年にGRADE（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study）が発表された。この大規模前向き研究では、メトホルミン単剤療法を受けている2型糖尿病患者において、リラグルチド、シタグリプチン、グリメピリド、およびインスリングラルギンをA1C目標の達成と維持に関して比較し、腎臓および心血管エンドポイントを副次的アウトカムとして検討した。2013年7月から2017年8月までに合計5,047人の参加者が登録され、平均5年間追跡された。登録時にほぼ全ての参加者に腎疾患の徴候がなかった。予防に関して、これらの薬剤間で腎保護効果に差は観察されなかった。注目すべきことに、SGLT2阻害薬は研究開始時にはルーチンで利用可能ではなかったため、研究に含まれていなかった。

 

介入

栄養

非透析依存のG3〜G5期CKD患者では、蛋白質摂取量を約0.8 g/kg体重/日（推奨1日摂取量）とすべきである。より高い蛋白質摂取量と比較して、このレベルはGFR低下を遅らせ、時間の経過とともにより大きな効果のエビデンスがあった。より高い蛋白質摂取量（1日カロリーの>20%または>1.3 g/kg/日）は、アルブミン尿の増加、より急速な腎機能低下、およびCVD死亡率と関連しており、したがって避けるべきである。

CKDと糖尿病を有する人では、推奨1日摂取量の0.8 g/kg/日を下回る蛋白質摂取は、血糖値、心血管リスク指標、またはGFR低下の経過を変化させないため推奨されない。全米腎臓財団KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）および国際腎栄養代謝学会は、腎保護のためより低い蛋白質摂取量（0.6〜0.8 g/kg/日）を推奨し、このより低いレベルは比較的安全であると述べている。しかし、糖尿病におけるCKDについては、専門家グレードは「意見」のみである。低蛋白質食事パターンは、CKD患者の栄養管理に経験のある医療専門家の指導の下でのみ行うべきである。

食事性ナトリウムの制限（<2,300 mg/日）は、血圧管理と心血管リスク低減に有用である可能性があり、血清カリウム濃度を管理するためにカリウム摂取量の個別化が必要な場合がある。これらの介入は、ナトリウムとカリウムの尿中排泄が障害される可能性のあるeGFR低下患者にとって最も重要である可能性がある。透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、より高い蛋白質摂取量を検討すべきである。ナトリウムおよびカリウム摂取量の推奨は、併存疾患、薬剤使用、血圧、および検査データに基づいて個別化すべきである。登録栄養士による医療栄養療法は、CKD患者のナトリウムおよび蛋白質摂取目標を達成するのに非常に成功している。

推奨 11.3 G3期以上のCKD患者では、一般集団と同様に蛋白質摂取量を0.8 g/kg体重/日とすべきである。A 透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、蛋白質摂取量1.0〜1.2 g/kg/日を検討すべきである。 B

血糖目標

正常血糖に近づけることを目標とした厳格な血糖降下は、大規模ランダム化研究において、1型糖尿病および2型糖尿病患者のアルブミン尿の発症と進行を遅らせ、eGFR低下を減少させることが示されている。1型糖尿病のDCCT/EDIC研究ではインスリン単独が血糖降下に使用され、2型糖尿病の臨床試験ではさまざまな薬剤が使用されており、血糖降下自体がCKDとその進行を予防するのに役立つという結論を裏付けている。血糖降下療法のCKDへの効果は、A1C目標の設定に役立っている。

CKDの存在は、厳格な血糖降下のリスクと利益、およびいくつかの特定の血糖降下薬に影響を与える。厳格な血糖管理の有害事象（低血糖と死亡率）は、ベースラインで腎疾患を有する人で増加した。さらに、厳格な血糖管理の効果がeGFRアウトカムの改善として現れるまでには、2型糖尿病で少なくとも2年、1型糖尿病で10年以上のタイムラグがある。

したがって、実質的な併存疾患を有する既存のCKD患者の一部では、低血糖のリスクを低下させるために治療を強化しない（すなわち、A1C目標をより高くする）場合がある。A1Cレベルはまた、進行したCKD病期では信頼性が低くなる。したがって、より短い期間（15〜30日）の平均血糖を反映する糖化アルブミンとフルクトサミンは、臨床管理に役立つ。

推奨 11.4 CKDのリスクを低減するか、またはCKD進行を遅らせるため、血糖管理を最適化する（図9.4参照）。 A

血圧とACE阻害薬/ARBの使用

推奨事項

推奨 11.5 安全に達成可能であれば、CKD患者の治療中血圧目標は<130/80 mmHgとする。収縮期血圧目標<120 mmHgおよび/または血圧変動の低減を奨励すべきである。 A

推奨 11.6a 糖尿病と高血圧を有する非妊娠患者では、中等度上昇のアルブミン尿（UACR 30〜299 mg/gクレアチニン）を有する患者にACE阻害薬またはARBが推奨され B、高度上昇のアルブミン尿（UACR ≥300 mg/gクレアチニン）および/またはeGFR <60 mL/min/1.73 m²を有する患者には、腎疾患の進行を予防し心血管イベントを減少させるため、最大耐容量まで強く推奨される。A 一方のクラスが忍容されない場合、他方に置き換えるべきである。 B

推奨 11.6b ACE阻害薬、ARB、およびMRAを使用する場合、開始時および臨床的に適切な場合は定期的にeGFRの低下と血清カリウム値の上昇をモニタリングする。B 利尿薬を使用する場合、開始時または用量変更後7〜14日および臨床的に適切な場合は定期的にルーチンの診察時に低カリウム血症をモニタリングする。 B

推奨 11.6c 正常血圧、正常UACR（<30 mg/gクレアチニン）、および正常eGFRを有する糖尿病患者では、CKDの一次予防のためのACE阻害薬またはARBは推奨されない。 A

推奨 11.6d 細胞外液量減少の徴候がない個人では、血清クレアチニンの軽度から中等度の上昇（≤30%）に対してレニン-アンジオテンシン系阻害を継続する。 A

ACE阻害薬とARBは、アルブミン尿を伴うCKD患者および糖尿病患者（CKDの有無にかかわらず）の高血圧治療の管理の中心であり続けている。実際、SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはnsMRA効果の利益を評価したすべての試験は、ACE阻害薬またはARBで治療中の個人で実施され、一部の試験では最大耐容量まで投与されていた。

高血圧はCKDの発症と進行の強力なリスク因子である。降圧療法はアルブミン尿のリスクを低減し、1型または2型糖尿病で確立したCKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²およびUACR ≥300 mg/gクレアチニン）を有する人では、ACE阻害薬またはARB療法は腎不全への進行リスクを低減する。さらに、降圧療法は心血管イベントのリスクを低減する。

血圧レベル<130/80 mmHgは、CVD死亡率を低減し、すべての糖尿病患者でCKD進行を遅らせるために推奨される。より低い血圧目標（例：収縮期血圧<120 mmHg）は、個人の予想される利益とリスクに基づいて検討されるべきである。CKD患者はCKD進行（特にアルブミン尿を有する患者）およびCVDのリスクが高いため、より低い血圧目標は、特に高度上昇のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）を有する個人では、一部の症例で適切である可能性がある。

血圧変動または経時的な血圧レベルの個人内変動は、CKD患者でより頻繁かつ大きい。血圧変動は、人口統計学的および従来のリスク因子の調整後、10 mmHgの上昇ごとに腎不全リスクの47%増加と関連していた（ハザード比[HR] 1.47; 95%CI 1.09-1.99）。

BPROAD試験

糖尿病における血圧管理目標（BPROAD）は、糖尿病とCVDリスク上昇を有する12,821人を、収縮期血圧目標≤120 mmHgの厳格治療群または収縮期血圧目標≤140 mmHgの標準治療群に最大5年間ランダム化した非盲検試験であり、厳格収縮期血圧群で非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞、心不全、または心血管死の21%減少を認めた。厳格治療群では標準治療群と比較してアルブミン尿の発症も減少した（11.29 vs. 13.84イベント/100人年）（HR 0.87; 95%CI 0.77-0.97）。CKD進行とCKD発症の発生率は同様であった。

男性退役軍人の観察研究では、収縮期血圧低下の有益な効果があったが、拡張期血圧が<70 mmHgでない場合に限られた。

ACE阻害薬またはARBは、糖尿病、高血圧、eGFR <60 mL/min/1.73 m²、およびUACR ≥300 mg/gクレアチニンを有する人において、CKD進行予防への証明された利益があるため、血圧治療の優先される第一選択薬である。ACE阻害薬とARBは同様の利益とリスクを持つと考えられている。より低いレベルのアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）では、試験で最大耐容量のACE阻害薬またはARB療法は、より高度のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）への進行を減少させ、CKD進行を遅らせ、心血管イベントを減少させたが、腎不全への進行は減少させなかった。

高血圧を伴わない中等度上昇のアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）に対してACE阻害薬またはARBがしばしば処方されるが、この設定で腎アウトカムを改善するかどうかを判定するアウトカム試験は実施されていない。さらに、2つの長期二重盲検研究では、正常血圧で高アルブミン尿（かつては微量アルブミン尿、30〜299 mg/gクレアチニン）を伴う/伴わない1型および2型糖尿病患者において、ACE阻害薬またはARBのいずれも腎保護効果を示さなかった。

ACE阻害薬とARBは、血清クレアチニンが上昇するという懸念のため、最大耐容量で投与されないことが多い。腎疾患進行の遅延においてACE阻害薬とARBの有効性を示したすべての臨床試験では、最大耐容量が使用されたため、薬剤は耐容性に応じて増量すべきである。さらに、eGFR <30 mL/min/1.73 m²の糖尿病患者において、死亡率とCKD進行の遅延の両方に対するアウトカム利益を示す研究が現在ある。

さらに、関連する高カリウム血症を伴わずに血清クレアチニン上昇が30%に達した場合、RAS阻害は継続すべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

血糖降下薬の腎臓への直接効果

推奨事項

推奨 11.7a 2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるための利益が示されたSGLT2阻害薬の使用が推奨される。SGLT2阻害薬はeGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の患者で開始すべきであるが、腎不全まで安全に継続できる。 A

推奨 11.7b 2型糖尿病とCKDを有する患者において、腎疾患進行と心血管リスクを減少させるため、この集団で利益が示されたGLP-1作動薬が推奨される。 A

一部の血糖降下薬は、血糖を介さない直接的な腎臓への効果も有する。例えば、SGLT2阻害薬は、腎尿細管ブドウ糖再吸収、体重、全身血圧、糸球体内圧、およびアルブミン尿を減少させ、血糖とは独立したメカニズムを通じてGFR低下を遅らせる。さらに、最近のデータは、SGLT2阻害薬が腎臓の酸化ストレスを>50%減少させ、アンジオテンシノーゲンの増加を鈍化させ、NLRP3インフラマソーム活性を低下させるという概念を支持している。

GLP-1 RAも腎アウトカムを改善することが示されている。GLP-1 RAが腎臓を保護すると考えられている非代謝的メカニズムには、抗炎症、抗酸化、および免疫調節作用が含まれる。腎臓への有益な効果は、血糖降下のための薬剤選択時に考慮すべきである（第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」参照）。

CKD患者への血糖降下薬の選択

2型糖尿病と確立したCKDを有する患者では、血糖降下薬の選択に関する特別な考慮事項として、eGFR低下時の利用可能な薬剤の制限（低血糖のリスク増加など）、およびCKD進行、CVD、および低血糖のリスクを軽減したいという希望が含まれる。eGFR <60 mL/min/1.73 m²では薬剤投与量の調整が必要な場合がある。図11.2は、糖尿病とCKDを有する患者への薬剤のアルゴリズムを示している。

メトホルミン

米国食品医薬品局（FDA）は2016年にCKDにおけるメトホルミンの使用に関するガイダンスを改訂し、治療の指針として血清クレアチニンの代わりにeGFRの使用を推奨し、メトホルミン治療を検討すべき腎疾患患者の範囲を拡大した。改訂されたFDAガイダンスは次のように述べている：

1) メトホルミンはeGFR <30 mL/min/1.73 m²の患者では禁忌である

2) メトホルミン服用中はeGFRをモニタリングすべきである

3) eGFRが<45 mL/min/1.73 m²に低下した場合、治療継続の利益とリスクを再評価すべきである

4) eGFR <45 mL/min/1.73 m²の患者ではメトホルミンを開始すべきではない

5) eGFR 30〜60 mL/min/1.73 m²の患者では、ヨード造影検査時または検査前にメトホルミンを一時的に中止すべきである

いくつかの研究が、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAによる心血管および腎保護を示している。どの血糖降下薬を使用するかの選択は、個人のリスク（血糖管理に加えて心血管および腎臓）の通常の基準、ならびに体重への効果、その他の有害事象、その他の主要な併存疾患、個人の嗜好、およびコストの考慮に基づくべきである。

SGLT2阻害薬は、血糖への効果とは独立してCKD進行を遅らせ心不全リスクを低減するため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の2型糖尿病患者に推奨される。GLP-1 RAは、心血管リスクが主要な問題である場合、CVDイベントのリスクを低減しCKD進行を遅らせるため、心血管リスク低減に推奨される。

心血管アウトカム試験

高CVDリスクまたは既存のCVDを有する2型糖尿病患者を対象とした多くの大規模心血管アウトカム試験が、副次的アウトカムとして腎効果を検討した。これらの試験には、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、LEADER、REWIND、およびSUSTAIN-6が含まれる。

具体的には、プラセボと比較して、エンパグリフロジンは新規または増悪する腎症（UACR >300 mg/gクレアチニンへの進行、血清クレアチニンの倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを39%、eGFR ≤45 mL/min/1.73 m²を伴う血清クレアチニン倍化のリスクを44%減少させた。カナグリフロジンはアルブミン尿進行のリスクを27%、eGFR低下、腎不全、または腎死亡のリスクを40%減少させた。

リラグルチドは新規または増悪する腎症（持続性顕性アルブミン尿、血清クレアチニン倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを22%減少させた。デュラグルチドは腎複合アウトカム（eGFRの≥40%の持続低下、腎不全、または腎関連死亡のリスク）を25%減少させた。セマグルチドは新規または増悪する腎症（持続性UACR >300 mg/gクレアチニン、血清クレアチニン倍化、または腎不全の複合）のリスクを36%減少させた（いずれもP <0.01）。これらの解析は、主にCKDのために選択されていない研究集団の評価と副次的アウトカムとしての腎効果の検討により限界があった。

CKD患者を対象としたSGLT2阻害薬試験

CKD患者と主要腎アウトカムの評価に焦点を当てた3つの大規模SGLT2阻害薬臨床試験が実施された。

【CREDENCE試験】2型糖尿病、UACR ≥300〜5,000 mg/gクレアチニン、およびeGFR範囲30〜90 mL/min/1.73 m²（平均eGFR 56 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿レベル>900 mg/日）を有する4,401人の成人を対象としたカナグリフロジンのプラセボ対照試験であり、腎不全、血清クレアチニン倍化、または腎もしくは心血管死亡の複合主要エンドポイントを有していた。陽性有効性のため早期中止され、プラセボと比較して腎不全発症の32%リスク減少を示した。

さらに、主要エンドポイント（中央検査室評価で≥30日間持続するeGFR <15 mL/min/1.73 m²、透析≥30日間、腎移植、中央検査室評価で≥30日間持続するベースライン血清クレアチニン平均からの倍化、または腎死亡もしくは心血管死亡を含む）の発症は30%減少した。この利益は、参加者の>99%でバックグラウンドのACE阻害薬またはARB療法に追加されたものであった。さらに、この進行したCKD群では、心血管アウトカムに対する明確な利益があり、心血管死または心不全入院の31%減少、心血管死、非致死性心筋梗塞、または非致死性脳卒中の20%減少を示した。

【DAPA-CKD試験】糖尿病患者における進行したCKDを対象とした2番目の試験であった。この試験はCREDENCEと同様のコホートを検討したが、参加者の67.5%が2型糖尿病とCKDを有していた（他の3分の1は2型糖尿病のないCKDを有していた）。主要アウトカムは、eGFRの≥50%の持続低下、腎不全への到達、心血管死、または腎死亡を含む複合の任意の構成要素の初回発生までの時間であった。試験には4,304人の参加者が含まれ、ベースラインの平均eGFRは43.1 ± 12.4 mL/min/1.73 m²（範囲25〜75 mL/min/1.73 m²）、UACR中央値は949 mg/g（範囲200〜5,000 mg/g）であった。ダパグリフロジンは主要エンドポイントに対して有意な利益を示した（HR 0.61 [95%CI 0.51-0.72]; P < 0.001）。

【EMPA-KIDNEY試験】eGFRが20以上45 mL/min/1.73 m²未満、またはeGFRが45以上90 mL/min/1.73 m²未満でUACRが200 mg/gクレアチニン以上の腎疾患患者を登録した。参加者6,609人の約半数が糖尿病であった。エンパグリフロジン治療群は、腎疾患進行のリスク低下および心血管死リスク低下を示した（HR 0.72 [95%CI 0.64-0.82]; P < 0.001）。

心血管アウトカムに関しては、SGLT2阻害薬は心不全入院のリスク低減を示し、一部は心血管リスク低減も示した。GLP-1 RAは心血管利益を明確に示している（さらに詳細な議論については第10章「心血管疾患とリスク管理」参照）。

注目すべきことに、SGLT2阻害薬の血糖降下効果はeGFR <45 mL/min/1.73 m²では減弱するが、血糖に有意な変化がなくても、腎臓および心血管利益はeGFRレベル20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでも認められた。これらの試験のCKD患者のほとんどは、ベースラインでアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）も診断されていたが、CKDを有するCANVAS参加者の約28%は診断されたASCVDを有していなかった。

心血管および腎イベントは、血糖降下効果とは独立して、重症CKD患者でのSGLT2阻害薬使用により減少する。SGLT2阻害薬の6年間の腎利益は、AKI、アルブミン尿、およびCKD進行についてエンパグリフロジンとダパグリフロジンで同等である。

FLOW試験

FLOW試験は、GLP-1 RAセマグルチドが2型糖尿病とCKDを有する患者において腎保護効果を有することを示した。試験は、eGFRおよび/またはアルブミン尿のレベルにより定義された有意な腎疾患を有する3,533人の参加者を登録した（注：すべての参加者はアルブミン尿レベルが少なくとも100 mg/gであった）。

主要アウトカムは、初回の主要腎疾患イベント（eGFRの>50%低下の発症、持続性eGFR <15 mL/min/1.73 m²の発症、透析または移植の開始、腎死亡、および心血管死亡）と定義された。試験は事前に指定されたアウトカムに到達したため早期中止された。セマグルチド群ではプラセボ群と比較して24%低いHRを示した。注目すべきことに、心血管死亡はイベントの約38%を占めた。心血管死亡を解析から除外すると、腎特異的イベントのHRはセマグルチド服用群で21%低かった。

したがって、この腎アウトカム試験は、2型糖尿病とCKDを有する患者において、セマグルチドが腎機能低下の遅延に有益な効果を有し、心臓保護作用も有することを支持している。注目すべきことに、セマグルチドを服用した参加者は、より低いA1C、より低い血圧、およびより多くの体重減少を示した。これらはすべて腎機能低下の遅延と心血管有害イベントの減少に有益である。この有益な効果の組み合わせが腎保護アウトカムの主な原因であったのか、またはセマグルチドに独自の腎保護効果があるのかは、まだ決定されていない。

デュアルGIPおよびGLP-1 RAであるチルゼパチドの腎アウトカムを示す公表されたランダム化比較試験はないが、過体重または肥満で2型糖尿病を有する938人の参加者を対象としたSURMOUNT-2試験では、チルゼパチドがプラセボと比較してeGFRの有害な変化なしにアルブミン尿を減少させることが示された。ただし、参加者の5%のみがeGFR <60 mL/min/1.73 m²であり、31%がベースラインでアルブミン尿を有していた。

これらの薬剤の有害事象プロファイルも考慮する必要がある。これらの薬剤の薬剤特異的因子（有害事象情報を含む）については表9.2を参照のこと。CKD患者におけるCKDおよび心血管アウトカムに焦点を当てた追加の臨床試験が進行中であり、今後数年以内に報告される予定である。

2型糖尿病とCKDを有する患者では、特定の薬剤の選択は併存疾患とCKD病期に依存する可能性がある。SGLT2阻害薬は、CKD進行リスクの高い個人（すなわち、アルブミン尿または記録されたeGFR低下の既往を有する）に推奨される（図9.4）。2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の個人でSGLT2阻害薬の使用が推奨される。

eGFRの限界の理由は以下の通りである。糖尿病患者のCKDに対するSGLT2阻害薬の利益を示した主要な臨床試験は、CREDENCE、DAPA-CKD、およびEMPA-KIDNEYである。CREDENCE登録基準にはeGFR >30 mL/min/1.73 m²およびUACR >300 mg/gが含まれていた。DAPA-CKDはeGFR >25 mL/min/1.73 m²およびUACR >200 mg/gの個人を登録した。DAPA-CKDのサブグループ解析およびEMPEROR心不全試験の解析は、SGLT2阻害薬がeGFRレベル>20 mL/min/1.73 m²で安全かつ有効であることを示唆している。

EMPEROR-Preserved試験は5,998人の参加者を登録し、EMPEROR-Reduced試験は3,730人の参加者を登録した。登録基準にはeGFR >60 mL/min/1.73 m²が含まれていたが、心不全患者ではeGFR >20 mL/min/1.73 m²で有効性が認められた。最近では、EMPA-KIDNEY試験がeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低い参加者で有効性を示した。したがって、推奨はeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでSGLT2阻害薬を使用することである。

さらに、DECLARE-TIMI 58試験は正常尿中アルブミンレベルの参加者での有効性を示唆した。要約すると、2型糖尿病とCKDを有する患者では、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の人においてCKD進行と心血管イベントを減少させるためSGLT2阻害薬の使用が推奨される。ただし、SGLT2阻害薬は、個人が透析を開始するまで耐容性があれば継続すべきである。

注目すべきことに、ほとんどのGLP-1 RAは心血管保護のため低いeGFRでも使用可能であるが、用量調整が必要な場合がある。腎臓で排泄されるリキシセナチドとエクセナチドは、それぞれeGFR <30 mL/min/1.73 m²またはクレアチニンクリアランス<30 mL/minの個人では、より高い曝露をもたらし、データが限られている。

CKDにおけるMRAの腎臓および心血管アウトカム

MRAは、高カリウム血症のリスクのため、糖尿病とCKDを有する患者では歴史的によく研究されていなかった。しかし、存在するデータは、アルブミン尿減少に対する持続的な利益を示唆している。ステロイド系と非ステロイド系の2つの異なるクラスのMRAがあり、一方のグループを他方に外挿することはできない。

FIDELIO-DKD試験

2020年後半に、非ステロイド系MRAであるフィネレノンの腎効果を検討した2つの試験のうち最初のFIDELIO-DKD試験の結果が発表され、糖尿病と進行したCKDを有する患者においてCKD進行と心血管イベントの有意な減少を示した。

この試験の主要エンドポイントは、腎不全の発症、ベースラインから>40%のeGFRの持続低下、または腎死亡の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。事前に指定された副次的アウトカムは、心血管死または非致死性心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、または心不全入院）の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。

二重盲検プラセボ対照試験は、CKDと2型糖尿病を有する5,734人をフィネレノンまたはプラセボにランダム化した。適格参加者は、UACR 30〜<300 mg/g、eGFR 25〜<60 mL/min/1.73 m²、および糖尿病性網膜症を有するか、またはUACR 300〜5,000 mg/gおよびeGFR 25〜<75 mL/min/1.73 m²を有していた。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

参加者の平均年齢は65.6歳で、30%が女性であった。平均eGFRは44.3 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿は852 mg/g（四分位範囲446〜1,634 mg/g）であった。主要エンドポイントはプラセボと比較してフィネレノンで減少した（HR 0.82 [95%CI 0.73-0.93]; P = 0.001）。心血管アウトカムの主要副次的複合も同様であった（HR 0.86 [95%CI 0.75-0.99]; P = 0.03）。高カリウム血症により試験群の2.3%がプラセボ群の0.9%と比較して中止した。ただし、試験は完了し、高カリウム血症に関連した死亡はなかった。注目すべきことに、全群の4.5%がSGLT2阻害薬で治療されていた。

FIGARO-DKD試験

FIGARO-DKD試験は、2型糖尿病とUACR上昇（30〜<300 mg/gクレアチニン）およびeGFR 25〜90 mL/min/1.73 m²を有するCKD患者における心血管イベント減少に対するフィネレノンの安全性と有効性を評価した。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

試験は適格被験者をフィネレノン（n=3,686）またはプラセボ（n=3,666）にランダム化した。スクリーニング時にeGFR 25〜60 mL/min/1.73 m²の参加者はベースラインで10 mg 1日1回の初期用量を受け、スクリーニング時にeGFRが≥60 mL/min/1.73 m²であれば、初期用量は20 mg 1日1回であった。血清カリウムレベルが≤4.8 mmol/LでeGFRが安定していれば、1ヵ月後に10 mgから20 mg 1日1回への増量が奨励された。

参加者の平均年齢は64.1歳（31%が女性）で、追跡期間中央値は3.4年であった。A1C中央値は7.7%、平均収縮期血圧は136 mmHg、平均GFRは67.8 mL/min/1.73 m²であった。駆出率低下を伴う心不全およびコントロール不良の高血圧を有する人は除外された。

主要複合アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、および心不全入院であった。フィネレノン群はプラセボ群と比較して主要エンドポイントの13%減少を示した（12.4% vs. 14.2%; HR 0.87 [95%CI 0.76-0.98]; P = 0.03）。この利益は主に心不全入院の減少により駆動された：3.2% vs. プラセボ群4.4%（HR 0.71 [95%CI 0.56-0.90]）。

副次的アウトカムのうち最も注目すべきは腎不全の36%減少であった：0.9% vs. プラセボ群1.3%（HR 0.64 [95%CI 0.41-0.995]）。フィネレノン群で高カリウム血症の発生率が高かった（10.8% vs. 5.3%）が、フィネレノン3,686人のうち1.2%のみが高カリウム血症のため試験を中止した。

FIDELITY統合解析

FIDELITY事前指定統合有効性および安全性解析は、集団が異なり（わずかに重複）、研究デザインが類似していたため、CKDの重症度の全範囲にわたる評価を可能にするよう、FIGARO-DKDとFIDELIO-DKD試験の両方の個人を組み入れた（n=13,171）。解析は、フィネレノン vs. プラセボで心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、および心不全入院の複合の14%減少を示した（12.7% vs. 14.4%; HR 0.86 [95%CI 0.78-0.95]; P = 0.002）。

また、フィネレノン vs. プラセボで、ベースラインからの≥57%のeGFRの持続低下、または腎死亡からなる腎複合アウトカムの23%減少を示した（5.5% vs. 7.1%; HR 0.77 [95%CI 0.67-0.88]; P < 0.001）。

統合されたFIDELITY試験解析は、ASCVD既往にかかわらず（ただし、駆出率低下を伴う心不全患者は除外）、CKDの全範囲にわたるフィネレノンの陽性心血管および腎アウトカムを確認し強化している。

推奨 11.8 CKDとアルブミン尿を有する患者において、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、臨床試験で有効性が示された非ステロイド系MRAが推奨される（eGFRが≥25 mL/min/1.73 m²の場合）。カリウムレベルは開始後1ヵ月でモニタリングすべきである。 A

腎臓および心血管リスク低減を最適化するための併用療法の考慮事項

推奨 11.9 2型糖尿病でUACR ≥100 mg/gかつeGFR 30〜90 mL/min/1.73 m²でレニン-アンジオテンシン系阻害薬を投与されている成人では、安全性とアルブミン尿に対する有益な効果のエビデンスがあるため、SGLT2阻害薬と非ステロイド系MRA（フィネレノン）の同時開始を検討できる。 B

糖尿病とCKDを有する個人を対象とした最近のすべての腎臓および心血管アウトカム研究は、最大耐容量のRAS阻害の設定で完了した。したがって、他の治療との併用療法を検討する場合でも、すべての個人はRAS阻害の治療を最大耐容量まで調整すべきである。

SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはMRAを直接比較した研究はないが、これらの薬剤の作用機序は異なり、血糖降下とは独立している。したがって、併用療法は心血管および腎アウトカムの両方に有益である可能性が高いと提案されており、証拠が増加している。

集団ベースのコホート研究では、GLP-1 RAまたはSGLT2阻害薬のいずれかを服用している個人と、他のクラスからの治療を追加した個人を比較した。SGLT2阻害薬治療に加えてGLP-1 RAを追加することは、追跡期間中央値9ヵ月後、GLP-1 RA療法単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが30%低く、重篤な腎イベントのリスクが57%低いことと関連していた。GLP-1 RAに加えてSGLT2阻害薬を追加することは、SGLT2阻害薬単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが29%低いことと関連していた。

腎疾患の既往に基づいて層別化した場合、腎疾患の既往を有する個人による併用療法の使用は、腎疾患のない個人と比較して、主要心血管有害イベントのリスクがより低いことと関連していた。FLOW試験の事前指定解析では、2型糖尿病とCKDを有する参加者において、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAの併用使用は、腎臓および心血管アウトカムに対するセマグルチドの全体的な利益に影響しなかった。ただし、ベースラインでのSGLT2阻害薬使用の限られた使用がこれらの結果に影響した可能性がある。

CONFIDENCE試験

最近のCONFIDENCE試験は、最初に公表された併用試験である。フィネレノン単独、エンパグリフロジン単独、または両剤併用の3つのランダム化群があった。参加者は、CKD（eGFR >30〜<90 mL/min/1.73 m²）でアルブミン尿（UACR >100〜<5,000 mg/g）を伴う2型糖尿病であった。

フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始により、180日時点でのUACRは併用療法で52%減少し、エンパグリフロジン単独より32%大きく、フィネレノン単独より29%大きかった。この試験は、腎疾患進行を遅らせるための2型糖尿病とCKDの設定における初期併用療法のサポートを提供している。

医療専門家は、個人の併存疾患と嗜好を考慮して、どの薬剤を最初に処方するか（SGLT2阻害薬またはGLP-1 RA）、および併用療法が必要かどうかについて、最善の判断を使用すべきである。注目すべきことに、これらの研究はすべて、多くの場合最大耐容量でACE阻害薬またはARBを服用している参加者を含んでいた。さらに、現在の腎利益のエビデンスは2型糖尿病のCKDに限定されているが、これらの治療法が1型糖尿病患者の腎アウトカムも改善するかどうかを判定するための複数の研究が進行中である。

妊娠中の腎保護薬の使用

妊娠中は、ACE阻害薬、ARB、直接レニン阻害薬、MRA、SGLT2阻害薬、およびネプリライシン阻害薬による治療は、胎児障害を引き起こす可能性があるため禁忌である。妊娠可能年齢の個人には特別な配慮が必要であり、妊娠を予定している人は、ACE阻害薬、ARB、レニン阻害薬、MRA、またはネプリライシン阻害薬から妊娠中に承認された代替降圧薬に切り替えるべきである。

妊娠中に安全かつ有効であることが知られている降圧薬には、メチルドパ、ラベタロール、および長時間作用型ニフェジピンがあり、ヒドララジンは妊娠高血圧または重症子癇前症の急性管理に考慮できる。利尿薬は妊娠中の血圧管理には推奨されないが、容量管理のため妊娠後期に必要な場合は使用できる。

米国産婦人科学会はまた、妊娠高血圧、子癇前症、および重複性子癇前症を有する個人は、産後72時間院内で、また産後7〜10日で血圧を観察すべきであると推奨している。生涯にわたる心血管リスクが増加するため、これらの個人には長期フォローアップが推奨される。さらなる情報については、第15章「妊娠における糖尿病管理」を参照のこと。

推奨 11.10 妊娠中に有害となる可能性のある腎保護薬は、確実な避妊法を使用していない妊娠可能年齢の性的に活動的な個人では避けるべきであり、使用している場合は、妊娠前に妊娠中により安全と考えられる腎保護薬に切り替えるべきである。 B

重症慢性腎臓病と腎不全の治療

推奨 11.11a eGFR <20 mL/min/1.73 m²で透析を受けていない個人は、CKD進行リスクを減少させるためSGLT2阻害薬を安全に継続できる B、また心血管利益のためにも継続できる。 C

推奨 11.11b 透析患者は、心血管リスクと死亡率を減少させるため、腎クリアランスに依存しないGLP-1ベースの治療を安全に開始または継続できる。 C

SGLT2阻害薬は心血管系を含む複数の臓器に腎外効果を有する。薬剤に忍容性のある個人では、腎不全を発症しない限り治療を継続すべきである。DAPA-CKD試験の事後解析では、G4期CKDとアルブミン尿を有する個人において、ダパグリフロジンの効果は試験全体で観察されたものと一致しており、リスク増加のエビデンスはなかった。

ただし、進行中のRenal Lifecycle試験の結果が公表されれば、腎不全における安全性と有効性についてより多くのことがわかるであろう。この研究は、eGFR ≤25 mL/min/1.73 m²または腎不全の個人における腎不全、心不全、死亡率、および安全性の発生率に対するSGLT2阻害薬のプラセボとの比較効果を調査することを目的としている。

小規模ランダム化比較試験では、GLP-1ベースの治療が透析患者の体重および血糖管理に有益な効果を有することが示されている。Idorn et al.は、透析患者ではGLP-1レベルが透析を受けていない対照群と比較して上昇しており、透析患者は消化器症状を経験しやすいことを示した。腹膜透析を受けている個人では、Hiramatsu et al.は12ヵ月間にわたり左室心筋重量係数が減少し、左室駆出率が増加したことを見出した。

Vanek et al.は、高BMIのため移植を拒否された透析患者13人を対象とした12週間の前向き非盲検試験で、セマグルチドによる平均4.6 ± 2.4 kgの体重減少を示した。

2013年から2021年の間に透析を開始した2型糖尿病患者151,649人の全国コホート研究では、GLP-1ベースの治療は死亡率の23%低下と移植待機リスト登録の66%高い機会と関連していた。

観察研究では、透析開始時のGLP-1ベースの治療使用は、追跡期間中央値1.4年間で、主要心血管イベントのリスク減少（調整HR 0.65、P < 0.001）および全死亡率減少（調整HR 0.63、P < 0.001）と関連していた。ただし、この研究にはAKI患者が含まれている可能性など、方法論的問題があった。前述のように、エクセナチドとリキシセナチドは透析患者には使用すべきではない。

腎臓内科への紹介

医療従事者は、糖尿病患者がUACRレベルの持続的上昇および/またはeGFRの持続的低下を示す場合、腎疾患の病因が不明確な場合、管理困難な問題（貧血、二次性副甲状腺機能亢進症、良好な血圧管理にもかかわらず顕著なアルブミン尿増加、代謝性骨疾患、治療抵抗性高血圧、または電解質異常）がある場合、または腎不全に対する腎代替療法の議論を必要とする進行した腎疾患（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）がある場合に、腎臓内科への紹介を検討すべきである。

紹介の閾値は、医療従事者が糖尿病と腎疾患を有する患者に遭遇する頻度により異なる可能性がある。G4期CKD（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）発症時の腎臓内科へのコンサルテーションは、費用削減、ケアの質の向上、および透析必要性の遅延をもたらすことが見出されている。

ただし、他の専門医および医療従事者も、糖尿病患者にCKDの進行性、血圧と血糖の積極的治療による腎保存の利益、および腎代替療法の潜在的必要性について教育すべきである。

推奨 11.12a 尿中アルブミンが急速に増加している場合および/またはeGFRが急速に低下している場合、またはeGFRが30 mL/min/1.73 m²未満の場合は、腎臓内科医による評価のため紹介すべきである。 A

推奨 11.12b 腎疾患の病因が不明確な場合または管理困難な問題がある場合は、腎臓内科に紹介する。 B

日本の臨床への適用

日本のガイドラインとの整合性

本ADAガイドラインの推奨事項は、以下の日本のガイドラインと概ね整合している：

• 日本腎臓学会：CKD診療ガイドライン2024
• 日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2024
• 日本循環器学会：心不全診療ガイドライン

特にSGLT2阻害薬、GLP-1 RA、およびnsMRA（フィネレノン）の使用推奨は、日本のガイドラインでも同様に支持されている。

保険診療での実施可能性

【SGLT2阻害薬】エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジンは日本で承認済み。2型糖尿病、CKD、心不全に保険適応あり。

【GLP-1 RA】セマグルチド、リラグルチド、デュラグルチドなどが日本で使用可能。2型糖尿病に保険適応あり。

【フィネレノン】日本で承認済み。2型糖尿病を合併するCKDに保険適応あり。

日本人における注意点

主要な国際試験にはアジア人が約15〜25%参加しており、日本人サブグループ解析も報告されている。

日本人ではケトアシドーシスのリスクがやや高い可能性が指摘されており、SGLT2阻害薬使用時はシックデイルールの徹底が重要である。

また、日本人は欧米人と比較して体格が小さい傾向があるため、用量調整が必要な場合がある。

まとめ：実践ポイント

1. スクリーニング：1型糖尿病で罹病5年以上、全ての2型糖尿病患者で年1回以上のUACRとeGFR評価を実施
2. 血圧目標：CKD患者の血圧目標は130/80 mmHg未満（可能であれば収縮期120 mmHg未満）
3. RAS阻害：アルブミン尿および/または高血圧を伴うCKDではACE阻害薬またはARBを最大耐容量まで投与
4. SGLT2阻害薬：2型糖尿病とCKDでは推奨（eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²で開始、腎不全まで継続可能）
5. GLP-1 RA：腎疾患進行と心血管リスク低減のため推奨
6. nsMRA：CKDとアルブミン尿を有する患者ではフィネレノンを推奨
7. 紹介基準：eGFR <30 mL/min/1.73 m²または急速な腎機能低下では腎臓内科へ紹介

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評価期間中に打ち切りイベントに達した研究参加者、および評価期間中にeGFR測定が少なくとも2回以上かつ6か月ごとに1回以上行われなかった参加者は解析から除外した。本研究では、1年間の低下速度を主要な曝露として考慮した。

KDIGO CKDガイドラインで推奨されているように、我々は主に日本人集団に最も適した推算式を使用した。共変量の定義は補足方法に記載されている。

 

追跡と打ち切りイベント

CKD-JAC研究は2007年4月から2008年12月に参加者登録を開始し、2018年6月30日まで追跡した。

心血管疾患（CVD）イベント、全死因死亡、KFRTを記録した。

追跡は、死亡、KFRT、他施設への転院、研究参加拒否、または管理上の打ち切り（1施設では2013年3月31日、その他では2018年6月30日）で打ち切られた。

KRTを開始した参加者については、KRT開始前6か月以内に測定された最後の利用可能なeGFR値を特定した。

 

統計解析

eGFR低下速度は、非構造化分散共分散行列、ランダム切片、および各個人のランダム傾きを用いた線形混合モデルで推定した。

また、最小二乗法を用いてeGFR低下速度を推定した。さらに、別の代理エンドポイントとして、eGFRのパーセント低下も使用した。

記述データは、正規分布の連続変数については平均±標準偏差、非正規分布の連続変数については中央値［四分位範囲（IQR）］で表現した。

参加者は1年間のeGFR低下速度に基づいて四分位に分けられた：<-3.7 ml/min/1.73 m²/年；-3.7～-1.8 ml/min/1.73 m²/年；-1.8～0 ml/min/1.73 m²/年；>0 ml/min/1.73 m²/年。

全コホートのイベントフリー生存率は累積発生関数を用いて計算した。

Cox比例ハザードモデルは、年齢、性別、ベースラインeGFR、収縮期血圧、CVD歴、喫煙状況、総コレステロールで調整し、施設で層別化した。

感度分析として、同じ変数で調整したFine-Grayモデルを採用した。

いくつかの追加解析を実施し、その詳細は補足方法に記載した。

 

結果（Results）

全コホートのベースライン特性と腎転帰

より進行したCKDの患者は高齢で、尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）と血圧が高く、糖尿病を有する可能性が高かった（表S1）。

CKD-JAC研究の全2,966名の参加者のうち、1,097名がKRTを開始した。

KFRTの発生率とeGFRの30％低下とKFRTの複合発生率は、ベースラインのCKDステージが高いほど増加した（図S1および表S2）。

しかし、ステージ5 CKDの465名の患者でも、1年以内にKRTを開始したのは85名（18％）のみで、2年以内にKRTを開始したのは173名（37％）であった。

KFRTを発症した1,097名の患者のうち、790名でKRT開始前6か月以内に記録された最後のeGFR値は中央値［IQR］5.2［4.8-7.2］ml/min/1.73 m²であった。

 

1年評価期間の研究参加者のベースライン特性

1年間のeGFR低下速度解析に含まれた2,713名の参加者のうち、25％が急速なeGFR低下（低下速度<-3.7 ml/min/1.73 m²/年）を示し、26％が正の変化（低下速度≥0 ml/min/1.73 m²/年）を示し、残りの49％が1年評価期間にわたってより緩徐な低下を示した（表1）。

急速なeGFR低下を示した個人は、より緩徐な低下または正の傾きを示した人と比較して、より悪いリスクプロファイル（アルブミン尿の有病率が高い、CVD歴、現在の喫煙状況、腎疾患の原因としての糖尿病、血圧管理不良）を有する傾向があった。

急速なeGFR低下を示した患者は、より頻繁なeGFR測定を受けていた。

 

推算糸球体濾過量の低下速度

混合効果モデルで推定された1年間の評価期間にわたる平均eGFR低下速度は-1.80±4.40 ml/min/1.73 m²/年であった。

推定方法に関わらず、評価期間が長くなるほど低下速度の分布は狭くなった（図S2）。

 

推算糸球体濾過量低下速度とその後の腎代替療法を伴う腎不全との関連

【表2の臨床的解釈】

表2は、異なる評価期間とCKDステージにおけるeGFR低下速度とその後のKFRTとの関連を示している。

0.5年、1年、2年の評価期間終了後の追跡期間中央値は、それぞれ5.1［2.5-9.3］、5.0［2.4-8.9］、4.9［2.1-8.0］年であった。

各評価期間において、1,051名、985名、794名の患者がKFRTを発症し、210名、201名、171名が死亡し、444名、406名、301名が追跡不能となった。

 

重要な知見：

1. 全体的な関連性：年間1 ml/min/1.73 m²のeGFR低下速度の緩徐化は、調整後のKFRTリスクの低下と関連
   • 0.5年評価：HR 0.92（0.90-0.93）
   • 1年評価：HR 0.86（0.85-0.87）
   • 2年評価：HR 0.66（0.64-0.68）
2. CKDステージ別の影響（1年評価）：
   • ステージ3：HR 0.89（0.87-0.91）
   • ステージ4：HR 0.82（0.80-0.84）
   • ステージ5：HR 0.81（0.76-0.87）

1. 評価期間の影響：評価期間が長いほど、関連性が強くなる

これらの関連は、UACRをモデルに追加した場合わずかに減少したが、UACR倍数変化を追加した場合も大部分一貫していた（表S3）。

最小二乗法でeGFRを計算した場合、またはFine-Grayモデルを使用した場合も、同様の関連が得られた（図S3）。

探索的解析では、>7回/年の測定を有する患者（1年および2年評価期間でN=1,227および1,045）において、eGFR測定頻度をランダムに減少させた後もeGFR低下速度とその後のKFRTとの関連が変化するかどうかを検討した（表S4）。

結果は測定頻度に関わらず一貫していた。

 

【図2の臨床的解釈】

制限付き3次スプライン解析により、全集団（図2A）および各CKDステージサブグループ（図2B-D）においてeGFRとその後のKFRTとの間に線形関係が示された。

eGFR低下速度は一貫してKFRTと関連していたが、評価期間が短くなるほど関連は弱まった（図S4）。

特に注目すべきは、CKDステージが進行するほど、eGFR低下速度の変化に対するKFRTリスクの変化が大きくなることである。

これは、進行期CKD患者において、わずかなeGFR低下速度の改善でも臨床的に重要な影響を持つ可能性を示唆している。

層別解析

【図3の臨床的解釈】

層別解析により、検討したすべてのサブグループでeGFR低下の緩徐化がより低いKFRTリスクと関連していることが明らかになった。

関連の大きさの差は小さく、臨床的に意味のあるものではなかった。

主要なサブグループ解析結果（1年評価）：

1. UACR別（P for interaction <0.001）：
   • <300 mg/gCr：HR 0.88（0.83-0.93）
   • 300-1000 mg/gCr：HR 0.90（0.87-0.92）
   • 1000 mg/gCr：HR 0.84（0.82-0.87）
2. 糖尿病の有無（P for interaction <0.001）：
   • 糖尿病あり：HR 0.81（0.79-0.84）
   • 糖尿病なし：HR 0.87（0.86-0.89）
3. 腎疾患別（P for interaction <0.001）：
   • 慢性糸球体腎炎：HR 0.88（0.86-0.90）
   • 糖尿病性腎症：HR 0.80（0.77-0.83）
   • 腎硬化症：HR 0.84（0.80-0.88）
   • その他：HR 0.80（0.74-0.86）

0.5年および2年の低下速度評価期間での層別解析でも同様の結果が得られた（図S4およびS5）。

異なる評価期間とCKDステージにおける臨床的に意義のあるeGFR低下速度の減速度の推定

【図4の詳細な臨床的解釈】

次に、異なる評価期間とCKDステージにおいて、その後のKFRTリスクの20％低下（HR 0.8）と関連するeGFR低下の減速度を推定した。

図4A：HR 0.8と関連するeGFR低下の減速度

全コホートでは、0.5年、1年、2年にわたって2.58（2.23-3.05）、1.49（1.36-1.65）、0.53（0.49-0.57）ml/min/1.73 m²/年のeGFR低下の緩徐化が、その後のKFRTリスクの20％低下と関連していた。

 

1年評価期間での必要な減速度（CKDステージ別）：

• CKDステージ3：1.88（1.57-2.35）ml/min/1.73 m²/年
• CKDステージ4：1.11（0.98-1.29）ml/min/1.73 m²/年
• CKDステージ5：1.07（0.80-1.65）ml/min/1.73 m²/年

 

図4B：HR 0.7（30％リスク低下）と関連するeGFR低下の減速度

低下速度に関連した30％低いリスクの結果も提供されている。

すなわち、0.85 ml/min/1.73 m²/年のeGFR低下の緩徐化が、その後のKFRTリスクの30％低下と関連していた。

推定されたeGFR低下の減速度は、その後のKFRTのHRに対してプロットされている（図S6）。

 

臨床的意義： これらの結果は、進行期CKD患者では、より小さなeGFR低下速度の改善でも臨床的に意義のある腎転帰の改善と関連することを示している。

これは、新規治療薬の効果判定において、CKDステージに応じた異なる基準を設定する必要性を示唆している。

eGFR低下速度とeGFRパーセント低下の比較

【表3の詳細な臨床的解釈】

最後に、KFRTの代理エンドポイントとしてのeGFR低下速度とeGFRパーセント低下の妥当性を比較した。

主要な知見：

1. 全体的な関連性：両代理エンドポイントともその後のKFRTリスクと強く関連していたが、関連の大きさは各代理エンドポイントでCKDステージと評価期間により異なった。
2. CKDステージの影響の相違：
   • eGFR低下速度：CKDステージが高いほど、KFRTとの関連が顕著
     • 1年評価でのeGFR低下速度-5 ml/min/1.73 m²/年のHR：
       • ステージ3：1.9（1.6-2.2）
       • ステージ4：2.9（2.4-3.4）
       • ステージ5：3.9（2.5-6.1）
   • eGFR 30％低下：CKDステージが高いほど、KFRTとの関連が減弱
     • 1年評価での>30％低下のHR：
       • ステージ3：3.6（2.5-5.2）
       • ステージ4：3.6（2.9-4.5）
       • ステージ5：2.5（1.8-3.3）
3. 臨床的示唆：
   • 進行期CKDでは、eGFR低下速度がパーセント低下よりも優れた代理エンドポイントとなる可能性
   • 早期CKDでは、両指標とも有用だが、異なる特性を持つ

考察（Discussion）

CKDステージ3-5の日本人患者2,966名を登録したCKD-JAC研究のこの前向きコホートにおいて、我々はeGFR低下速度がKFRTの強力な予測因子であることを確認し、代理エンドポイントとしての使用の可能性を支持した。

我々の結果は、主に欧米コホートを含むCKD-PC研究の知見を、アジアのCKD集団に拡張し、異なる人種と地域にわたるeGFR低下速度の妥当性の一般化可能性を支持している。さらに、我々はCKDステージ3の個人だけでなく、CKDステージ4および5の個人においても、eGFR低下速度とその後のKFRTリスクとの強い関連を見出した。

eGFR低下速度とKFRTリスクの全体的な関連は、eGFR低下速度がより短い間隔で評価された場合に減弱したが、解析がCKDステージ4および5の患者に限定された場合でも、eGFR低下速度はKFRTリスク予測に有用であると思われた。

これらの知見は、CKD患者、特により進行したCKDを有する患者における将来の臨床試験デザインに貴重な洞察を提供する。

 

CKD-PCの以前の解析では、2年間にわたる0.75 ml/min/1.73 m²/年のeGFR低下の緩徐化が、その後のKFRTリスクの30％低下と関連していた。

CKD-JAC研究の現在の解析では、2年間にわたってeGFR低下速度を推定した場合、0.85 ml/min/1.73 m²/年のeGFR低下の緩徐化がその後のKFRTリスクの30％低下と関連していた。

これらの知見は、eGFR低下速度とKFRTリスクとの関連がCKD-PCの参加者とCKD-JAC研究の参加者で同様の大きさであることを示唆しており、異なる人種集団における代理エンドポイントとしてのeGFR低下速度の可能性を支持している。

 

代理エンドポイントとしてのeGFR低下速度の妥当性は、主に軽度から中等度のCKD（eGFR > 30 ml/min/1.73 m²）患者で調査されてきた。

しかし、最近では、CKDステージ4または5の患者を含む臨床試験が増加している。

ステージ4 CKDの患者におけるダパグリフロジン使用のサブ解析では、ハードアウトカムに有意差は観察されなかったものの、eGFR低下速度に有意差があった。

これは、進行したCKD集団においても統計的検出力を高めるためのeGFR低下速度の有用性を強調し、観察期間と参加者数を最小限に抑えることによる効率的な試験デザインの可能性を浮き彫りにしている。

 

効率的な臨床試験デザインのためには、研究集団における代理エンドポイントの発生率を考慮することも重要である。

ステージ4 CKD患者における2年以内のKFRTの低い発生率を考えると、KFRTの代わりにeGFR低下速度を使用することは合理的なアプローチかもしれない。

対照的に、CKD-JAC研究で約40％が2年以内にKFRTに達したステージ5 CKD患者では、eGFR低下速度よりもKFRT単独またはKFRTとeGFRの30％低下の複合が実行可能である。

しかし、1年の観察期間で臨床試験を設計する場合、KFRTと30％eGFR低下の複合はより低い発生率で発生し、eGFR低下速度が依然として合理的なエンドポイントとして機能する可能性がある。

CKDステージに関わらず、eGFRとKFRTとの関連は評価期間が短くなるにつれて減少した。

しかし、eGFR低下速度とその後のKFRTとの関連は後期CKDステージの患者で顕著であったのに対し、>30％または>40％のeGFR低下では関連が減弱したことは注目に値する。これは、この設定において>30％または>40％のeGFR低下よりもeGFR低下速度の潜在的な利点をさらに支持する可能性がある。

CKDステージ全体でのeGFR低下速度とeGFRパーセント低下の優位性を決定するには、無作為化臨床試験のデータを使用したさらなる研究が必要である。

進行したCKDの代理としてeGFR低下速度を使用する妥当性は、eGFR低下速度とKRT開始時のeGFRの地域差の影響を受ける可能性がある。

日本と台湾では、KRT開始時の平均eGFRは約5-6 ml/min/1.73 m²であるが、米国では10 ml/min/1.73 m²を超えており、これはうっ血性心不全の発生率が高いことが原因と考えられる。

同様に、ヨーロッパとカナダでは、KRTは比較的高いeGFRで開始される傾向がある。

これらの変動は、我々の研究の外的妥当性に制限を課している。

しかし、最近の心不全治療の劇的な進歩により、将来的により低いeGFRでKRTを開始する方向にシフトする可能性がある。

そのようなシフトが起こった場合、進行したCKDにおけるeGFR低下速度の有用性を調査するこの研究の意義は、日本を超えて国際的価値を提供する可能性がある。

 

最近、新しい代理エンドポイントとしてUACRの変化を使用することへの関心が高まっている。

しかし、UACR変化の代理性の妥当性は、低アルブミン尿の患者では限定的である。

我々は、そのような患者においても、eGFR低下速度が有効な代理エンドポイントとして機能することを実証した。

さらに、eGFR低下速度とKFRTとの関連は、同じ評価期間にわたるUACRの変化で調整した後も持続した。

総合すると、我々の結果は、UACRよりもeGFR低下速度が優れている腎疾患進行のエンドポイントの階層を支持している。

eGFR低下速度とUACR変化の組み合わせがKFRTのより信頼できる代理として機能できるかどうかを調査するには、さらなる研究が必要である。

 

研究の制限事項

いくつかの制限事項を認識すべきである。

第一に、この観察研究は特定の治療介入後の変化を検討しておらず、異なる治療群間でeGFR低下速度を比較していない。

さらに、この研究では異なる治療反応や治療の急性および慢性効果を考慮していない。

したがって、これらの結果を臨床試験に変換する際には慎重になるべきである。

第二に、限られたサンプルサイズに加えて、この研究には日本人CKD患者のみが含まれており、参加者の大部分は専門医認定腎臓内科医からケアを受けていたため、結果の一般化可能性が制限される可能性がある。

第三に、6か月ごとのeGFR測定を有する患者に解析を限定し、評価期間中に打ち切られた患者を除外したことにより、潜在的な選択バイアスが発生した可能性がある。

もう一つの潜在的バイアスは、臨床状況に影響される可能性があるeGFR測定頻度であった。

しかし、結果は測定頻度に関わらず評価期間全体で大部分一貫していた。

 

結論

結論として、我々は日本人CKD患者においてCKDステージ全体でeGFR低下速度とKFRTリスクとの強い関連を実証した。

我々の結果は、アジアのCKD患者だけでなく、より進行したCKDを有する患者にもeGFR低下速度の代理性を外挿している。

我々の結果はまた、eGFR低下速度の評価期間とCKDステージが臨床的に意義のあるeGFR低下速度の差の重要な決定因子であることを実証し、進行期CKD患者では2年より短い評価期間が実行可能である可能性を示唆している。

結果

研究対象集団

腎関連検査を受けた適格者1,188,543名のうち、183,473名（15.4%）が日本のCKD診療ガイドラインの診断基準を満たしていた。

CKD診断基準を満たした患者の特徴：

• 平均年齢：77.4±11.0歳
• 女性：57.1%
• 尿検査実施率：わずか5.5%
• CKDステージ分布：
  • G3a（eGFR 45-60）：71.8%（131,810名）
  • G3b（eGFR 30-45）：20.0%
  • G4（eGFR 15-30）：3.8%
• 併存疾患：
  • 2型糖尿病：40.4%
  • 高血圧：68.7%
  • 脂質異常症：56.4%

 

未登録疾患コード率

診断基準を満たしてから90日以内にCKD関連疾患コードが登録されなかった患者：98.4%

この率は以下の条件でも同様に高かった：

• 180日後：97.9%
• 365日後：96.9%
• 全年齢層で同様の傾向
• 早期CKDステージ（G1、G2、G3a）でより高率

図3：CKD関連疾患コードが登録されていない患者の割合

この図は「CKD診断基準を満たしているのに、正式な診断名（疾患コード）がカルテに記載されていない患者の割合」を示しています。

ポイント：

• 90日後：98.4% → ほぼ全員が診断されていない
• 180日後：97.9% → 半年経ってもほぼ改善なし
• 365日後：96.9% → 1年経っても状況は変わらない
• 年齢別（図3b）：全年齢層で同様に高い（年齢による差はない）
• CKDステージ別（図3e）：早期（G1-G3a）ほど見逃されやすい

臨床的意味： 「腎機能が低下しているのに、医師がそれをCKDとして認識・記録していない」という深刻な状況を示しています。

未登録疾患コード率

診断基準を満たしてから90日以内にCKD関連疾患コードが登録されなかった患者：98.4%

この率は以下の条件でも同様に高かった：

• 180日後：97.9%
• 365日後：96.9%
• 全年齢層で同様の傾向
• 早期CKDステージ（G1、G2、G3a）でより高率

CKD診断コード登録までの期間

診断コード登録の傾向：

• 高齢になるほど登録が遅延
• 2型糖尿病患者では登録率がやや高い
• 後期CKDステージ（G4、G5）では早期登録
• 尿検査実施者では登録が早い

図4：CKD診断までの時間経過（Kaplan-Meier曲線）

この図は「CKD診断基準を満たしてから、実際に診断コードが付けられるまでの時間」を追跡したものです。

Kaplan-Meier曲線の読み方：

• 縦軸：まだ診断されていない患者の割合
• 横軸：経過時間（週単位）
• 曲線が下がる＝診断される患者が増える
• 曲線が平坦＝診断される患者がほとんどいない

ポイント：

• ほとんどの曲線が平坦：時間が経っても診断される患者は極めて少ない
• 糖尿病患者（図4c）：やや診断率が高いが、それでも不十分
• 後期CKD（G4-G5）（図4d）：比較的早く診断される（症状が重いため）
• 尿検査実施者（図4e）：診断が早い傾向

臨床的意味： 「一度見逃されると、その後も長期間診断されない」という問題を示しています。
早期発見の機会を逃すと、回復が困難です。

紹介率の低さ

紹介基準を満たした患者のうち：

• 90日以内に紹介されなかった割合：89.7%
• 180日後：86.0%
• 365日後：80.7%

後期CKDステージの患者は早期ステージより紹介される可能性が高かったが、それでも紹介率は低い水準にとどまった。

【図5：専門医への紹介率】

この図は「腎臓専門医への紹介基準を満たしているのに、紹介されていない患者の割合」を示しています。

ポイント：

全体（図5a）：

• 90日後：89.7% → 9割が専門医に紹介されていない
• 365日後：80.7% → 1年経っても8割が未紹介

図5d – 尿検査実施の有無による違い：

• 尿検査実施者（With urinalysis）：約90.4%が未紹介
• 尿検査未実施者（Without urinalysis）：約89.6%が未紹介

図5dから読み取れる示唆：

• 尿検査の有無に関わらず、紹介率は同様に低い
• 尿検査で異常が見つかっても、専門医紹介につながっていない
• 診断には尿検査が有効だが、紹介判断には影響していない

図5e – CKDステージ別：

• G1-G3a：約88-90%が未紹介
• G3b：約90%が未紹介（紹介推奨ステージ）
• G4：約83%が未紹介（重症）
• G5：約69%が未紹介（透析直前）

臨床的意味： 尿検査は診断率向上には寄与するが（図4e参照）、専門医紹介の判断には活用されていないという矛盾が明らかになりました。検査結果が適切な治療行動につながっていない医療システムの問題を示しています。

考察

本研究は、日本のプライマリケア診療所におけるCKDの診断と紹介パターンを調査した初めての大規模研究である。

主要な知見と臨床的意義

1. 診断の見逃しに関する要因

高齢患者において、医師はステージ3のeGFR値を「加齢による腎機能低下」と解釈する可能性がある。しかし、高齢者で腎不全リスクが低い場合でも、ステージ3 CKDは死亡率、心血管イベント、急性腎障害のリスク増加と関連している。

患者さん向け説明： 「年齢のせいだから」と軽視せず、腎機能低下は適切な管理が必要です。

 

2. 尿検査の重要性

本研究では94%以上の患者で尿検査データが利用できなかった。

日本のCKD診療ガイドラインは尿検査がCKDの診断と重症度評価に必須であることを強調している。

尿検査を受けた患者の利点：

• より早期の診断コード登録
• より高い診断率

 

3. 専門医連携の必要性

日本の腎臓専門医と患者の比率は極めて低く、PCPと腎臓専門医の連携促進が重要である。研究では、紹介率の向上と共同治療がCKD進行を遅らせることが報告されている。

研究の強みと限界

強み：

• 大規模な対象者数（約119万人）
• 日本のPCCの約5%をカバー
• 超高齢社会を反映した高齢者データ

限界：

• 診断コードが実際の医師の認識を完全に反映しない可能性
• 他施設での診療歴が不明
• 患者要因（病識の欠如など）の影響

 

【結論と提言】

本研究は、日本のプライマリケア診療所においてCKDが著しく過小診断・過小紹介されている実態を明らかにした。

 

臨床現場への具体的提言

医療従事者向け：

1. eGFR値の定期的確認と適切な診断コード付与
2. 尿検査の積極的実施
3. 日本のCKD診療ガイドラインに準拠した紹介の徹底

医療システム向け：

1. PCPへのCKD教育プログラムの強化
2. 電子カルテでのCKDアラートシステムの導入
3. 専門医連携パスの整備

患者さん向けメッセージ： 「腎臓病は症状がなくても進行します。定期的な検査と早期発見が、将来の透析を防ぐ鍵となります。」

本研究は、日本のCKD診療における重大なケアギャップを定量的に示した初めての大規模研究であり、早急な対策が必要であることを強く示唆している。