PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40965042/　

タイトル：Impact of Simultaneous Initiation of Finerenone and Empagliflozin on Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio in Asia: Pre-Specified Analysis of CONFIDENCE

＜概要（意訳）＞

序論

地球上の約80億人のうち、62%がアジアに居住している。アジアにおける2型糖尿病の患者数は増加しており、糖尿病を有する全世界の人々の60%以上がアジアに居住し、そのほぼ半数が中国とインドに集中している。CKDは2型糖尿病の一般的な合併症であり、介入がなければアジアの人々の間でさらに増加すると予測されている。社会人口統計指標が低い地域では、2型糖尿病に関連するCKDの有病率、罹患率、および死亡率が高い。集団間では、食事、活動レベル、環境、遺伝、および人体計測的因子に相当なばらつきが存在しうる。これらの因子は疾患リスクの異質性に寄与しており、さらに、薬物動態および薬力学における民族地理的差異が治療転帰にも影響を及ぼす可能性がある。近年の文献では、臨床試験集団におけるより大きな多様性と、多様な患者群における治療効果をよりよく理解し一般化するための集団特性のより包括的な報告の必要性が強調されているが、ランダム化比較試験におけるアジア人の割合はしばしば少ない。

非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）であるフィネレノンとナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬（SGLT2阻害薬）の併用投与により、相加的な治療効果が期待される。CKDおよび2型糖尿病を有する参加者におけるフィネレノンとエンパグリフロジンの併用効果をUACRエンドポイントを用いて評価するCONFIDENCE試験は、SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンとフィネレノンの同時開始が、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）を基礎治療とした上で、180日目のアルブミン尿減少においていずれの単剤よりも優れていることを示した。フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始は、フィネレノンまたはエンパグリフロジン単剤療法と比較して、UACRのより大きな減少をもたらした。この試験は、アジア、欧州、北米にまたがる大規模な参加者コホートで実施された。主要解析では、180日目の併用療法によるUACR低下がフィネレノン単独またはエンパグリフロジン単独よりも有意に大きいことが示された（差はそれぞれ29%および32%、いずれもP < 0.001）。主要報告のサブグループ解析では、試験のすべての地域間で主要有効性アウトカムに一貫性があることが報告された。

ここでは、全体試験集団の46%を占めたCONFIDENCEアジア参加者における事前規定された参加者レベルの探索的サブグループ解析を報告する。主解析と同様に、併用療法の安全性と有効性をいずれかの単剤と比較した。

方法

試験デザイン

CONFIDENCE試験（NCT05254002）は、CKDおよび2型糖尿病を有する患者において、フィネレノンとエンパグリフロジンの併用の有効性と安全性を、フィネレノン単独またはエンパグリフロジン単独と比較して評価する第2相二重盲検ランダム化3群間試験であった。試験デザインとベースライン特性は以前に報告されており、ここでは簡潔に記述する。本試験は14ヵ国/地域で実施され、そのうち4ヵ国がアジア（インド、日本、韓国、台湾）であり、残りの10ヵ国は欧州および北米であった。本試験は各施設の治験審査委員会により承認された。本試験はヘルシンキ宣言の原則に従って実施された。すべての参加者が文書によるインフォームドコンセントを提供した。

参加者

本解析はアジアからのサブグループを報告する。18歳以上で2型糖尿病（糖化ヘモグロビン[HbA1c] <11%）、eGFR 30～90 mL/min/1.73 m²、およびアルブミン尿（UACR 100～5000 mg/g）を有する個人が登録された。除外基準には、1型糖尿病および血清カリウム>4.8 mmol/Lが含まれた。すべての参加者は、スクリーニング時点でRAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）の臨床的最大耐用量を1ヵ月以上服用していることが必要であり、スクリーニング前8週間以内にSGLT2阻害薬またはカリウム結合薬を服用していてはならなかった。

手順

参加者は1:1:1の比率で、フィネレノン10または20 mg 1日1回（およびエンパグリフロジン対応プラセボ）、エンパグリフロジン10 mg 1日1回（およびフィネレノン対応プラセボ）、または両薬の併用に無作為に割り付けられた。

試験薬投与期間は180日間であった。安全性および有効性評価は、投与開始後14、30、90、180、および210日目に予定された診察時に実施された。併用可能な治療薬として、インスリン、インスリン分泌促進薬、チアゾリジンジオン、ACE阻害薬、ARB、ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬、およびグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1 RA）が許容された。

尿検体および血液検体は、UACR、血清カリウム、およびeGFRの評価のために試験期間中の診察時に採取された。血圧も各診察時に測定された。有害事象はMedDRAを用いてコード化された。

アウトカム

主要有効性アウトカムは、ベースラインから180日目までの対数変換平均UACRの変化であった。副次有効性アウトカムには、投与終了後30日目（210日目）のベースラインからのUACR変化、および180日目のUACR減少が30%超、40%超、50%超を達成した参加者の割合が含まれた。副次安全性アウトカムには、ベースラインからのeGFR、血清カリウム、および収縮期血圧の変化、ならびに有害事象、臨床検査データ、バイタルサイン、および高カリウム血症イベントが含まれた。

統計解析

有効性解析は最大の解析対象集団（FAS）を用いて実施された。FASは、すべてのランダム化された参加者から、誤ってランダム化され試験薬を服用しなかった参加者、およびGCP（医薬品の臨床試験の実施の基準）が正しく遵守されなかった参加者を除外したものであった。主要有効性アウトカムには反復測定混合モデルが使用され、治療群、受診、治療と受診の交互作用、2つの層別因子（UACRカテゴリーおよびeGFRカテゴリー）、対数変換UACR ベースライン値、および対数変換UACRベースライン値と受診の交互作用が因子として含まれた。併用療法群は、最小二乗（LS）平均の対比比から導出されたパーセント差と両側95%信頼区間（CI）を算出することにより、単剤療法群と比較された。eGFR値の算出にはCKD-EPI式が使用され、日本人参加者には修正版の式が使用された。eGFR、血清カリウム、および収縮期血圧の変化は、主要有効性アウトカムと同様の方法で解析され、反復測定混合モデルを用いたLS平均の算出が行われた。安全性解析は安全性解析対象集団で実施され、試験薬を少なくとも1回服用したすべてのランダム化参加者が含まれた。

結果

参加者

CONFIDENCE試験では、2022年6月23日から2024年8月14日までに合計1,664人の参加者がスクリーニングを受け、800人がランダム化されてFASを構成した。アジアでは、スクリーニングを受けた708人の候補者のうち360人がFASに含まれた（図1）：インド132人（37%）、日本76人（21%）、韓国104人（29%）、台湾48人（13%）（表1）。アジア集団は以下のように試験薬に割り付けられた：併用療法群（n=113）、フィネレノン群（n=123）、エンパグリフロジン群（n=124）。表1に示すように、アジア参加者のベースライン特性は3群間で一貫していた。平均（±SD）年齢は64±11歳、平均（±SD）eGFRは53±17 mL/min/1.73 m²、平均（±SD）HbA1cは7.3%±1.2%であった。4人を除くすべての参加者（356/360人、99%）がベースラインでACE阻害薬またはARBを服用していた。

補足表1はアジア参加者と欧州/北米参加者のベースライン特性を示している。アジアの参加者は年齢が若く（平均64歳 vs 69歳）、平均体重が低く（70.4 vs 91.4 kg）、平均BMIが低く（26.2 vs 31.8 kg/m²）、平均収縮期血圧が低く（133 vs 137 mmHg）、UACR中央値が高く（663 vs 504 mg/g）、1000 mg/g以上のアルブミン尿の割合が多かった（32% vs 23%）。アジアの参加者はアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）が少なく（21% vs 34%）、一方で平均HbA1c値はアジアと欧州/北米で同程度であった。スタチン（63% vs 84%）および抗血小板薬（30% vs 48%）の使用率はアジアの方が低かった。糖尿病治療薬の使用パターンも異なり、アジアの参加者ではインスリンおよびGLP-1 RAの使用が少ないが、ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害薬およびスルホニル尿素薬などのインスリン分泌促進薬の使用が多かった。さらに、降圧薬の使用パターンも異なり、欧州/北米と比較してアジアの参加者では利尿薬およびβ遮断薬の使用が少なく、カルシウム拮抗薬の使用が多かった。

表1：アジア参加者の人口統計学的データおよびベースライン特性

eGFRはCKD-EPI式を用いて算出。日本人参加者には修正版の式を使用。ASCVDはMedDRA version 27.0でコード化。

主要エンドポイント

アジア参加者のベースラインのUACR中央値（四分位範囲）は、併用療法群で645（336～1003）mg/g、フィネレノン群で738（292～1653）mg/g、エンパグリフロジン群で654（362～1233）mg/gであった。無作為化後180日目において、333人のアジア参加者のUACRデータが利用可能であった（表2）。180日目において、アジア参加者の併用療法によるベースラインからのUACR低下は53%（95%CI 44%～60%）であった（表2）。この低下はフィネレノン単独よりも30%大きく（95%CI 12%～45%、P = 0.003）、エンパグリフロジン単独よりも34%大きかった（95%CI 16%～47%、P < 0.001）。

180日目において、欧州/北米参加者の併用療法によるベースラインからのUACR低下は56%（95%CI 49%～62%）であった（表2）。この低下はフィネレノン単独よりも29%大きく（95%CI 12%～43%、P = 0.002）、エンパグリフロジン単独よりも31%大きかった（95%CI 15%～44%、P < 0.001）。

表2：180日目および210日目のベースラインからのUACR変化（アジアおよび欧州/北米）

UACR低下レスポンダー解析

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急性腎障害

急性腎障害（AKI）は、通常短期間（数時間から数日）以内に腎機能が急速に低下することと定義され、血清クレアチニンの上昇および/または尿量の減少を特徴とする。糖尿病患者は非糖尿病患者よりもAKIのリスクが高い。透析を必要とするAKIによる入院率は、糖尿病のない成人と比較して糖尿病のある成人で5倍高い（リスク比5.0; 95%CI 4.8-5.1）。

AKIのその他のリスク因子には、既存のCKD、腎障害を引き起こす薬剤（例：非ステロイド性抗炎症薬）の使用、特定の静脈内造影剤（例：ヨード造影剤）、および腎血流と腎内血行動態を変化させる薬剤の使用が含まれる。特に、多くの降圧薬（例：利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬[ARB]）は、血管内容量、腎血流、および/または糸球体濾過を減少させる可能性がある。

SGLT2阻害薬が、特に利尿薬または糸球体濾過を減少させる他の薬剤と併用した場合に、容量減少を通じてAKIを促進する可能性があるという懸念があった。しかし、進行した腎疾患または正常な腎機能を有する高CVDリスクのランダム化比較試験では、これは事実ではないことが判明した。非ステロイド系ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）は、腎疾患進行を遅らせるために使用された場合、AKIのリスクを増加させない。AKIの適時な同定と治療は重要であり、AKIは進行性CKDおよびその他の不良な健康アウトカムのリスク増加と関連するためである。

レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（ACE阻害薬やARBなど）による血清クレアチニンの上昇（ベースラインから最大30%）は、AKIと混同してはならない。ACCORD BP試験の解析では、血清クレアチニンが最大30%上昇する厳格な血圧低下に割り付けられた参加者では、死亡率や進行性腎疾患の増加がなかったことが示された。SPRINT試験で厳格な血圧管理に割り付けられた個人では、eGFRの低下にもかかわらず、尿細管機能（β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、およびウロモジュリン）、障害（インターロイキン-18、腎障害分子1、および好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン）、炎症（単球走化性蛋白質1）、および修復（ヒト軟骨糖蛋白40）の尿バイオマーカーは増加しなかった。

したがって、容量減少がない場合、血清クレアチニンの上昇（<30%）のためにACE阻害薬とARBを中止すべきではない。SGLT2阻害薬およびグルカゴン様ペプチド1受容体作動薬（GLP-1 RA）の開始時にも、尿細管糸球体フィードバックの血行動態変化により同様のクレアチニン上昇が見られ、薬剤を中止すべきではない。

サーベイランス

アルブミン尿とeGFRの両方を年1回モニタリングして、CKDの適時な診断、CKD進行のモニタリング、AKIを含む重複する腎疾患の検出、CKD合併症のリスク評価、適切な薬剤投与、および腎臓内科への紹介が必要かどうかの判断を可能にすべきである。

既存の腎疾患を有する人では、アルブミン尿とeGFRは、CKDの進行、別の重複する腎疾患の原因の発症、AKI、または上記のような薬剤のその他の効果により変化する可能性がある。血清カリウムは、利尿薬で治療されている個人でもモニタリングすべきであり、これらの薬剤は心血管リスクと死亡率に関連する低カリウム血症を引き起こす可能性があるためである。

eGFR <60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬、ARB、またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）を投与されている個人では、高カリウム血症を評価するため定期的に血清カリウムを測定すべきである。さらに、このより低いeGFR範囲の人では、薬剤投与量を確認し、腎毒性物質（例：非ステロイド性抗炎症薬およびヨード造影剤）への曝露を最小限に抑え、潜在的なCKD合併症について評価すべきである（表11.2）。

表11.2：慢性腎臓病の選択された合併症のスクリーニング

CKD合併症は一般的にeGFRが60 mL/min/1.73 m²未満（G3期CKD以上）になると多くなり、CKDが進行するにつれてより一般的かつ重症化する。血圧上昇と容量過負荷の評価は可能な限り全ての臨床接触時に行うべきであり、検査評価は一般的にG3期CKDでは6〜12ヵ月毎、G4期CKDでは3〜5ヵ月毎、G5期CKDでは1〜3ヵ月毎、または症状や治療変更の評価に応じて必要となる。

アルブミン尿の年1回の定量的評価は、アルブミン尿の診断、最大耐容量までのACE阻害薬またはARB療法の開始、および血圧目標の達成に必要である。腎機能の早期変化は、eGFRの変化前にアルブミン尿の増加により検出される可能性があり、これは心血管リスクにも大きく影響する。継続的なサーベイランスにより、治療への反応と疾患進行の両方を評価でき、ACE阻害薬またはARB療法への参加評価にも役立つ可能性がある。

さらに、2型糖尿病患者を対象としたACE阻害薬またはARB療法の臨床試験では、アルブミン尿を<300 mg/gクレアチニンまたはベースラインから>30%減少させることが、腎臓および心血管アウトカムの改善と関連しており、UACRの最大限の減少を目指して薬剤を漸増すべきであるという推奨につながっている。なぜなら、UACRが上昇している場合は残存リスクが継続するためである。アルブミン尿の減少は、腎保護のために処方された薬剤の有効性を評価するためにも重要であり、SGLT2阻害薬とフィネレノンの両方で、その有益な効果の大部分がアルブミン尿の減少により媒介されることが示されている。アルブミン尿を低下させる介入については表11.3を参照。

表11.3：アルブミン尿を低下させる介入

RAS阻害の最適以下での実臨床データは、心血管および腎アウトカムへの利益が低下することを示している。アルブミン尿の寛解は自然に起こる可能性があり、アルブミン尿の変化と臨床アウトカムの関連を評価したコホート研究では、全体的に心血管および腎アウトカムの利益が報告されている。

CKD合併症の有病率はeGFRと相関する。eGFRが<60 mL/min/1.73 m²の場合、CKD合併症のスクリーニングが必要である（表11.2）。腎不全に進行する可能性が高い個人では、B型肝炎ウイルスに対する早期ワクチン接種が必要である（予防接種に関するさらなる情報については第4章「包括的医学的評価と併存疾患の評価」を参照）。

推奨 11.2 CKDとアルブミン尿≥300 mg/gを有する患者では、CKD進行を遅らせるため尿中アルブミンを≥30%減少させることを目標とする。 B

予防

糖尿病患者におけるCKDの唯一の証明された一次予防介入は、血糖管理（A1C目標7%）と血圧管理（<130/80 mmHg）である。高血圧またはアルブミン尿がない状態でのCKD発症を予防するRAS阻害薬またはその他の介入のエビデンスはない。したがって、米国糖尿病学会は、CKD発症予防のみを目的としたこれらの薬剤のルーチン使用を推奨しない。

2023年にGRADE（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study）が発表された。この大規模前向き研究では、メトホルミン単剤療法を受けている2型糖尿病患者において、リラグルチド、シタグリプチン、グリメピリド、およびインスリングラルギンをA1C目標の達成と維持に関して比較し、腎臓および心血管エンドポイントを副次的アウトカムとして検討した。2013年7月から2017年8月までに合計5,047人の参加者が登録され、平均5年間追跡された。登録時にほぼ全ての参加者に腎疾患の徴候がなかった。予防に関して、これらの薬剤間で腎保護効果に差は観察されなかった。注目すべきことに、SGLT2阻害薬は研究開始時にはルーチンで利用可能ではなかったため、研究に含まれていなかった。

介入

栄養

非透析依存のG3〜G5期CKD患者では、蛋白質摂取量を約0.8 g/kg体重/日（推奨1日摂取量）とすべきである。より高い蛋白質摂取量と比較して、このレベルはGFR低下を遅らせ、時間の経過とともにより大きな効果のエビデンスがあった。より高い蛋白質摂取量（1日カロリーの>20%または>1.3 g/kg/日）は、アルブミン尿の増加、より急速な腎機能低下、およびCVD死亡率と関連しており、したがって避けるべきである。

CKDと糖尿病を有する人では、推奨1日摂取量の0.8 g/kg/日を下回る蛋白質摂取は、血糖値、心血管リスク指標、またはGFR低下の経過を変化させないため推奨されない。全米腎臓財団KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）および国際腎栄養代謝学会は、腎保護のためより低い蛋白質摂取量（0.6〜0.8 g/kg/日）を推奨し、このより低いレベルは比較的安全であると述べている。しかし、糖尿病におけるCKDについては、専門家グレードは「意見」のみである。低蛋白質食事パターンは、CKD患者の栄養管理に経験のある医療専門家の指導の下でのみ行うべきである。

食事性ナトリウムの制限（<2,300 mg/日）は、血圧管理と心血管リスク低減に有用である可能性があり、血清カリウム濃度を管理するためにカリウム摂取量の個別化が必要な場合がある。これらの介入は、ナトリウムとカリウムの尿中排泄が障害される可能性のあるeGFR低下患者にとって最も重要である可能性がある。透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、より高い蛋白質摂取量を検討すべきである。ナトリウムおよびカリウム摂取量の推奨は、併存疾患、薬剤使用、血圧、および検査データに基づいて個別化すべきである。登録栄養士による医療栄養療法は、CKD患者のナトリウムおよび蛋白質摂取目標を達成するのに非常に成功している。

推奨 11.3 G3期以上のCKD患者では、一般集団と同様に蛋白質摂取量を0.8 g/kg体重/日とすべきである。A 透析患者では、蛋白質エネルギー消耗が一部の透析患者にとって大きな問題であるため、蛋白質摂取量1.0〜1.2 g/kg/日を検討すべきである。 B

血糖目標

正常血糖に近づけることを目標とした厳格な血糖降下は、大規模ランダム化研究において、1型糖尿病および2型糖尿病患者のアルブミン尿の発症と進行を遅らせ、eGFR低下を減少させることが示されている。1型糖尿病のDCCT/EDIC研究ではインスリン単独が血糖降下に使用され、2型糖尿病の臨床試験ではさまざまな薬剤が使用されており、血糖降下自体がCKDとその進行を予防するのに役立つという結論を裏付けている。血糖降下療法のCKDへの効果は、A1C目標の設定に役立っている。

CKDの存在は、厳格な血糖降下のリスクと利益、およびいくつかの特定の血糖降下薬に影響を与える。厳格な血糖管理の有害事象（低血糖と死亡率）は、ベースラインで腎疾患を有する人で増加した。さらに、厳格な血糖管理の効果がeGFRアウトカムの改善として現れるまでには、2型糖尿病で少なくとも2年、1型糖尿病で10年以上のタイムラグがある。

したがって、実質的な併存疾患を有する既存のCKD患者の一部では、低血糖のリスクを低下させるために治療を強化しない（すなわち、A1C目標をより高くする）場合がある。A1Cレベルはまた、進行したCKD病期では信頼性が低くなる。したがって、より短い期間（15〜30日）の平均血糖を反映する糖化アルブミンとフルクトサミンは、臨床管理に役立つ。

推奨 11.4 CKDのリスクを低減するか、またはCKD進行を遅らせるため、血糖管理を最適化する（図9.4参照）。 A

血圧とACE阻害薬/ARBの使用

推奨事項

推奨 11.5 安全に達成可能であれば、CKD患者の治療中血圧目標は<130/80 mmHgとする。収縮期血圧目標<120 mmHgおよび/または血圧変動の低減を奨励すべきである。 A

推奨 11.6a 糖尿病と高血圧を有する非妊娠患者では、中等度上昇のアルブミン尿（UACR 30〜299 mg/gクレアチニン）を有する患者にACE阻害薬またはARBが推奨され B、高度上昇のアルブミン尿（UACR ≥300 mg/gクレアチニン）および/またはeGFR <60 mL/min/1.73 m²を有する患者には、腎疾患の進行を予防し心血管イベントを減少させるため、最大耐容量まで強く推奨される。A 一方のクラスが忍容されない場合、他方に置き換えるべきである。 B

推奨 11.6b ACE阻害薬、ARB、およびMRAを使用する場合、開始時および臨床的に適切な場合は定期的にeGFRの低下と血清カリウム値の上昇をモニタリングする。B 利尿薬を使用する場合、開始時または用量変更後7〜14日および臨床的に適切な場合は定期的にルーチンの診察時に低カリウム血症をモニタリングする。 B

推奨 11.6c 正常血圧、正常UACR（<30 mg/gクレアチニン）、および正常eGFRを有する糖尿病患者では、CKDの一次予防のためのACE阻害薬またはARBは推奨されない。 A

推奨 11.6d 細胞外液量減少の徴候がない個人では、血清クレアチニンの軽度から中等度の上昇（≤30%）に対してレニン-アンジオテンシン系阻害を継続する。 A

ACE阻害薬とARBは、アルブミン尿を伴うCKD患者および糖尿病患者（CKDの有無にかかわらず）の高血圧治療の管理の中心であり続けている。実際、SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはnsMRA効果の利益を評価したすべての試験は、ACE阻害薬またはARBで治療中の個人で実施され、一部の試験では最大耐容量まで投与されていた。

高血圧はCKDの発症と進行の強力なリスク因子である。降圧療法はアルブミン尿のリスクを低減し、1型または2型糖尿病で確立したCKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²およびUACR ≥300 mg/gクレアチニン）を有する人では、ACE阻害薬またはARB療法は腎不全への進行リスクを低減する。さらに、降圧療法は心血管イベントのリスクを低減する。

血圧レベル<130/80 mmHgは、CVD死亡率を低減し、すべての糖尿病患者でCKD進行を遅らせるために推奨される。より低い血圧目標（例：収縮期血圧<120 mmHg）は、個人の予想される利益とリスクに基づいて検討されるべきである。CKD患者はCKD進行（特にアルブミン尿を有する患者）およびCVDのリスクが高いため、より低い血圧目標は、特に高度上昇のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）を有する個人では、一部の症例で適切である可能性がある。

血圧変動または経時的な血圧レベルの個人内変動は、CKD患者でより頻繁かつ大きい。血圧変動は、人口統計学的および従来のリスク因子の調整後、10 mmHgの上昇ごとに腎不全リスクの47%増加と関連していた（ハザード比[HR] 1.47; 95%CI 1.09-1.99）。

BPROAD試験

糖尿病における血圧管理目標（BPROAD）は、糖尿病とCVDリスク上昇を有する12,821人を、収縮期血圧目標≤120 mmHgの厳格治療群または収縮期血圧目標≤140 mmHgの標準治療群に最大5年間ランダム化した非盲検試験であり、厳格収縮期血圧群で非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞、心不全、または心血管死の21%減少を認めた。厳格治療群では標準治療群と比較してアルブミン尿の発症も減少した（11.29 vs. 13.84イベント/100人年）（HR 0.87; 95%CI 0.77-0.97）。CKD進行とCKD発症の発生率は同様であった。

男性退役軍人の観察研究では、収縮期血圧低下の有益な効果があったが、拡張期血圧が<70 mmHgでない場合に限られた。

ACE阻害薬またはARBは、糖尿病、高血圧、eGFR <60 mL/min/1.73 m²、およびUACR ≥300 mg/gクレアチニンを有する人において、CKD進行予防への証明された利益があるため、血圧治療の優先される第一選択薬である。ACE阻害薬とARBは同様の利益とリスクを持つと考えられている。より低いレベルのアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）では、試験で最大耐容量のACE阻害薬またはARB療法は、より高度のアルブミン尿（≥300 mg/gクレアチニン）への進行を減少させ、CKD進行を遅らせ、心血管イベントを減少させたが、腎不全への進行は減少させなかった。

高血圧を伴わない中等度上昇のアルブミン尿（30〜299 mg/gクレアチニン）に対してACE阻害薬またはARBがしばしば処方されるが、この設定で腎アウトカムを改善するかどうかを判定するアウトカム試験は実施されていない。さらに、2つの長期二重盲検研究では、正常血圧で高アルブミン尿（かつては微量アルブミン尿、30〜299 mg/gクレアチニン）を伴う/伴わない1型および2型糖尿病患者において、ACE阻害薬またはARBのいずれも腎保護効果を示さなかった。

ACE阻害薬とARBは、血清クレアチニンが上昇するという懸念のため、最大耐容量で投与されないことが多い。腎疾患進行の遅延においてACE阻害薬とARBの有効性を示したすべての臨床試験では、最大耐容量が使用されたため、薬剤は耐容性に応じて増量すべきである。さらに、eGFR <30 mL/min/1.73 m²の糖尿病患者において、死亡率とCKD進行の遅延の両方に対するアウトカム利益を示す研究が現在ある。

さらに、関連する高カリウム血症を伴わずに血清クレアチニン上昇が30%に達した場合、RAS阻害は継続すべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

SGLT2阻害薬とRAS阻害の相互作用

ACE阻害薬またはARB療法を受けている糖尿病および/またはCKD患者において、SGLT2阻害薬の開始は、非使用者と比較して、高カリウム血症のリスク低下（HR 0.89 [95%CI 0.82-0.96]）およびACE阻害薬またはARB療法中止の減少（36% vs. 45%; P < 0.001）と関連していた。アルブミン尿を伴うCKD患者を対象としたSGLT2阻害薬の2つのランダム化二重盲検プラセボ対照イベント駆動型試験の共同解析では、ベースラインUACR ≥1,000 mg/gの個人でACE阻害薬またはARB阻害中止に対する相対効果がより顕著であった（統合HR 0.77; 95%CI 0.63-0.94; P-heterogeneity = 0.009）。

最近の後ろ向き解析

2つの最近の大規模後ろ向き解析は、CKD患者における最大耐容量のACE阻害薬とARBの使用をさらに支持している。Ku et al.は、CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m²と定義）患者11,800人を含む17試験をレビューし、82%が糖尿病であった。著者らは、3ヵ月間で<13%のeGFR低下または1ヵ月間で<21%のeGFR低下が、より良い長期腎アウトカムと関連していたと報告した。

Hattori et al.は、2005年から2021年の間にeGFR 10〜60 mL/min/1.73 m²でACE阻害薬またはARBを中止した（通常、高カリウム血症またはAKIのため）6,065人の参加者（約40%が糖尿病）を評価し、ACE阻害薬またはARBを再開した人は、より良い長期腎アウトカムとより低い死亡率を有していたことを見出した（ACE阻害薬またはARBを再開した人では高カリウム血症に有意差はなかった）。これらの研究の長所と短所を詳述した付随論説もある。

腎疾患がない場合、ACE阻害薬またはARBは血圧管理に有用であるが、チアジド様利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を含む代替クラスの降圧療法より優れていることは証明されていない。正常尿中アルブミン排泄を有する2型糖尿病患者の試験では、ARBはアルブミン尿の発症を減少または抑制したが、心血管イベントの発生率を増加させた。アルブミン尿も高血圧もない1型糖尿病患者の試験では、ACE阻害薬またはARBは腎生検で評価された糸球体症の発症を予防しなかった。これは、2型糖尿病患者を対象とした同様の試験でさらに裏付けられた。

2つの臨床試験がACE阻害薬とARBの併用を検討し、CVDまたはCKDへの利益を認めず、薬剤の併用はより高い有害事象率（高カリウム血症および/またはAKI）を有していた。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきである。

血糖降下薬の腎臓への直接効果

推奨事項

推奨 11.7a 2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるための利益が示されたSGLT2阻害薬の使用が推奨される。SGLT2阻害薬はeGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の患者で開始すべきであるが、腎不全まで安全に継続できる。 A

推奨 11.7b 2型糖尿病とCKDを有する患者において、腎疾患進行と心血管リスクを減少させるため、この集団で利益が示されたGLP-1作動薬が推奨される。 A

一部の血糖降下薬は、血糖を介さない直接的な腎臓への効果も有する。例えば、SGLT2阻害薬は、腎尿細管ブドウ糖再吸収、体重、全身血圧、糸球体内圧、およびアルブミン尿を減少させ、血糖とは独立したメカニズムを通じてGFR低下を遅らせる。さらに、最近のデータは、SGLT2阻害薬が腎臓の酸化ストレスを>50%減少させ、アンジオテンシノーゲンの増加を鈍化させ、NLRP3インフラマソーム活性を低下させるという概念を支持している。

GLP-1 RAも腎アウトカムを改善することが示されている。GLP-1 RAが腎臓を保護すると考えられている非代謝的メカニズムには、抗炎症、抗酸化、および免疫調節作用が含まれる。腎臓への有益な効果は、血糖降下のための薬剤選択時に考慮すべきである（第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」参照）。

CKD患者への血糖降下薬の選択

2型糖尿病と確立したCKDを有する患者では、血糖降下薬の選択に関する特別な考慮事項として、eGFR低下時の利用可能な薬剤の制限（低血糖のリスク増加など）、およびCKD進行、CVD、および低血糖のリスクを軽減したいという希望が含まれる。eGFR <60 mL/min/1.73 m²では薬剤投与量の調整が必要な場合がある。図11.2は、糖尿病とCKDを有する患者への薬剤のアルゴリズムを示している。

メトホルミン

米国食品医薬品局（FDA）は2016年にCKDにおけるメトホルミンの使用に関するガイダンスを改訂し、治療の指針として血清クレアチニンの代わりにeGFRの使用を推奨し、メトホルミン治療を検討すべき腎疾患患者の範囲を拡大した。改訂されたFDAガイダンスは次のように述べている：

1) メトホルミンはeGFR <30 mL/min/1.73 m²の患者では禁忌である

2) メトホルミン服用中はeGFRをモニタリングすべきである

3) eGFRが<45 mL/min/1.73 m²に低下した場合、治療継続の利益とリスクを再評価すべきである

4) eGFR <45 mL/min/1.73 m²の患者ではメトホルミンを開始すべきではない

5) eGFR 30〜60 mL/min/1.73 m²の患者では、ヨード造影検査時または検査前にメトホルミンを一時的に中止すべきである

いくつかの研究が、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAによる心血管および腎保護を示している。どの血糖降下薬を使用するかの選択は、個人のリスク（血糖管理に加えて心血管および腎臓）の通常の基準、ならびに体重への効果、その他の有害事象、その他の主要な併存疾患、個人の嗜好、およびコストの考慮に基づくべきである。

SGLT2阻害薬は、血糖への効果とは独立してCKD進行を遅らせ心不全リスクを低減するため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の2型糖尿病患者に推奨される。GLP-1 RAは、心血管リスクが主要な問題である場合、CVDイベントのリスクを低減しCKD進行を遅らせるため、心血管リスク低減に推奨される。

心血管アウトカム試験

高CVDリスクまたは既存のCVDを有する2型糖尿病患者を対象とした多くの大規模心血管アウトカム試験が、副次的アウトカムとして腎効果を検討した。これらの試験には、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、LEADER、REWIND、およびSUSTAIN-6が含まれる。

具体的には、プラセボと比較して、エンパグリフロジンは新規または増悪する腎症（UACR >300 mg/gクレアチニンへの進行、血清クレアチニンの倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを39%、eGFR ≤45 mL/min/1.73 m²を伴う血清クレアチニン倍化のリスクを44%減少させた。カナグリフロジンはアルブミン尿進行のリスクを27%、eGFR低下、腎不全、または腎死亡のリスクを40%減少させた。

リラグルチドは新規または増悪する腎症（持続性顕性アルブミン尿、血清クレアチニン倍化、腎不全、または腎死亡の複合）のリスクを22%減少させた。デュラグルチドは腎複合アウトカム（eGFRの≥40%の持続低下、腎不全、または腎関連死亡のリスク）を25%減少させた。セマグルチドは新規または増悪する腎症（持続性UACR >300 mg/gクレアチニン、血清クレアチニン倍化、または腎不全の複合）のリスクを36%減少させた（いずれもP <0.01）。これらの解析は、主にCKDのために選択されていない研究集団の評価と副次的アウトカムとしての腎効果の検討により限界があった。

CKD患者を対象としたSGLT2阻害薬試験

CKD患者と主要腎アウトカムの評価に焦点を当てた3つの大規模SGLT2阻害薬臨床試験が実施された。

【CREDENCE試験】2型糖尿病、UACR ≥300〜5,000 mg/gクレアチニン、およびeGFR範囲30〜90 mL/min/1.73 m²（平均eGFR 56 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿レベル>900 mg/日）を有する4,401人の成人を対象としたカナグリフロジンのプラセボ対照試験であり、腎不全、血清クレアチニン倍化、または腎もしくは心血管死亡の複合主要エンドポイントを有していた。陽性有効性のため早期中止され、プラセボと比較して腎不全発症の32%リスク減少を示した。

さらに、主要エンドポイント（中央検査室評価で≥30日間持続するeGFR <15 mL/min/1.73 m²、透析≥30日間、腎移植、中央検査室評価で≥30日間持続するベースライン血清クレアチニン平均からの倍化、または腎死亡もしくは心血管死亡を含む）の発症は30%減少した。この利益は、参加者の>99%でバックグラウンドのACE阻害薬またはARB療法に追加されたものであった。さらに、この進行したCKD群では、心血管アウトカムに対する明確な利益があり、心血管死または心不全入院の31%減少、心血管死、非致死性心筋梗塞、または非致死性脳卒中の20%減少を示した。

【DAPA-CKD試験】糖尿病患者における進行したCKDを対象とした2番目の試験であった。この試験はCREDENCEと同様のコホートを検討したが、参加者の67.5%が2型糖尿病とCKDを有していた（他の3分の1は2型糖尿病のないCKDを有していた）。主要アウトカムは、eGFRの≥50%の持続低下、腎不全への到達、心血管死、または腎死亡を含む複合の任意の構成要素の初回発生までの時間であった。試験には4,304人の参加者が含まれ、ベースラインの平均eGFRは43.1 ± 12.4 mL/min/1.73 m²（範囲25〜75 mL/min/1.73 m²）、UACR中央値は949 mg/g（範囲200〜5,000 mg/g）であった。ダパグリフロジンは主要エンドポイントに対して有意な利益を示した（HR 0.61 [95%CI 0.51-0.72]; P < 0.001）。

【EMPA-KIDNEY試験】eGFRが20以上45 mL/min/1.73 m²未満、またはeGFRが45以上90 mL/min/1.73 m²未満でUACRが200 mg/gクレアチニン以上の腎疾患患者を登録した。参加者6,609人の約半数が糖尿病であった。エンパグリフロジン治療群は、腎疾患進行のリスク低下および心血管死リスク低下を示した（HR 0.72 [95%CI 0.64-0.82]; P < 0.001）。

心血管アウトカムに関しては、SGLT2阻害薬は心不全入院のリスク低減を示し、一部は心血管リスク低減も示した。GLP-1 RAは心血管利益を明確に示している（さらに詳細な議論については第10章「心血管疾患とリスク管理」参照）。

注目すべきことに、SGLT2阻害薬の血糖降下効果はeGFR <45 mL/min/1.73 m²では減弱するが、血糖に有意な変化がなくても、腎臓および心血管利益はeGFRレベル20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでも認められた。これらの試験のCKD患者のほとんどは、ベースラインでアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）も診断されていたが、CKDを有するCANVAS参加者の約28%は診断されたASCVDを有していなかった。

心血管および腎イベントは、血糖降下効果とは独立して、重症CKD患者でのSGLT2阻害薬使用により減少する。SGLT2阻害薬の6年間の腎利益は、AKI、アルブミン尿、およびCKD進行についてエンパグリフロジンとダパグリフロジンで同等である。

FLOW試験

FLOW試験は、GLP-1 RAセマグルチドが2型糖尿病とCKDを有する患者において腎保護効果を有することを示した。試験は、eGFRおよび/またはアルブミン尿のレベルにより定義された有意な腎疾患を有する3,533人の参加者を登録した（注：すべての参加者はアルブミン尿レベルが少なくとも100 mg/gであった）。

主要アウトカムは、初回の主要腎疾患イベント（eGFRの>50%低下の発症、持続性eGFR <15 mL/min/1.73 m²の発症、透析または移植の開始、腎死亡、および心血管死亡）と定義された。試験は事前に指定されたアウトカムに到達したため早期中止された。セマグルチド群ではプラセボ群と比較して24%低いHRを示した。注目すべきことに、心血管死亡はイベントの約38%を占めた。心血管死亡を解析から除外すると、腎特異的イベントのHRはセマグルチド服用群で21%低かった。

したがって、この腎アウトカム試験は、2型糖尿病とCKDを有する患者において、セマグルチドが腎機能低下の遅延に有益な効果を有し、心臓保護作用も有することを支持している。注目すべきことに、セマグルチドを服用した参加者は、より低いA1C、より低い血圧、およびより多くの体重減少を示した。これらはすべて腎機能低下の遅延と心血管有害イベントの減少に有益である。この有益な効果の組み合わせが腎保護アウトカムの主な原因であったのか、またはセマグルチドに独自の腎保護効果があるのかは、まだ決定されていない。

デュアルGIPおよびGLP-1 RAであるチルゼパチドの腎アウトカムを示す公表されたランダム化比較試験はないが、過体重または肥満で2型糖尿病を有する938人の参加者を対象としたSURMOUNT-2試験では、チルゼパチドがプラセボと比較してeGFRの有害な変化なしにアルブミン尿を減少させることが示された。ただし、参加者の5%のみがeGFR <60 mL/min/1.73 m²であり、31%がベースラインでアルブミン尿を有していた。

これらの薬剤の有害事象プロファイルも考慮する必要がある。これらの薬剤の薬剤特異的因子（有害事象情報を含む）については表9.2を参照のこと。CKD患者におけるCKDおよび心血管アウトカムに焦点を当てた追加の臨床試験が進行中であり、今後数年以内に報告される予定である。

2型糖尿病とCKDを有する患者では、特定の薬剤の選択は併存疾患とCKD病期に依存する可能性がある。SGLT2阻害薬は、CKD進行リスクの高い個人（すなわち、アルブミン尿または記録されたeGFR低下の既往を有する）に推奨される（図9.4）。2型糖尿病とCKDを有する患者では、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の個人でSGLT2阻害薬の使用が推奨される。

eGFRの限界の理由は以下の通りである。糖尿病患者のCKDに対するSGLT2阻害薬の利益を示した主要な臨床試験は、CREDENCE、DAPA-CKD、およびEMPA-KIDNEYである。CREDENCE登録基準にはeGFR >30 mL/min/1.73 m²およびUACR >300 mg/gが含まれていた。DAPA-CKDはeGFR >25 mL/min/1.73 m²およびUACR >200 mg/gの個人を登録した。DAPA-CKDのサブグループ解析およびEMPEROR心不全試験の解析は、SGLT2阻害薬がeGFRレベル>20 mL/min/1.73 m²で安全かつ有効であることを示唆している。

EMPEROR-Preserved試験は5,998人の参加者を登録し、EMPEROR-Reduced試験は3,730人の参加者を登録した。登録基準にはeGFR >60 mL/min/1.73 m²が含まれていたが、心不全患者ではeGFR >20 mL/min/1.73 m²で有効性が認められた。最近では、EMPA-KIDNEY試験がeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低い参加者で有効性を示した。したがって、推奨はeGFR 20 mL/min/1.73 m²という低いレベルでSGLT2阻害薬を使用することである。

さらに、DECLARE-TIMI 58試験は正常尿中アルブミンレベルの参加者での有効性を示唆した。要約すると、2型糖尿病とCKDを有する患者では、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の人においてCKD進行と心血管イベントを減少させるためSGLT2阻害薬の使用が推奨される。ただし、SGLT2阻害薬は、個人が透析を開始するまで耐容性があれば継続すべきである。

注目すべきことに、ほとんどのGLP-1 RAは心血管保護のため低いeGFRでも使用可能であるが、用量調整が必要な場合がある。腎臓で排泄されるリキシセナチドとエクセナチドは、それぞれeGFR <30 mL/min/1.73 m²またはクレアチニンクリアランス<30 mL/minの個人では、より高い曝露をもたらし、データが限られている。

CKDにおけるMRAの腎臓および心血管アウトカム

MRAは、高カリウム血症のリスクのため、糖尿病とCKDを有する患者では歴史的によく研究されていなかった。しかし、存在するデータは、アルブミン尿減少に対する持続的な利益を示唆している。ステロイド系と非ステロイド系の2つの異なるクラスのMRAがあり、一方のグループを他方に外挿することはできない。

FIDELIO-DKD試験

2020年後半に、非ステロイド系MRAであるフィネレノンの腎効果を検討した2つの試験のうち最初のFIDELIO-DKD試験の結果が発表され、糖尿病と進行したCKDを有する患者においてCKD進行と心血管イベントの有意な減少を示した。

この試験の主要エンドポイントは、腎不全の発症、ベースラインから>40%のeGFRの持続低下、または腎死亡の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。事前に指定された副次的アウトカムは、心血管死または非致死性心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、または心不全入院）の複合エンドポイントの初回発生までの時間であった。

二重盲検プラセボ対照試験は、CKDと2型糖尿病を有する5,734人をフィネレノンまたはプラセボにランダム化した。適格参加者は、UACR 30〜<300 mg/g、eGFR 25〜<60 mL/min/1.73 m²、および糖尿病性網膜症を有するか、またはUACR 300〜5,000 mg/gおよびeGFR 25〜<75 mL/min/1.73 m²を有していた。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

参加者の平均年齢は65.6歳で、30%が女性であった。平均eGFRは44.3 mL/min/1.73 m²、平均アルブミン尿は852 mg/g（四分位範囲446〜1,634 mg/g）であった。主要エンドポイントはプラセボと比較してフィネレノンで減少した（HR 0.82 [95%CI 0.73-0.93]; P = 0.001）。心血管アウトカムの主要副次的複合も同様であった（HR 0.86 [95%CI 0.75-0.99]; P = 0.03）。高カリウム血症により試験群の2.3%がプラセボ群の0.9%と比較して中止した。ただし、試験は完了し、高カリウム血症に関連した死亡はなかった。注目すべきことに、全群の4.5%がSGLT2阻害薬で治療されていた。

FIGARO-DKD試験

FIGARO-DKD試験は、2型糖尿病とUACR上昇（30〜<300 mg/gクレアチニン）およびeGFR 25〜90 mL/min/1.73 m²を有するCKD患者における心血管イベント減少に対するフィネレノンの安全性と有効性を評価した。カリウムレベルは≤4.8 mmol/Lでなければならなかった。

試験は適格被験者をフィネレノン（n=3,686）またはプラセボ（n=3,666）にランダム化した。スクリーニング時にeGFR 25〜60 mL/min/1.73 m²の参加者はベースラインで10 mg 1日1回の初期用量を受け、スクリーニング時にeGFRが≥60 mL/min/1.73 m²であれば、初期用量は20 mg 1日1回であった。血清カリウムレベルが≤4.8 mmol/LでeGFRが安定していれば、1ヵ月後に10 mgから20 mg 1日1回への増量が奨励された。

参加者の平均年齢は64.1歳（31%が女性）で、追跡期間中央値は3.4年であった。A1C中央値は7.7%、平均収縮期血圧は136 mmHg、平均GFRは67.8 mL/min/1.73 m²であった。駆出率低下を伴う心不全およびコントロール不良の高血圧を有する人は除外された。

主要複合アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、および心不全入院であった。フィネレノン群はプラセボ群と比較して主要エンドポイントの13%減少を示した（12.4% vs. 14.2%; HR 0.87 [95%CI 0.76-0.98]; P = 0.03）。この利益は主に心不全入院の減少により駆動された：3.2% vs. プラセボ群4.4%（HR 0.71 [95%CI 0.56-0.90]）。

副次的アウトカムのうち最も注目すべきは腎不全の36%減少であった：0.9% vs. プラセボ群1.3%（HR 0.64 [95%CI 0.41-0.995]）。フィネレノン群で高カリウム血症の発生率が高かった（10.8% vs. 5.3%）が、フィネレノン3,686人のうち1.2%のみが高カリウム血症のため試験を中止した。

FIDELITY統合解析

FIDELITY事前指定統合有効性および安全性解析は、集団が異なり（わずかに重複）、研究デザインが類似していたため、CKDの重症度の全範囲にわたる評価を可能にするよう、FIGARO-DKDとFIDELIO-DKD試験の両方の個人を組み入れた（n=13,171）。解析は、フィネレノン vs. プラセボで心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、および心不全入院の複合の14%減少を示した（12.7% vs. 14.4%; HR 0.86 [95%CI 0.78-0.95]; P = 0.002）。

また、フィネレノン vs. プラセボで、ベースラインからの≥57%のeGFRの持続低下、または腎死亡からなる腎複合アウトカムの23%減少を示した（5.5% vs. 7.1%; HR 0.77 [95%CI 0.67-0.88]; P < 0.001）。

統合されたFIDELITY試験解析は、ASCVD既往にかかわらず（ただし、駆出率低下を伴う心不全患者は除外）、CKDの全範囲にわたるフィネレノンの陽性心血管および腎アウトカムを確認し強化している。

推奨 11.8 CKDとアルブミン尿を有する患者において、CKD進行と心血管イベントを減少させるため、臨床試験で有効性が示された非ステロイド系MRAが推奨される（eGFRが≥25 mL/min/1.73 m²の場合）。カリウムレベルは開始後1ヵ月でモニタリングすべきである。 A

腎臓および心血管リスク低減を最適化するための併用療法の考慮事項

推奨 11.9 2型糖尿病でUACR ≥100 mg/gかつeGFR 30〜90 mL/min/1.73 m²でレニン-アンジオテンシン系阻害薬を投与されている成人では、安全性とアルブミン尿に対する有益な効果のエビデンスがあるため、SGLT2阻害薬と非ステロイド系MRA（フィネレノン）の同時開始を検討できる。 B

糖尿病とCKDを有する個人を対象とした最近のすべての腎臓および心血管アウトカム研究は、最大耐容量のRAS阻害の設定で完了した。したがって、他の治療との併用療法を検討する場合でも、すべての個人はRAS阻害の治療を最大耐容量まで調整すべきである。

SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、またはMRAを直接比較した研究はないが、これらの薬剤の作用機序は異なり、血糖降下とは独立している。したがって、併用療法は心血管および腎アウトカムの両方に有益である可能性が高いと提案されており、証拠が増加している。

集団ベースのコホート研究では、GLP-1 RAまたはSGLT2阻害薬のいずれかを服用している個人と、他のクラスからの治療を追加した個人を比較した。SGLT2阻害薬治療に加えてGLP-1 RAを追加することは、追跡期間中央値9ヵ月後、GLP-1 RA療法単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが30%低く、重篤な腎イベントのリスクが57%低いことと関連していた。GLP-1 RAに加えてSGLT2阻害薬を追加することは、SGLT2阻害薬単独と比較して、主要心血管有害イベントのリスクが29%低いことと関連していた。

腎疾患の既往に基づいて層別化した場合、腎疾患の既往を有する個人による併用療法の使用は、腎疾患のない個人と比較して、主要心血管有害イベントのリスクがより低いことと関連していた。FLOW試験の事前指定解析では、2型糖尿病とCKDを有する参加者において、SGLT2阻害薬とGLP-1 RAの併用使用は、腎臓および心血管アウトカムに対するセマグルチドの全体的な利益に影響しなかった。ただし、ベースラインでのSGLT2阻害薬使用の限られた使用がこれらの結果に影響した可能性がある。

CONFIDENCE試験

最近のCONFIDENCE試験は、最初に公表された併用試験である。フィネレノン単独、エンパグリフロジン単独、または両剤併用の3つのランダム化群があった。参加者は、CKD（eGFR >30〜<90 mL/min/1.73 m²）でアルブミン尿（UACR >100〜<5,000 mg/g）を伴う2型糖尿病であった。

フィネレノンとエンパグリフロジンの同時開始により、180日時点でのUACRは併用療法で52%減少し、エンパグリフロジン単独より32%大きく、フィネレノン単独より29%大きかった。この試験は、腎疾患進行を遅らせるための2型糖尿病とCKDの設定における初期併用療法のサポートを提供している。

医療専門家は、個人の併存疾患と嗜好を考慮して、どの薬剤を最初に処方するか（SGLT2阻害薬またはGLP-1 RA）、および併用療法が必要かどうかについて、最善の判断を使用すべきである。注目すべきことに、これらの研究はすべて、多くの場合最大耐容量でACE阻害薬またはARBを服用している参加者を含んでいた。さらに、現在の腎利益のエビデンスは2型糖尿病のCKDに限定されているが、これらの治療法が1型糖尿病患者の腎アウトカムも改善するかどうかを判定するための複数の研究が進行中である。

妊娠中の腎保護薬の使用

妊娠中は、ACE阻害薬、ARB、直接レニン阻害薬、MRA、SGLT2阻害薬、およびネプリライシン阻害薬による治療は、胎児障害を引き起こす可能性があるため禁忌である。妊娠可能年齢の個人には特別な配慮が必要であり、妊娠を予定している人は、ACE阻害薬、ARB、レニン阻害薬、MRA、またはネプリライシン阻害薬から妊娠中に承認された代替降圧薬に切り替えるべきである。

妊娠中に安全かつ有効であることが知られている降圧薬には、メチルドパ、ラベタロール、および長時間作用型ニフェジピンがあり、ヒドララジンは妊娠高血圧または重症子癇前症の急性管理に考慮できる。利尿薬は妊娠中の血圧管理には推奨されないが、容量管理のため妊娠後期に必要な場合は使用できる。

米国産婦人科学会はまた、妊娠高血圧、子癇前症、および重複性子癇前症を有する個人は、産後72時間院内で、また産後7〜10日で血圧を観察すべきであると推奨している。生涯にわたる心血管リスクが増加するため、これらの個人には長期フォローアップが推奨される。さらなる情報については、第15章「妊娠における糖尿病管理」を参照のこと。

推奨 11.10 妊娠中に有害となる可能性のある腎保護薬は、確実な避妊法を使用していない妊娠可能年齢の性的に活動的な個人では避けるべきであり、使用している場合は、妊娠前に妊娠中により安全と考えられる腎保護薬に切り替えるべきである。 B

重症慢性腎臓病と腎不全の治療

推奨 11.11a eGFR <20 mL/min/1.73 m²で透析を受けていない個人は、CKD進行リスクを減少させるためSGLT2阻害薬を安全に継続できる B、また心血管利益のためにも継続できる。 C

推奨 11.11b 透析患者は、心血管リスクと死亡率を減少させるため、腎クリアランスに依存しないGLP-1ベースの治療を安全に開始または継続できる。 C

SGLT2阻害薬は心血管系を含む複数の臓器に腎外効果を有する。薬剤に忍容性のある個人では、腎不全を発症しない限り治療を継続すべきである。DAPA-CKD試験の事後解析では、G4期CKDとアルブミン尿を有する個人において、ダパグリフロジンの効果は試験全体で観察されたものと一致しており、リスク増加のエビデンスはなかった。

ただし、進行中のRenal Lifecycle試験の結果が公表されれば、腎不全における安全性と有効性についてより多くのことがわかるであろう。この研究は、eGFR ≤25 mL/min/1.73 m²または腎不全の個人における腎不全、心不全、死亡率、および安全性の発生率に対するSGLT2阻害薬のプラセボとの比較効果を調査することを目的としている。

小規模ランダム化比較試験では、GLP-1ベースの治療が透析患者の体重および血糖管理に有益な効果を有することが示されている。Idorn et al.は、透析患者ではGLP-1レベルが透析を受けていない対照群と比較して上昇しており、透析患者は消化器症状を経験しやすいことを示した。腹膜透析を受けている個人では、Hiramatsu et al.は12ヵ月間にわたり左室心筋重量係数が減少し、左室駆出率が増加したことを見出した。

Vanek et al.は、高BMIのため移植を拒否された透析患者13人を対象とした12週間の前向き非盲検試験で、セマグルチドによる平均4.6 ± 2.4 kgの体重減少を示した。

2013年から2021年の間に透析を開始した2型糖尿病患者151,649人の全国コホート研究では、GLP-1ベースの治療は死亡率の23%低下と移植待機リスト登録の66%高い機会と関連していた。

観察研究では、透析開始時のGLP-1ベースの治療使用は、追跡期間中央値1.4年間で、主要心血管イベントのリスク減少（調整HR 0.65、P < 0.001）および全死亡率減少（調整HR 0.63、P < 0.001）と関連していた。ただし、この研究にはAKI患者が含まれている可能性など、方法論的問題があった。前述のように、エクセナチドとリキシセナチドは透析患者には使用すべきではない。

腎臓内科への紹介

医療従事者は、糖尿病患者がUACRレベルの持続的上昇および/またはeGFRの持続的低下を示す場合、腎疾患の病因が不明確な場合、管理困難な問題（貧血、二次性副甲状腺機能亢進症、良好な血圧管理にもかかわらず顕著なアルブミン尿増加、代謝性骨疾患、治療抵抗性高血圧、または電解質異常）がある場合、または腎不全に対する腎代替療法の議論を必要とする進行した腎疾患（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）がある場合に、腎臓内科への紹介を検討すべきである。

紹介の閾値は、医療従事者が糖尿病と腎疾患を有する患者に遭遇する頻度により異なる可能性がある。G4期CKD（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）発症時の腎臓内科へのコンサルテーションは、費用削減、ケアの質の向上、および透析必要性の遅延をもたらすことが見出されている。

ただし、他の専門医および医療従事者も、糖尿病患者にCKDの進行性、血圧と血糖の積極的治療による腎保存の利益、および腎代替療法の潜在的必要性について教育すべきである。

推奨 11.12a 尿中アルブミンが急速に増加している場合および/またはeGFRが急速に低下している場合、またはeGFRが30 mL/min/1.73 m²未満の場合は、腎臓内科医による評価のため紹介すべきである。 A

推奨 11.12b 腎疾患の病因が不明確な場合または管理困難な問題がある場合は、腎臓内科に紹介する。 B

日本の臨床への適用

日本のガイドラインとの整合性

本ADAガイドラインの推奨事項は、以下の日本のガイドラインと概ね整合している：

• 日本腎臓学会：CKD診療ガイドライン2024
• 日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2024
• 日本循環器学会：心不全診療ガイドライン

特にSGLT2阻害薬、GLP-1 RA、およびnsMRA（フィネレノン）の使用推奨は、日本のガイドラインでも同様に支持されている。

保険診療での実施可能性

【SGLT2阻害薬】エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジンは日本で承認済み。2型糖尿病、CKD、心不全に保険適応あり。

【GLP-1 RA】セマグルチド、リラグルチド、デュラグルチドなどが日本で使用可能。2型糖尿病に保険適応あり。

【フィネレノン】日本で承認済み。2型糖尿病を合併するCKDに保険適応あり。

日本人における注意点

主要な国際試験にはアジア人が約15〜25%参加しており、日本人サブグループ解析も報告されている。

日本人ではケトアシドーシスのリスクがやや高い可能性が指摘されており、SGLT2阻害薬使用時はシックデイルールの徹底が重要である。

また、日本人は欧米人と比較して体格が小さい傾向があるため、用量調整が必要な場合がある。

まとめ：実践ポイント

1. スクリーニング：1型糖尿病で罹病5年以上、全ての2型糖尿病患者で年1回以上のUACRとeGFR評価を実施
2. 血圧目標：CKD患者の血圧目標は130/80 mmHg未満（可能であれば収縮期120 mmHg未満）
3. RAS阻害：アルブミン尿および/または高血圧を伴うCKDではACE阻害薬またはARBを最大耐容量まで投与
4. SGLT2阻害薬：2型糖尿病とCKDでは推奨（eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²で開始、腎不全まで継続可能）
5. GLP-1 RA：腎疾患進行と心血管リスク低減のため推奨
6. nsMRA：CKDとアルブミン尿を有する患者ではフィネレノンを推奨
7. 紹介基準：eGFR <30 mL/min/1.73 m²または急速な腎機能低下では腎臓内科へ紹介

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【図2：全死亡または新規CVイベントの複合エンドポイントまでの時間】

曲線の特徴

• GDMT群（青線）と非GDMT群（赤線）の視覚的な分離
• しかし統計的には有意差なし（P=0.08）

臨床的考察

1. 効果量の大きさ
   • HR 0.50は臨床的に意義のある効果
   • 「統計的有意性」と「臨床的意義」は別の概念
2. 検出力の問題
   • イベント数が少ないことが主な要因
   • Type II error（偽陰性）の可能性
3. 腎アウトカムとの違い
   • 腎アウトカムでは明確な有意差
   • CV アウトカムの改善には、より長期の観察が必要な可能性

CV保護効果については、さらなるエビデンスの蓄積が必要ですが、腎保護効果は明確です。CKD患者へのGDMT導入の主な根拠は、まず腎保護にあると言えます。

3. CVイベント（個別評価）

重み付けなし解析

• GDMT群：12/643（1.9%）、2.21/100人年
• 非GDMT群：13/409（3.2%）、4.56/100人年
• ハザード比：0.51（95%CI: 0.23-1.12）、P=0.09

PS重み付け解析

• GDMT群：10/607（1.6%）、1.96/100人年
• 非GDMT群：9/404（2.2%）、2.82/100人年
• ハザード比：0.69（95%CI: 0.80-1.74）、P=0.441

両解析とも統計的に有意ではありませんでした。

CVイベントの種類別詳細は補足データ表S3に記載されています。

4. 全死亡（個別評価）

重み付けなし解析

• GDMT群：7/643（1.1%）、1.28/100人年
• 非GDMT群：17/409（4.2%）、5.88/100人年
• ハザード比：0.24（95%CI: 0.09-0.55）、P=0.001
• → 統計的に有意に低い

PS重み付け解析

• GDMT群：6/607（0.9%）、1.10/100人年
• 非GDMT群：9/404（2.4%）、3.04/100人年
• ハザード比：0.37（95%CI: 0.13-1.08）、P=0.068
• → 統計的有意性には達せず

【臨床的考察】

• 重み付けなし解析では76%のリスク減少で有意
• PS重み付け後は63%のリスク減少傾向（P=0.068）
• 死亡数が少ないため、検出力が限定的

5. 全原因入院

重み付けなし解析

重み付けなし解析では、GDMT群で入院率が43%低下し、統計的に有意でした。

PS重み付け解析

【重要な解釈】

1. 交絡調整の影響
   • 重み付けなしでは有意だが、重み付け後は非有意
   • GDMT使用患者の背景因子（併存疾患の多さ等）が入院リスクに影響
2. 臨床的傾向
   • 率比0.78（22%減少傾向）は、臨床的には意味のある差
   • より大規模な研究では有意差が出る可能性
3. 医療経済的視点
   • 入院率の減少傾向は、医療コスト削減の可能性を示唆
   • QOL改善にも寄与する可能性

【表5：アウトカム一覧表の統合的解釈】

PubMed URL：　https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40230182/　　　　　

タイトル： Chronic kidney disease risk assessment: Findings from backward-looking study using annual health check-up data in Japan

＜概要（意訳）＞

1. 序論(Introduction)

高齢化社会において医療費への懸念が高まっている。

末期腎不全(ESKD)患者の血液透析は、高額な費用と継続的なケアの必要性により、医療予算の圧迫に大きく寄与している。

腎疾患(KD)は代謝障害や心血管疾患を加速させる一方、慢性腎臓病(CKD)は発症時から合併症リスクを増加させ、ESKDへ進行する前の段階でもその影響は大きい。

性別、年齢、喫煙習慣に加えて、メタボリックシンドローム(MetS)はKDにおいて重要な役割を果たすことが知られている。

臨床研究の多くは、症状がより明確で臨床現場でのデータ収集が容易なMetSの進行段階にあるKD患者に焦点を当ててきたが、効果的な早期介入を実施するためには、MetSの初期段階におけるKDのリスク因子を理解することも重要である。

早期発見・介入の必要性

CKDの兆候を示す患者を早期に特定し、特定健診を含む介入を行うことは、CKD発症を予防する上で極めて重要である。

CKDのステージは、eGFRまたは尿中アルブミン/クレアチニン比(UACR)によって決定される重症度に基づいて分類されており、特に疾患が進行した段階では腎障害が不可逆的となるため、早期介入が不可欠である。

MetSの定義と構成要素

MetSとは、生活習慣に関連する以下の4つの病態を指す:

肥満 – BMI、腹囲(WC)、内臓脂肪測定により診断

高血糖 – 糸球体血管損傷を引き起こし、腎濾過機能を低下させる

脂質異常症 – コレステロールとTGの上昇により血管壁への付着と動脈硬化に寄与

高血圧 – SBPで測定され、動脈硬化性変化を通じて腎障害に寄与

これらの因子は個別に、また相乗的にCKDリスクを増加させる。

研究の背景と必要性

年次健診を通じた腎機能の長期的変化を追跡する研究もあるが、多くは短期間の集中的検査に依存している。

さらに、MetSの診断基準は国によって異なり、CKD発症リスクは民族間で差があることが報告されている。

そのため、未だMetSを発症していない日本人の年次健診データを用いた、日本におけるKDメカニズムに関するさらなる研究が必要である。

本研究の目的

本研究は、健診データの分析を通じて日本人におけるMetS早期段階でのKDメカニズムに関する知見を得ることを目的とした。

目標は、人口アプローチとしての特定健診を通じて自治体の視点から、年次健診値に基づく高精度KD予測モデルを開発するための知識基盤を強化することであった。

また、以下の2つの交互作用を検証することで、MetS早期段階でのCKD発症メカニズムを解明することを目指した：

– 性別によってMetS因子の影響が異なるか（性別×MetS因子の交互作用）

– 肥満の有無によって他のMetS因子の影響が変わるか（肥満×他MetS因子の交互作用）

2. 方法(Methods)

2.1 データ

本研究は、国保データベース(KDB)を用いた後ろ向き研究としてデザインされた。

KDBには、自営業者、その家族、退職した成人の保険診療報酬請求データ(診断名と処方)および年次健康診断が含まれている。

CKD発症の定義

CKD発症は以下の2つのステージとして定義した:

• CKD発症：eGFR <60 mL/min/1.73m²
• ESKD発症：eGFR <15 mL/min/1.73m²

また、フォローアップ期間中に異なるCKDステージが発症する可能性を考慮し、以下の2つのシナリオを追加分析した:

• CKDステージ3b発症：eGFR <45 mL/min/1.73m²
• CKDステージ4発症：eGFR <30 mL/min/1.73m²

発症は、eGFRが各カットオフ値を初めて下回った時点と定義した。

研究対象者

佐賀県において2012年4月から2023年5月の間に少なくとも1回の健診を受けた40歳以上の被保険者191,408名のデータにアクセスし、観察期間中に2回以上のeGFR測定を受けた141,665名を本研究に含めた。

指標日は観察期間中に記録された初回健診の月と定義し、フォローアップ期間は観察期間内に記録された最終健診までの月数と定義した。

被験者は、初回健診前に各CKDステージのカットオフ値を満たしていた場合は除外され、ベースラインeGFR値に基づいて以下のように分類した:

• no-CKD (eGFR ≥60 mL/min/1.73m²)
• no-CKDステージ3b (eGFR ≥45 mL/min/1.73m²)
• no-CKDステージ4 (eGFR ≥30 mL/min/1.73m²)
• no-ESKD (eGFR ≥15 mL/min/1.73m²)

本研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、多摩センター未来クリニック(承認番号2024002)の承認を得た。

2.2 モデル開発

統計ソフトウェアR (4.0.2)をデータ分析に使用した。

健診データ(eGFRを除く)の欠損値は、Expectation-Maximization with Bootstrappingアルゴリズムを用いた単一代入法により補完し、完全なデータセットを作成した。

予測変数の選択

MetS因子の予測変数として、ベースライン健診値に基づき以下を採用した:

• 肥満：BMI
• 高血糖：HbA1c
• 脂質異常症：TG
• 高血圧：SBP

これらは、肥満、高血糖、脂質異常症、高血圧という主要なMetSがすべてのCKDステージ発症に与える影響を評価するために選択された。

追加の予測変数として年齢と血清クレアチニン(SCr)を加えた。

モデルは性別ごとに別々に開発し、RのsurvivalパッケージでCox回帰分析を実施した。

生存時間の定義:

• 初回健診から各CKDステージ発症までの月数
• eGFRがカットオフ値を下回る月は線形補間で推定
• カットオフ値未達の場合は打ち切りとして処理

この方法により、ハザード比(HR)でMetS因子のリスクを評価した。

追加モデルによる検証

目的: 健診値を用いたCKD発症リスク評価の正確性を検証

検証方法（3つのモデル）:

1. 診断ベースモデル
   • 医療記録からの診断に基づくMetS因子
2. 検査値+薬剤ベースモデル
   • 検査値および薬剤使用に基づくMetS定義
3. 健診値ベースモデル（本研究の主要モデル）
   • 年次健診データのみ使用

データマッチング:

• 健診データと診療報酬請求データを統合
• マッチング枠：健診実施月とその前後1か月（計3か月間）
• 目的：参加者の健康状態傾向を適切に反映

追加変数（交絡因子の調整）

データマッチングにより、以下の重要な変数を解析に組み込みました：

1. 生活習慣

• 含まれる項目：飲酒習慣、喫煙習慣
• 臨床的意義：CKDリスクに影響する生活習慣要因を調整

2. 腎機能マーカー

• 含まれる項目：尿酸、尿蛋白レベル
• 臨床的意義：腎機能低下の早期指標として重要

3. 薬剤関連

• 含まれる項目：各種処方薬の使用状況
• 臨床的意義：
  • 基礎疾患の重症度を反映
  • 薬物療法による腎保護効果を評価
  • 特にSGLT2阻害薬、ARB、利尿薬などの影響を考慮

この手法の利点

1. 包括的な評価：健診データだけでは把握できない治療状況や生活習慣を含めた総合的なリスク評価が可能
2. バイアスの軽減：薬物治療による影響を適切に調整することで、MetS因子の真の影響を評価
3. 時間的整合性：3か月の時間枠により、健診時点の健康状態と医療介入の関連を適切に把握

CKD発症予測の検証

検証方法: 回帰分析

アウトカム: 3年後のeGFRレベル

予測変数: 各MetS因子

性別特異的モデル: 男女別々に作成

対象者の選定:

適格基準:

1. 複数の健診記録あり
2. 初回健診から3年後に健診記録あり
3. 3年後のeGFRが性別特異的平均の±3標準偏差内

最終サンプルサイズ:

• 男性：36,918名
• 女性：47,595名

2.3 モデル検証

CKDリスク予測モデルの評価には、3つの重要な統計指標を使用した。

1. ハザード比（HR）

• 意味：各変数（BMI、HbA1c、血圧など）がCKD発症リスクにどの程度影響するかを示す数値
• 評価方法：95%信頼区間とp値で統計的有意性を判定
• 解釈例：HR=1.156なら、その因子が1単位増加すると、CKDリスクが15.6%増加することを意味

2. 正規化ハザード比

• 意味：異なる単位の変数を標準化（標準偏差1単位あたり）して比較可能にした指標
• 評価方法：因子間の影響度の大きさを直接比較
• 解釈例：BMI（kg/m²単位）とHbA1c（%単位）など、異なる単位の因子の影響を公平に比較できる

3. C統計量

• 意味：モデル全体の予測精度（判別能力）を示す指標
• 評価基準：
  • 0.5 = 予測能力なし（コイン投げと同じ）
  • 0.7以上 = 臨床的に許容可能な精度
  • 0.8以上 = 優れた予測精度
  • 0.9以上 = 極めて高い予測精度

実践的な意味

これらの指標により、開発したCKD予測モデルが：

• どの因子が最も重要か（ハザード比）
• 因子間の相対的重要性（正規化HR）
• 全体としてどの程度正確に予測できるか（C統計量）

2.4 サブグループ分析

性別および内臓脂肪型肥満(VFO)の有無に基づくMetS因子のCKD発症への影響の違いを検討するため、サブグループ分析を実施した。

性別によるサブグループ

全サンプル(n=118,658)を女性(n=67,980)と男性(n=50,678)に分けて性別ベースのサブグループ分析を実施した。

VFOによるサブグループ

VFOの有無に基づくサブグループ分析では、健診時に測定された腹囲(WC)に基づいて個人をVFO陽性(WC:男性≥85 cm、女性≥90 cm)と陰性グループに分類し、各グループにおける高血糖、脂質異常症、高血圧のCKD発症リスクへの影響を評価した。

各サブグループのCox回帰からのHRを算出し、95%信頼区間(CI)およびWald検定によるp値に基づいて評価した。

3. 結果(Results)

3.1 健診データとCKDステージ発症

ベースラインでno-CKD (eGFR ≥60 mL/min/1.73m²)の118,658名およびno-ESKD (eGFR ≥15 mL/min/1.73m²)の141,526名から、平均73.5か月のフォローアップ期間中に、参加者1人あたり5.8回の健康診断を実施し、27,176名のCKD発症例と304名のESKD発症例を特定した

【表1の解説】CKD・ESKD発症のハザード比

主要な知見:

1. CKD発症グループ (eGFR <60 mL/min/1.73m²)
   • BMI: HR 1.013 (95% CI: 1.009-1.017) – BMIの増加はCKDリスクを増加
   • HbA1c: HR 1.156 (95% CI: 1.134-1.178) – 高血糖は最も強いリスク因子の一つ
   • TG: HR 1.139 (95% CI: 1.110-1.170) – 脂質異常症もリスク増加に寄与
   • SBP: HR 1.007 (95% CI: 1.006-1.008) – 高血圧もリスク因子
   • C統計量: 0.835 – 優れた予測精度
2. ESKD発症グループ (eGFR <15 mL/min/1.73m²)
   • BMI: HR 1.058 (95% CI: 1.022-1.094)
   • HbA1c: HR 1.402 (95% CI: 1.219-1.612) – より進行した段階でのリスクはさらに高い
   • TG: HR 1.789 (95% CI: 1.378-2.322) – 脂質異常症の影響がより顕著
   • SBP: HR 1.009 (95% CI: 1.003-1.016)
   • C統計量: 0.937 – 非常に高い予測精度

臨床的意義:

• すべてのMetS因子がCKDおよびESKDリスクを増加させることが明確に示された
• 疾患が進行するほど、MetS因子の影響がより顕著になる
• 正規化HRでも同様の傾向が観察され、標準偏差1単位あたりのリスク増加が確認された

【表2の解説】CKDステージ3b・4発症のハザード比

ベースラインでno-CKDステージ3b (eGFR ≥45 mL/min/1.73m²)の137,650名およびno-CKDステージ4 (eGFR ≥30 mL/min/1.73m²)の140,989名から、7,874名のCKDステージ3b発症例と1,726名のCKDステージ4発症例を特定した。

主要な知見:

1. CKDステージ3b発症 (eGFR <45 mL/min/1.73m²)
   • BMI: HR 1.022 (95% CI: 1.014-1.029)
   • HbA1c: HR 1.322 (95% CI: 1.282-1.364)
   • TG: HR 1.183 (95% CI: 1.125-1.244)
   • SBP: HR 1.012 (95% CI: 1.011-1.014)
   • C統計量: 0.906– 非常に高い予測精度
2. CKDステージ4発症 (eGFR <30 mL/min/1.73m²)
   • BMI: HR 1.022 (95% CI: 1.007-1.038)
   • HbA1c: HR 1.324 (95% CI: 1.244-1.410)
   • TG: HR 1.220 (95% CI: 1.095-1.359)
   • SBP: HR 1.017 (95% CI: 1.015-1.020)
   • C統計量: 0.942– 非常に高い予測精度

臨床的意義:

• 表1と表2の比較から、BMI、HbA1c、TGはCKDステージが進行するにつれてHRの増加がより強くなることが判明
• 日本では75歳以上の人口の40%以上がCKDステージ3a以上であり、ステージ3bおよびステージ4への進行を防ぐ早期介入が高齢者の健康プログラムにおいて極めて重要
• ステージ3bまたはステージ4への進行リスクが高い個人を特定する予測モデルの開発が可能

追加の健診項目とCKD発症

追加の健診項目は、CKD発症のHR増加を示した:

• 尿酸: HR 1.021
• 尿蛋白: HR 1.104
• 喫煙: HR 1.021

ESKD発症に対しては、より強い影響が見られた:

• 尿酸: HR 1.203
• 尿蛋白レベル: HR 2.316

これらの知見は、CKDリスクと尿蛋白(低下する腎機能を反映)および喫煙を結びつける先行報告と一致している。

男性では3年後のeGFRに対してHbA1c、TG、SBPが負の影響を示し、女性ではBMI、HbA1c、TG、SBPが負の影響を示した。

3.2 医療記録とCKDステージ発症

【表3の解説】医療記録に基づくMetS診断とCKD発症

MetS診断とCKD発症リスクの相関について、以下の疾患でHR増加が観察された:

• 高血圧: HR 1.149 (95% CI: 1.084-1.218)
• 高尿酸血症: HR 1.202 (95% CI: 1.140-1.268)
• 心疾患: HR 1.100 (95% CI: 1.037-1.167)

一方、脂質異常症ではHRの減少が認められた:

• 脂質異常症: HR 0.965 (95% CI: 0.938-0.991)

臨床的意義: この結果は、診断に基づくMetS定義では高血圧のみがCKDリスク増加と関連している一方、検査値と薬剤使用状況に基づく定義では、すべてのMetS因子がリスクを示すことを意味する。これは、検査値ベースの測定が診断ベースの定義よりもMetS影響をより正確に検出することを示唆している。

【表4の解説】健診値および処方情報に基づくMetS定義

健診値と薬剤使用状況に基づくMetS定義により、以下の因子がCKD発症リスク増加と関連することが確認された:

• 年齢: HR 1.073 (95% CI: 1.071-1.074)
• 内臓脂肪型肥満(VFO): HR 1.041 (95% CI: 1.014-1.068)
• 高血糖: HR 1.150 (95% CI: 1.115-1.186)
• 脂質異常症: HR 1.105 (95% CI: 1.078-1.133)
• 高血圧: HR 1.350 (95% CI: 1.315-1.386)
• SCr: HR 1,004,500 (95% CI: 840,620-1,200,328)

臨床的意義:

• 客観的な検査値を用いることで、疾患の発現が最小限の個人でもMetS因子によるCKDリスクを正確に評価できる
• 重度の疾患進行前にリスクの高い個人を早期に特定できる

薬剤とCKD発症

集約された薬剤変数でHRが増加:

• 糖尿病薬: HR 1.097
• 降圧薬: HR 1.146

個別の薬剤で増加したハザードは以下を含む:

• ビグアナイド: HR 1.196
• インスリン: HR 1.177
• ARB: HR 1.115
• 利尿薬: HR 1.438
• ベータ遮断薬: HR 1.286
• 血管拡張薬: HR 1.305

一方、SGLT2阻害薬はHRを減少させた:

• SGLT2阻害薬: HR 0.737

実診療への示唆: SGLT2阻害薬の保護効果は先行研究と一致しており、CKD進行リスクが高い患者への使用を支持する重要なエビデンスである。

3.3 変数間の交互作用

本研究では、性別やVFO（内臓脂肪型肥満）の有無によって、MetS因子のCKDリスクへの影響度が変わるかを検証した。

【図1の詳細解説】性別とMetS因子の交互作用

分析方法:
健診値と薬剤使用状況を用いたMetS定義によるサブグループ分析で、性別ごとのハザード比(HR)を比較した。

【図1の詳細解説】性別とMetS因子の交互作用

分析方法:
健診値と薬剤使用状況を用いたMetS定義によるサブグループ分析で、性別ごとのハザード比(HR)を比較した。

① 内臓脂肪型肥満(VFO)と性別の交互作用

ハザード比の結果:

女性のVFO影響: HR 1.067（95%信頼区間あり、p<0.05で統計的に有意）
→ 明確なCKDリスク増加を確認

男性のVFO影響: HR 1.023（p=0.23で統計的に有意ではない）
→ CKDリスク増加は認められず

性差の存在を確認:
VFOによるCKDリスク増加は、女性で有意だが男性では有意でない。

これは統計的交互作用が存在することを意味する。

メカニズムの解釈:

女性は一般的に体脂肪率が高いという体組成的特徴がある。

そのため、同じBMI値であっても女性の方が実際の体脂肪量が多くなる。

これにより内臓脂肪の蓄積がより顕著となり、結果としてCKDリスクが高くなると考えられる。

先行研究との整合性:
性別による体組成の違いがCKDリスクに影響することは、複数の疫学研究で報告されており、本研究の結果はこれらと一致している。

実践への示唆:

• 女性では特に腹囲(WC)管理が重要である
• 同じBMIでも女性の方がリスクが高いことを認識すべき
• 性別特異的なカットオフ値の設定を検討する価値がある

② 高血糖と性別の交互作用

ハザード比の結果:

男性の高血糖影響: HR 1.206
→ より強いCKDリスク増加を示した

女性の高血糖影響: HR 1.061
→ リスク増加はあるが、男性より小さい

性差の存在を確認:
高血糖によるCKDリスク増加は、男性で女性より約14%高い。

これも統計的交互作用が存在することを示している。

性差が生じるメカニズム:

この性差は以下のような段階的なメカニズムで説明できる。

Step 1: ホルモン環境の変化
男性は加齢とともにテストステロン欠乏症を発症しやすい。

これがインスリン感受性の低下を引き起こす。

Step 2: 血糖コントロールの悪化
インスリン抵抗性が増大することで、HbA1cが持続的に上昇し、糖尿病状態が長期化する。

Step 3: 腎障害の進行
慢性高血糖が持続すると、糸球体過剰濾過が起こり、最終的に糸球体硬化症へと進展する。これによりCKDリスクが増加する。

先行研究との整合性:
糖尿病の長期化がCKDリスクを増加させることは、DCCT/EDIC研究をはじめとする大規模臨床試験で確立されたエビデンスである。

実践への示唆:

• 男性ではHbA1c管理を最優先事項とすべきである
• 加齢男性のテストステロン値モニタリングも考慮に値する
• より厳格な血糖管理目標の設定を検討すべきである

③ 脂質異常症と性別の交互作用

ハザード比の結果:

男性の脂質異常症影響: HR 1.115
女性の脂質異常症影響: HR 1.078

両性でリスク増加を認める。男性でやや高い傾向があるが、統計的に有意な交互作用とは言えない程度の差である。

臨床的意義:

• 脂質異常症は性別に関わらずCKDリスク因子である
• 男女ともにTG（トリグリセライド）管理が重要
• 性別による介入戦略の大きな違いは不要

④ 高血圧と性別の交互作用

ハザード比の結果:

男性の高血圧影響: HR 1.372（強いリスク増加）
女性の高血圧影響: HR 1.284（強いリスク増加）

両性で強いリスク増加を認め、男性でやや高い傾向がある。

高血圧は性別に関わらず最も重要なCKDリスク因子の一つである。

臨床的意義:

• 高血圧管理はすべての患者で最優先課題である
• 男女ともに収縮期血圧(SBP)の厳格な管理が必要
• 降圧目標値の達成が腎保護に直結する

性別×MetS因子の交互作用：

本研究により、MetS因子と性別の間にCKD発症リスクにおける有意な統計的交互作用が確認された。

交互作用の臨床的意味:

統計的意味: 性別によってMetS因子のCKDリスクへの影響度が異なる

生物学的意味: 性別と代謝状態が組み合わさってリスクを修飾する

実践的意味: 性別を考慮した個別化介入が必要

主要な寄与因子の性差:

女性の場合、内臓脂肪型肥満(VFO)が主要リスク因子となる（HR 1.067で有意）。

一方、男性の場合は高血糖が主要リスク因子となる（HR 1.206で最も高い値）。

メカニズムの示唆:
性別と代謝状態が交互作用してCKDリスクを上昇させる。

これは、単純な足し算ではなく、掛け算的な効果があることを意味する。

【実践ポイント】性別を考慮した介入戦略

女性への介入優先順位:

1. 第一優先: 体重管理・腹囲管理（VFO対策）
2. 第二優先: 血糖・脂質・血圧管理
3. 総合的なMetS管理

男性への介入優先順位:

1. 第一優先: 血糖管理（HbA1c厳格コントロール）
2. 第二優先: 血圧管理
3. 第三優先: 体重・脂質管理

CKD予測モデル開発への示唆:

• 性別特異的なリスク因子を考慮すべき
• 性別ごとに異なる重み付けを設定
• パーソナライズド医療の実現に貢献

VFO(内臓脂肪型肥満)と他のMetS因子の交互作用

研究の背景

既存文献での議論:
肥満の影響について意見が分かれている。

1. 肥満独立説の立場:
   MetS状態に関係なく肥満はリスク因子であるとする考え方（Framingham研究など）
2. 代謝優位説の立場:
   代謝異常がBMIと独立してKDを誘発する可能性を示唆する考え方（CARDIA研究など）

本研究での検証:
BMIはすべてのCKDステージでHR増加を示したが、他のMetS因子（高血糖、脂質異常症、高血圧）がより優勢なCKD寄与因子として浮上した。

VFO有無別のMetS因子の影響

分析結果の詳細:

高血糖の影響:
VFO陽性群でHR 1.119、VFO陰性群でHR 1.186と、ほぼ類似した値を示した。

脂質異常症の影響:
VFO陽性群でHR 1.110、VFO陰性群でHR 1.098と、ほぼ類似した値を示した。

高血圧の影響:
VFO陽性群でHR 1.333、VFO陰性群でHR 1.341と、ほぼ類似した値を示した。

【重要な発見】統計的交互作用なし:

VFO（内臓脂肪型肥満）の有無にかかわらず、高血糖・脂質異常症・高血圧のCKDリスクへの影響は類似していた。

この結果が意味すること:

肥満がない状態（VFO陰性）であっても、高血糖・脂質異常・高血圧があればCKDリスクは同程度に増加する。

つまり、肥満による修飾効果（交互作用）は認められなかった。

臨床的意義の詳細解説

① 代謝異常と高血圧が肥満単独の影響を凌駕

重要な洞察:

従来の考え方では「肥満がCKDリスクを増加させる」と単純に捉えられていた。

しかし、本研究の発見により、代謝異常・高血圧の影響が肥満単独の影響を大きく上回ることが明らかになった。

これは、肥満がなくても代謝異常・高血圧があればリスクが高いことを意味する。

実例での理解:

例えばAさんというBMI 28の肥満の方がいて、代謝状態は正常だとする。

この場合CKDリスクは中等度である。

一方、BさんというBMI 22の標準体重の方がいて、高血糖と高血圧を持っているとする。この場合、Bさんの方がCKDリスクが高いのである。

つまり、Bさんは「痩せているから安心」というわけではない。これは臨床上、非常に重要な発見である。

② CKDリスク評価における複数MetS因子考慮の重要性

【実践ポイント】包括的評価の必要性

不十分なアプローチの例:
BMIだけをチェックして、正常であれば安心してしまう。

推奨されるアプローチ:
すべてのMetS因子を評価する。

具体的には、BMI + HbA1c + TG(トリグリセライド) + SBP(収縮期血圧)を総合的にリスク判定に用いる。

評価すべき4因子とその重要性:

肥満（測定指標: BMI、腹囲） – 重要度: 高い
体格と内臓脂肪の総合的な評価に使用する。

高血糖（測定指標: HbA1c） – 重要度: 非常に高い
糖代謝の長期的な状態を反映し、CKDリスクと強く関連する。

脂質異常（測定指標: TG） – 重要度: 非常に高い
脂質代謝異常の代表的指標であり、腎障害進行に影響する。

高血圧（測定指標: SBP） – 重要度: 最も高い
本研究で最もHRが高く、すべての患者で厳格な管理が必要。

③ 「痩せていても安心できない」というメッセージ

臨床現場でよくある誤解:

患者さんから「私は痩せているから大丈夫ですよね？」という質問を受けることがある。

しかし、本研究の知見によれば、痩せていても（VFO陰性でも）高血糖・脂質異常・高血圧があればCKDリスクは同程度に高いのである。

保健指導での活用:

• BMI正常でも安心させてはいけない
• 血糖・脂質・血圧の重要性を強調する必要がある
• 「見た目の肥満」だけでなく「代謝の健康」に注目すべきである

④ 多面的介入の必要性

効果的な介入戦略:

体重管理だけでは不十分である。

血糖管理、脂質管理、血圧管理をすべて同時に最適化する包括的アプローチが必要である。

優先順位の考え方:

第1位: 血圧管理
HRが最も高い値（1.333-1.341）を示しており、すべての患者で最優先課題となる。

第2位: 血糖管理
HRが高い値（1.119-1.186）を示しており、特に男性で重要である。

第3位: 脂質管理
HRの増加（1.098-1.110）が確認されており、無視できないリスク因子である。

第4位: 体重管理
他の因子と組み合わせることで効果を発揮する。単独では他因子ほど強い影響はない。

本研究の独自性

先行研究との違い:

対象者の違い:
先行研究は進行したMetS患者を対象としていたが、本研究は早期段階のMetSを対象とした。

評価項目の違い:
先行研究はCKD発症のみを評価していたが、本研究は複数のCKDステージを評価した。

交互作用の検討:
先行研究では限定的な検討にとどまっていたが、本研究では詳細な層別解析を実施した。

本研究の貢献:

• VFOと他MetS因子の交互作用を詳細に検証した
• 肥満の修飾効果がないことを実証した
• 代謝異常の独立した重要性を明確化した

まとめ：交互作用分析から得られた知見

3つの重要な発見:

発見1: 性別とMetS因子の交互作用

女性ではVFOが主要リスク因子となり、男性では高血糖が主要リスク因子となる。

このため、性別を考慮した介入戦略が必要である。

発見2: VFOと他MetS因子の交互作用

統計的交互作用は認められなかった。

つまり、肥満の有無に関わらず代謝異常がリスクを増加させる。

これは包括的評価の重要性を強調するものである。

発見3: 代謝異常の優位性

代謝異常・高血圧の影響が肥満単独の影響を上回る。

「痩せていても安心できない」ことが明確になり、多面的介入の必要性が示された。

実践への示唆:

これらの知見は、CKD予防戦略において、単一因子だけでなく複数のMetS因子を包括的に評価し、性別を考慮した個別化された介入を行うことの重要性を強く支持している。

特に重要なのは、「痩せているから安心」「肥満だから危険」という単純な二分法ではなく、各個人の代謝状態を総合的に評価することである。

BMI正常であっても高血糖・脂質異常・高血圧があればCKDリスクは高く、反対に肥満があっても代謝状態が良好であればリスクは相対的に低い可能性がある。

この理解に基づき、健康診断の結果を総合的に評価し、個々の患者に最適化された介入を提供することが、効果的なCKD予防につながると考えられる。

4. 考察(Discussion)

4.1 MetSとCKD/ESKD発症の関係

本研究は、自治体の観点からMetSの早期段階でのKDメカニズムに関する知見を得ることを目的とし、健診で測定された4つのMetS因子—BMI、TG、HbA1c、SBP—がCKD発症およびESKD発症のリスク増加と関連していることを実証した。

これらの知見は、これらの因子とCKD発症リスクの関係を同様に確立してきた先行研究と一致している。

年齢も各CKDステージの発症のリスク因子であることが確認され、これは先行研究と一致している。

さらに、SCr(モデルにコントロールとして含まれた)はHRの有意な増加と関連していた。これは、eGFRがSCrに基づいて計算されるため、生存時間との密接な関係によるものと考えられる。

中間ステージCKDにおけるMetS因子の影響

本研究は、MetS因子がCKDの中間ステージ、特にCKDステージ3bおよびステージ4でも腎機能障害と強く関連していることを示した。

さらに、表1と表2のHRの比較から、BMI、HbA1c、TGの増加がCKDステージの進行を促進することが明らかになった。

実践ポイント:

日本では75歳以上の人口の40%以上がCKDステージ3a以上であり、したがってCKDステージ3bおよびステージ4への進行を防ぐ早期介入が高齢者の健康プログラムにおいて極めて重要である。

これらの知見に基づいて、CKDステージ3bまたはステージ4への進行リスクが高い個人を特定するための予測モデルを開発することができる。

3年後のeGFR回帰係数は、男性のBMIを除くすべての変数、および女性のすべての変数で負の影響を示し、MetS因子が健診後数年にわたってKD進行に継続的に影響を与えることを確認した。

健診値と薬剤使用状況に基づくVFO(WCで測定)、高血糖、脂質異常症、高血圧のバイナリーMetS定義も、CKD発症リスクの上昇と関連していた。

薬剤の影響に関する考察

先行研究では、基礎病理学的状態と医療介入の影響を考慮するために、診断と薬剤使用状況を用いることが多く、糖尿病、高血糖、脂質異常症、高血圧、心不全の診断がCKD発症予測モデルに頻繁に組み込まれてきた。

薬剤分析では、SGLT2阻害薬を除き、糖尿病薬と降圧薬でCKDリスクが増加した。

これらの知見は、ARB、利尿薬、ビグアナイド、SGLT2阻害薬に関する先行研究と一致しており、予測モデルにおける薬剤変数が疾患重症度をコントロールするのに役立つことを示唆している。

本研究のデータは、尿酸および蛋白尿の上昇、喫煙、その他の健診パラメータでCKDおよびESKDリスクが増加することを確認した。

これらの知見は、CKDリスクと蛋白尿(腎機能低下を反映)および喫煙を結びつける先行報告と一致している。

【実践ポイント】エビデンスに基づく早期介入の重要性

本研究の結果は、MetS患者に関する既存の文献を支持し、以下を強調している:

1. 主要なMetS構成要素(肥満、高血糖、脂質異常症、高血圧)がすべてのCKDステージにわたってKDリスク増加に寄与すること
2. MetSを持つ個人の早期発見と介入がCKD発症の予防または遅延に役立つ重要性
3. 重度の基礎疾患を持つ患者のCKDリスクを軽減するため、薬剤効果を慎重に考慮する必要性

4.2 モデリングアプローチ

本研究では、年次健診値に基づくさまざまなステージでのCKD発症を予測するモデルのC統計量がすべて0.7を超えた。

この精度レベルは、月次フォローアップデータを用いて0.77のC統計量を達成した先行研究と同等である。

したがって、本研究のモデルは、頻度の低い健診データを使用しても先行研究と同様の精度を示し、予測モデルの頑健性を強化している。

診断ベースvs検査値ベースのMetS定義

診断ベースのMetS定義を使用した場合、高血圧のみがCKDリスク増加と関連していたが、健診値と薬剤使用状況を用いると、すべてのMetS因子でリスクが明らかになった。

これは、BMI、TG、HbA1c、SBPがCKDステージ全体で観察された影響と一致しており、検査値ベースの測定が診断ベースの定義よりもMetS影響をより正確に検出することを示唆している。

糖尿病と脂質異常症をCKD予測因子として特定した先行研究とは異なり、本研究ではMetS診断のみを用いた場合、リスク増加は認められなかった。

この不一致は、本研究が進行度の低いMetSを持つ個人を含んでいることに起因すると考えられる。

疾患の存在が必ずしも重症度を示すわけではなく、これは、より重度の発現に焦点を当てた先行研究とは異なる。

様々なMetS重症度にわたってCKDリスクを評価する場合、疾患発現の考慮が不可欠である。

アルブミン尿の欠如と今後の展望

先行研究とは異なり、本研究の分析には、日常的な健診データにアルブミン尿測定が含まれていなかった。

これは、確立された腎機能マーカーであるアルブミン尿を組み込むことで予測力を高めることができることを示唆しており、今後のCKDモデルはこの測定を含めるべきである。

本研究の結果は、年次健診データがMetS因子のCKD発症リスクへの寄与を捉える信頼できる情報源であることを示している。

診断ではなく客観的な検査値を採用することで、疾患の発現が最小限の個人でもMetS因子によるCKD発症リスクを正確に評価できるだけでなく、重度の疾患進行が起こる前にリスクの高い個人を早期に特定することができる。

4.3 CKD発症リスクにおけるMetS因子に対する性差

VFOの影響によるHR増加は女性でより顕著であり、3年後のeGFR係数は男性のBMIを除くすべての変数で負の影響を示した。

これは、肥満による女性のCKDリスクが高いことを示唆しており、体組成の性差によって説明できる可能性が高い。

女性は一般的に体脂肪率が高く、同じBMIでも女性の方が体脂肪が多いため、CKDリスクが高くなる。

逆に、高血糖は男性でCKDリスクをより有意に増加させた。

この性差は糖尿病状態の持続期間に関連する可能性があり、男性は加齢とともにテストステロン欠乏症になりやすく、HbA1cの持続的上昇につながる。

報告によれば、糖尿病の長期化はCKDリスクを増加させるため、男性は慢性高血糖による腎障害を受けやすい可能性がある。

性別とCKD発症リスクの交互作用

本研究では、MetS因子と性別の間にCKD発症リスクにおける有意な交互作用を特定した。女性ではVFO、男性では高血糖が主要な寄与因子として浮上し、性別と代謝状態が相互作用してCKDリスクを上昇させるメカニズムを示唆している。

したがって、CKD予測モデルを開発する際には、性別特異的なリスク因子を考慮すべきである。

4.4 VFOと他のMetS因子のCKD発症リスクにおける交互作用

BMIはすべてのCKDステージでHR増加を示したが、他のMetS因子がより優勢なCKD寄与因子として浮上した。

文献では肥満の影響について意見が分かれており、一部の研究ではMetS状態に関係なくリスク因子としているが、他の研究では代謝異常がBMIと独立してKDを誘発する可能性を示唆している。

本研究の分析では、代謝異常と高血圧が肥満単独の影響を凌駕する可能性があることが示され、CKDリスク評価における複数のMetS因子の考慮の重要性を強調している。

4.5 研究の限界

本研究はMetSの早期段階でのKDメカニズムに関する知見を提供するが、いくつかの限界が存在する:

1. 一般化可能性の限界: KDBは地方自治体により管理されており、日本の人口よりも高齢者の割合が高いため、日本人口全体への一般化可能性は限られる可能性がある
2. 定義の問題: 本研究では、3か月の枠内で診療報酬請求データとマッチングした初回健診データを使用し、この枠外の診療報酬請求データは分析から除外された。また、観察期間中に健診を受けなかった者を含めることができなかった
3. バイアスの可能性: 健康状態に注意を払わない可能性がある者が含まれておらず、脱落バイアスや選択バイアスが発生した可能性があり、結果の過大評価につながる可能性がある
4. 時間依存変数の未使用: 時間依存変数を使用しなかったため、不死期間バイアスおよび保証期間バイアスが生じる可能性がある。ただし、人口アプローチとしての特定健診の観点から、SHG受診者は通常、単年度の健診結果に基づいて選択されるため、本研究では初回健診結果のみを用いた生存分析を実施した
5. COVID-19の影響: データの制限により、COVID-19が腎機能に与える影響を評価できなかった。パンデミックが始まった2020年度のKDBでは関連する診療報酬請求が検出不可能であり、COVID-19感染により腎機能が損なわれた個人が含まれている可能性がある

5. 結論(Conclusion)

CKDは、効果的なリスク評価のためにMetS因子の包括的評価を必要とする多面的な病態である。

本研究は以下を明らかにした:

1. MetS因子がすべてのCKDステージにわたってKDに一貫して影響すること
2. 軽度または未診断のMetSを持つ個人でも、年次健診データを利用してCKD発症リスクを評価することが有効であること
3. 性別によるリスクの違いに関する知見は、MetSとCKD進行の複雑な相互作用に関する新たな洞察を提供すること

これらの結果は、個別化された早期介入戦略とリスク評価モデルの開発に重要な意義を持ち、日本の健診システムの枠組み内でのCKD予防を強化する可能性がある。

今後の研究への示唆

今後の研究では、以下を目指すべきである:

• これらの知見を多様な集団で検証すること
• リスク評価モデルに基づく早期介入の長期的影響を探索すること
• 複数のCKDステージを考慮したリスク評価アプローチの臨床実装を進めること

【実践ポイント】超高齢社会における糖尿病ケアへの示唆

本研究は、人口高齢化が急速に進む日本において、SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の処方率が新たなエビデンスに従って着実に増加していることを示した。

本研究の知見は、今後の超高齢社会時代における糖尿病ケアに貴重な洞察を提供する可能性がある。

【図1の解説】

• KDIGOによるCKD分類システムを示している
• GFRカテゴリー（G1-G5）とアルブミン尿カテゴリー（A1-A3）の組み合わせ
• 色分けは透析の必要性やCVDを含む関連アウトカムの発症リスクを表す
• 緑色：低リスク（腎疾患の構造的または組織学的証拠がない場合はCKDなし）
• 黄色：中等度リスク増加（少なくとも5倍）
• オレンジ色：高リスク（少なくとも20倍）
• 赤色：非常に高リスク（少なくとも150倍）

最も進行したCKDステージであるG5は、eGFRが15 mL/min/1.73 m²未満で特徴づけられる。

アルブミン尿は腎症の早期マーカーであり、eGFRに関係なく腎不全のリスクおよびCVDと全死亡率の予測価値を持つ。

自然尿中の尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）の測定により、アルブミン尿の効率的な同定と定量が可能となる。

アルブミン尿測定は、運動後や感染時などに偽陽性結果を生じる可能性がある。

疫学と予後

CKDの有病率は多くの国で約10-20％と推定されている。

世界的に約500万人が腎代替療法（透析または腎移植）を必要とすると推定されている。CKDの主要原因の構成は国や地域によってかなり異なるが、糖尿病と高血圧は世界的にCKDの2つの主要原因と考えられている。

これら2つの要因がCVDの主要な危険因子であることを考えると、CKD患者がCKDのない人と比較してCVDのリスクが高いことは驚くべきことではない。

慢性腎臓病は、多くのCVDタイプ［動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）、心不全、大動脈疾患、不整脈、静脈血栓症］のリスク上昇と関連し、特に重篤な表現型（例：CVD死亡率）と関連する。

【図2の解説】

約50か国から約80コホートを含む国際コンソーシアムであるCKD予後コンソーシアムによる、心血管死亡率、冠動脈心疾患、脳卒中、心不全に関するeGFRとアルブミン尿の関連を示している：

• 低いeGFRと高いアルブミン尿は、年齢、血圧、糖尿病などの従来の危険因子とは独立して、すべてのCVDアウトカムと関連
• これらの関連は、CADや脳卒中と比較して、CV死亡率と心不全でより強く現れる
• 参照値：eGFR 95 mL/min/1.73 m²、アルブミン・クレアチニン比 5 mg/g

いくつかの研究は、CKDと心房細動（Afib）発症リスクとの強固な関連を報告している。米国の研究では、地域在住高齢者に2週間の心電図モニタリングを適用し、CKDがAfib負荷（Afibがある時間の割合）とも関連することを示した。

この研究では、CKDに関連する他の不整脈（非持続性心室頻拍や長い休止など）も独自に同定された。

進行したCKDにおけるAfibの存在は、CV罹患率と死亡率の増加と関連する。

オランダの観察研究では、外来患者12,394人のうち、699人がAfib、2,752人がCKD、325人がAfibとCKDの両方を有していた。

調整後、CKDとAfibの患者は、AfibもCKDもない人と比較して、出血リスクが3.0倍（95％CI：2.0-4.4）、虚血性脳卒中リスクが4.2倍（95％CI：3.0-6.0）、死亡リスクが2.2倍（95％CI：1.9-2.6）増加した。

CKDにおけるCVDリスク予測

CKDとCVDリスク上昇を関連付ける多くの証拠があるにもかかわらず、臨床ガイドラインで使用される主要な予測ツールはCKD測定値を直接組み込んでいない（ヨーロッパのSCORE2とSCORE2-OP、米国のPooled Cohort Equation）。

しかし、専門家グループは、これらの確立された予測ツールの上にCKD測定値に応じて予測リスクを校正するアドオンツール（「CKD Add-on」；https://ckdpcrisk.org）を開発した。

例えば、ヨーロッパの中等度リスク地域の62歳男性で、喫煙歴なし、糖尿病なし、収縮期血圧128 mmHg、総コレステロール4.5 mmol/L、HDLコレステロール1.6 mmol/Lの場合、元のSCORE2に基づく10年予測リスクは5.9％である。

もし彼のeGFRが25 mL/min/1.73 m²でACRが500 mg/gの場合、CKD Add-onを使用すると、この人のリスクは23％と予測される。

CKDにおけるCVDの病態生理学

CKDにおけるCVDの発症は、高血圧、糖尿病、脂質異常症などの従来の危険因子と、炎症、酸化ストレス、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化、体液過負荷と血行動態の変化、ミネラル・骨疾患、尿毒症性毒素の蓄積およびCKD特異的な翻訳後修飾などのCKD関連因子によって引き起こされる複雑で多因子性のプロセスである。

【図3の解説】

CKDにおける腎臓と心血管系の臓器間クロストークを示している：

環境因子：

• 脂質異常症、高血圧、貧血、糖尿病
• レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
• 高リン血症、前負荷関連因子、炎症、酸化ストレス

腎臓から心臓への影響：

• 尿毒症性毒素、ミネラル・骨疾患、血行動態の変化
• 炎症、CKD関連メディエーター、酸化ストレス
• 心肥大、線維化、体液過負荷

心臓から腎臓への影響：

• 体液過負荷、血行動態の変化、前炎症性メディエーター
• 最終的に糖尿病、高血圧、ACEsへとつながる

血管の変化

CKDでは、血管石灰化が典型的な所見である。

血管の中膜層にある血管平滑筋細胞は、CKDに関連する血行動態の変化により、収縮型から合成型表現型に移行し、この移行が血管石灰化を加速させる。

これは進行したCKDの小児でも顕著に認められる。

さらに、リン酸塩の増加、副甲状腺ホルモンと線維芽細胞増殖因子23（FGF23）の上昇を伴うミネラル代謝の調節異常は、血管だけでなく弁膜石灰化も促進する。

以前は単にカルシウム・リン積の上昇に起因するとされていたが、現在では能動的な細胞プロセスも血管および弁膜石灰化に重要な役割を果たすことが理解されている。

CKDのすべてのステージが弁膜石灰化の増強と関連している：CKDステージG5の患者の99％が弁膜石灰化を経験するのに対し、CKDステージ3では40％のみである。

心筋の変化

CKDにおける心筋の変化は、尿毒症性心筋症の特徴である病的線維化と心肥大として現れる。

CKD患者の約3分の1が左室肥大（LVH）を示し、末期腎疾患患者では70-80％に上昇する。

左室肥大はCKDのすべてのステージにおいて生存の独立した予測因子となる。

寄与するメカニズムには、動脈硬化と全身抵抗などの後負荷関連因子が求心性LVHにつながり、体積過負荷を含む前負荷関連因子が遠心性リモデリングを引き起こすことが含まれる。

CKDにおける心筋線維化は、毛細血管と心筋細胞の間のコラーゲン沈着によって特徴づけられ、不適応性心室肥大とその後の心臓拡張につながる。

しかし、CKDにおける心筋線維化の診断（例：MRIによる）は困難であり、現在のところ治療決定には含まれていない。

CKDにおけるCVリスクの軽減

CKDにおける心血管および腎不全リスクの軽減には、従来の危険因子の管理と、最近のエビデンスに基づくナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬、非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬フィネレノン、およびGLP-1受容体作動薬（GLP-1 RA）による治療戦略が含まれる。

CKDにおける危険因子管理

血圧管理

動脈性高血圧はCVDおよびCKDの主要な危険因子であり、血圧を下げることはCKD患者においてCVDおよび腎不全リスクを軽減するのに効果的である。

収縮期血圧10 mmHgの低下あたり、CVDリスクの軽減は初期収縮期血圧が140 mmHg以上の患者でより顕著であるが、収縮期血圧140 mmHg未満の患者でも、さらなる低下により脳卒中とアルブミン尿のリスクを減少させることができる。

しかし、収縮期血圧を120 mmHg未満に低下させるべきかどうかについてはまだ意見の相違がある。

この不確実性により、異なる医学会から異なる血圧推奨値が出されている：

• 2024年KDIGO ガイドライン：CKD患者で、標準化されたオフィス血圧測定を使用して、忍容性があれば収縮期血圧を120 mmHg未満に下げることを推奨
• 2024年ESCガイドライン：中等度から重度のCKDでeGFRが30 mL/min/1.73 m²を超える成人に対して、忍容性があれば収縮期血圧120-129 mmHgの目標を推奨

血糖管理

糖尿病はCVDとCKDの両方の強力な危険因子である。

厳格な血糖管理は、使用する血糖降下薬に関係なく、1型および2型糖尿病患者における糖尿病性腎症や網膜症などの微小血管合併症を減少させるのに効果的である。

糖尿病とCKDを持つ人には、6.5％から7.5％（48-58 mmol/mol）の間の個別化された

HbA1c目標が推奨される。

原則として、低血糖を起こさない範囲で可能な限り良好なHbA1cレベル（7.0％未満も含む）を目指すべきである。

脂質管理

CKD重症度が異なる患者を対象とした4つの研究は、スタチン単独（アトルバスタチン、ロスバスタチン、フルバスタチン）またはスタチンとエゼチミブの併用（シンバスタチン）による積極的なLDL-C低下の安全性を確認し、重篤な動脈硬化性イベントの減少を示したが、CKDの進行に対する有意な効果は示さなかった。

対照的に、血液透析患者では、4D研究もAURORA研究も、プラセボと比較してアトルバスタチンまたはロスバスタチンによる3P-MACEの有意な減少を見出さなかった。

ESCガイドラインは、CKDステージG3に対してLDL-C目標値70 mg/dL未満、透析を行っていないCKDステージG4/5に対してLDL-C 55 mg/dL未満を、基準LDL-Cの少なくとも50％減少と組み合わせて推奨している。

透析を必要とする患者におけるスタチン療法の開始は推奨されないが、以前に処方されていた場合は継続すべきである。

SGLT2阻害薬による心血管リスク軽減

専用のCKDコホートで4つのランダム化対照試験が実施され、SGLT2阻害薬のCKD進行、心不全入院、CVおよびCKD死亡の腎複合アウトカムまたはCVD死亡への効果が調査された。

最近のメタアナリシスは、糖尿病、高ASCVD リスク、HF、CKDの参加者を対象とした11のランダム化対照試験でSGLT2阻害によるMACEへの効果を評価した。

3つの試験集団（n = 78,607）全体で、SGLT2阻害はMACEの発生率を9％減少させた。

専用CKD試験（CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-Kidney；n = 15,314）の参加者のサブグループでは、SGLT2阻害は同様にMACEの発生率を13％低下させた（HR：0.87、95％CI：0.77-0.98）。

このMACEの減少は、確立されたASCVD、糖尿病の有無、eGFR、アルブミン尿、KDIGOリスク分類で層別化されたものを含む多数のサブグループ解析でも一貫していた。

別のメタアナリシスは、13のランダム化対照試験でSGLT2阻害がCKD進行に与える影響を評価した。

3つの試験集団（n = 90,409）全体で、SGLT2阻害はCKD進行のリスクを37％減少させることを示した（HR：0.63、95％CI：0.58-0.69）。

これは専用CKD試験集団のサブグループでも一貫しており（HR：0.62、95％CI：0.56-0.69）、糖尿病の有無に関わらなかった。

非ステロイド性MRAによる心血管リスク軽減

最近の研究では、CKDステージG3bの個人においてステロイド性MRAスピロノラクトンによるCVイベントの減少を示すことができなかったが、高カリウム血症などの副作用のリスク増加を示した。

非ステロイド性MRAフィネレノンの腎およびCV複合エンドポイントへの効果は、最大耐容RAS阻害薬を服用している糖尿病性CKDの成人においてFIDELIO-DKDおよびFIGARO-DKD試験で検討された。

FIDELITYに含まれた糖尿病を有する13,026人のCKD参加者において、フィネレノンはCV死亡、非致死的MI、非致死的脳卒中、またはHF入院の複合CVエンドポイントを14％減少させた（HR：0.86、95％CI：0.76-0.98）。

これは主にHF入院の発生率への治療効果によるものであった。

フィネレノンはまた、末期腎疾患（ESKD）、持続的eGFR 15 mL/min/1.73 m²未満、持続的57％以上のeGFR低下、またはCKD死亡の複合腎エンドポイントの発生率を23％低下させた（HR：0.77、95％CI：0.67-0.88）。

高カリウム血症関連の治療中止は、プラセボと比較してフィネレノン投与参加者で高かったが、3年間のフォローアップ全体のリスクは低かった（1.7％対0.6％）。

GLP-1受容体作動薬による心血管リスク軽減

糖尿病患者または糖尿病のない肥満者を対象とした大規模CVOTsのメタアナリシスは、GLP-1 RAがCV死亡、MI、または脳卒中の3ポイントMACE複合を14％減少させることを示した（HR：0.86、95％CI：0.80-0.93）。

FLOW試験は、3,534人の糖尿病性CKDの成人を登録した最初の専用腎アウトカム試験であった。

プラセボと比較して、セマグルチドは腎不全、持続的50％eGFR低下、またはCVまたはCKD死亡の主要腎複合エンドポイントの発生率を24％低下させた（HR：0.76、95％CI：0.66-0.88）。

さらに、3ポイントMACEの18％の相対リスク減少も観察された（HR：0.82、95％CI：0.68-0.98）。

FLOW試験の二次解析では、セマグルチドがベースラインでのHF歴に関係なくHFイベントまたはCVD死亡のリスクを17％低下させ、KDIGOリスク分類によるサブグループ解析で治療の異質性は認められなかった。

【図4の解説】

CKDを有するCVD患者の管理に対する臨床的アプローチを示している：

1. 2型糖尿病のない患者

1. すべてのCVD患者でCKDのスクリーニング（eGFRとUACR測定）
2. 標準治療：スタチン、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、厳格な血圧管理（収縮期血圧130 mmHg未満）
3. CVD症状に応じた特異的治療の追加

1. 2型糖尿病を有する患者

1. すべてのCVD患者でCKDのスクリーニング（eGFRとUACR測定）
2. 標準治療：スタチン、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、セマグルチド、厳格な血圧管理
3. フィネレノンの追加
4. CVD症状に応じた特異的治療の追加

CKDにおける冠動脈疾患の治療

CKD患者におけるACSおよびCCSの薬物療法

現在のガイドラインによると、急性冠症候群（ACS）または慢性冠症候群（CCS）を有するCKD患者の薬物療法は、非CKD患者の治療と異ならないはずであるが、CCSで使用される腎排泄薬は腎機能に合わせて用量調整すべきである。

CADに対する血行再建術

ACS

ACSとCKDの患者の予後が不良であること、およびCKD患者が適切な治療を受ける可能性が低いという事実を考慮すると、現在のガイドラインはACSとCKDの患者をCKDのない患者と同様に積極的に治療することを推奨している。

CCS

ISCHEMIA-CKD試験は、進行CKD（eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満）を合併し、中等度から重度の心筋虚血を有するCCS患者777人を対象に、冠血行再建術の効果を検討した。

患者は早期の冠動脈造影と血行再建術（PCIまたは冠動脈バイパス術）＋至適薬物療法群と、至適薬物療法単独群に無作為化された。

平均2.2年のフォローアップにおいて、全死因死亡または非致死的心筋梗塞の複合主要エンドポイント、全死亡率、心血管死亡率のいずれも両群間で有意差を認めなかった。

しかし、脳卒中は侵襲的治療群で有意に多く発生した（22例 対 6例；HR：3.76、95％CI：1.52-9.32）。

透析導入に至った症例も侵襲的治療群で多い傾向にあったが、統計学的有意差には至らなかった（36例 対 29例；P = 0.14）。

これらの結果は、進行CKDを合併するCCS患者において、腎移植待機リスト登録前の定期的な冠動脈造影や予防的血行再建術を支持しない。

CKDにおける心不全の治療

CKDにおけるHFrEFの治療

HFrEF患者における大規模CVOTsのデータに基づき、現在の治療戦略は4つの基盤療法に基づいている：アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）/ACE阻害薬、ベータ遮断薬、MRA、およびSGLT2阻害薬。

【図5の解説】

腎機能に基づく段階的なガイドライン指示薬物療法の開始と漸増のアプローチを示している：

• eGFRレベルに応じた薬物選択と用量調整
• 血圧、カリウム、クレアチニンのモニタリング指針
• 各薬剤クラスの開始と漸増のタイミング

ACE阻害薬

ACE阻害薬はHFrEF患者において死亡率と罹患率の減少を示した最初の薬物クラスであったが、これらの試験にはCKDステージG1から3の患者のみが含まれていた。

スウェーデン心不全レジストリからのデータは、HFrEFとCKD（血清クレアチニン2.5以上またはクレアチニンクリアランス30 mL/min/1.73 m²未満）の2,410人の患者において、RAS阻害を受けている患者の1年後の全死亡率がRAS阻害なしの患者と比較して有意に低いことを示唆している。

ARNI

ARNI サクビトリル・バルサルタンは、ACE阻害薬エナラプリルと比較してHFrEF患者の大規模アウトカム試験で検討された。

CKDステージG1から3の患者において、ARNIはCV死亡とHF入院の主要エンドポイントを有意に減少させるのに効果的であった。

この利益はeGFR 30-60 mL/min/1.73 m²の患者でも観察され、ARNIがCKDステージG1-3のHFrEFに効果的であることを示唆している。

ベータ遮断薬

様々な臨床試験が、CKDステージG3を含むHFrEF患者におけるベータ遮断薬治療による罹患率と死亡率の減少を示している。

HFrEFとCKDステージG3-5におけるベータ遮断薬療法の効果を分析した6研究のメタアナリシスは、進行したCKD患者に対する肯定的な効果を示唆している。

MRA

スピロノラクトンやエプレレノンなどのMRAは、HFrEF患者において死亡率とHF入院を減少させることが示されている。

しかし、CKDステージG1-3の患者のみが含まれていた。

RALES研究では、スピロノラクトンは正常な腎機能の患者と比較して腎機能障害のある患者で全死亡率と全死亡率とHF入院の複合エンドポイントに対して同等のリスク減少を示した。

しかし、CKD患者では高カリウム血症と腎機能悪化のリスクが増加した。

SGLT2阻害薬

糖尿病の有無にかかわらずHFrEF患者を対象とした2つの大規模CVOTsは、ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジンがプラセボと比較してCV死亡またはHF入院の複合エンドポイントを有意に減少させることを示した。

これらの研究はeGFRが30 mL/min/1.73 m²（DAPA-HF）または20 mL/min/1.73 m²（EMPEROR-Reduced）まで低い患者を含んでいたため、これらの薬剤はCKDステージG3および4のHFrEF患者に効果的であると考えられる。

CKDにおけるHFmrEF/HFpEFの治療

HFmrEF/HFpEF（左室駆出率40％以上）患者において、CVOTs（ EMPEROR-preservedおよびDELIVER）は、SGLT2阻害薬エンパグリフロジンまたはダパグリフロジンによりプラセボと比較してHF入院またはCVの複合エンドポイントの有意な減少を示した。

FINEARTS-HF研究は、eGFR 25 mL/min/1.73 m²まで低下した患者を含むHFおよびLVEF 40％以上の患者におけるフィネレノンの有効性と安全性を調査した。

中央値32か月の期間にわたって、フィネレノンは「初回および再発HFイベント」とCV死亡の複合主要エンドポイントを有意に16％相対的に減少させた。

これらの結果は主にHF増悪の総数の有意な減少によるものであった（HR：0.82；95％CI：0.71-0.94；P = .006）。

CKDにおける心房細動の管理

AfibとCKDに対する抗凝固療法

血栓塞栓イベントまたは出血のリスクを評価するスコアは、より高度のCKDに対して検証されておらず、現在最も頻繁に使用されるCHA2DS2-VAスコア（従来のCHA₂DS₂-VAScスコアから「性別（女性）」の項目を除いたバージョンで、性差を考慮しない点が特徴）は、CKD患者が血栓塞栓症と出血の両方のリスクが上昇しているにもかかわらず、eGFRやアルブミン尿を含んでいない。

進行したCKDにおける抗凝固療法の臨床的リスクと利益に関する、公表された専用のランダム化試験はない。

観察研究は、AfibとCKDステージG3におけるワルファリンによるビタミンK拮抗薬治療が虚血性脳卒中または全身塞栓症の相対リスクを76％減少させることを示唆している。

直接経口抗凝固薬（DOAC）は、早期CKDにおいてビタミンK拮抗薬と比較してより良い有効性と関連し、進行したCKDステージG4/5においてより良い安全性プロファイルと関連するように見える。

血液透析患者を対象とした3つの小規模ランダム化試験において、DOACのアピキサバンとリバーロキサバンは、ビタミンK拮抗薬と比較して、臨床的に許容できる安全性が確認された。

部分的な腎排泄のため、進行したCKD患者ではDOACの用量を調整すべきである。

リズムコントロール対レートコントロール

最近のメタアナリシスは、CKD患者におけるカテーテルアブレーション後のAfib再発リスクが、CKDのない人と比較して2.3倍増加することを示した。

臨床医のための主要メッセージ：CKDにおけるCVDの管理

すべてのCVD患者におけるCKDの存在のスクリーニング

すべてのCVD患者は、CKD-EPIによるeGFRの評価とスポット尿中のUACRを評価することによってCKDの存在をスクリーニングすべきである。

両方の併存疾患の存在は予後に大きな影響を与え、追加的なCVDリスク軽減療法の実施にも影響するためである。

CVDとCKDを有する患者におけるCVリスク軽減

CVDとCKDの患者は、CVDリスクを減少させるために以下の標準治療を受けるべきである：

• 厳格な血圧管理（収縮期血圧130 mmHg未満）
• スタチン療法
• ACE阻害薬またはARBによるRAS阻害
• SGLT2阻害薬治療

CVD、CKD、および2型糖尿病の患者では、CVDと腎不全のリスクをさらに減少させるために、フィネレノンとセマグルチドによる追加療法が適応となる。

学際的、患者中心の管理

全体として、CKD患者におけるCVDの管理には、心臓専門医、腎臓専門医、一般開業医、および他の医療提供者を含む学際的アプローチが必要であり、各患者の疾病負担を軽減し、予後を改善するための証拠に基づいた、人を中心とした戦略を実施する必要がある。

さらに、患者教育と意識向上は、このハイリスク患者群の管理を成功させるための重要な要素である。