PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33554614/　

タイトル：Ablation Versus Drug Therapy for Atrial Fibrillation in Heart Failure: Results from the CABANA Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

カテーテルアブレーションの臨床試験において、心不全（HF）を合併した心房細動（AF）患者のAF再発率、生活の質（QOL）、生存率などが改善された報告がいくつか示されている。

本研究では、CABANA試験に登録されたHF（合併AF）患者の臨床転帰を調査した。

方法：

CABANA試験[2009年11月～2016年4月に10ヵ国126施設で、脳卒中リスク因子を1つ以上有する症候性AF（新規発症、治療中）患者2,204例（年齢中央値68歳、男性63％、発作性AF 43％、持続性AF 57％）を心房細動カテーテルアブレーション又は抗不整脈（レート/リズムコントロール）薬療法にランダム化した。

本研究では、2,204例の内、ベースラインでNYHA分類≧Ⅱ度の778例（35％）の心不全患者を対象とした。

主要評価項目は、「全死亡、後遺症を伴う脳卒中、重篤な出血、心停止」の複合であった。

結果：

HF患者778例の内、アブレーション治療群は378例[抗不整脈薬：なし（56.5％）、1剤（35.9％）、2剤以上（7.6％）]、抗不整脈薬療法群は400例[抗不整脈薬：なし（50.4％）、1剤（39.6％）、2剤以上（10.0％）]に割り当てられた。

ベースラインでの左室駆出率（LVEF）は、571例（73％）で利用可能であり、その内訳はLVEF＜40％が9.3％、LVEF40～50％が11.7％であった。

追跡期間中央値48.5ヶ月におけるITT解析の主要評価項目（全死亡、後遺症を伴う脳卒中、重篤な出血、心停止の複合）のアブレーション治療群のハザード比は、抗不整脈薬療法群と比較して、HR 0.64（95％CI 0.41-0.99）となり、36％の相対リスク減少率となった。

「全死亡」のアブレーション治療群のハザード比は、抗不整脈薬療法群と比較して、HR 0.57（95％CI 0.33-0.96）となり、43％の相対リスク減少率となった。

「AFの再発」のアブレーション治療群のハザード比は、抗不整脈薬療法群と比較して、HR 0.56（95％CI 0.42-0.74）となり、44％の相対リスク減少率となった。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32684540/　　　

タイトル：Impact of the Temporal Relationship Between Atrial Fibrillation and Heart Failure on Prognosis After Ablation

＜概要（意訳）＞

背景：

本研究は、心房細動（AF）と心不全（HF）の発症タイミングがアブレーション治療後の予後に与える影響を解明することを目的とした。

方法：

2014年12月～2017年9月の間に、病院で心房細動カテーテルアブレーションを施行したAFとHFを罹患した連続129例の患者を調査対象とした。

これらの患者は、HF発症後にAFを発症した患者、AF発症後にHFを発症した患者、最初の医師の診察時に両疾患を発症していた患者で構成されていた。

分析対象の患者をグループ①「HF発症後にAFを発症した患者42例」とグループ②「AF発症後にHFを発症した患者87例」の２グループに分けた。

主要評価項目は、2年のフォローアップ期間における「死亡とHFによる入院」の複合エンドポイントとした。

結果：

患者背景において、グループ（HF発症後にAFを発症）①は、グループ（AF発症後にHFを発症）②と比較して、左房サイズは同等であったが、「男性、発作性AF、虚血性心不全、NYHAⅢまたはⅣ、LVEF＜40％等」の割合が有意に高く、血中BNP値も有意に高く、左室リモデリングもより高度であった。

カプラン・マイヤー分析における「死亡の発症率」は、グループ（HF発症後にAFを発症）①の方が、グループ（AF発症後にHFを発症）②よりも有意に高かった（p<0.0001）。

「心不全による入院の発症率」は、グループ（HF発症後にAFを発症）①の方が、グループ（AF発症後にHFを発症）②よりも有意に高かった（p<0.0001）。

「死亡と心不全による入院の発症率」は、グループ（HF発症後にAFを発症）①の方が、グループ（AF発症後にHFを発症）②よりも有意に高かった（p<0.0001）。

アブレーション治療後2年以内における「AFの再発有無」で「死亡と心不全による入院の発症率」をグループ①と②で検討したところ、グループ②はAFの再発有無で差はなかった（p=0.55）が、グループ①はAFの再発有無で有意な差が認められた（p=0.001）。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31874788/　

タイトル：Left Atrial Functional and Structural Changes Associated With Ablation of Atrial Fibrillation – Cardiac Magnetic Resonance Study

＜概要（意訳）＞

背景：

左心房（LA）の容積は心房細動（AF）アブレーションの成功に関連しているが、他の機能的および構造的パラメーターとの関連は、十分に理解されていない。

本研究では、心臓MRIを用いてアブレーション後の不整脈再発の潜在的な機能的および構造的予測因子を検出し、アブレーション前後の左房の機能的および構造的リモデリングとの関連を非侵襲的に評価することを目的とした。

方法：

合計55人の患者（男性38人、67±10歳）において、「アブレーション前、アブレーション後24時間以内と3ヶ月」の時点で心臓MRI検査を行った。

左房容積（LAV）と機能（駆出率と心筋ストレインによって評価）は、心臓MRIにより測定した。左房の線維化/瘢痕化は、後期ガドリニウム増強（LGE）イメージングにより定量化した。

結果：

左房機能は、非再発患者と比較して、再発患者で急激に低下していた［R（再発）vsNR（非再発）：EF_Total（総左房駆出率）27.8 ± 10.3% vs 38.1 ± 11%、p = 0.002；EF_Active（能動的左房駆出率）10.5 ± 8% vs 19.1 ± 12%、p = 0.007；EF_Passive（受動的左房駆出率）19.4 ± 8 vs 25.8 ± 10、p = 0.021；PLAS（縦方向の心筋ストレイン計測）; 13 ± 5.9% vs 20.2 ± 7%、p = 0.004］。

単変量解析では、ベースラインの最小左房容積［MinLAV（最小左房容積） MinLAVi（最小体表面積補正左房容積）］、ベースライン機能パラメーター（EF_Total、EF_Active、EF_Passive、PLAS）と左房の後期ガドリニウム増強量（LA-LGE）は、再発の予測因子であった[全てのp < 0.05]。

急性期（アブレーション後24時間以内）の「EF_Total、EF_Active、EF_Passive、PLAS」も、再発の予測因子であった。 アブレーション前における「EF_Total、EF_Passive、PLAS」が低値ほど、アブレーション前の後期ガドリニウム増強量（LGE）は多かった。

ベースラインのMinLAV、EF_Active、LA-LGEを含む多変量解析において、LA-LGEは再発の唯一の独立した予測因子であった（p = 0.0322）。

結論：

アブレーション前の左房機能は、LGE（後期ガドリニウム増強量）と逆相関し、AFアブレーションの成功に関連していた。左房の機能と構造におけるマルチパラメーターと縦断的評価は、AF患者の臨床転帰を予測する最適な治療戦略の選択に役立つ可能性があるだろう。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31346694/

タイトル：Association Between Left Atrial Reverse Remodeling and Maintenance of Sinus Rhythm After Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation

＜概要（意訳）＞

背景：

持続性心房細動（AF）カテーテルアブレーションの成功率は、まだ改善の余地があるが、洞調律を維持する予測因子は定かではない。

その為、アブレーション後に洞調律が維持される患者の特徴を特定することは重要である。

本研究では、アブレーション後の左心房リバースリモデリングとAF再発との関連性を調査することを目的とした。

方法：

2012年4月～2016年4月に、持続性AFアブレーションを施行した132人の患者（平均年齢：63±10歳、男性：81％、高血圧：53％、うっ血性心不全：16％、持続性AFの罹病期間：9ヶ月、長期（1年以上）持続性AF患者の割合：41％、平均CHADS_２スコア：１±1、平均CHA_２DS_２-VAScスコア：2±2）を登録した。

肺静脈隔離術（PVI）に加えて、CAFÉ（心房内分裂電位心房内）アブレーションを施行した。アブレーション後、少なくとも3ヶ月間は、べプリジルまたはアミオダロンを処方した。全ての患者にアブレーション後の当日、１ヶ月、３ヶ月（補足：再発の多いブランキング期）、６ヶ月の間隔で、心エコー検査と24時間ホルター心電図を行った。

結果：

AFアブレーションを施行した132人の内、52人（39％）は3ヶ月以内にAFの再発があり、24人（18％）は再アブレーションを施行した。

24ヶ月のフォローアップ期間中に、125人（95％）は洞調律（SR）を維持し、7人（5％）に持続性AFの再発があった。

125人の内、90人（68％）はAFの再発はなく、35人（27％）に発作性AFの再発があった。2年のフォローアップ期間で、合計42人のAF再発があった。

フォローアップ24ヶ月時点のAF再発の有無に関わらず、年齢、性別、アブレーション前のBNPと高血圧、糖尿病、脳卒中の既往歴に差はなかった。

AFの再発グループとAFの非再発無グループにおいて、AFの罹病期間[中央値12ヵ月（四分位範囲6-37）vs８ヶ月（四分位範囲5-17）]とアブレーション３ヶ月以内の早期再発率（69％ vs 26％、p <0.05）、抗不整脈薬の継続率（57％ vs 22％、p <0.05）には、有意な差があった。

フォローアップ期間の3ヶ月（44±6 vs 40±6 mm、p <0.001）と6ヶ月（44±6vs40±6 mm、p <0.001）における左房径は、再アブレーションを施行した患者よりもAF非再発の患者の方が、有意に小さかった。

また、3か月の左房径は、AFの再発患者とAFの非再発患者で有意な差があった[42±4vs40±6 mm（p < 0.05）]。

3カ月と6カ月におけるA波（補足：‎心房を収縮させる電位で１２誘導心電図のP波に相当、心房波ともいう）の振幅は、再アブレーション施行患者よりもAF非再発の患者の方が大きかった。

AFの再発患者と非再発患者で、ベースライン、3ヶ月、6ヶ月でのLVEF（左室駆出率）に差はなかった。

ベースラインのBNP濃度（中央値）と3ヶ月（111.0 vs 34.9 pg / ml、p <0.001）、および6ヶ月（111.0 vs 30.4 pg / ml、p <0.001）時のBNP濃度の間には、有意な減少があった。

「ベースラインからアブレーション6ヶ月後における5％以上の左房径減少」は、24ヶ月後のAF非再発率と有意な関連性があった（p <0.05）。

結論：

持続性AFアブレーション後の左房リバースリモデリングは、24ヶ月後のAF非再発と関連していた。

本研究では、持続性AFアブレーション6ヶ月後の左房径減少率が高いほど、24ヶ月後の洞調律の維持率が高くなることが分かった。

これは、持続性AFアブレーション後の洞調律維持における新しい予測因子である。

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32028139　

タイトル：Treatment strategies and subsequent changes in the patient-reported quality-of-life among elderly patients with atrial fibrillation.

背景：

カテーテルアブレーション（CA）アプリケーションを含むリズムコントロール戦略は、心房細動（AF）管理には不可欠である。

ただし、臨床試験における高齢患者は過小評価されており、様々なリズムコントロール治療の効果を患者が報告したデータは限られている。

ゆえに、高齢の心房細動患者に対するリズムコントロール戦略の適用を調査した。

方法：

KiCS-AFレジストリー（2012年9月～2017年12月、多施設後ろ向きコホート研究）より、ベースラインと1年後の訪問時に生活の質に対するアンケート（AFEQT）に回答した年齢70歳以上の心房細動患者733人のデータを分析した。患者が報告した生活の質（QOL）の改善は、初期治療戦略に従って評価した。

結果：

合計321人の患者（43.8％）がリズムコントロールで管理され、そのうち125人（17.1％）が抗不整脈薬（AAD）のみによる治療を受け、196人（26.7％）がカテーテルアブレーション（CA）を受けた。

レートコントロール群と比較して、リズムコントロール群は若く、併存症の罹患率は低いが、ベースラインAFEQTの全体的なサマリー（OS）スコアは低かった（71.8 [標準偏差20.3]対80.0 [標準偏差16.1]; P <.001）。

1年後のAFEQT-OSスコアは、治療戦略（レートまたはリズムコントロール）に関係なく改善していた。

交絡因子を調整した後、カテーテルアブレーション（CA）施行によるベースラインのAFEQTスコアの低下は、QOLの有意な改善（AFEQT-OSスコアの変化≥5）と関連していた。

抗不整脈薬（AAD）のみのリズムコントロール患者のQOLの改善には、臨床的な意味はなかった。

結論：

現代日本の臨床において、リズムコントロール戦略は多くの高齢心房細動患者に広く施行されており、症例を厳選したカテーテルアブレーション（CA）施工患者のQOL改善に寄与している。

 【補足情報】

・AFEQT-OSスコア：https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circ.140.suppl_1.12737

スコアの範囲は0〜100。より高いスコアはより良いQOLを反映する。5ポイントの増加を臨床的に意味のある改善として定義。AFEQT-OS≥80の患者はQOLを維持した患者として定義。

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31327705

タイトル：HAS-BLED score as a predictor of bleeding complications from catheter ablation of atrial fibrillation: A subanalysis of the Japanese Anti-Coagulation Regimen Exploration in AF Catheter Ablation Registries.

＜概要（意訳）＞

背景：

ATRIA、ORBIT、およびmHAS-BLEDスコア（HAS-BLEDスコア項目のLabile INR：不安定INRを除く）は、心房細動で経口抗凝固薬治療を受けている患者の出血リスクを予測するために使用されている。我々はJACRE（AFカテーテルアブレーションレジストリにおける日本の抗凝固療法の調査）より、これらのスコアのAFカテーテルアブレーション（CA）施工患者の出血リスクの予測に対する有用性を調査した。

対象：

JACREレジストリに登録された連続13,22例のCA施行患者。アブレーション周術期に、リバーロキサバン（n = 1118）またはワルファリン（n = 204）が投与され、術後30日間の合併症を観察した。

結果：

周術期の出血合併症は42人の患者（3.2％）で発生し、mHAS-BLED [HR= 1.46、95％CI（1.06-2.01）]、ATRIA [1.16（1.00-1.35）]、およびORBIT [ 1.29（1.06-1.57）]スコアと有意に関連していた。ただし、mHAS-BLEDスコアのみが、感度と特異度を最大化する閾値によって層別化された低スコア群よりも高スコア群の方が有意に高い出血合併率を予測した（閾値= 3、Log-rank test p <0.001）。全ての出血合併症の発生率は、mHAS-BLEDスコアが3以上の患者のリバロキサバン群で有意に低かった（リバロキサバンvs.ワルファリン、5.56％vs. 25％、p = 0.028）。

結論：

一般的な３つの出血リスクスコアは、AFカテーテルアブレーション（CA）施工患者の周術期出血リスクと関連しており、mHAS-BLEDスコア≥3は、高リスク患者と低リスク患者を最もよく判別した。

【補足情報】

・mHAS-BLEDスコア＜3における全ての出血合併症の発症率：リバーロキサバン群2.77% (30/1082)、ワルファリン群2.72% (5/184)、p＝0.964

・mHAS-BLEDスコア≧3における全ての出血合併症の発症率：リバーロキサバン群5.56% (2/36)、ワルファリン群25.00% (5/20)、p＝0.028

・mHAS-BLEDスコアの項目（点数は各1点）

□血圧コントロール不良（収縮期血圧＞160）

□腎機能低下（透析、腎移植、血清クレアチニン> 2.26 mg/dL）

/肝機能低下[肝硬変等の慢性肝疾患、正常値上限＞２のビリルビン、正常上限値＞３のアミノトランスフェラーゼ（AST）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アルカリホスファターゼ（ALP）]

□脳卒中の既往（特に、ラクナ梗塞）

□出血既往、素因［貧血：Hb 13 g / dL（男性）、12 g / dL（女性）］

□高齢者（65歳≦）

□併用薬（抗血小板薬、NSAID）

□アルコール摂取（>8 units/week）