PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34016618/　

タイトル：Application of 2021 American Diabetes Association Glycemic Treatment Clinical Practice Recommendations in Primary Care

＜概要（意訳）＞

目的：

ADA（米国糖尿病学会）2021の「2型糖尿病における血糖治療の薬理学的アプローチ」の基準を適用した場合、SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬の使用が推奨される心腎疾患合併患者がプライマリケアの糖尿病患者に占める割合を電子健康記録（EHR）から特定することを目的とした。

方法：

ADA2021における血糖管理の基準を成人の2型糖尿病（T2D）患者13,350例のプライマリケアコホートに適用した。

結果：

全体コホート（13,350例）から「腎不全、腎移植、eGFR<15 ml/min/1.73m²」を除いた、12,860例の内、心不全合併は9.6％[1,278例]、CKD合併は16.5％[2,201例]、ASCVD（アテローム性動脈硬化症）7.2％[966例]、合併症無しは63.0％[8.415例]となった。

 

ゆえに、「SGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬」の使用が推奨される患者の割合は、33.3％（心不全合併、CKD合併、ASCVD合併）となった。

「SGLT2阻害薬」の使用が推奨される割合は、13.4％（eGFR≧30の心不全合併、eGFR≧30かつUACR＞300mg/gのCKD合併）となった。

「GLP-1受容体作動薬」の使用が推奨される割合は、1.7％（eGFR＜30の心不全合併、eGFR＜30のCKD合併）となった。

「SGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬」の使用が推奨される患者の割合は、18.1％（eGFR≧30かつUACR≦300mg/gのCKD合併、ASCVD合併）となった。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33298420/　

タイトル：9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021

＜概要（意訳）＞

☆第一選択の治療は、「メトホルミンと包括的なライフスタイル（体重管理と身体活動を含む）」である。

 

☆しかしながら、「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」 、あるいは「CKD/心不全の合併」がある場合は、「ベースラインのHbA1c値/HbA1cの個別目標値/メトホルミンの使用」とは切り離して検討する。

「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」の具体例は、下記に示す。

・アテローム性動脈硬化症のハイリスク指標

：55歳以上、左室肥大、冠動脈/頸動脈/下肢動脈の狭窄率が50％超

・確立されたアテローム性動脈硬化症

 

『アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併』を有する症例は、

心血管疾患のベネフィットが証明されている“GLP-1受容体作動薬 又は SGLT2阻害薬”

を選択する。

 

次に、「HbA1cが目標値以上で更なる治療強化が必要」の場合、または「GLP-1受容体作動薬/SGLT2阻害薬に対する忍容性が不良である」場合は、

心血管疾患のベネフィット および/または 安全性が証明されている薬剤を下記から選択する。

・GLP-1受容体作動薬を投与している患者には、心血管疾患のベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬の追加を検討（その逆も同様である）。

・チアゾリジン薬

・GLP-1受容体作動薬を投与中でなければDPP-4阻害薬を追加する

・基礎インスリン

・SU薬

 

 『心不全（とくに、左室駆出率45％未満のHFrEF患者）』を有する症例は、

心不全のベネフィットが証明されている SGLT2阻害薬を選択する。

 

『糖尿病性腎臓病（DKD）とアルブミン尿』を有する症例は、下記から薬剤を選択する。

・CKDの進行を遅らせる主要エビデンスがあるSGLT2阻害薬

・心血管アウトカム試験でCKDの進行を遅らせるエビデンスがあるSGLT2阻害薬

・心血管疾患のベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬

 

『糖尿病性腎臓病（DKD）とアルブミン尿がないCKD（eGFR＜60mL/min/ 1.73m^２）合併2型糖尿病』の症例は、下記から薬剤を選択する。

・心血管疾患のベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬

・心血管疾患のベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬

 

☆「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」 、あるいは「CKD/心不全の合併」がなくHbA1cが個別目標値以上で・・・

『低血糖リスクを重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。

・DPP-4阻害薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/チアゾリジン薬を追加

・GLP-1受容体作動薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/チアゾリジン薬を追加

・SGLT2阻害薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、GLP-1受容体作動薬/DPP-4阻害薬/チアゾリジン薬を追加

・チアゾリジン薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/DPP-4阻害薬/GLP-1受容体作動薬を追加

 

上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上の場合は、下記を検討する。

・低血糖のリスクがより低い、より新しい世代のSU薬を選択

・低血糖のリスクがより低い、基礎インスリンを選択

 

 

『体重増加の抑制、減量を重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。

・体重減少に良好な有効性を示すGLP-1受容体作動薬を選択し、HbA1cが個別目標値以上の場合は、SGLT2阻害薬を追加する。

・SGLT2阻害薬を選択し、HbA1cが個別目標値以上の場合は、GLP-1受容体作動薬を追加する。

 

上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上で、4剤併用療法が必要な場合、または、SGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の忍容性が不良、禁忌である場合は、下記を検討する。

・（GLP-1受容体作動を投与中でなければ）体重に影響を与えないDPP-4阻害薬

・DPP-4阻害薬の忍容性が不良、禁忌であり、GLP-1受容体作動を投与中の場合は、

SU薬、チアゾリジン薬、基礎インスリンから選択

 

 

『薬剤費用を重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。

・SU薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、チアゾリジン薬を追加

・チアゾリジン薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SU薬を追加

 

上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上の場合、下記を検討する。

・費用が最も安い基礎インスリン

・費用に基づき他の治療法