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低血糖（HYPOGLYCEMIA）

推奨事項（Recommendations）

13.4 高齢糖尿病患者は低血糖のリスクが高いため、特に低血糖を起こしやすい薬剤（例：スルホニルウレア薬、メグリチニド系薬、インスリン）で治療されている場合、定期的な診察時に低血糖エピソードを確認し対処する。 B 13.5 血糖アウトカムを改善し、低血糖を減少させ、治療負担を軽減するために、1型糖尿病の高齢者には持続血糖モニタリング（CGM）を推奨し、インスリン治療中の2型糖尿病の高齢者にもCGMを推奨する。 A（1型）、B（2型） 13.6 高齢者において、個人の能力とサポートシステムに基づき、低血糖リスクを減少させるために自動インスリン投与システムやコネクテッドペンなどの先進的インスリン投与デバイスの使用を検討する。 B（AID）、E（コネクテッドペン）

高齢者は多くの理由で低血糖のリスクが高い可能性がある。これには、特にインスリン治療を必要とする場合の不規則な食事摂取や腎機能の悪化が含まれる。上述のように、高齢者は認知機能障害および認知症の発生率が高く、複雑な自己管理活動（血糖モニタリング、インスリン投与量の調整など）の遂行に困難をきたす。認知機能低下は低血糖リスクの増加と関連しており、逆に重症低血糖は認知症リスクの増加と関連している。したがって、推奨13.3で述べたように、高齢者の認知機能障害および認知症を定期的にスクリーニングし、所見を本人および介護パートナーと話し合うことが重要である。

糖尿病患者およびその介護パートナーには、第6章「血糖目標、低血糖、および高血糖クリーゼ」で述べられているように、低血糖エピソードの既往、低血糖無自覚、および低血糖への恐怖について定期的に質問すべきである。低血糖の症状と徴候も第6章で述べられており、低血糖症状を報告できない可能性のある認知機能障害を有する人の介護パートナーにとって価値がある。高齢者は、検証されたリスク計算機（例：2型糖尿病成人用Kaiser低血糖モデル）や低血糖リスク因子の考慮により、将来の低血糖リスクについて層別化することもできる（表6.5）。低血糖リスクを軽減するための重要なステップは、糖尿病患者が食事を抜いていないか、または血糖降下薬を正しく服用・投与できているかを確認することである。低血糖エピソードの発生を最小限に抑えるために、血糖目標および薬物治療を調整する必要がある場合があり、低血糖およびその他の有害事象のリスクが低い薬剤の使用を優先する。この推奨は、ACCORD試験やVADT試験などの複数のランダム化比較試験（RCT）の結果によっても支持されており、複雑な薬物計画でA1C 6.0%未満を目指した集中治療プロトコルは、標準治療と比較して介助を要する低血糖のリスクを有意に増加させた。ただし、これらの集中治療計画にはインスリンの広範な使用とGLP-1 RAの最小限の使用が含まれており、SGLT2阻害薬が利用可能になる前のものであった。低血糖は急性疾患やその他のストレスイベント（外傷や手術など）によっても誘発される可能性がある。これらのイベント中、高齢者およびその介護パートナーには、低血糖を予防するための血糖モニタリングおよび血糖降下薬の調整に関する個別化されたガイダンスを提供すべきである。詳細については、第6章「血糖目標、低血糖、および高血糖クリーゼ」の「併発疾患」を参照されたい。

持続血糖モニタリングおよび先進的インスリン投与デバイスの使用

持続血糖モニタリング（CGM）デバイスは、1型糖尿病の高齢者やインスリンを必要とする2型糖尿病患者を含む、すべての年齢層の人々において血糖管理を改善し、受け入れられることが示されている。さらに、インスリン治療を受けていない高齢者においても、特に低血糖の減少やその他の血糖アウトカムの改善においてCGM使用の利点が示されている。重要なことに、高齢者が新しいテクノロジーを学び習熟するまでに時間がかかる可能性があり、介護者をプロセスに参加させることが有益である場合がある。さらに、テクノロジーを使用するための個人の認知的および機能的能力を評価し、適切な場合は介護パートナーの関与とサポートの利用可能性を確保することが重要である。CGMは、代理人による血糖モニタリングを必要とする身体的および/または認知的制限のある高齢者や、グループホーム、アシステッドリビング施設、またはその他の急性期後長期ケア環境に居住する人々の血糖モニタリングにも有用である可能性がある。

先進的インスリン投与デバイスも同様に、高齢者を対象とした小規模研究において血糖アウトカムを改善することが示されている。1型糖尿病の高齢者（平均年齢67歳）30名を対象としたOlder Adult Closed Loop（ORACL）試験では、自動インスリン投与（AID）戦略は、センサー強化ポンプ療法と比較してTIRの有意な改善および低血糖の軽度な改善と関連していた。異なるオープンラベル、クロスオーバーデザインの臨床試験（60歳以上の高齢者37名）では、ハイブリッドクローズドループ先進インスリン投与システムによる16週間の治療で、センサー強化ポンプ療法と比較してTIRが改善しtime above rangeが減少したが、ORACL試験とは対照的に低血糖に有意差は認められなかった。両試験ともベースライン時に比較的良好な血糖コントロール（平均A1C約7.4%）の高齢者を登録した。その後のRCTでは、自力でインスリン治療を管理できない頻回インスリン注射療法中の2型糖尿病高齢者において、オーダーメイドの在宅医療サービスに加えてAIDを12週間使用することでTIRが27%増加した。さらに最近、82名の65歳以上の1型糖尿病患者を含むAutomated Insulin Delivery in Elderly With Type 1 Diabetes（AIDE T1D）試験では、AID使用に割り付けられた参加者は、クロスオーバーデザインでハイブリッドクローズドループ、予測的低血糖一時停止、およびセンサー強化ポンプ療法に割り付けられた参加者よりも低血糖が少なかった。試験の延長フェーズでは、91%の参加者がAIDシステムを選択した。最後に、Medicare集団（4,243名、89%が1型糖尿病、平均年齢67.4歳）のリアルワールドエビデンス分析でも、ハイブリッドクローズドループインスリン投与の開始は平均血糖の改善およびTIRの10%増加と関連していることが示された。これらの研究は、若年集団で見られたように、1型および2型糖尿病の高齢者が先進的インスリン投与技術を使用して血糖アウトカムを改善できることを示すエビデンスを提供している。

治療目標（TREATMENT GOALS）

推奨事項（Recommendations）

13.7a 数少なく安定した併存慢性疾患を有し、認知機能および身体機能が良好な高齢糖尿病患者は、より低い血糖目標（A1C 7.0〜7.5%未満[53〜58 mmol/mol未満]など）および/またはCGM使用時にはTIR 70〜180 mg/dL[3.9〜10.0 mmol/L]が70%以上、time below range 70 mg/dL以下[3.9 mmol/L以下]が4%以下を目標とすべきである。 C 13.7b 中等度または複雑な健康状態を有する高齢糖尿病患者は臨床的に不均一であり、余命も様々である。血糖目標の選択は個別化すべきであり、低血糖の回避を優先し、著しい認知的および/または機能的制限、フレイル、重度の併存疾患、および糖尿病治療薬のリスク・ベネフィット比が好ましくない人々には、より緩やかな目標（A1C 8.0%未満[64 mmol/mol未満]など、および/またはTIR 70〜180 mg/dL[3.9〜10.0 mmol/L]が50%以上、time below range 70 mg/dL未満[3.9 mmol/L未満]が1%未満）を設定する。 C 13.7c 非常に複雑な健康状態または健康状態不良の高齢者は、厳格な血糖目標からの恩恵が最小限である。臨床医は低血糖および症候性高血糖の回避に焦点を当てるべきである。 C 13.8 高齢糖尿病患者における糖尿病合併症のスクリーニングは個別化すべきである。機能状態または生活の質の障害につながる合併症のスクリーニングを優先する。 C 13.9 ほとんどの高齢糖尿病患者における治療中の血圧目標は、安全に達成できる場合は130/80 mmHg未満であり、健康状態不良、余命の限られた、または降圧療法の有害作用のリスクが高い人々には、より緩やかな血圧目標（例：140/90 mmHg未満）を使用してもよい。 A、E 13.10 高齢糖尿病患者におけるその他の心血管リスク因子の治療は、恩恵の時間枠を考慮して個別化すべきである。脂質低下療法および抗血小板薬は、余命が一次予防または二次介入試験の時間枠と少なくとも同等の人々に恩恵をもたらす可能性がある。 A

すべての糖尿病患者と同様に、糖尿病自己管理教育と継続的な糖尿病自己管理サポートは、高齢者とその介護者にとって糖尿病ケアの重要な構成要素である。自己管理の知識とスキルは、重大な臨床的変化や入院後、治療計画の変更時、または個人の機能能力が低下した場合に再評価すべきである。さらに、糖尿病自己管理行動を実行する能力の低下または障害は、高齢糖尿病患者が年齢標準化された評価ツールを使用した認知的および身体的機能評価の紹介、ならびに糖尿病ケアのサポート体制の確立の支援を必要とする指標となる可能性がある。老年症候群およびその他の機能障害のスクリーニングおよび評価ツールについては表13.1を参照されたい。

表13.1 老年症候群およびその他の機能障害：主要な症状とスクリーニングアプローチ

本表は、高齢糖尿病患者に見られる可能性のある一般的な老年症候群およびその他の機能障害の主要な症状と推奨されるスクリーニングアプローチをまとめたものである。

領域	サンプルスクリーニング質問	推奨スクリーニングツール	カットオフ値	所要時間
認知機能障害または認知症	記憶力や明確に考える能力に変化がありましたか？	Mini-Cog（5項目）	<3点で認知症スクリーニング陽性	3分
せん妄	今日は何曜日ですか？	4AT（4項目）	≥4点でせん妄の可能性	2分
うつ病	過去1ヶ月間、気分が落ち込んだり、憂うつになったり、絶望的になることが多かったですか？	GDS-5（5項目）	≥2点でうつ病の可能性	2分
転倒・転倒リスク	過去1年間に転倒しましたか、またはバランスや歩行の問題で転倒を恐れていますか？	STEADIツール（3項目）	1つでも「はい」で転倒リスク増加	1-2分
フレイル	最近、異常に疲れやすかったり、休憩なしに階段を上るのが困難でしたか？	Clinical Frailty Scale（CFS）	≥5で臨床的に意味のあるフレイル	1-2分
栄養不良	過去6ヶ月間に意図せず体重が減りましたか？	MNA-SF（6項目）	12-14正常、8-11リスク、0-7栄養不良	5分
疼痛	現在、何か痛みがありますか？	数値評価スケール	1-3軽度、4-6中等度、7-10重度	1-2分
ポリファーマシー	思ったより多くの薬を服用していますか、または副作用がありますか？	Beers基準または全処方・非処方薬の確認	リスト上の薬は見直しが必要	状況により異なる
サルコペニア	過去1年間に部屋を歩いて横切ったり、階段を上るのが困難でしたか？	SARC-F質問票（5項目）	≥4でサルコペニアリスク	2-3分
聴覚障害	補聴器を使用しても聞こえにくいですか？	ささやき声テスト	6文字中3文字以上聞き取れないと難聴の可能性	2-3分
視覚障害	眼鏡をかけても見えにくいですか？	スネレン視力表	20/40以下で視覚障害	2-3分
睡眠障害（不眠症）	寝つきが悪い、途中で目が覚める、または早朝に目が覚めて再び眠れないことがありますか？	ISI-7（7項目）	≥8で不眠症	3分
尿失禁	排尿のコントロールに問題がありますか、または尿漏れがありますか？	3IQ（3項目）	回答により失禁の種類を分類	1-2分

高齢糖尿病患者のケアは、臨床的、認知的、機能的な不均一性と、疾患管理に関する様々な経験によって複雑化している。一部の高齢者は何年も前に糖尿病を発症し重大な合併症を有している場合があり、他の高齢者は新たに診断されたが何年も診断されていない糖尿病を有しその結果として合併症を有している場合があり、また他の高齢者は真に最近発症した疾患で合併症がほとんどまたは全くない場合がある。一部の高齢糖尿病患者は他の基礎的慢性疾患、実質的な糖尿病関連併存疾患、認知的または身体的機能の制限、またはフレイルを有している。他の高齢糖尿病患者は併存疾患がほとんどなく、認知機能および身体機能が良好である。

余命は、個人の年齢、疾患負担、フレイルおよび障害の程度に影響される。高齢者の余命予測ツールは複数利用可能である。Life Expectancy Estimator for Older Adults with Diabetes（LEAD）ツールは高齢糖尿病患者を対象に開発・検証され、高リスクスコアは5年未満の余命と強く関連していた。これらのデータは、特により厳格な目標を達成するために低血糖リスクが高く他の有害作用プロファイルを持つ薬物療法の使用が必要になる場合に、より緩やかな血糖目標を選択する決定を情報提供するための有用な出発点となる可能性がある。高齢者は血糖管理の強度と方法に関する好みも様々である。高齢糖尿病患者をケアする医療専門家は、治療目標を確立するための共同意思決定に糖尿病患者を参加させる際に、この不均一性を考慮に入れなければならない（表13.2）。さらに、高齢糖尿病患者は、疾患治療と自己管理の知識、ヘルスリテラシー、および数学的リテラシー（数値能力）について、発症時およびその後の治療を通じて評価されるべきである。診察時間の制限や、急性の問題、居住状況や社会的サポートの変化などの競合する優先事項により、これらの推奨事項の実施が困難になる可能性がある。個別化された血糖目標を決定する際に考慮すべき個人/疾患関連因子については図6.1を参照されたい。

A1C結果は、輸血を受けた人や赤血球回転に影響を及ぼす病状を有する人では不正確になる可能性がある（A1Cの限界についての追加詳細は第2章「糖尿病の診断と分類」を参照）。高齢者に多い赤血球回転に影響を及ぼす状態には、腎不全、最近の大量出血、およびエリスロポエチン療法がある。これらの場合、血糖目標設定には血糖モニタリングおよび/またはCGMを使用すべきである（表13.2）。フルクトサミンなどの血清糖化タンパク質検査も、他の測定と併用して血糖モニタリングに有用である場合がある（第6章「血糖目標、低血糖、および高血糖クリーゼ」を参照）。

表13.2 高齢糖尿病患者における血糖、血圧、脂質の治療目標を検討するためのフレームワーク

患者の特性と健康状態	根拠	妥当なA1C目標*	妥当なCGM目標	血圧 / 脂質
健康（併存慢性疾患が少なく、認知機能・身体機能が良好）	余命が長い	<7.0〜7.5%（<53〜58 mmol/mol）	TIR 70-180 mg/dL ≥70%、TBR ≤70 mg/dL ≤4%	<130/80 mmHg / スタチン（禁忌でない限り）
複雑/中等度（複数の併存慢性疾患†、2つ以上のADL障害、または軽度〜中等度の認知機能障害）	余命は様々。併存疾患の重症度、認知・機能制限、フレイル、薬剤のリスク・ベネフィット、個人の好みを考慮して目標を個別化	<8.0%（<64 mmol/mol）	TIR 70-180 mg/dL ≥50%、TBR <70 mg/dL <1%	<130/80 mmHg / スタチン（禁忌でない限り）
非常に複雑/健康状態不良（PALTC、末期慢性疾患‡、中等度〜重度の認知機能障害、2つ以上のADL障害）	余命が限られており、ベネフィットは最小限	A1Cに依存せず、低血糖と症候性高血糖の回避に基づく血糖管理	空腹時/食前：100-180 mg/dL、就寝時：110-200 mg/dL	<140/90 mmHg / スタチンのベネフィットの可能性を検討

* 反復性または重症低血糖や過度の治療負担なく達成可能な場合は、より低いA1C目標を設定してもよい。† 併存慢性疾患とは、薬物療法や生活習慣管理を必要とするほど重篤な状態であり、関節炎、がん、心不全、うつ病、肺気腫、転倒、高血圧、失禁、ステージ3以上のCKD、心筋梗塞、脳卒中などが含まれる。「複数」とは少なくとも3つを意味するが、多くの人は5つ以上を有する場合がある。‡ ステージ3〜4心不全、酸素依存性肺疾患、透析を要するCKD、コントロール不良の転移性がんなど、単一の末期慢性疾患の存在は、著しい症状または機能状態の障害を引き起こし、余命を著しく短縮する可能性がある。

機能状態が良好で合併症のない高齢者

高齢者における集中的な血糖、血圧、脂質管理の恩恵を実証する長期研究はほとんどない。長期的な集中糖尿病管理の恩恵を実現するのに十分な期間生存すると予想でき、認知機能および身体機能が良好で、治療の負担がほとんどない（または本人にとって許容できる）高齢者は、若年糖尿病患者と同様の治療介入と目標で治療してもよい（表13.2）。

合併症と機能低下を有する高齢者

複雑または中等度の健康状態に分類される高齢糖尿病患者（表13.2）は、機能および余命に関して依然として不均一である。競合する死亡率と恩恵までの時間の概念に基づき、余命が短い、糖尿病合併症が進行している、生命を制限する併存疾患がある、フレイルがある、または認知的もしくは機能的障害が著しい人々は、血糖降下からの恩恵が少なく、より緩やかな血糖目標を設定すべきである。これらの人々は、集中的な血糖降下から恩恵を得られないだけでなく、低血糖などの重篤な治療有害事象を経験する可能性も高い。しかし、複雑な健康状態の場合でも有意な高血糖は回避すべきである。なぜなら、血糖値の上昇（>180 mg/dL[>10 mmol/L]）は脱水、衰弱、感染、創傷治癒不良、および高血糖クリーゼのリスクを高めるからである。血糖目標は、少なくともこれらの結果を回避するものであるべきである。血糖目標の個別化に考慮すべき因子は図6.1および図13.1に概説されている。臨床医は、症候性心不全の軽減や慢性腎臓病の安定化などの疾患特異的な恩恵と、低血糖リスク、忍容性、投与の困難さ、不十分なサポートシステム、経済的コストなどの負担を含む、個人の糖尿病治療薬のリスクと恩恵のバランスも考慮すべきである。さらに、口腔の健康、視力・聴力低下、足のケア、転倒予防、およびうつ病の早期発見への注意は生活の質を改善する。

表13.2は複雑で非常に複雑な健康ニーズを持つ人々を特定するための全体的なガイダンスを提供しているが、最適な分類戦略についてはグローバルなコンセンサスはない。併存疾患に基づく高齢糖尿病患者の分類に関する経験的研究では、健康クラス、老年クラス、および心血管クラスの3つの広いクラスの個人が示唆されている。老年クラスは肥満、高血圧、関節炎、および失禁の有病率が最も高く、心血管クラスは心筋梗塞、心不全、および脳卒中の有病率が最も高い。健康クラスと比較して、心血管クラスはフレイルおよびその後の死亡のリスクが最も高い。疾患の自然史および血糖管理と特定の血糖降下薬に対する差異のある反応を区別するための再現可能な分類スキームを開発するためには、追加の研究が必要である。

図13.1 4Msフレームワークを用いた糖尿病管理に影響を及ぼす個人特有の問題への対処

【What Matters Most（最も重要なこと）】目標と期待についての話し合い、症状と疾患負担、食事と治療の好み（注射や血糖モニタリングなど）、治療のリスク・負担・ベネフィット、孤独・社会的孤立・全体的な生活の質、余命。【Medications（薬物療法）】低血糖のリスク、低血糖無自覚、低血糖への恐怖、治療負担、費用負担または保険適用、薬剤選択に影響する終末期臓器疾患または合併症、ポリファーマシー、薬剤有害事象の既往、社会的・家族的サポート。【Mentation（精神機能）】薬剤の自己投与能力、糖尿病テクノロジーの使用能力、不安・うつ病・糖尿病ディストレス、軽度認知機能障害または認知症、対処スキルとセルフケア。【Mobility（移動能力）】足の合併症、機能的能力、フレイルとサルコペニア、歩行バランスの不安定とめまい、神経障害、視覚・聴覚障害。

終末期の高齢者

緩和ケアおよび終末期ケアを受けている糖尿病患者では、血糖管理の負担を軽減しながら低血糖および症候性高血糖を回避することに焦点を当てるべきである。したがって、臓器不全が進行するにつれて、治療計画を減強化すべきである。終末期では、2型糖尿病のほとんどの薬剤を中止してもよい。ただし、1型糖尿病の終末期管理についてはコンセンサスがない。複雑な医学的および機能的問題ならびにアドバンス・ケア・プランニングを支援するために、老年科または緩和ケアの専門医へのコンサルテーションが正当化される場合がある。追加情報については、以下の「終末期ケア」を参照されたい。

血糖管理を超えて

糖尿病を有する高齢者において高血糖の最小化が重要である可能性がある一方で、罹病率と死亡率のより大きな減少は、包括的な心血管リスク因子の修正に臨床的に焦点を当てることから得られる可能性が高い。高齢者における高血圧治療の価値については、臨床試験からの強力なエビデンスがあり、ほとんどの人で個別化された血圧目標への高血圧治療が適応となる。脂質低下療法およびアスピリン療法についてはエビデンスが少ないが、一次予防または二次介入の恩恵は、余命が臨床試験の時間枠と同等またはそれ以上の高齢者に適用される可能性がある。スタチンの場合、臨床試験の追跡期間は2〜6年であった。試験の時間枠を治療決定の情報として使用できるが、より具体的な概念は治療の恩恵までの時間であり、スタチンの場合は2.5年である。

生活習慣管理（LIFESTYLE MANAGEMENT）

推奨事項（Recommendations）

13.11a 高齢糖尿病患者には、除脂肪体重と機能を維持するために十分なタンパク質摂取（少なくとも0.8 g/kg体重/日）を含む健康的な食事を推奨し、除脂肪体重と機能を回復するためにはより多い個別化された量を推奨する可能性がある。 B 13.11b 特にそのような活動に安全に従事できる人々には、有酸素運動、体重負荷運動、およびレジスタンストレーニングを含む定期的な身体活動を、耐容性に応じて推奨する。これは特に減量を追求する人々において除脂肪体重を維持するためである。 B 13.12 2型糖尿病、過体重または肥満を有し、安全に運動できる高齢者には、生活の質、移動能力と身体機能、および心血管代謝リスクに対する恩恵のために、食事の変更、身体活動、および体重減少（例：5〜7%）に焦点を当てた集中的な生活習慣介入を検討すべきである。 A

高齢者における生活習慣管理は、フレイル状態に合わせて調整すべきである。加齢人口における糖尿病は、筋力低下、筋の質の低下、および筋肉量減少の加速と関連しており、サルコペニアまたはダイナペニアおよび/または骨減少症を引き起こす可能性がある。糖尿病はフレイルの独立したリスク因子としても認識されている。フレイルは、身体的パフォーマンスの低下と生理的脆弱性および機能的または心理社会的ストレッサーによる有害な健康転帰のリスク増加を特徴とする。栄養摂取不足、特にタンパク質摂取不足は、高齢者のサルコペニアおよびフレイルのリスクを高める可能性がある。タンパク質摂取を一般的な推奨（0.8〜1.5 g/kg体重/日または15〜20%のカロリー）を超えて調整することが糖尿病の血糖管理または心血管転帰を改善することを示す現在のエビデンスはない。それにもかかわらず、一部の研究では中程度に高いタンパク質摂取（20〜30%）が満腹感を高めることで糖尿病管理をサポートできることが示唆されているため、個別化されたタンパク質目標が有益である可能性がある。サルコペニアを有する集団では、タンパク質補給とレジスタンス運動を組み合わせた介入により、筋肉量と筋力が増加した。糖尿病を有する高齢者では、サルコペニアとの関連を考慮して、栄養不良または栄養不良のリスクに特別な注意を払うべきである。栄養不良は、日常生活動作、握力、下肢の身体的パフォーマンス、認知、および生活の質の低下とも関連している。栄養不良、栄養スクリーニングの推奨については第5章「健康転帰を改善するためのポジティブな健康行動とウェルビーイングの促進」を参照されたい。糖尿病における栄養不良、サルコペニア、およびフレイルの管理には、十分なタンパク質摂取を伴う最適な栄養と、有酸素、体重負荷、およびレジスタンストレーニングを含む身体活動プログラムが含まれる。フレイルな高齢者における構造化された身体活動プログラム（Lifestyle Interventions and Independence for Elders[LIFE]試験など）の恩恵には、座位時間の減少、移動障害の予防、およびフレイルの軽減が含まれる。これらのプログラムの目標は体重減少ではなく、機能状態の向上である。

フレイルでない2型糖尿病および過体重または肥満を有する高齢者では、体重減少を目的とした集中的な生活習慣介入が複数の転帰にわたって有益である。Look AHEAD（Action for Health in Diabetes）試験は第8章「糖尿病の予防と治療のための肥満と体重管理」に記載されている。Look AHEADは機能状態が低い人を特に除外した。45〜74歳の人を登録し、最大運動負荷試験を実施できることを要件とした。Look AHEAD試験は心血管イベントを減少させるという主要転帰を達成しなかったが、集中的な生活習慣介入は、体重減少、体力の改善、HDLコレステロールの増加、収縮期血圧の低下、A1Cレベルの低下、ウエスト周囲径の減少、および薬剤必要量の減少を含む複数の臨床的恩恵をもたらした。サブグループ解析では、1年目にベースライン体重の少なくとも10%を減量した参加者で心血管転帰が改善したことが示された。降圧薬、スタチン、およびインスリンの使用減少によりリスク因子管理が改善した。年齢層別解析では、試験の高齢者（60〜70歳）が若年参加者と同様の恩恵を経験したことが示された。生活習慣介入は、多疾患罹患の減少、身体機能の改善、および生活の質の向上を含む加齢関連転帰にも恩恵をもたらした。

薬物療法（PHARMACOLOGIC THERAPY）

推奨事項（Recommendations）

13.13 高齢2型糖尿病患者、特に低血糖リスク因子を有する人々には、低血糖リスクの低い薬剤を選択する。 B 13.14a 低血糖リスクが高い人々には、個別化された血糖目標を使用して、低血糖を起こす薬剤（例：インスリン、スルホニルウレア薬、またはメグリチニド系薬）を減量するか、低血糖リスクの低い薬剤クラスに切り替えて減強化する。 B 13.14b 治療の害および/または負担が恩恵を上回る可能性がある高齢糖尿病患者には、個別化された血糖目標の範囲内で糖尿病治療薬を減強化する。 E 13.14c 低血糖リスクとポリファーマシーを減少させ、治療負担を軽減するために、複雑な治療計画（特にインスリン）を簡素化する。 B 13.14d 確立されたまたは高リスクのアテローム性動脈硬化性心血管疾患、心不全、および/または慢性腎臓病を有する高齢2型糖尿病患者では、血糖に関係なく、治療計画に心血管および腎疾患リスクを減少させる薬剤を含めるべきである。 A 13.15 薬剤服用および自己管理行動遂行における費用関連の障壁のリスクを減少させるために、治療計画を策定する際にケアのコストと保険適用を考慮する。 B

高齢者における薬物療法の処方とモニタリングには特別な注意が必要である。高齢者はポリファーマシーおよびその有害な後遺症のリスクが高く、特定の薬剤クラスの選択についてしばしば微妙な考慮が必要であり、安全な自己管理能力に影響を及ぼす認知的および/または機能的障害を有している可能性がある。治療の選択では、高齢糖尿病患者が独立して生活しているか、積極的で利用可能な介護者がいるか、またはスキルドナーシング施設、アシステッドリビング施設、またはグループホームに居住しているか（これらの施設で服薬および血糖モニタリングにどの程度の支援が利用可能か）も考慮すべきである。治療計画の複雑さを高齢糖尿病患者の自己管理能力および利用可能な社会的・医療的サポートに合わせることが重要である。高齢者はしばしば複数の薬剤で治療され、固定収入で生活しているため、コストが特に重要な考慮事項となる場合がある。したがって、使用における費用関連の障壁のリスクを減少させるために、治療計画を策定する際にケアのコストと保険適用規則を考慮すべきである。2型糖尿病成人の血糖降下治療に関する一般的な推奨については図9.4を、血糖降下薬を選択する際に考慮すべき個人および薬剤特異的因子については表9.2を、米国における非インスリン血糖降下薬およびインスリンの中央月額コストについてはそれぞれ表9.3および表9.4を参照されたい。

高齢者、特に複雑な健康状態を有する高齢者における、インスリンおよび/またはスルホニルウレア薬の使用により低血糖リスクを高める薬剤計画による集中的な血糖管理は、過剰治療として特定されており、臨床実践では一般的であり、死亡リスクを高める可能性がある。高い治療負担も過剰治療の潜在的な指標である。個別化された血糖目標が維持される限り、一部の薬剤の減量または中止により血糖降下計画の減強化を達成できる。糖尿病および高血圧における減強化プロトコルを評価した複数の研究により、減強化は高齢者において安全であり、おそらく有益であることが示されている。4Sパスウェイを使用して、図13.2は治療の困難を評価し、共同意思決定を通じて血糖目標を再評価し、治療を減強化、簡素化、または修正し、治療への取り組みと負担を再評価するためのロードマップを提供している。

メトホルミン

メトホルミンは、低血糖リスクが低く投与方法が単純であるため、高齢2型糖尿病患者の血糖降下に良い治療選択肢であるが、処方ガイドラインを慎重に遵守し定期的に再評価する必要がある。メトホルミンはeGFR 30 mL/min/1.73 m²以上の人に安全に使用できるが、eGFR 30〜45 mL/min/1.73 m²の人では低用量を使用すべきである。腎機能低下のリスクがある人ではeGFRを3〜6ヶ月ごとにモニタリングすべきである。ただし、メトホルミンは進行した腎疾患の人には禁忌であり、乳酸アシドーシスの潜在的リスクがあるため、低灌流、低酸素血症、および肝機能障害のある人には注意して使用すべきである。メトホルミンは、ヨード造影剤を使用する画像検査の前を含む処置前、入院中、および急性疾患が腎機能または肝機能を損なう可能性がある場合に一時的に中止してもよい。さらに、メトホルミンは消化管の副作用を引き起こす可能性があり（このリスクは開始時の緩徐な増量により最小限に抑えることができる）、一部の高齢者にとって問題となる可能性のある食欲減退を引き起こす可能性がある。服薬計画の維持が困難な場合や消化管の影響がある高齢者では、即放性製剤の代替として徐放性製剤を使用してもよい。メトホルミンを長期（4年以上）服用している人では、ビタミンB12レベルを年1回モニタリングすべきである。

ピオグリタゾン

ピオグリタゾンは低血糖リスクが低いが、心不全、体液貯留、体重増加、骨粗鬆症、および/または黄斑浮腫のリスクがあるため、慎重に選択された人に使用すべきである。有害作用のリスクは低用量のピオグリタゾンおよび併用療法の一部として使用する場合に減少する。脳卒中減少の有益な効果もある可能性がある。

インスリン分泌促進薬

スルホニルウレア薬は低血糖、骨量減少、および骨折リスクと関連しており、注意して使用すべきである。同様に、メグリチニド系薬（レパグリニドおよびナテグリニド）は低血糖および骨折リスクを増加させる。使用する場合、グリピジドなどの作用時間の短いスルホニルウレア薬が好ましい可能性があるが、最近の分析では主要心血管有害事象のリスクはグリピジドで最も高いことが示された。グリベンクラミドは作用時間の長いスルホニルウレア薬で複数の活性代謝物を持ち、低血糖リスクがあるため高齢者では避けるべきである。多くの抗菌薬（最も一般的にはフルオロキノロン系およびスルファメトキサゾール-トリメトプリム）はスルホニルウレア薬と相互作用して有効スルホニルウレア用量を増加させ、低血糖を誘発する可能性がある。これらの状況ではスルホニルウレア薬を減量または一時的に中止すべきである。低血糖リスクを減少させるためには一貫した十分な食事パターンが不可欠であり、疾患、絶食、またはその他の食事摂取障害がある場合には、インスリン分泌促進薬を減量または保留する必要がある場合がある。インスリン分泌促進薬で治療されている高齢者は、低血糖を定期的にスクリーニングし、低血糖に対する認識を評価し、予防および治療戦略を強化すべきである。

DPP-4阻害薬

ジペプチジルペプチダーゼ4（DPP-4）阻害薬は副作用が少なく低血糖リスクが最小限であるが、コストが一部の高齢者にとって障壁となる可能性がある。DPP-4阻害薬は比較的弱い血糖降下薬であり、GLP-1 RAやSGLT2阻害薬のように心血管や腎疾患のリスクを減少させない。一般的に、これらの薬剤は軽度の高血糖を有する高齢者や、GLP-1 RAまたはデュアルGIP/GLP-1 RAが忍容できない場合の低血糖リスクが高い高齢者に有用である可能性がある。DPP-4阻害薬は低eGFRの高齢者でメトホルミンの代替として使用してもよい。リナグリプチンは腎用量調整を必要としない。

GLP-1に基づく治療

GLP-1 RAおよびGIP/GLP-1 RAのチルゼパチドは、低血糖リスクが低い非常に効果的な血糖降下薬であり、透析中を含むeGFRが低下した環境でも使用できる。GLP-1 RAは、確立されたアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）およびASCVDリスクが高い糖尿病患者、慢性腎臓病を有する患者、および肥満を伴う駆出率が保たれた症候性心不全患者において追加の心血管ベネフィットを示している。より詳細な議論については、第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」、第10章「心血管疾患とリスク管理」、および第11章「慢性腎臓病とリスク管理」を参照されたい。GLP-1 RA試験の系統的レビューとメタ解析では、これらの薬剤が65歳以上と65歳未満の人々で同程度に主要心血管有害事象、心血管死、脳卒中、および心筋梗塞を減少させることが示された。GLP-1 RAおよびGIP/GLP-1 RAで達成される体重減少は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、変形性膝関節症、および代謝機能障害関連脂肪性肝炎（MASH）にも有益である。高齢者に対するこのクラスの薬剤のエビデンスは増え続けているが、高齢者に特に考慮すべき実際的な問題がいくつかある。これらの薬剤は注射剤であり（経口セマグルチドを除く）、適切な投与には視覚、運動、および認知のスキルが必要であるが、ほとんどは週1回の投与スケジュールである。GLP-1 RAは悪心、嘔吐、下痢、および/または便秘とも関連する可能性があり、ゆっくりと漸増すべきである。したがって、GLP-1 RAは、説明のつかない体重減少または低栄養を経験している高齢者、または問題のある便秘、著しい胃不全麻痺、再発性イレウス、または腸閉塞を有する高齢者では好ましくない。脱水や過度の体重減少がないかモニタリングすべきであり、これは著しい筋肉量減少（サルコペニア）や骨密度低下につながる可能性がある。サルコペニアのリスクは十分なタンパク質摂取とレジスタンスまたは筋力トレーニングにより軽減できる。

SGLT2阻害薬

SGLT2阻害薬は経口投与であり、高齢糖尿病患者にとって便利である可能性がある。確立されたASCVDを有する患者において、これらの薬剤は心血管ベネフィットを示している。このクラスの薬剤は心不全を有する人々にも有益であり、慢性腎臓病の進行を遅らせることが示されている。この薬剤クラスの適応についてのより詳細な議論については、第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」、第10章「心血管疾患とリスク管理」、および第11章「慢性腎臓病とリスク管理」を参照されたい。このクラスの薬剤の試験の層別解析では、高齢者は若年者と同様またはそれ以上の恩恵を有することが示されている。SGLT2阻害薬は一般的に高齢者に良好に忍容されるが、有害事象のリスクが高い人々では慎重な選択が必要である。SGLT2阻害薬は臨床的に有意な体液量減少を引き起こす可能性があり、高齢者はこのリスクが高いため、フレイルまたは起立性低血圧を起こしやすい高齢者では注意して使用すべきである。SGLT2阻害薬は特に女性において性器真菌感染症の発生率が高く、この影響が負担になる場合は中止が必要になる可能性がある。尿路感染症のわずかな増加とも関連している可能性があり、再発性または重症の尿路感染症を有する人では注意して使用すべきである。SGLT2阻害薬は通常尿量を増加させるため、SGLT2阻害薬の開始前後に尿失禁症状を確認すべきである。正常血糖糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は、SGLT2阻害薬治療に関連するまれではあるが潜在的に重篤な現象であり、特に急性期後長期ケア（PALTC）環境に居住する多疾患罹患を有する人々において、感染症が最も一般的な誘因である。

インスリン療法

インスリン療法の使用は、個人またはその介護者がインスリンの投与量と投与を管理し、低血糖を認識して治療するための良好な視覚および運動スキルと認知能力を有することが必要である。インスリン用量、投与時間、および治療計画は、個別化された血糖目標を達成し低血糖を回避するように調整すべきである。年齢だけがテクノロジーの有用性を制限するわけではなく、CGMデバイスまたは自動インスリン投与システムを使用できる高齢者は、安全で効果的な血糖管理を提供する限り、使用を奨励されるべきである（上記の議論を参照）。高齢1型糖尿病患者では、合併症、認知機能障害、および機能障害が生じるにつれてインスリン投与がより困難になる可能性がある。これにより、これらの人々の生活における介護パートナーの重要性が増す。高齢1型糖尿病患者はPALTC環境（ナーシングホームやスキルドナーシング施設など）への入所が必要になる場合があり、残念ながらこれらの環境のスタッフはCGMデバイス、インスリンポンプ、または先進的インスリン投与デバイスにあまり精通していない場合がある。それにもかかわらず、PALTC施設での実行可能性研究では、CGMは高齢糖尿病患者に有用である可能性があるが、相当なスタッフトレーニングが必要であることが示された。CGMを使用してPALTC施設に居住する高齢糖尿病患者を対象とした追加の研究では、インスリン使用者およびスルホニルウレア薬使用者の両方において低血糖の有病率が高いことが明らかになり、PALTC施設のこの高齢者集団が低血糖のリスク増加にあることが示された。CGMの使用は、この集団において低血糖および重症高血糖に費やす時間に関する有用でより迅速な情報を提供できる（8つの長期施設の65名の入居者を対象とした研究で示されたように）。注目すべきは、PALTC施設での最近のRCTで、最大60日間のリアルタイムCGM使用がポイントオブケアによるBGMと比較してインスリン用量を導く上で安全かつ効果的であることが示されたことである。TIR、time below range、または平均血糖値に差はなかった。一部のスタッフは1型糖尿病と2型糖尿病の違いについて知識が少ない可能性がある。DKAは敗血症、臓器不全、またはその他の電解質異常と誤認される可能性がある。これらの場合、個人またはその家族がスタッフや医療専門家よりも現在の糖尿病管理計画に精通している可能性がある。

図13.2 高齢者における糖尿病治療計画の困難を評価するための段階的アプローチ

【ステップ1】レッドフラッグ、薬剤有害作用、および健康または機能の大きな変化を調査する。トリガーとなる事象には、医療イベント、人生を変えるイベント、身体的・認知的・精神的健康状態の変化、薬剤レッドフラッグまたは有害事象、服薬行動の変化、認識されていない低血糖の兆候、高血糖の症状が含まれる。【ステップ2】共同意思決定を通じて血糖目標を再評価する。介護パートナーを参加させる。【ステップ3】安全性を最適化し、ポリファーマシーを最小化し、疾患特異的なベネフィットを目標として、糖尿病治療計画を減強化、簡素化、または修正する。【ステップ4】治療への取り組みと負担を再評価する。血糖パターンを評価するために2週間のCGMを検討する

1型糖尿病の高齢者に対する特別な考慮事項

現代の糖尿病管理の成功の一因として、1型糖尿病患者はより長く生存しており、65歳以上の1型糖尿病患者の集団は増加している。このセクションにおける包括的な老年評価と目標および治療の個別化に関する推奨の多くは、高齢1型糖尿病患者に直接適用可能である。しかし、この集団には独自の課題があり、異なる治療上の考慮が必要である。インスリンは1型糖尿病患者にとって必須の生命維持療法である。DKAを避けるために、高齢1型糖尿病患者は食事ができない場合でも何らかの形態の基礎インスリンが必要である。インスリンは、個人の好み、能力、および状況に応じて、注射、AIDシステム、またはインスリンポンプ単独で投与してもよい。CGMはどのインスリン投与システムと併用しても使用すべきである。CGMはメディケアで承認されており、A1Cの改善、血糖変動の軽減、および低血糖リスクの減少に重要な役割を果たすことができる（第7章「糖尿病テクノロジー」および第9章「血糖治療への薬理学的アプローチ」を参照）。高齢1型糖尿病患者では、合併症、認知機能障害、および機能障害が生じるにつれてインスリン投与がより困難になる可能性がある。これにより、これらの人々の生活における介護パートナーの重要性が増す。高齢1型糖尿病患者はPALTC環境（ナーシングホームやスキルドナーシング施設など）への入所が必要になる場合があり、残念ながらこれらの環境のスタッフはCGMデバイス、インスリンポンプ、または先進的インスリン投与デバイスにあまり精通していない場合がある。一部のスタッフは1型糖尿病と2型糖尿病の違いについて知識が少ない可能性がある。DKAは敗血症、臓器不全、またはその他の電解質異常と誤認される可能性がある。これらの場合、個人またはその家族がスタッフや医療専門家よりも現在の糖尿病管理計画に精通している可能性がある。

終末期ケア（END-OF-LIFE CARE）

緩和医学またはホスピスケアにおける終末期の糖尿病管理は独特の状況である。緩和医学の目標は、余命が限られた状況での快適さ、症状管理と予防（疼痛、低血糖、高血糖、および脱水）、ならびに尊厳と生活の質の維持を促進することである。

緩和ケアの環境では、医療専門家は糖尿病患者およびその介護パートナーと糖尿病ケアの目標と強度について会話を開始すべきである。厳格な血糖と血圧の管理は、快適さと生活の質の達成と一致しない可能性がある。重度の高血圧と高血糖の回避は緩和ケアの目標と一致している。多施設試験では、緩和ケアにおける糖尿病患者でのスタチン中止は生活の質を改善することが示された。高齢者における減強化プロトコルの安全性と有効性のエビデンスは、血糖と血圧の管理の両方で増加しており、緩和ケアに明らかに関連している。個人は検査と治療を拒否する権利を有し、医療専門家は治療を中止し、血糖モニタリングの頻度を減らすことを含む診断検査を制限することを検討してもよい。頻繁な血糖モニタリングが負担であるが低血糖と高血糖のモニタリングが必要な場合、CGMを検討してもよい。血糖目標は低血糖（血糖70 mg/dL未満）および重症高血糖（症状負担が増加する血糖250 mg/dL以上）を予防することを目指すべきであるが、個人の反応は様々である。治療介入は生活の質に配慮すべきである。経口摂取の注意深いモニタリングが必要である。臨床的意思決定プロセスには、安全で効果的で目標に一致したケア計画につながる、本人、家族、および介護パートナーの関与が必要である場合がある。2型糖尿病の薬物療法には、低血糖を起こす可能性の低い経口薬を第一選択とし、その後に基礎インスリンなどの簡素化されたインスリン計画が含まれる場合がある。消化管やその他の有害症状を引き起こす可能性のある薬剤は、この環境では良い選択ではない可能性がある。症状が進行するにつれて、一部の薬剤を徐々に漸減して中止してもよい。

終末期における糖尿病管理について、異なるカテゴリーが提案されている：

1. 安定した状態の個人：1）低血糖の予防と2）血糖モニタリングを使用した高血糖の管理（血糖値を腎糖排泄閾値以下に保ち、高血糖による脱水を防ぐ）に焦点を当て、本人の以前の投薬計画を継続する。A1Cモニタリングの役割はない。
2. 臓器不全を有する個人：低血糖の予防が最も重要である。脱水は予防し治療しなければならない。1型糖尿病患者では、経口食事摂取が減少するにつれてインスリン投与を減量してもよいが、中止すべきではない。2型糖尿病患者では、低血糖を引き起こす可能性のある薬剤を減量すべきである。主な目標は低血糖を回避することであり、血糖値を目標範囲の上限レベルに許容する。
3. 死にゆく個人：2型糖尿病患者では、これらの人々は経口摂取がない可能性が高いため、すべての薬剤の中止が合理的なアプローチである可能性がある。1型糖尿病患者では、コンセンサスはないが、血糖値を維持し急性高血糖合併症と症状負担を予防するために少量の基礎インスリンを使用してもよい。

糖尿病医療専門家は、糖尿病患者のアドバンス・ケア・プランニングを支援する立場にある。医療専門家は、糖尿病患者がアドバンス・ケア・プランで自分の価値観、希望、およびケアの目標を明確にし文書化することを支援できる。アドバンス・ケア・プランは、糖尿病患者がもはや自分で決定を下すことができなくなったときに、医療専門家と介護パートナーが困難な治療決定を下すのを助けるためのガイドである。研究により、糖尿病患者は終末期ケアの計画について医療専門家と話し合いたいと考えていることが示されている。このプロセスで医療専門家をサポートするために、2つの検証されたツールが存在する：Supportive and Palliative Care Indicators Tool（SPICT）およびGold Standards Framework Proactive Identification Guidance（PIG）。

結論として、終末期における高齢者の糖尿病管理は、個別化された治療目標の達成、快適さ、症状管理、生活の質、および尊厳の維持を優先する人中心のアプローチを必要とする。

日本の医療への適用

※本セクションは原文にはない追加情報であり、日本の読者の参考のために追記したものである。

1. 日本のガイドラインとの整合性

日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2024」および「高齢者糖尿病診療ガイドライン2023」と本ADAガイドラインは、高齢糖尿病患者における治療目標の個別化の重要性において整合している。日本のガイドラインでも、カテゴリーI（認知機能正常かつADL自立）からカテゴリーIII（中等度以上の認知症または基本的ADL低下、多くの併存疾患や機能障害）まで、患者の状態に応じた血糖コントロール目標の設定が推奨されている。

2. 保険診療での実施可能性

本ガイドラインで推奨されている治療薬（SGLT2阻害薬、GLP-1 RA、DPP-4阻害薬など）は日本でも保険収載されており、処方可能である。CGMについては、日本では1型糖尿病患者およびインスリン治療中の2型糖尿病患者において保険適用があり、リブレなどのフラッシュグルコースモニタリング（FGM）も含まれる。インスリンポンプ療法および自動インスリン投与（AID）システムについても保険適用があるが、施設基準や患者選定基準が定められている。

3. 日本人における再現性と注意点

日本人高齢者は欧米人と比較してBMIが低い傾向があり、サルコペニアやフレイルのリスクがより高い可能性がある。GLP-1 RAやSGLT2阻害薬による体重減少は、すでに低体重の高齢者ではサルコペニアを悪化させるリスクがあり、日本人においてはより慎重な使用が求められる。また、日本の高齢者は多剤併用（ポリファーマシー）の問題が深刻であり、本ガイドラインで強調されている治療の簡素化・減強化は日本の臨床現場においても非常に重要な概念である。