all-cause mortality – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com Wed, 10 Sep 2025 11:14:39 +0000 ja hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.9.4 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/wp-content/uploads/2020/04/cropped-221a125acd5547bb795bda2a5df0353c-32x32.png all-cause mortality – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com 32 32 179899958 ダパグリフロジン vs エンパグリフロジン：慢性心不全患者におけるレジストリ分析 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3-vs-%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%ef%bc%9a%e6%85%a2%e6%80%a7%e5%bf%83 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3-vs-%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%ef%bc%9a%e6%85%a2%e6%80%a7%e5%bf%83#respond Sun, 25 May 2025 01:37:09 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3982

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40343436/　　　　　　　

タイトル：Dapagliflozin vs empagliflozin in patients with chronic heart failure: a registry analysis

＜概要（意訳）＞

序論：

欧州心臓病学会（ESC）が発行する心不全患者管理に関する現行ガイドラインでは、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬（SGLT2i）であるダパグリフロジンとエンパグリフロジンの2剤が、左室駆出率（LVEF）の全範囲にわたる慢性心不全（CHF）において、疾患修飾効果を有する唯一の薬物治療選択肢として位置づけられています。

したがって、駆出率が低下した心不全（HFrEF, LVEF≤40%）、軽度低下した心不全（HFmrEF, LVEF 41%-49%）、または維持された心不全（HFpEF, LVEF≥50%）の患者には、これらの薬剤による治療が強く推奨されています。

 

方法：

研究概要

本解析は、クロアチアのザグレブにあるDubrava大学病院で管理されているCHF患者レジストリ（CaRDレジストリ、NCT06090591）において、日常診療で収集されたデータに基づいており、当施設の倫理委員会の承認（2022/1403-01）を得て実施されました。

当施設は教育機関であり、全患者が自身の匿名化されたデータを研究および出版目的で使用することに同意しています。

2022年1月1日から2023年7月31日までの期間に、ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジンによる治療を開始した患者を解析対象としました。

CHF治療における両薬剤の規制承認時期の違いから、一部の患者（既存患者）では、他のCHF治療開始後、最低1か月から最長10か月の遅れをもってSGLT2iが開始されました 。 一方、他の患者（新規患者）では、CHF診断と同時に、他のCHF治療と共にSGLT2iが開始されました。

第一段階として、これら2つの患者群（「研究1」：既存患者、「研究2」：新規患者）を個別に解析しました。

研究1と研究2で得られた推定値が概ね同様であったため、データを統合して解析を行いました（既存患者＋新規患者）。

最後に、慢性腎臓病（CKDまたは腎機能正常）およびベースラインのLVEF（HFrEFまたはHFm/pEF）が、ダパグリフロジンとエンパグリフロジンの治療効果に与える影響（効果修飾）を検討しました 。

 

アウトカム

研究期間は、追跡期間中のイベント（特に治療中止や薬剤変更）による影響を最小限に抑えるため、6か月に限定しました。

主要アウトカムは、この6か月間における全死亡と主要心血管イベント（MACE）の複合としました。これは、競合イベントによるバイアスを避けるためです。

また、実臨床環境、特に院外死亡例において死因特定が困難な場合があるため、誤分類バイアスを避ける目的で、原因特異的死亡ではなく全死亡を採用しました。

院内死亡はイベントと発生時期を直接特定し、院外死亡は近親者への連絡と死亡診断書によって確認しました。

MACEは、（i）心不全悪化（心不全による入院または救急外来受診、症状増悪による予定外受診）、（ii）急性心筋梗塞/急性冠症候群、（iii）脳血管イベント/一過性脳虚血発作、（iv）肺塞栓症、（v）深部静脈血栓症と定義しました。

MACEのイベントと発生時期は、直接または病院情報システムを通じて確認しました。 MACEの発生率は、1回以上のMACEを経験した患者の割合としました。

副次アウトカムは、6か月時点の評価におけるNew York Heart Association（NYHA）心機能分類としました。

選択バイアスを避けるため、研究期間中に死亡した患者にはNYHA分類Vを割り当てました。

これは、死亡確率が割り当てられたSGLT2iによって影響を受ける可能性を考慮し、生存者のみを対象とした場合に生じうるバイアス（死亡率の高い治療群でNYHA分類が良好に見える可能性）を避けるためです。

その他のアウトカム（NT-proBNP値、LVEF、eGFR）は、6か月時点の評価で生存していた患者のみで記録しました。

 

統計学的考察

サンプルサイズの計算は実施しませんでしたが、手元のデータから両SGLT2iの相対的有効性について有意義な知見が得られると考えました。

LVEF値が広範囲にわたる患者が含まれていたため、6か月間の主要アウトカム発生率は10～15%程度と予想され、両群で同等であると見込まれました。

特に研究1（既存患者）および全体では、これにより推定値が比較的安定すると考えられました。

研究1と研究2それぞれにおいて、ダパグリフロジン群とエンパグリフロジン群の患者背景を均等にするため、最適化ベースの重み付けを用い、平均治療効果（ATE）を推定しました。

この手法は、事前に設定した基準を満たすように、観察された共変量の経験分布を調整する最小分散の重みを見つけます。

Rのoptweightパッケージを使用し、標準化平均差（SMD）が0.1未満であることをバランスが取れている指標としました。

人口統計学的情報、CHF特性、併存疾患、併用薬など、41の共変量を調整対象としました 。 いずれの共変量にも欠測値はありませんでした 。

一次解析は研究1と研究2で個別に実施しました。

二次解析では、統合データを（i）単純統合（ナイーブアプローチ）、（ii）固定効果1段階個別患者データメタ解析、（iii）混合効果メタ解析として分析しました。

CKDとLVEFによる効果修飾を検討するため、CKDの有無、HFrEF/HFm/pEFの別で患者を層別化し、各層で共変量のバランスを取りました。

解析モデルには、治療と各層（CKD/LVEF）との交互作用項を含めました。

 

感度解析

観察研究に固有の残存交絡の可能性を考慮し、どちらかの治療に不利な強いバイアス（主要アウトカムのRR=1.40、NYHA分類のOR=1.50）を仮定し、観察された効果推定値を補正する感度解析を計画しました。

また、治療間に差が見られた場合、その差を打ち消すために必要な交絡効果の大きさを示すE値を算出しました。

 

結果：

患者の適格性と特性

合計961人の患者が解析対象となり、その多くは研究1に含まれました。

ダパグリフロジン群とエンパグリフロジン群の患者数は、両研究において同程度でした［ダパグリフロジン（研究1で393人、研究2で126人）とエンパグリフロジン（研究1で328人、研究2で114人）が処方された患者数は同程度でした（Figure 1）］。

Croat Med J. 2025 May 7;66(2):135-152.

重み付け前、両群の患者背景には多くの項目で差が見られましたが 、重み付けにより、両研究においてすべての共変量で適切なバランス（SMD < 0.1）が得られました（Table 1、Table 2）。

 

主要および副次アウトカム：一次解析

6か月時点の評価は、SGLT2i開始から183～184日の範囲で実施されました。

研究1では、82人（11.4%）が主要アウトカムを経験し（38人死亡、53人MACE）、MACEの多くは心不全悪化でした。

主要アウトカムの発生率は、エンパグリフロジン群（重み付け後9.2%）よりもダパグリフロジン群（同12.8%）でやや高い傾向が見られました。

また、ダパグリフロジン群は、より重症なNYHA分類を示す傾向がありました。

研究2でも、主要アウトカムの発生率はダパグリフロジン群（重み付け後11.3%）の方がエンパグリフロジン群（同5.2%）よりも高く 、NYHA分類も同様の傾向を示しました。

調整後の相対リスク（RR）の点推定値は、両研究で1.0を超えましたが（RR > 1.28）、信頼区間（CI）は広いものでした（Table 3）。

Croat Med J. 2025 May 7;66(2):135-152.

副次アウトカム（NYHA分類）について、研究1では、ダパグリフロジン群でより重症なNYHA分類を示すオッズが高いことが示唆されました（頻度論的OR=1.552, 95%CI 1.142-2.108; ベイズOR=1.445, 95%CrI 1.113-1.874）。

研究2でも同様の傾向が見られましたが、CIは1.0をまたぎました （Figure 2）。

Croat Med J. 2025 May 7;66(2):135-152.

主要および副次アウトカム：二次解析と感度

統合・重み付けデータでは、両群の患者背景は適切にバランスされていました。

統合解析の結果、主要アウトカムに関して、頻度論的推定値はダパグリフロジン群で約51%高いリスクを示唆しました（RR=1.519, 95%CI 1.239-1.861）。

ベイズ推定値はやや低いものの、同様の傾向を示しました。

副次アウトカムに関しても、ダパグリフロジン群でより重症なNYHA分類を示すオッズが高いことが示唆されました（頻度論的OR=1.540, 95%CI 1.208-1.962; ベイズOR=1.425, 95%CrI 1.098-1.781）。

感度解析では、ダパグリフロジンに不利な強い交絡バイアスを仮定しても、推定値は依然として1.0を超える傾向を維持しました。

E値の計算結果は、観察された差を打ち消すには、かなり強い交絡因子（RR/OR 1.820～2.168）が必要であることを示唆しました（Figure 3）。

その他のアウトカム

6か月時点でのNT-proBNP値、LVEF、eGFR値（生存者のみ）は、両研究において群間で類似していました（Supplemental Material 1）。

 

慢性腎臓病と駆出率による効果修飾の探索

CKD患者（ダパグリフロジンn=232、エンパグリフロジンn=142）やHFm/pEF患者（ダパグリフロジンn=158、エンパグリフロジンn=215）は、腎機能正常患者（ダパグリフロジンn=285、エンパグリフロジンn=302）やHFrEF患者（ダパグリフロジン359、エンパグリフロジンn=229）よりも少数でした。

CKD患者およびHFm/pEF患者では、重み付け後のデータでは両群間に明確な差は見られませんでした。

一方、腎機能正常患者およびHFrEF患者では、ダパグリフロジン群でアウトカムが不良である傾向が示されました（Table 5）。

Croat Med J. 2025 May 7;66(2):135-152.

調整後解析（Figure 4）では、

：i）主要アウトカムは、CKD患者（RR=0.95、95%CI 0.56-1.63）およびHFm/pEF患者（RR=0.98、0.58-1.86）では2つの治療間で類似していましたが、腎機能正常患者（RR=2.14、1.14-3.99）およびHFrEF患者（RR=1.71、0.98-3.02）ではダパグリフロジンで著明に高くなりました

；ii）CKD患者（OR=1.39、0.90-2.16）および腎機能正常患者（1.56、1.11-2.21）の両方で、ダパグリフロジン処方患者はエンパグリフロジン処方患者よりもより悪いNYHA分類のオッズが高くなりました。

HFm/pEF患者では、治療間に差はありませんでした（OR=1.03、0.67-1.58）が、HFrEF患者では、より悪いNYHA分類のオッズはエンパグリフロジンよりもダパグリフロジンで高くなりました（OR=1.76、1.24-2.49）。

Croat Med J. 2025 May 7;66(2):135-152.

考察：

本解析は、ITT（Intention-to-Treat）解析に基づき、ダパグリフロジンを処方されたCHF患者が、エンパグリフロジンを処方された患者と比較して、治療開始後6か月間における全死亡/MACEの複合リスクが高く、NYHA分類も不良である可能性を示唆しました。

これらの結果は、既存患者と新規患者の両群で一貫していました。

探索的解析では、腎機能正常患者やHFrEF患者において、治療効果に差が見られる可能性が示唆されました。

これらの結果は我々の当初の期待とは異なったため、潜在的なバイアスを慎重に検討しました。

本研究は単一施設・限定サンプルという限界はあるものの、患者背景やアウトカム発生率が既存のピボタル試験や薬剤疫学研究 と概ね一致していること、アウトカム定義の妥当性 、イベント数の観点から、結果の方向性はある程度信頼できると考えています。

観察研究としての限界を考慮し、交絡因子の調整や感度解析を行いましたが、結果の方向性は変わりませんでした。

E値は、観察された差を覆すには非常に強い交絡が必要であることを示唆しています。

したがって、推定値の大きさには議論の余地があるものの、その方向性は有効であると考えられます。

この結果は、クレームデータを用いた最近の大規模研究で、エンパグリフロジンがダパグリフロジンよりも良好なアウトカムを示したという報告と一致しています 。

ピボタル試験では両薬剤の効果は類似していると報告されていますが、本研究や先行研究 のようなリアルワールドデータでは差が見られる可能性があり、これは体系的誤差だけでは説明が難しいかもしれません。

特に、腎機能が治療効果に与える影響については、さらなる検討が必要です。

SGLT2とSGLT1への選択性の違いなど、作用機序上の差異が臨床的な違いを生む可能性も考えられますが、現時点では明確ではありません。

ネットワークメタ解析では薬剤間の差異が示唆されており、本研究のような直接比較は、その可能性を検証する上で重要です。

 

 

本解析の結果から、ダパグリフロジンを処方された患者は、エンパグリフロジンを処方された患者と比較して、治療開始後6か月間における全死亡・主要心血管イベント（MACE）の発生率、および複合エンドポイント（主に心不全悪化）のリスクが高いことが示唆されました。

また、6か月後のNYHA分類も悪化する傾向が認められました（ITT解析）。

この結果は、新規診断群と既治療群の両サブセットで一致しており、統合解析の妥当性を裏付けています。

探索的解析では効果修飾の可能性が示されました。

腎機能正常患者（eGFR>60 mL/min/1.73 m²）およびHFrEF患者では治療薬間の差が明確でしたが、慢性腎臓病（CKD）患者やHFmrEF/HFpEF患者では差が認められませんでした。ただし、これらのサブグループの症例数は限定的でした。

予想に反する結果であったため、まず潜在的なバイアスの可能性を慎重に検討しました。

理論的には、単一施設での限られたサンプルサイズという制約から、偶然による結果の可能性も否定できません。

しかし、以下の点から本研究の外的妥当性は支持されると考えられます：

1) 本研究に含まれた患者の基本特性、併存疾患、治療内容（SGLT2阻害薬以外）は、ダパグリフロジンとエンパグリフロジンの主要臨床試験や最近の薬剤疫学研究で報告されたものと一致していました。

2) 主要アウトカムには、臨床試験で一般的に用いられる心血管死亡や心不全入院といった特定のエンドポイントではなく、全死亡とMACEを採用しました。

MACEの内訳は主に「心不全悪化イベント」でした。

実臨床では、原因特定が困難な疾患特異的死亡よりも全死亡の方が適切なアウトカムと考えられ、誤分類バイアスを受けにくく、臨床的意義も明確です。

したがって、本解析の主要アウトカムは無作為化試験と同等の特性を捉えており、定義によるバイアスの可能性は低いと考えられます。

3) 6か月間の全体的な粗発生率10.6%（102イベント/961患者）は、臨床試験におけるHFpEF、HFmrEF、HFrEF混合集団での期待値と合致していました。

4) 統合データにおける主要アウトカムの重み付け発生率（ダパグリフロジン12.5% vs エンパグリフロジン8.2%）は64対36イベントに相当し、多少のイベント数の変動では結果の方向性は変わらないと考えられます。

5) NYHA分類の結果も主要アウトカムと同じ傾向を示しました。

以上から、少なくとも全体集団においては、本データは妥当で堅牢なものと判断できます。

本解析は観察研究に固有の主要なバイアスから適切に保護されていたと考えます：

1) アウトカムや交絡因子の差別的誤分類は、すべての評価が客観的基準に基づき経験豊富な心臓専門医によってリアルタイムで行われ、本解析とは独立していたため可能性が低いです。

2) 患者選択基準は、比較的短い心不全既往歴（既治療患者）と、無作為化試験でも除外される併存疾患の不在のみでした。

NYHAアウトカムの定義とITT解析により、ベースライン後の選択バイアスのリスクは最小化されました。

3) すべての解析で、両群は広範な交絡因子について適切にバランスされていました。

それでも残存交絡の可能性は考慮しました。

これには、バランスされた交絡因子における小さな差の累積効果、SGLT2阻害薬以外の治療の投与量やコンプライアンスの差、その他の仮説的な交絡源が含まれます。

バイアス補正後の推定値は観察値とわずかに異なるのみで、依然としてダパグリフロジンでより悪いアウトカムを示しました。

E値解析では、点推定値を1.10まで減少させるには相当な効果を持つ交絡因子が必要であることが示されました。

推定値の大きさについては議論の余地があるものの、その方向性は妥当と考えられます。

この観察結果は、エンパグリフロジン処方患者で12か月間の心不全入院と全死亡のリスクが約10%低いことを示した最近の行政データ研究と一致しています。

方法論の違いから定量的比較は適切ではありませんが、両研究とも同じ方向性を示しています。

それぞれの主要プラセボ対照試験では、両SGLT2阻害薬はHFrEF患者とHFmrEF/HFpEF患者の両方で心不全入院/心血管死亡リスクの同程度の減少を示しました。

Modzelewskiらの薬剤疫学研究では、HFrEF患者、HFmrEF/HFpEF患者、および全体（66%がHFrEF）でエンパグリフロジンの優越性が示唆されました。

一般的に、質の高い無作為化試験と観察研究の結果の不一致は後者の系統的誤差で説明されますが、報告された観察データには明らかなバイアスは認められません。

本解析の全体集団およびHFrEF患者（全体の60%）においても同様と考えます。

HFmrEF/HFpEF患者で両薬剤間に差がないという所見は、無作為化試験の結果と一致しますが、症例数が非常に限られているため解釈は慎重にすべきです。

腎機能正常患者（全体の60%）では差が観察されたものの、CKD患者では観察されなかったことについても同様です。

主要試験では、両SGLT2阻害薬の利益はeGFR≤60 mL/min/1.73m²の患者と腎機能正常患者で同等でした。

エンパグリフロジンはダパグリフロジンよりもSGLT2に対する選択性が高く（SGLT1は心臓にも発現）、異なるグリフロジン間で臨床的に意味のある差が生じる可能性は興味深い仮説です。しかし、現時点でそのような顕著な特性は特定されていません。

異なる臨床状況（糖尿病、CKD、慢性心不全）での各グリフロジンの無作為化試験のネットワークメタ解析による間接比較は、心血管アウトカムが化合物間で異なる可能性を示唆しています。

本研究および既報の観察的直接比較は、慢性心不全における両薬剤の有効性が臨床的に意味のある程度まで異なる可能性を支持しており、今後の適切な評価が必要と考えられます。

結論：

本単一施設レジストリ分析では、ダパグリフロジンを処方された新規診断または既治療のCHF患者は、エンパグリフロジンを処方された患者よりも、治療開始後6か月間の全死亡/MACE複合リスクが高く、NYHA分類も不良である可能性が示されました。

本研究はサンプルサイズや追跡期間に限界があるものの、内的妥当性は比較的高く、報告された推定値は、請求データに基づく大規模な薬剤疫学研究で最近報告された慢性心不全治療におけるエンパグリフロジン対ダパグリフロジンの優越性と一致しています。

これらの知見は、CHF患者におけるエンパグリフロジンとダパグリフロジンの有効性を直接比較する無作為化比較試験の必要性を強く示唆するものです 。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37002509/　

タイトル：Effectiveness and current status of multidisciplinary care for patients with chronic kidney disease in Japan: a nationwide multicenter cohort study

＜概要（意訳）＞

目的：

慢性腎臓病（CKD）の患者数は世界中で増加している。

日本では2005年に約1,330万人の成人がCKDと推定され、2015年には1,480万人に増加し、日本の高齢化を反映している可能性がある。

それに伴い、日本で腎代替療法（RRT）を開始する末期腎臓病の患者数は年々増加しており、透析療法を受ける患者数は34万人を超えている。

日本の透析人口は100万人当たり2,682人で、台湾に次いで世界で2番目に多い。

CKDが進行する危険因子には、高血圧、糖尿病、加齢などがあり、その結果、腎機能が悪化し、末期腎臓病や心血管疾患（CVD）に至る可能性がある。

CKDは、その疫学的特徴、高い死亡率、多額の医療費から、国際的に認識されている公衆衛生問題である。

したがって、CKD患者の重要な治療目標は、疾患の進行を遅らせ、合併症を最小限に抑え、QOLを改善することである。

 

集学的ケアモデルは、異なるが相互補完的なスキル、知識、経験を持つ様々な専門分野を包含し、患者の身体的・心理社会的ニーズの観点からヘルスケアを改善し、最適な結果を達成することを目的としている。

しかしながら、臨床現場におけるCKD患者に対する標準的治療の向上は、まだまだ求められている。

日本では、CKDの進行予防と患者のQOLの向上・維持を目的として、2017年に日本腎臓病協会（JKA）により、一定の要件を満たした看護師、管理栄養士、薬剤師がCKDEとしての資格を得ることができる「腎臓病療指導養士（CKDE）」制度が創設された。

すべてのCKDEは、生活習慣の改善、食事指導、CKDの病期に応じた薬物療法など、CKD患者を管理するための基本的なスキルを習得しており、CKDの集学的治療において重要な役割を果たしている。

2022年までに、日本には1,935人がCKDEの資格を取得し、腎臓専門医とCKDEによるCKD患者の集学的治療の普及に寄与している。

しかしながら、日本におけるCKD患者における集学的治療と腎機能との関連を検討した研究は限られており、これらの研究は単一施設の少数患者を対象としたものであった。

我々の多施設コホート研究では、CKD患者における集学的治療の現状と、集学的治療がCKD患者の腎機能悪化の抑制に寄与できるかどうかを調査した。

 

方法：

本研究は、24施設の医療機関に登録された約3,000例の日本人患者を対象とした多施設共同後ろ向きコホート研究として計画された。

2015年1月から2020年12月までの間に、集学的治療を受ける12ヵ月前から24ヵ月後までの腎機能データが得られたCKD患者を対象とした。

除外条件は、「20歳未満、eGFR≧60mL/分/1.73m2、活動性の悪性腫瘍、移植を受けた患者、長期の透析歴、年齢、性別、腎機能に関するデータが不足している患者」とした。

主要評価項目は、「集学的治療の介入12ヵ月前から24ヵ月後までのeGFRの年間低下率（ΔeGFR）」であった。

副次評価項目は、「集学的治療の介入12ヵ月前から24ヵ月後までの蛋白尿の年次変化と、2021年末までの全死亡およびRRT（血液透析、腹膜透析、腎移植）開始の複合転帰」とした。

この複合転帰は、2021年末までに発生した全死亡またはRRT（腎代替療法）のいずれかのイベントを評価した。

集学的治療は、「腎臓専門医と、看護師、登録栄養士、薬剤師、理学療法士、ソーシャルワーカー、臨床工学技士、臨床検査技師などの他分野の専門家から構成される多職種」によるCKD患者の集学的ケア（医学的管理、患者教育、CKD病期に応じた生活習慣の改善指導等）と定義した。

集学的治療は、「腎臓病療養指導士のためのCKD指導ガイドブック」に準拠した内容で実施した。

 

結果：

 ＜集学的治療開始時における患者特性＞

試験期間中に登録された3,146例の内、131例（CKDステージ1または2の118例、ベースライン時の腎機能データがない13例）が除外され、3,015例が解析対象となった。

平均年齢は、70.5±11.6歳で、74.2％が男性であった。

eGFRの中央値、23.5 mL/min/1.73m2、UPCR中央値は1.13 g/gCrであった。

CKD重症度は、ステージ3bが761例（25.2％）、ステージ4が1,248例（41.4％）、ステージ5が726例（24.1％）であった。

CKDの最も一般的な原因は、糖尿病性腎症であり、次いで高血圧、糸球体腎炎であった。

 

＜多職種チームによるCKD患者の介入＞

介入は半数以上の患者に「入院」で行われ、残りの患者は「外来」で行われた。

多職種チームメンバーの大半は管理栄養士（90.4％）で、看護師（86.2％）、薬剤師（62.3％）、理学療法士（25.9％）が続いた。

多職種ケアチームメンバーの平均人数は4人で、5人のチームメンバーによる介入を受けた患者は33.7％、4人のチームメンバーによる介入を受けた患者は29.2％であった。

 

＜集学的治療前後のΔeGFR＞

全体におけるeGFRの年間平均低下率（ΔeGFR）は、集学的治療の介入前では-6.0±9.0であったが、介入後6ヵ月では-0.34±5.78、12ヵ月では-1.40±6.82、24ヵ月では-1.45±4.04となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった（p＜0.0001）。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

さらにDM群における平均ΔeGFRは、介入前では-6.60±9.5、介入後6ヵ月では-1.04±5.92、12ヵ月では-2.28±7.39、24ヵ月では-2.06±4.50となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった（p＜0.0001）。

非DM群においては、それぞれ、-5.55±8.56、0.20±5.61、-0.76±6.29、-1.06±3.66となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった（p＜0.0001）。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

CKDステージ3の患者における平均ΔeGFRは、介入前では-4.05±9.19、介入後6ヵ月では-0.53±6.84、12ヵ月では-1.82±7.43、24ヵ月では-1.83±4.21であった。

その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった。

CKDステージ3の患者における平均ΔeGFRをG3aとG3bのサブグループに分けると、その差は、ステージG3bでのみ有意であった。

 

CKDステージ4の患者における平均ΔeGFRは、介入前では-6.20±8.35、介入後6ヵ月では-0.19±5.01、12ヵ月では-1.33±6.14、24ヵ月では-1.54±3.66となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった（p＜0.0001）。

 

CKDステージ5の患者における平均ΔeGFRは、介入前では-8.43±9.13、介入後6ヵ月では-0.33±5.42、12ヵ月では-0.72±6.98、24ヵ月では-0.20±4.36となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意であった（p＜0.0001）。

 

「平均ΔeGFR」と「多職種ケアチームのメンバー数」との間には有意な相関はみられなかったが、すべての時点において「平均ΔeGFR」と「多職種ケアチームによる介入回数」との間には有意な相関がみられた（p<0.05; Supplementary Table 1)。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

＜集学的治療後の蛋白尿の変化＞

UPCR中央値は、ベースライン時の1.13 g/gCrから、介入後6ヵ月で0.96 g/gCr（p＜0.0001）、12ヵ月で0.82 g/gCr（p＜0.0001）、24ヵ月で0.78 g/gCr（p＝0.019）となり、その差は、介入後のすべての評価時点で有意に低下した。

DM群では介入後すべての測定時期で、UPCRに有意な減少がみられたが、非DM群では6ヵ月時のみであった（p=0.0003）。

 

介入後12ヵ月および24ヵ月における「UPCRの変化率」と「多職種ケアチームのメンバー数」との間には有意な相関がみられたが、すべての時点において「UPCRの変化率」と「多職種ケアチームによる介入回数」との間には有意な相関はみられなかった(Supplementary Table 2)。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

＜転帰＞

観察期間の中央値は35ヵ月［20-50ヵ月］で、この間に149例（4.9％）が死亡し、747例（24.8％）がRRTを開始し、66例（2.2％）が追跡不能となった。

RRTの内訳は、血液透析が618例（82.7％）、腹膜透析が66例（8.8％）、腎移植が25例（3.5％）であった。

DM群の患者特性では、男性、CVD合併、若年、BMIとUPCRが高く、eGFRと血清アルブミン値が低い傾向がみられた。

 

「複合エンドポイント（全死亡およびRRT開始）」に対するKaplan-Meier解析では、DM群と非DM群の間に有意差が認められた（log-rank p<0.0001）。

非DM群（参照群）と比較して、DM群の「全死亡およびRRT開始」の非調整ハザード比［HR 1.74（95％CI 1.53-1.99）］は、有意に高かった（p<0.0001）。

年齢、性別、CVD既往歴などの背景因子で調整したDM群のハザード比［HR 1.68（95％CI 1.47-1.93）］は、有意に高かった（p<0.0001）。

背景因子とベースライン時のBMI、ヘモグロビン、血清アルブミン、eGFR、UPCR値などの検査データをさらに調整したDM群のハザード比［HR 1.28（95％CI 1.09-1.51）］は、有意に高かった（p<0.0001）。

 

「全死亡」に対するKaplan-Meier解析では、DM群と非DM群の間に有意差が認められた（log-rank p=0.31; Supplementary Fig. 2）。

 

非DM群（参照群）と比較して、年齢、性別、CVD既往歴などの背景因子で調整したDM群のハザード比［HR 1.49（95％CI 1.08-2.06）］は、有意に高かった。

背景因子とベースライン時のBMI、ヘモグロビン、血清アルブミン、eGFR、UPCR値などの検査データをさらに調整したDM群のハザード比［HR 1.49（95％CI 1.01-2.19）］は、有意に高かった（p=0.044; Supplementary Table 3）。

糖尿病（DM）患者は、CKD重症度が高くなるにつれて、BMI、ヘモグロビン、血清アルブミン、HbA1cが減少し、UPCRは増加した。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

全死亡およびRRT（血液透析、腹膜透析、腎移植）開始の複合イベント発生率は、CKD重症度が高くなるにつれて増加した（log-rank p<0.0001）。

 

Kaplan-Meier解析では、ベースライン時のCKD重症度によって全死亡率が有意に異なることが明らかになった（log-rank p=0.0009；Supplementary Fig. 2）。

CKD重症度のG3a群と比較して、年齢、性別、CVDの既往、DMの有無などの背景因子で調整した、G3b群、G4群、G5群のハザード比は、それぞれ、HR 2.43（95％CI 1.04-7.08）、HR 2.49（95％CI 1.11-7.17）、HR 3.77（95％CI 1.61-11.0）であった。

 

しかしながら、背景因子とベースライン時のBMI、ヘモグロビン、血清アルブミン、UPCR値などの検査データをさらに調整したところ、G5群のみ、G3a群と比較したハザードが高かった［HR 3.03（95％CI 1.01-9.11）］（p=0.048; Supplementary Table 4)。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

全死亡およびRRT（血液透析、腹膜透析、腎移植）開始の複合エンドポイントと「多職種ケアチームのメンバー数」には、有意な関連がみられた。

多職種ケアチームのメンバーが一人増えるごとの、ハザード比は、HR 0.85（95％CI 0.80–0.89 ）となり、複合イベント発生率の有意な減少が示された（p<0.0001）。

同様に、「多職種ケアチームによる介入回数」にも、有意な関連がみられた。

多職種ケアチームによる介入回数が一回増えるごとの、ハザード比は、HR 0.97（95％CI 0.96–0.98 ）となり、複合イベント発生率の有意な減少が示された（p<0.0001）。

 

複合イベント発生率に対するハザード比を多職種ケアチームの専門分野構成によって比較したところ、管理栄養士［HR 0.47（95％CI 0.35-0.63）、および理学療法士［HR 0.39（95％CI 0.31-0.48）が多職種ケアチームに含まれる場合、複合イベント発生率の有意な減少が示された（p<0.0001）。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

多変量Cox比例ハザード回帰分析により、「糖尿病の有無、男性、CVDの既往、ベースライン時のヘモグロビン値、eGFR値、UPCR値、管理栄養士と理学療法士による介入」は、複合イベントの独立した予測因子として同定された。

Clin Exp Nephrol. 2023 Jun;27(6):528-541.

結論：

多職種ケアチームによる集学的治療は、CKD患者におけるeGFRの年間低下率を有意に遅らせ、原疾患に関係なく有効であることを示した。

CKD重症度のG3〜G5の患者には、集学的治療が推奨される。

CKDE（腎臓病療指導養士）システムが、CKD患者の医療水準の向上に寄与することを確認するためには、さらなる研究が必要である。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25134951/　　

タイトル：Multidisciplinary intensive education in the hospital improves outcomes for hospitalized heart failure patients in a Japanese rural setting

＜概要（意訳）＞

背景：

地方に住む心不全患者は、医療アクセスが限られている為、心不全に関する知識が不足しており、セルフケア（自己管理）が不十分である。

そのような患者には、セルフケア行動を改善する学際的な教育が不可欠である。

 

方法：

学際的なチーム介入に基づく入院患者の心不全管理プログラムは、日本の地方で入院している入院患者に適用された。

2009年5月から2011年4月まで心不全管理プログラムの中で治療を受けた患者を介入群 (n=144)、2006年5月から2009年4月まで通常治療を受けた患者を通常治療群 (n=133) と定義した。

 

この心不全管理プログラムは、入院中に心不全チームによって指示された包括的な医学的および非医学的介入に焦点を当てた。

心不全チームは、経験豊富な循環器専門医（心不全）、循環器専門看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、超音波検査技師、ソーシャルワーカーで構成されていた。

 

(1) 循環器専門医による心不全治療の最適化

循環器専門医がカルテをチェックし、エビデンスに基づいた薬理学的/非薬理学的治療法を主治医に推奨した。

 

(2)理学療法士による心臓リハビリ

入院中の安定状態の悪化を防ぐ為に、禁忌のない全ての患者に心臓リハビリテーションが適用された。

また、理学療法士は退院後の過労を避ける為に、最適な日常活動について患者を教育した。

 

(3)看護師、薬剤師、栄養士による多職種チーム教育

多職種チーム教育は、「看護師による患者教育」、「薬剤師による服薬指導」、「栄養士による栄養指導」の3つの教育で構成されていた。

循環器専門看護師が、患者指導用資材を使用して、症状のモニタリングとセルフケア管理について患者とその介護者を教育した。

全ての患者に毎日体重を記録し、予想外に体重が増加している場合は、主治医に相談することが勧められた。

薬剤師は、各薬剤の効果と副作用について患者を教育した。

また、入院前に服薬遵守状況をチェックし、服薬遵守を改善する策を検討した。

栄養士は各患者の栄養状態を評価し、適切な毎日のエネルギー摂取量と、過剰な塩分と水分の摂取を避けることを推奨した。

 

(4)心不全チームによるカンファレンス

毎週チーム会議が予定され、心不全の悪化に関連する各患者の問題について議論した。

 

(5)うっ血の退院前評価

超音波検査師が退院前の心エコー検査を実施し、退院の1週間前に血漿BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）値を測定した。

BNPレベルおよび/または心エコー検査でうっ血が完全に解除されていない場合、退院は延期され、更なる治療が追加された。

 

(6)退院時のケアプランニング

社会環境問題を抱えた患者では、ソーシャルワーカーがケアプランニングを促進し、ソーシャルケアサービスを提供した。

退院後の循環器医専門医によるフォローアップは、重症の心不全患者および心不全入院の既往患者にも推奨された。

 

結果：

コホート全体の平均年齢は74±13 歳で、59.6% が男性であった。

虚血性心疾患の有病率は36.5%、心不全入院の既往患者は22.4% 、平均LVEFは45.4± 16.0%であった。

 

心不全管理プログラムを受けた介入群は、通常治療群よりも、「退院時のβ遮断薬使用、入院中の心臓リハビリテーション、入院中の冠動脈血行再建術」などの最適な治療を受けた (全p<0.05、図4A)。

 

また、「入院中における看護師による患者教育、薬剤師による薬学教育、栄養士による栄養士指導の教育的介入」と「心エコー検査またはBNPレベルの退院時評価」も、通常治療群と比較して、介入群の方が多かった(全p<0.01、図4B)。

BMC Health Serv Res. 2014 Aug 19;14:351.

さらに、介入群の患者は、通常治療群の患者と比較して、複数 (2 つまたは3 つ)の教育を受けることが多かった (全p<0.05、図5)。

BMC Health Serv Res. 2014 Aug 19;14:351.

介入群の入院期間の中央値 (四分位範囲)は、通常治療群よりも有意に長かった［27 (19–38) 日 vs 22 (16–38)日(p=0.023)］。

 

集学的心不全管理プログラムが臨床転帰に及ぼす影響

主要評価項目の「全死亡と心不全入院の複合エンドポイント」は、介入群の患者40例(27.8%)と比較して、通常治療群の患者61例(45.9%)で発生した。

個々のエンドポイントの内訳をそれぞれ下記に示す。

全死亡は、通常治療群の患者12例（9.0%）、介入群の患者17例（11.8%）で発生した。

心不全入院は、通常治療群の患者49例（36.8%）、介入群の患者23 例（16.0%）で発生した。

Cox比例ハザード分析では、介入群の患者は、通常治療群の患者と比較して、複合エンドポイントのリスクが約50%減少したことが示された［HR0.506（95％CI 0.339-0.754）; p<0.001（図1）］。

BMC Health Serv Res. 2014 Aug 19;14:351.

臨床転帰に対する患者教育の効果

主要転帰に対する患者教育の効果を評価する為に、研究対象者は、患者が受けた教育種類の数に応じて3つのグループ［グループA：教育を受けなかった、グループ B：1種類または2種類の教育を受けなかった、グループ C：3種類の教育 (学際的集中教育)を受けた］に分類された。

グループA（教育を受けなかった）をreferenceとした場合の「全死亡と心不全入院の複合エンドポイント」におけるハザード比は、それぞれ、

グループB vsグループA：HR 0.630（95％CI 0.398-0.999）; p=0.049

グループC vsグループA：HR 0.272（95％CI 0.130-0.570）; p<0.001

となり、37％と73％の相対リスク減少が示された（図2）。

 

Cox比例ハザード分析により、学際的集中教育（3種類の教育）が、全ての医学的および非医学的介入の中で主要転帰のリスクを軽減するための最も効果的な介入であることが示された［HR 0.387（95％CI 0.200-0.738）; p<0.001（図3）］。

BMC Health Serv Res. 2014 Aug 19;14:351.

結論：

多職種介入による3種類の患者教育（学際的集中教育：「看護師による患者教育」、「薬剤師による服薬指導」、「栄養士による栄養指導」の3つの教育）は、日本の地方における心不全患者の退院後臨床転帰を改善するための重要な戦略である。

本研究の結果は、日本の医療制度の改善に好影響を与える可能性がある。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%a4%9a%e8%81%b7%e7%a8%ae%e4%bb%8b%e5%85%a5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%ae%a1%e7%90%86%e3%83%97%e3%83%a9%e3%82%b0%e3%83%a9%e3%83%a0%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c/feed 0 3375 左室駆出率の軌跡によるHFmrEF患者の予後の違い https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfmref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e9%81%95%e3%81%84%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfmref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e9%81%95%e3%81%84%ef%bf%bc#respond Thu, 09 Jun 2022 22:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2982

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35261203/　

タイトル：Heart failure with mildly reduced ejection fraction: retrospective study of ejection fraction trajectory risk

＜概要（意訳）＞

背景：

HFmrEF患者の予後は、HFrEF患者と比較して、良好であることが知られている。

本研究では、大規模な後ろ向き研究で異なる臨床転帰を示したHFmrEF患者をLVEF（左室駆出率）の軌跡により3グループに分類し、予後の違いを評価した。

方法：

心不全のサブタイプは、下記の定義により、「HFrEF：LVEF<40%（n=3,167）、HFmrEF：LVEF=40–49%（n=1,351）、HFpEF：LVEF≧50％（n=5,134）」の３つに分類した。

HFmrEFは、LVEFの軌跡により、下記3グループに分類した。

１回目から6ヶ月以上の間隔で実施した2回目の心エコー検査で、LVEFの10％以上の絶対増加を示したグループをHFmrEF-増加群（n=450）、LVEFの10％以上の絶対減少を示したグループをHFmrEF-減少群（n=512）、その他のグループをHFmrEF-安定群（n=389）とした。

主要評価項目は、「2回目の心エコー検査後の全死亡または心血管系による入院」の複合転帰とした。

初発のイベントまでの時間との関連は、年齢、併存疾患、投薬で調整した多変量Cox回帰分析で評価した。

ESC Heart Fail. 2022 Jun;9(3):1564-1573.

結果：

1,351例のHFmrEF患者（年齢の中央値74歳、男性64.2％）が対象となり、28.8％がHFmrEF-安定群であった。

2回目の心エコー検査後の追跡期間15.3ヶ月（中央値）の間に、811例イベント（心不全による入院302例、心血管系による入院185例、全死亡324例）が発生した。

 

HFmrEF-増加群は、HFmrEF-安定群またはHFmrEF-減少群と比較して、「複合転帰イベント発生率」が低かった（log rank P<0.001）。

さらに、HFmrEF-安定群は、HFmrEF-減少群と比較して、「複合転帰イベント発生率」が低かった（log rank P<0.001）。

同様の結果が、心不全による入院、全死亡のイベント発生率で示された。

ESC Heart Fail. 2022 Jun;9(3):1564-1573.

HFmrEF-増加群は、HFmrEF-安定群と比較して、複合転帰との関連が有意に低いことが示された[調整HR 0.72（95％CI 0.60–0.88）、p<0.001]。

HFmrEF-減少群は、HFmrEF-安定群と比較して、複合転帰との関連に有意な差がないことが示された[調整HR 1.16（95％CI 0.98–1.37）、p=0.092]。

 

年齢（10歳毎）[調整HR 1.30（95％CI 1.22–1.38）]およびβ遮断薬の使用[調整HR 0.82（95％CI 0.69–0.99）]も、複合転帰と独立した関連があることが示された。

ESC Heart Fail. 2022 Jun;9(3):1564-1573.

結論：

左室駆出率（LVEF）が10％以上の絶対増加を示したHFmrEF患者は、医学的治療を含む重要な交絡因子を調整した有害臨床転帰リスクが低かった。

心エコー検査によるLVEFの軌跡でHFmrEF患者を分類することは、臨床医が意味のある情報を得て、心不全患者の管理に役立つことが示唆された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfmref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e9%81%95%e3%81%84%ef%bf%bc/feed 0 2982 心不全患者の予後を予測するNT-proBNPとBMIの関係 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%82%92%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%99%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8bmi%e3%81%ae%e9%96%a2%e4%bf%82 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%82%92%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%99%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8bmi%e3%81%ae%e9%96%a2%e4%bf%82#respond Sat, 17 Jul 2021 03:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2495

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34246607/　

タイトル：NT-proBNP for Risk Prediction in Heart Failure: Identification of Optimal Cutoffs Across Body Mass Index Categories

＜概要（意訳）＞

目的：

NT-proBNP（N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド）値は、心不全患者の予後予測指標として有用である。

本研究では、まだ明らかになっていない、「心不全（HF）患者のBMI（ボディマス指数）カテゴリー」における「予後とNT-proBNP（N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド）値のカットオフ値」を評価することを目的とした。

方法：

BIOS研究（心不全外来におけるバイオマーカー研究）の被験者データを分析した。

慢性心不全患者をBMI別に、「低体重（BMI <18.5 kg/m２）、正常体重（BMI 18.5-24.9 kg/m２）、過体重（BMI 25-29.9 kg/m２）、軽度肥満（BMI 30-34.9 kg/m２）、中等度肥満（BMI 35-39.9 kg/m２）、高度肥満（BMI ≧40 kg/m２）」の６つのグループに分類した。

BMIカテゴリー別におけるNT-proBNP値のカットオフ値と「全死亡（全ての原因による死亡）、心臓死」の予後を評価した。

結果：

被験者12,763例（平均年齢 66±12歳、女性 25％、平均LVEF 33％±13％）の内、過体重（BMI 25-29.9 kg/m２）は5,176例、正常体重（BMI 18.5-24.9 kg/m２）は4,299例、軽度肥満（BMI 30-34.9 kg/m２）は2,157例、中等度肥満（BMI 35-39.9 kg/m２）は612例、

高度肥満（BMI ≧40 kg/m２）は314例、低体重（BMI <18.5 kg/m２）は205例であった。

 

NT-proBNPレベルは、BMIと逆相関（1 kg/m2でβ= -0.174; p<0.001）の関係が示された。

「BMIカテゴリー別」の「全死亡」におけるハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

低体重（<18.5 kg/m２）：1.28（1.05-1.58）、p=0.017

正常体重（18.5-24.9 kg/m２）：1.49（1.39-1.58）、p<0.001

過体重（25-29.9 kg/m２）：1.49（1.40-1.58）、p<0.001

軽度肥満（30-34.9 kg/m２）：1.40（1.26-1.54）、p<0.001

中等度肥満（35-39.9 kg/m２）：1.58（1.29-1.94）、p<0.001

高度肥満（≧40 kg/m２）：1.09（0.86-1.39）、p=0.474

となり、高度肥満（BMI≧40 kg/m２）を除き、NT-proBNP は、独立した「全死亡」の予測因子であった。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00271-7.

「5年間の全死亡」予測に対する「BMIカテゴリー別」の「全体と性別」におけるNT-proBNP値のカットオフ値（ng/L）は、それぞれ、

低体重（<18.5 kg/m２）：全体 3,785、女性 3,385、男性 2,953

正常体重（18.5-24.9 kg/m２）：全体 2,193、女性 2,728、男性 2,196

過体重（25-29.9 kg/m２）：全体 1,554、女性 2,021、男性 1,529

軽度肥満（30-34.9 kg/m２）：全体 1,045、女性 1,591、男性 1,045

中等度肥満（35-39.9 kg/m２）：全体 755、女性 1,049、男性 864

高度肥満（≧40 kg/m２）：全体 879、女性 889、男性 631

となり、「BMIの増加に伴い、NT-proBNP値のカットオフ値が低下し、男性よりも女性の方が高い」ことが示された。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00271-7.

「BMIカテゴリー別」の「全死亡」におけるハザード比[HR（95％CI）]が１となる、NT-proBNP値（ng/L）は、それぞれ、

低体重（<18.5 kg/m２）：4,083

正常体重（18.5-24.9 kg/m２）：1,820

過体重（25-29.9 kg/m２）：1,032

軽度肥満（30-34.9 kg/m２）：824

中等度肥満（35-39.9 kg/m２）：653

高度肥満（≧40 kg/m２）：833

となることが示された。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00271-7.

結論：

心不全患者のNT-proBNPとBMIには「負の相関関係」が示された。

高度肥満者（BMI≧40 kg/m２）を除く、低体重から中等度肥満の心不全患者における各NT-proBNPのカットオフ値は、独立した予後予測因子であることが示された。

 

【参考情報】

カットオフ値とは

https://www.kango-roo.com/word/21111　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%82%92%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%99%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8bmi%e3%81%ae%e9%96%a2%e4%bf%82/feed 0 2495 SGLT2阻害薬と全死亡リスク https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%a8%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%a8%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af#respond Tue, 06 Jul 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2480

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33283969/　

タイトル：Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and all-cause mortality: A meta-analysis of randomized controlled trials

＜概要（意訳）＞

目的：

SGLT2阻害薬（全体）または各SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、エルツグリフロジン、カナグリフロジン、ダパグリフロジン）の全死亡リスクに与える影響とその差異をメタ解析により評価することを目的とした。

方法：

治療期間が52週を超える全てのランダム化比較試験（各群には少なくとも100例の患者が登録）を対象とし、SGLT2阻害薬を対照薬またはプラセボと比較した。

結果：

メタ解析の対象となった21のランダム化比較試験（治療期間の中央値104週間）において、SGLT2阻害薬群（39,593例）と対照群（30,771例）の全死亡は、それぞれ、2,474例と2,298例であった。

エンパグリフロジンにおける「全死亡リスク」のオッズ比（95％CI）は、0.85（0.70-0.91）となった。

エルツグリフロジンにおける「全死亡リスク」のオッズ比（95％CI）は、0.93（0.80-1.09）となった。

カナグリフロジンにおける「全死亡リスク」のオッズ比（95％CI）は、0.87（0.76-0.98）となった。

ダパグリフロジンにおける「全死亡リスク」のオッズ比（95％CI）は、0.85（0.78-0.94）となった。

SGLT2阻害薬群における「全死亡リスク」のオッズ比（95％CI）は、0.86（0.81-0.91）となった（p<0.00001）。

SGLT2阻害薬群における「全死亡リスク」の異質性は、I2=17％となり、低いことが示された［参考：I2 < 25% 異質性低い、I2 > 75% 異質性高い］。

 

また、メタ回帰分析では、白人よりもアジア人の方が全死亡リスクの低下が示された。

Diabetes Obes Metab. 2021 Apr;23(4):1052-1056.

結論：

ランダム化比較試験において、SGLT2阻害薬は全死亡リスクを低下させることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%a8%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af/feed 0 2480 糖尿病有無患者の全死亡における原因疾患の変化 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e7%96%be%e6%82%a3%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e7%96%be%e6%82%a3%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96#respond Tue, 23 Feb 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2115

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33549162/

タイトル：Trends in predominant causes of death in individuals with and without diabetes in England from 2001 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records

＜概要（意訳）＞

背景：

英国およびその他の高所得国では、心血管系の死亡率（心血管死）は大幅に低下しているが糖尿病の有病率は増加している。

しかしながら、血管系が原因で死亡した糖尿病患者の死因がどのように変化したかのデータは殆どない。

本研究では、糖尿病患者の全ての原因による死亡率、原因別の死亡率が時間経過とともにどのように変化したか、死亡率を構成する疾患がそのように変化したかを糖尿病患者と非糖尿病患者で比較した。

方法：

イギリスの大規模外来データ（Clinical Practice Research Datalink)を用いた疫学分析では、

2001年と2018年における糖尿病患者313,907例を特定し、国家統計局の死亡率データと関連づけた。

ポアソン回帰モデルを使用して、全ての原因による年間死亡率を糖尿病患者の男女別における12の原因疾患[虚血性心疾患、脳卒中、その他の循環器疾患、他の癌、糖尿病関連の癌（結腸直腸癌、膵臓癌、肝臓癌、胆嚢癌、乳癌、子宮内膜癌）、認知症、糖尿病、肝疾患、腎疾患、呼吸器疾患、その他、怪我]の年間死亡率を推定した。

また、同じデータセットから年齢と性別が一致する非糖尿病患者を特定し、12の原因疾患の年間死亡率を推定した。

結果：

2001年1月1日～2018年10月31日までに、糖尿病の有無に関わらず、全ての原因による死亡率（全死亡率）が低下した。

具体的には、糖尿病患者の男性で32％（年間1,000人当たり、40.7人から27.8人）、

女性で31％（年間1,000人当たり、42.7人から29.5人）減少した。

非糖尿病患者の男性で41％（年間1,000人当たり、28.4人から16.7人）、

女性で33％（年間1,000人当たり、28.1人から18.7人）減少した。

したがって、非糖尿病患者でも同様に全死亡率の低下が見られた為、研究期間中の全死亡率の絶対差は維持されていた。

Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar; 9(3): 165-173.

糖尿病患者（男女共）の全死亡原因において絶対的減少は、虚血性心疾患（年間1,000人当たり7.2人の減少）、脳卒中（年間1,000人当たり3.6人の減少）、糖尿病（年間1,000人当たり2.8人の減少）の順に減少していた。

また、非糖尿病患者においても虚血性心疾患と脳卒中の順に減少していた。

 

一方で、これらの血管系が原因の死亡率の減少とは対照的に、「認知症と肝疾患」が原因の死亡率は、糖尿病患者でより多いものの、両方のグループ間で研究期間に渡り増加していた。

糖尿病患者では、「認知症」で年間1,000人当たり0.9人から5.1人に増加し、「肝疾患」で年間1,000人当たり0.5人から0.6人に増加した。

 

また、癌が原因の死亡率は、非糖尿病患者では「他の癌」で年間1,000人当たり2.1人の減少、「糖尿病関連の癌」で年間1,000人当たり0.4人の減少となり、糖尿病患者では「他の癌」で年間1,000人当たり0.5人の減少、「糖尿病関連の癌」で年間1,000人当たり0.2人の減少となり、両方のグループで癌が原因の死亡率が減少したが、非糖尿病患者の方がより大きな減少が見られた。

Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar; 9(3): 165-173.

「血管系（冠動脈疾患、脳卒中）」が原因の死亡割合は、

糖尿病患者で、2001年の44％から2018年には24％に減少し、

非糖尿病患者で、2001年の43％から2018年には25％に減少した。

 

一方で、「癌（その他の癌、糖尿病関連の癌）」が原因の死亡割合は、

糖尿病患者で、2001年の22％から2018年には28％に増加し、

非糖尿病患者で、2001年の24％から2018年には27％に増加した。

ゆえに、糖尿病の有無にかかわらず、2018年までに癌が血管疾患よりも死亡原因の大きな割合を占めた。

 

また、「認知症」が原因の死亡割合は、

2001年では、糖尿病患者で2％、非糖尿病患者で3％であったが、2018年では両グループともに16％に増加した。

Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar; 9(3): 165-173.

結論：

糖尿病患者における全死亡の原因は、心血管死（冠動脈疾患、脳卒中）が最も多く占めていたが、2001年から2018年にかけて減少した。

この心血管死の減少は、死亡原因の多様化と癌死亡（糖尿病関連の癌、その他癌）の増加によるものであった。

糖尿病患者の死亡リスクを減らす為には、この傾向変化を活かした臨床的および予防的アプローチが必要になるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e7%96%be%e6%82%a3%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96/feed 0 2115 2型糖尿病患者における全死亡・心血管死とTIRの関連 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%bb%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e6%ad%bb%e3%81%a8tir%e3%81%ae%e9%96%a2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%bb%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e6%ad%bb%e3%81%a8tir%e3%81%ae%e9%96%a2#respond Tue, 09 Feb 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2053

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33097560/

タイトル：Time in Range in Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Cohort Study

＜概要（意訳）＞

背景：

血糖コントロールの新たな評価指標であるTIR[参考情報：70～180mg/dLを治療域（Target Range）とし、この範囲内の測定回数または時間をTIR（Time in Range）、治療域より低値域をTBR（Time Below Range）、高値域をTAR（Time Above Range）と定義し、このTIRが70％である場合、JDSやISPADでも目標値として掲げられているHbA1c 7.0％を達成できる可能性があるとされている]は、糖尿病関連の転帰に関連するエビデンスが増加している。

本研究では、2型糖尿病患者のTIRと死亡率の関連をした。

方法：

2005年1月～2015年12月の間、中国上海にある単一施設における合計6,225例の成人2型糖尿病患者を対象とした。

CGM（持続血糖測定）のセンサーは、入院初日（0日目）に挿入され、72時間後に取り外され、288回/日の記録データが集計された。

3日間のCGM期間中、25 kcal/kg/日の総カロリー摂取量を確保する標準的な食事（カロリーの55％は炭水化物、17％はタンパク質、28％は脂肪）が提供された。

TIRは、24時間における3.9〜10.0 mmol / L（70～180mg/dL）の血糖値範囲の割合（％）として定義された。

CGMで測定されたTIRによって、「> 85％、71–85％、51–70％、≤50％」の4群に階層化された。

Cox比例ハザード回帰モデルを使用して、TIRレベルと全死亡、心血管死との関連を推定した。

結果：

ベースラインの特性は、「年齢61.7歳、男性54.7％、糖尿病の罹病期間9.7年、HbA1c 8.9％（74.0 mmol/mol）であった。

TIRの25パーセンタイル、50パーセンタイル、75パーセンタイルは、それぞれ48.5％、68.5％、84.0％であった。

ベースラインの特性で「BMI」はTIRレベルと正の相関を示し、「年齢、糖尿病の罹病期間、収縮期血圧、総コレステロール、LDL、トリグリセリド、HbA1c、CVDの既往、インスリン、降圧薬、アスピリン、スタチンの使用」は負の相関を示した。

 

追跡期間（中央値6.9年）の間に、838例の全死亡が確認され、その内287例は心血管死であった。

 

多変量（年齢、性別、喫煙、糖尿病の罹病期間、BMI、収縮期血圧、トリグリセリド、HDL、LDL、癌、CVDの既往、降圧薬、アスピリン、スタチンの使用）を調整したモデル2において、

TIR＞85％を参照群とした場合における「全死亡」のハザード比（HR）は、それぞれ、

TIR 71–85％：1.23（95％CI 0.98–1.55）

TIR 50–70％：1.30（95％CI 1.04–1.63）

TIR ≦50％：1.83（95％CI 1.48–2.28）

となり、傾向p値＜0.001であった。

 

TIR＞85％を参照群とした場合における「心血管死」のハザード比（HR）は、それぞれ、

TIR 71–85％：1.35（95％CI 0.90–2.04）

TIR 50–70％：1.47（95％CI 0.99–2.19）

TIR ≦50％：1.85（95％CI 1.25–2.72）

となり、傾向p値=0.015であった。

 

また、TIR 10％減少するごとに、「全死亡」と「心血管死」のHRは、それぞれ、

1.08（95％CI 1.05–1.12）と1.05（95％CI 1.00–1.11）になった。

 

交絡因子を調整後の2型糖尿病患者における「全死亡と心血管死のリスク」とベースラインのHbA1cレベルにはJ字型の関連が示された。

HbA1c 6.0〜6.9％の参照群と比較した、HbA1c＜6％、HbA1c≧8％の「全死亡リスク」は、それぞれ、HR 1.53（95％CI 1.02-2.31）、HR 1.65（95％CI 1.27-2.13）の増加を示した。

HbA1c 6.0〜6.9％の参照群と比較した、HbA1c＜6％、HbA1c≧8％の「心血管死リスク」は、それぞれ、HR 1.91（95％CI 0.97-3.78）、HR 2.32（95％CI 1.47-3.67）の増加を示した。

Diabetes Care. 2021 Feb; 44（2）: 549-555.

結論：

2型糖尿病患者の血糖コントロールの指標であるTIRの低下は、全死亡と心血管死のリスク増加との関連が示された。

TIRは、長期的な有害転帰の代理マーカーとして有効であることが示唆された。

【参考情報】

糖尿病治療におけるTime in Range（TIR）の重要性と血糖トレンドの活用

http://dm-rg.net/contents/trend/005.html?pr=dmrg009　

傾向検定

http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/clinicaljournalclub17.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%83%bb%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e6%ad%bb%e3%81%a8tir%e3%81%ae%e9%96%a2/feed 0 2053 2型糖尿病における不整脈の新規発症リスクとSGLT2阻害薬の関連 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%96%b0%e8%a6%8f%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e7%99%ba%e7%97%87%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%96%b0%e8%a6%8f%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e7%99%ba%e7%97%87%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3#respond Sat, 14 Nov 2020 01:30:54 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1665

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32503541/　

タイトル：The association between SGLT2 inhibitors and new-onset arrhythmias: a nationwide population-based longitudinal cohort study

＜概要（意訳）＞

背景：

ナトリウム-グルコース共輸送体-2（SGLT2）阻害剤の臨床試験では、心血管保護効果と心不全による入院リスクの減少が示されている。

しかしながら、SGLT2阻害薬と不整脈の発症リスクとの関連を調査した研究はない。

本研究では、SGLT2阻害薬が不整脈の新規発症（new-onset arrhythmias: NOA）と全ての原因による死亡（全死亡）に与える影響を評価（ITT解析）した。

方法：

本研究は、台湾の国民健康保険研究データベース（NHIRD）を使用して集団コホート研究を実施した。

2004年1月から2017年12月の間に、2型糖尿病を新規発症した20歳以上のSGLT2阻害薬服用患者（n= 79,150、服薬期間≧30日）を「罹病期間、性別、年齢、併存症、治療薬」の傾向スコアがマッチングする非SGLT2阻害薬服用患者（n= 79,150）を比較した。

評価項目は、「全死亡、不整脈の新規発症（NOA）」とした。

結果：

追跡期間の中央値（Q1－Q3、最大）は、9 (4–14、21)ヶ月であった。

「全死亡」は、合計で1,046件[SGLT2阻害薬服用群（380件） vs 非SGLT2阻害薬服用群（666件）]発生し、SGLT2阻害薬服用群の「全死亡リスク」は、非SGLT2阻害薬服用群より、有意に低いことが示された[調整ハザード比（aHR）0.547（95％CI 0.482–0.621）、p=0.0001]。

 

「（全ての）不整脈の新規発症」は、合計で1,579件[SGLT2阻害薬服用群（721件） vs 非SGLT2阻害薬服用群（858件）]発生し、SGLT2阻害薬服用群の「不整脈の新規発症リスク」は、非SGLT2阻害薬服用群より、有意に低いことが示された[調整ハザード比（aHR）0.830（95％CI 0.751–0.916）、p=0.0002]。

 

「心房細動の新規発症」は、合計で271件[SGLT2阻害薬服用群（125件） vs 非SGLT2阻害薬服用群（146件）]発生し、SGLT2阻害薬服用群の「心房細動の新規発症リスク」は、非SGLT2阻害薬服用群より、低い傾向が示された[調整ハザード比（aHR）0.841（95％CI 0.662–1.068）]。

 

「上室性不整脈の新規発症」は、合計で121件[SGLT2阻害薬服用群（54件） vs 非SGLT2阻害薬服用群（67件）]発生し、SGLT2阻害薬服用群の「上室性不整脈の新規発症リスク」は、非SGLT2阻害薬服用群より、低い傾向が示された[調整ハザード比（aHR）0.815（95％CI 0.570–1.167）]。

 

「心室性不整脈の新規発症」は、合計で91件[SGLT2阻害薬服用群（41件） vs 非SGLT2阻害薬服用群（50件）]発生し、SGLT2阻害薬服用群の「心室性不整脈の新規発症リスク」は、非SGLT2阻害薬服用群より、低い傾向が示された[調整ハザード比（aHR）0.797（95％CI 0.525–1.208）]。

Cardiovasc Diabetol. 2020 Jun 5; 19（1）：73.

また、感度分析により、「60歳以上」と「60歳未満」における「全死亡リスク」と「不整脈の新規発症リスク」は、それぞれ、

60歳未満の全死亡リスク：HR 0.47 (95%CI 0.35 – 0.63)、p<0.001

60歳以上の全死亡リスク：HR 0.57 (95%CI 0.45 – 0.72)、p<0.001

60歳未満の不整脈新規発症リスク：HR 0.81 (95%CI 0.67 – 0.99)、p=0.042

60歳以上の不整脈新規発症リスク：HR 0.83 (95%CI 0.68–1.01)、p=0.061

となり、全体と一貫した結果が示された。

Cardiovasc Diabetol. 2020 Jun 5; 19（1）：73.

結論：

実臨床において、SGLT2阻害薬を服用している2型糖尿病患者は、SGLT2阻害薬を服用していない2型糖尿病患者と比較して、全死亡と不整脈の新規発症リスクが低いことが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%96%b0%e8%a6%8f%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e7%99%ba%e7%97%87%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3/feed 0 1665 急性心不全患者における腎機能変化の軌跡 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1#respond Fri, 09 Oct 2020 09:15:38 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1459

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31319165/　

タイトル：Trajectories of Changes in Renal Function in Patients with Acute Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

急性心不全患者における腎機能の悪化（WRF）は、20-30％に発症し、死亡リスクを上昇させる。

しかし、個々の患者の腎機能がどのように変化するかは不明であり、それらが臨床的特徴と予後にどのような関連があるかは未だ分かっていない。

我々は、急性心不全患者における腎機能変化の軌跡と予後への影響を調査した。

方法：

急性心不全患者を対象としたPROTECT試験を後ろ向きに観察し分析した。

入院7日以内に、3回以上の血清クレアチニン測定を実施し、腎機能変化の軌跡を特定した。

主要評価項目は、「180日における全ての原因による死亡」とした。

副次評価項目は、「60日における死亡/心不全の再入院」、または「60日おける心臓/腎臓が原因による入院」とした。

結果：

分析対象となった1,897例の臨床特徴は、男性70％、平均年齢70±12歳、平均LVEF（左室駆出率）32±13％、平均eGFR 49.0±20mL/min /1.73m2、4日間のループ利尿薬における反応量の中央値は、-0.39（-0.80 to -0.14）kg/40mg フロセミドであった。

腎機能変化の軌跡は、「Bump（↗↘）型：360例、Sustained Increase（↗）型：333例、Dip（↘↗）型：275例、Sustained Decrease（↘）型：264例、Various Changes（↑↓↑↓↑）型：245例、Dip followed by Bump（↘↗↘）型：208例、Bump followed by Dip（↗↘↗）型：162例、No Change（→）型：50例」の8通りであった。

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

また、これらの患者間における臨床的特徴は大部分で類似しており、わずかな違いしか観察されなかった。

特に、No Change（→）型は、男性比率（84％）とBMI（31±7）が最も高く、Sustained Increase（↗）型は、最も高齢（72±11歳）であった。

Sustained Decrease（↘）型は、LVEF（31±13％）が最も低く、NYHA Ⅳ度（44％）の割合が最も多かった。また、平均eGFR（43.63±16.27）も最も低く、クレアチニン値は1.60（1.30–2.10）mg/dLであった。

Dip followed by Bump（↘↗↘）型は、ACE阻害薬の処方率（67％）が最も高かった。

臨床症状に関しては、重度の呼吸困難症状は、Dip（↘↗）型に最も多かった（88.8％）。

4日間のループ利尿薬に対する反応性（kg/40mg フロセミド）の低下は、とくに、Sustained Increase（↗）型[–0.33（–0.78～0.10）]、Bump（↗↘）型[–0.33（–0.70～0.11）]、No Change（→）型[–0.26（–0.47～0.14）]で認められた。

4日間のループ利尿薬に対する反応性（kg/40mg フロセミド）が最も高かったのは、Various Changes（↑↓↑↓↑）型[–0.46（–0.97〜0.16）]であった（p=0.001）。

主要評価項目の「180日における全死亡」は、301例/1,897例（15.9％）が発症した。

各型の発症数（率）は、それぞれ下記となり、有意な差はなかった（p=0.321）。

Bump（↗↘）型：59例/360例（16.3％）

Sustained Increase（↗）型：68例/333例（20.0％）

Dip（↘↗）型：43例/275例（15.5％）

Sustained Decrease（↘）型：51例/264例（19.0％）

Various Changes（↑↓↑↓↑）型：41例/245例（16.7％）

Dip followed by Bump（↘↗↘）型：25例/208例（12.0％）

Bump followed by Dip（↗↘↗）型：24例/162例（14.7％）

No Change（→）型：7例/50例（13.7％）

同様に、副次評価項目の「60日における死亡/心不全の再入院」（p=0.111）と「60日おける心臓/腎臓が原因による入院」（p=0.176）においても、有意な差はなかった。

また、主要評価項目と副次評価項目におけるカプランマイヤー分析のログランク検定p値は、それぞれ、ｐ＝0.51、p=0.2となり、８つの腎機能変化の軌跡型で有意な差は認められなかった。

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

多変量Cox回帰分析による、No Change（→）型と比較した、主要評価項目のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ下記となり、有意な差はなかった。

Bump（↗↘）型：1.53(0.66-3.57)、p=0.32

Sustained Increase（↗）型：1.59（0.68-3.69）、p=0.28

Dip（↘↗）型：1.27（0.54-3.02）、p=0.58

Sustained Decrease（↘）型：1.19（0.51-2.79）、p=0.69

Various Changes（↑↓↑↓↑）型：1.74（0.73-4.13）、p=0.21

Dip followed by Bump（↘↗↘）型：1.11（0.45-2.73）、p=0.82

Bump followed by Dip（↗↘↗）型：1.45（0.59-3.59）、p=0.42

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

結論：

急性心不全における腎機能変化の軌跡は、個々の患者でかなり異なることが示された。

これらの差異に関わらず、臨床的特徴と予後は類似していた為、急性心不全における腎機能の変化が予後に与える影響に一石を投じることとなった。

 

【参考情報】

利尿薬を正しく使いこなそう

https://www.marianna-kidney.com/wp/wp-content/uploads/2019/06/2012603.pdf　

急性心不全に伴う腎機能悪化と予後との関係

https://www.yokohama-cu.ac.jp/news/2020/202009yamada_kidney.html

急性心不全患者の腎機能悪化を早期に予測する指標

http://dm-rg.net/news/2019/08/020166.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1/feed 0 1459 心血管合併2型糖尿病患者の退院時にSGLT2阻害薬を導入する有用性の検討 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e5%90%88%e4%bd%b52%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%80%80%e9%99%a2%e6%99%82%e3%81%absglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%82%92%e5%b0%8e https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e5%90%88%e4%bd%b52%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%80%80%e9%99%a2%e6%99%82%e3%81%absglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%82%92%e5%b0%8e#respond Tue, 08 Sep 2020 08:30:58 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1242

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32796615/

タイトル：Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors at Discharge from Cardiology Hospitalization Department: Decoding A New Clinical Scenario

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、大規模臨床試験や前向き観察研究において、心疾患合併2型糖尿病患者の心血管系へのベネフィットを示しているが、急性心不全や急性冠症候群（ACS）の患者は除外されているので入院患者に対するSGLT2阻害薬のエビデンスは乏しい。

しかしながら、T2DM患者の心血管イベントと心不全入院リスクは、退院後1年間が最も高くなるのでSGLT2阻害薬の早期導入は新たな治療オプションとなる可能性がある。

本研究では、「（血行動態が安定した）退院時にSGLT2阻害薬を処方する」ことを「新しい臨床シナリオ」として、前向き観察研究を行った。

方法：

対象は、2018年4月～2019年2月の間に、循環器科を退院した連続104例（24例：入院中にT2DMの診断、80例：T2DMの既往）の2型糖尿病（T2DM）患者とした。

傾向スコア（プロペンシティスコア）マッチングにより、SGLT2阻害薬群（n=38）と非SGLT2阻害薬群（n=38）に割り付けた。

退院時に処方されたSGLT2阻害薬は、エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジンであった。

入院中にSGLT2阻害薬が処方された患者、入院期間が3日未満の患者、最後まで追跡（16±2ヶ月）できなかった患者等は除外した。

主要評価項目は、安全性［SGLT2阻害薬又は他のT2DM治療薬の中断、腎機能の悪化（40％以上のeGFR低下）、腎死、腎機能が原因による入院、その他（肝機能が原因による入院、代謝性アシドーシス、ケトアシドーシス又は糖尿病性ケトアシドーシス）］とした。

副次評価項目は、「①全ての原因による死亡、②心血管死、③心血管系による再入院、④心血管死または再入院の複合」の有効性とした。

結果：

安全性（主要評価項目）においては、両群間で同等であった。

SGLT-2阻害薬群では、1例（3％）のみが腎機能の悪化により、一時的に服用を中断した。

この患者は外来でフォローされ、腎毒性のある薬剤（アンジオテンシン変換酵素

阻害剤、鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）を中断することで、SGLT2阻害薬の再導入が可能となった。

腎死の患者は、両群ともに0例であったが、腎機能が原因による入院は、非SGLT2阻害薬群で2例（5.3％）であった。

その他（肝機能が原因による入院、代謝性アシドーシス、ケトアシドーシス又は糖尿病性ケトアシドーシス）は、両群ともに0例であった。

J Clin Med. 2020 Aug 11; 9（8）：E2600.

有効性（副次評価項目）の発症率とハザード比は、SGLT2阻害薬群 vs 非SGLT2阻害薬群、それぞれ、

「④心血管死または再入院の複合」：

7例(18.42%) vs 16例(42.11%)、［HR 0.35（95% CI 0.14 -0.85）、p=0.02］

「①全ての原因による死亡」：

0例(0%)  vs 9例(23.68%)、［HR 0.79（95% CI 0.69-0.9）、p=0.001］

「②心血管死」：

0 例(0%)  vs 7例(17.42%)、［HR 0.83（95% CI 0.73-0.94）、p=0.005］

「③心血管系による再入院」：

7 例(18.42%) vs 10例 (26.32%)、［HR 0.63（95% CI 0.24-1.60）、p=0.349)

J Clin Med. 2020 Aug 11; 9（8）：E2600.

有効性（副次評価項目）のカプランマイヤー分析によるlog rank p値は、SGLT2阻害薬群 vs 非SGLT2阻害薬群、それぞれ、

「④心血管死または再入院の複合」：log rank p=0.015

「①全ての原因による死亡」：log rank p=0.001

「②心血管死」：log rank p=0.004

「③心血管系による再入院」：log rank p=0.35

となり、「③心血管系による再入院」の除く副次評価項目のリスクは、SGLT2阻害薬群で有意に低かった。

ただし、「③心血管系による再入院」の内訳の「心不全による再入院」は、SGLT2阻害薬群で有意に少なかった。

J Clin Med. 2020 Aug 11; 9（8）：E2600.

結論：

「新しい臨床シナリオ」として、「心疾患合併2型糖尿病（T2DM）患者の退院時にSGLT2阻害薬を処方する」ことは、安全で忍容性が高いだけでなく、フォローアップ期間中の全死亡と心血管死リスクの減少に関連していた。

この臨床シナリオにおけるSGLT-2阻害薬の更なる有用性を研究するには、大規模臨床試験が必要だろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e5%90%88%e4%bd%b52%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%80%80%e9%99%a2%e6%99%82%e3%81%absglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%82%92%e5%b0%8e/feed 0 1242 日本の高齢者糖尿病における適切エネルギー摂取量と全死亡率の関連性評価 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%80%85%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%81%a9%e5%88%87%e3%82%a8%e3%83%8d%e3%83%ab%e3%82%ae%e3%83%bc%e6%91%82%e5%8f%96 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%80%85%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%81%a9%e5%88%87%e3%82%a8%e3%83%8d%e3%83%ab%e3%82%ae%e3%83%bc%e6%91%82%e5%8f%96#respond Mon, 07 Sep 2020 09:00:40 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1228

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31820841/　

タイトル：Assessing the association between optimal energy intake and all-cause mortality in older patients with diabetes mellitus using the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

高齢の糖尿病患者は、身体機能と併存疾患に大きな個人差がある為、食事療法に適切なエネルギー摂取量を設定することは困難である。

日本では、1日の適正な総エネルギー摂取量（kcal）は、標準体重（kg）に身体活動量（kcal/kg標準体重：軽労作/普通の労作/重い労作）を掛けることで求められるが、この計算方法を高齢者に適用することを支持するエビデンスは極めて少ない。

本研究では、高齢の糖尿病患者のエネルギー摂取量と死亡率の関連性から適切なエネルギー摂取量を評価した。

方法：

756人の高齢者糖尿病患者を前向きに6年間追跡したデータ（JEDIT研究）から、ベースラインの栄養摂取量と死亡率との関連性を評価した。

総エネルギー摂取量と栄養素を評価し、[実際の体重]あたりのエネルギー摂取量を四分位数（Q1≦24.85、Q2：24.86-29.73、Q3：29.74-34.78、Q4≧34.79）に分類した。

[標準体重（kg）：身長（m）×身長（m）×22]、または[高齢者の年齢を考慮した目標体重（kg）：身長（m）×身長（m）×22～25の間で柔軟に設定することを推奨（糖尿病診療ガイドライン2019）]あたりのエネルギー摂取量は、同じプロトコルを使用して統計的データ解析を実施した。

結果：

[実際の体重]あたりのエネルギー摂取量の分析による死亡率の調整ハザード比は、Q3を１とした場合、Q1[HR 3.83（95％CI 1.62-9.09）、p=0.002]とQ4[HR 1.60（95％CI 0.64-4.00）、p=0.313]で著しく上昇し、Q2[HR 0.92（95％CI 0.31-2.72）、p=0.883]が最も低かった。

[標準体重]あたりのエネルギー摂取量の分析による死亡率の調整ハザード比は、Q3を１とした場合、Q1[HR 3.88（95％CI 1.53-9.79）、p=0.004]とQ4[HR 2.23（95％CI 0.83-6.03）、p=0.114]で著しく上昇し、Q3が最も低かった。。

Geriatr Gerontol Int. 2020 Jan;20（1）：59-65.

[年齢を考慮した目標体重]あたりのエネルギー摂取量の分析による死亡率の調整ハザード比は、Q3を１とした場合、Q1[HR 2.64（95％CI 1.19-5.88）、p=0.017]とQ4[HR 1.58（95％CI 0.62-4.05）、p=0.337]で著しく上昇し、Q3が最も低かった。

Geriatr Gerontol Int. 2020 Jan;20（1）：59-65.

また、サブ解析による「75歳未満」の死亡率の調整ハザード比は、Q3を１とした場合、Q1[HR 2.98（95％CI 1.02-8.70）、p=0.045]が最も高く、Q2[HR 0.63（95％CI 0.15-2.66）、p=0.525]が最も低かった。

「75歳以上」の死亡率の調整ハザード比は、Q3を１とした場合、Q1[HR 7.88（95％CI 1.59-39.1）、p=0.012]が最も高く、Q3が最も低かった。

Geriatr Gerontol Int. 2020 Jan;20（1）：59-65.

結論：

高齢の糖尿病患者における[実際の体重]あたりのエネルギー摂取量と死亡リスクの間には、U字型の関係が観察された。

[標準体重]、または[年齢を考慮した目標体重] あたりのエネルギー摂取量における分析でも同様の結果が得られた。

ただし、[実際の体重]あたりのエネルギー摂取量と死亡リスクの四分位数は、[標準体重]よりも、[年齢を考慮した目標体重]あたりのエネルギー摂取量の方が類似していた。

 [実際の体重]、または[年齢を考慮した目標体重]あたりの適切なエネルギー摂取量は、年齢と身体状態に応じて、25〜35（kcal/kg標準体重）の広い範囲となった。

つまり、[標準体重]よりも、日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2019」で推奨されている[年齢を考慮した目標体重]あたりのエネルギー摂取量を指示した（過不足なくエネルギー量を設定できる）結果となった。

エネルギー摂取量のレベルとその構成要素が、より良い身体機能、生活の質、生存に繋がるかどうかは、今後の更なる研究が必要だろう。

 

【参考情報】

糖尿病の食事のはなし

http://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/040/020/02-1.html

「食」で向き合う糖尿病 「あなたの適量がわかった‼」 食べ過ぎ・食べなさ過ぎの危険性

https://www.tmghig.jp/research/release/2019/1125.html

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%80%85%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%81%a9%e5%88%87%e3%82%a8%e3%83%8d%e3%83%ab%e3%82%ae%e3%83%bc%e6%91%82%e5%8f%96/feed 0 1228 日本人2型糖尿病患者の全死亡に対する股関節骨折の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e8%82%a1%e9%96%a2%e7%af%80%e9%aa%a8%e6%8a%98 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%85%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e8%82%a1%e9%96%a2%e7%af%80%e9%aa%a8%e6%8a%98#respond Sat, 05 Sep 2020 04:30:57 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1205

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31111663/　

タイトル：Impact of hip fracture on all-cause mortality in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: The Fukuoka Diabetes Registry

＜概要（意訳）＞

背景：

2型糖尿病患者は、股関節骨折のリスクが高くなる。

本研究（福岡県糖尿病患者データベース研究）では、日本人2型糖尿病患者の「股関節骨折」、心血管疾患（CVD）、末期腎疾患（ERSD）が「全ての原因による死亡」に与える影響を比較調査した。

方法：

平均年齢65歳の日本人2型糖尿病患者4,923人（男性：2,790人、女性：2,133人）を前向きに追跡（中央値5.3年、追跡率99.5％）した。

「股関節骨折（n=110）、上肢骨折（n=801）、CVD（n=1,344）、ESRD（n=104）」と「全死亡」との関連をロジスティック回帰分析により評価した。

結果：

「股関節骨折、上肢骨折、CVD（心血管疾患）、ESRD（末期腎不全）」の罹患有無における年齢と性別で調整した全死亡（1,000人/年）を調査した結果、

「上肢骨折」は、罹患有無で全死亡に有意な差はなかったが、

「股関節骨折、CVD、ESRD」の罹患有りは、罹患無しの2型糖尿病患者と比較して、全死亡が有意に多かった（p<0.001）。

J Diabetes Investing. 2020 Jan;11（1）：62-69.

「股関節骨折、上肢骨折、CVD（心血管疾患）、ESRD（末期腎不全）」の罹患有無における全死亡のオッズ比（OR）を調査した結果、

「年齢と性別で調整したOR」では、「上肢骨折」を除く、「股関節骨折、CVD、ESRD」の罹患有りは、罹患無しの2型糖尿病患者と比較して、

全死亡のOR[股関節骨折：2.99(95％CI 1.75-4.89)、CVD：2.03(95％CI 1.59-2.58)、ESRD：3.31(95％CI 1.89-5.52)]が有意に高かった。

「多変量で調整したOR」でも、「上肢骨折」を除く、「股関節骨折、CVD、ESRD」の罹患有りは、罹患無しの2型糖尿病患者と比較して、

全死亡のOR[股関節骨折：2.67(95％CI 1.54-4.41)、CVD：1.78(95％CI 1.39-2.27)、ESRD：2.36(95％CI 1.32-4.05)]が有意に高かった。

さらに、「CVDとESRDを追加し調整したOR」でも、「股関節骨折」の罹患有りは、罹患無しの2型糖尿病患者と比較して、

全死亡のOR[2.74（95％CI 1.58-4.54）]の有意性は不変であった。

J Diabetes Investing. 2020 Jan;11（1）：62-69.

「股関節骨折、上肢骨折、悪性腫瘍、CVD（心血管疾患）、ESRD（末期腎不全）」の5グループにおける死因（感染、心血管疾患、悪性腫瘍、その他）を調査した結果、

感染が死因の最上位を占めたのは、股関節骨折（40％）、ESRD（37％）、

悪性腫瘍が死因の最上位を占めたのは、上肢骨折（35％）、全体（37％）、

心血管疾患が死因の最上位を占めたのは、CVD（34）％となり、

5グループ間の死因の違いに差はなかった（p=0.09）。

しかしながら、死因における「感染」の割合は、「股関節骨折」グループの方がその他グループよりも有意に高かった（p=0.03）。

J Diabetes Investing. 2020 Jan;11（1）：62-69.

結論：

「股関節骨折」は、「CVDおよびESRD」と関係なく、日本人2型糖尿病患者の死亡リスクの増加と関連していた。

CVDを罹患した2型糖尿病の高齢患者の予後が改善している現代において、「股関節骨折」は注目すべきイベントであるが、「股関節骨折」の予防が2型糖尿病患者の生存率を向上させるかどうかは、未だ明らかになっていない。

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