PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33504742/

タイトル：Impact of Frailty on Bleeding Events Related to Anticoagulation Therapy in Patients With Atrial Fibrillation

＜概要（意訳）＞

背景：

抗凝固療法は、高齢患者を含む心房細動（AF）患者の脳卒中予防の為に重要であるが、虚弱（フレイル）高齢者の抗凝固療法は差し控えられることがある。

しかしながら、脆弱性が出血イベントを増加させるかどうかは未だ分かっていない。

方法：

AFまたはうっ血性心不全の症状で入院した連続120例の非弁膜症性AF（NVAF）患者が本研究の対象となった。

脆弱性は、CHS基準[参考：Friedらの概念（表現型モデル）に基づく評価方法で体重減少、握力低下、疲労、歩行速度の低下、身体活動の低下の5項目から成る]を使用して評価した。

「ISTH基準（2g/dL以上のヘモグロビン減少、 2単位以上の濃縮赤血球輸血等）の大出血イベント」に関連するリスク因子を後ろ向きに分析した。

結果：

追跡期間（中央値518日）の間に、17例（14.2％）で大出血イベントが発生した。

出血イベントの内訳は、8例（44.4％）の消化管出血と2例（13.3％）の頭蓋内出血が含まれていた。

消化管出血の原因は、消化管血管形成異常（4例）、消化管憩室症（2例）、胃潰瘍（1例）、胃癌（1例）であった。

頭蓋内出血の原因は、硬膜下血腫（1例）と脳内出血（1例）であり、転倒によって引き起こされていた。

 

出血イベントの発生群と非発生群のベースライン特性では、出血リスクに関連する「抗血小板薬の併用、透析を必要とする腎疾患、大出血の既往、HAS-BLEDスコアなど」の要因に有意な差はなかった。

 

CHS基準（5項目）で評価した対象患者120例の内訳は、「非フレイル[0項目]：14例（11.7％）、プレフレイル[1-2項目]：72例（60.0％）、フレイル [3-5項目]：34例（28.3％）」であった。

 

Cox比例ハザードモデル（多変量解析）では、CHS基準のフレイル指数が唯一の大出血イベントの要因として特定された。

ROC曲線を使用すると、CHS基準のフレイル指数のカットオフ値は、2.00（感度49.4％、 特異度92.9%）となった[AUC（曲線下面積）：0.68（95％CI 0.58-0.79）]。

 

CHS基準のフレイル指数＜２[1/49例（2.0％）]を≧２[16/71例（22.5％）]と比較した場合、≧２の大出血イベントは、有意に高かった（p=0.015）。

 

CHS基準のフレイル指数＜２と≧２における、2年間の大出血イベント非発生率は、それぞれ、97.6％（95％CI：83.9–99.7）と59.6％（95％CI：27.9–81.0）となり、有意な差が示された（p<0.001）。

 

また、CHS基準のフレイル指数≧２の患者は、＜２の患者と比較して、「高齢、低体重、高血圧、冠動脈疾患、慢性腎臓病」の割合が有意に高かった。

 

CHADS_２スコア、およびCHA_２DS_２-VAScスコアは、CHS基準のフレイル指数≧２の患者の方が有意に高かったが、2年間の血栓塞栓性イベント非発生率に有意な差はなかった[CHS＜２：98.0％（95％CI：86.4–99.7） vs ≧2：96.9％（95％CI：88.3–99.2）、p=0.792]。

 

同様に、2年間の全死亡イベント非発生率にも有意な差はなかった[CHS＜２：92.0％（95％CI：76.9–97.4） vs ≧2：75.7％（95％CI：50.0–89.5）、p=0.138]。

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352517

タイトル：Anticoagulation in COVID-19.

 ＜COVID-19患者における凝固障害管理のアルゴリズム＞※血小板数50,000未満、INR＞２の出血リスクが高い症例は除外

 ヘパリンは、COVID-19 Spikeタンパク質（Sタンパク質）への結合や、COVID-19患者で上昇しているインターロイキン-6（IL-6）のダウンレギュレーションに関与しているため、未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンは依然として入院患者の最適な抗凝固薬となるだろう。COVID-19患者は、退院後も一定期間、抗凝固療法の継続が必要となる可能性がある。

中国の重症COVID-19患者449例におけるレトロスペクティブ調査等の見解に基づき、下記に抗凝固療法のアルゴリズムを示す。

 [血栓塞栓症低リスク]

☆D-ダイマー<0.50mcg/mL FEU　⇒　エノキサパリン40mg/日

 ☆D-ダイマー0.5-3.0mcg/mL FEU　⇒　エノキサパリン40mg×2/日（腎機能により用量調節）

 ☆D-ダイマー>3 mcg/mL FEU　⇒　エノキサパリン1mg/kg（腎機能により用量調節）

⇒ポイントオブケア超音波検査　→陽性：抗凝固療法の継続　/  →陰性：エノキサパリン40mg×2/日（腎機能により用量調節）へ減量

 

［血栓塞栓症高リスク（呼吸困難、呼吸数＞24回/分、酸素飽和度＜90％、C反応性蛋白の上昇、D-ダイマーの上昇、フィブリノゲンの上昇）］

☆集中治療室に入院　⇒　ヘパリン点滴投与（aPTT値目標：60-85秒）　

⇒ポイントオブケア超音波検査　→陽性：抗凝固療法の継続　/　→陰性：エノキサパリン40mg×2/日（腎機能により用量調節）へ減量

☆集中治療室に入院しない　⇒　エノキサパリン1mg/kg（腎機能により用量調節）もしくは、ヘパリン点滴投与（aPTT値目標：60-85秒）

⇒ポイントオブケア超音波検査　→陽性：抗凝固療法の継続　/　→陰性：エノキサパリン40mg×2/日（腎機能により用量調節）へ減量

 

【参考情報】

エノキサパリン（低分子ヘパリン）の添付文書情報：

https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00054577

用法及び用量：通常、エノキサパリンナトリウムとして、1回2000IUを、原則として12時間毎に1日2回連日皮下注射する。腎障害のある患者では本剤の血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大するおそれがある。クレアチニンクリアランス30〜50mL/minの患者に投与する場合は、国内臨床試験成績も踏まえて、症例毎の血栓リスク及び出血リスクを勘案して適用を慎重に判断すること。なお、出血の危険性が高いと考えられる場合には、投与間隔を延長することが望ましい（エノキサパリンナトリウムとして2000IUを1日1回投与する）。

 Dダイマーの単位について：

https://sysmex-support.com/jp/section/faq/coagulation/13709.html

Dダイマー値を報告する際に使用される単位として、一般には『μg/mL（ng/mL）』が使用されているが、その値付けにはDダイマー単位とフィブリノゲン換算量（Fibrinogen Equivalent Unit ： FEU）の2種類がある。この両者間には、Dダイマー単位≒2×FEUの関係式が成り立つといわれている。

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213724

タイトル：Trends in Prevalence of Non-Valvular Atrial Fibrillation and Anticoagulation Therapy in a Japanese Region　– Analysis Using the National Health Insurance Database.

＜概要（意訳）＞

背景：

DOACは、非弁膜性心房細動（NVAF）患者の血栓塞栓症イベントの減少に効果的だが、NVAFの有病率とDOAC処方の傾向についてはほとんど知られていない。

本研究では、津軽地域におけるNVAFの有病率とDOAC処方の現状と傾向を調査した。

方法と結果：

青森県津軽地域における2014年5月から2017年5月までの4年間の年間データを国民健康保険データベースから取得した。

40〜74歳の対象におけるNVAFの有病率は、4年間に渡り、徐々に増加していた（2014年には1,094 / 57,452 [1.90％]、2015年には1,055 / 56,018 [1.88％]、2016年には1,072 / 54,256 [1.98％] 、2017年には1,154 / 52,341 [2.20％]）。

ワルファリンを処方されたNVAF患者の割合は減少し（2014年、2015年、2016年、2017年にはそれぞれ42％、33％、24％、21％）、処方されたDOACの割合は増加した（30％、42％、50％、57％）、および経口抗凝固薬（OAC）を処方されていない割合は減少した（それぞれ28％、25％、26％、2％）。

ただし、2017年にCHADS2スコア2点以上の17％はOACを処方されていなかった。

結論：

国保データを使用することにより、NVAFの有病率が2014年から2017年にかけて徐々に増加していることが分かった。日本の津軽地域では、DOACの処方が増加し、ワルファリンの処方が4年間で減少していた。