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日本における急性心不全患者の臨床的特徴と転帰

やまちゃん — Tue, 27 Apr 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853998/

タイトル：Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Patients With Heart Failure From the Large-Scale Japanese Registry Of Acute Decompensated Heart Failure (JROADHF)

＜概要（意訳）＞

背景：

人口の高齢化に伴い、心不全（HF）の有病率と発症率は世界中で増加している。

しかしながら、高齢化時代の日本におけるHF患者の臨床的特徴と転帰は十分に調査されていない。

方法：

JROAD HF研究（多施設共同後向き観察研究、2013年にJROAD-DPCに登録された心不全入院患者13,238例を対象）において、日本の急性心不全患者の臨床的特徴と転帰を調査した。

Circ J. 2021 Apr 15. doi: 10.1253/circj. CJ-20-0947.

結果：

クラスターランダムサンプリングにより、全国128施設の病院が選択され、13,238例の心不全入院患者が特定された。

登録された患者の平均年齢は78.0±12.5歳、52.8％は男性であった。

女性（80.8±11.3歳）は男性（74.0±12.8歳）より高齢であった（p<0.001）。

心不全入院の主な病因は、「虚血性心疾患：26.7％、心臓弁膜症：18.5％［僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁逆流症）：37.0％、大動脈弁狭窄症：36.0％、その他：27.0％］、不整脈：17.3％、高血圧：16.5％、心筋症：12.4％」であった。

34.7％は心不全入院の既往があった。

併存疾患は、「高血圧：71.2％、心臓弁膜症：35.3％［僧帽弁閉鎖不全症：46.4％、大動脈弁狭窄症：25.3％、その他：28.3％）、糖尿病：34.3％、脂質異常症：30.1％、CKD：38.9％、貧血：21.2％、脳卒中：13.7％、COPD：6.4％」であった。

HFrEF（LVEF<40％）、HFmrEF（LVEF 40–49％）、HFpEF（LVEF≥50％）の患者割合は、それぞれ、37.4％、17.5％、45.1％であった。

退院時に処方された薬剤は、それぞれ、利尿薬（90.1％）、ACE阻害薬またはARB（65.9％）、β遮断薬（63.8％）、MRA（50.9％）であった。

入院期間の中央値は、18（IQR 12-28）日であった。

院内死亡率は7.7％であり、その内訳は、心血管死（6.0％）、非心血管死（1.7％）であった。

心血管死の内訳は、「心不全（5.1％）、不整脈（0.4％）、心筋梗塞（0.3％）、脳卒中（0.1％）、その他（0.2％）」であった。

非心血管死の内訳は、「肺炎（0.7％）、悪性腫瘍（0.2％）、その他（0.7％）」であった。

退院後、11,120例の長期転帰を調査した。

追跡期間の中央値は、4.3（IQR 3.8-4.7）年であった。

フォローアップ率は、退院後1年で92％、3年で84％であった。

イベント発生率（100人/年）は、心血管死または心不全入院（24.1）、心血管死（7.1）、心不全の再入院（21.1）、全死亡（14.9）であった。

退院後の無イベント生存率（EFS）は、心血管死または心不全入院［46.2％（IQR 45.1–47.2％）］、心血管死［75.9％（IQR 75.0–76.8％）］、心不全の再入院［51.6％（IQR 50.5–52.7）］、全死亡［55.7％（IQR 54.7–56.7％）］であった。

※Fig３のA（心血管死）、D（全死亡）は逆の可能性あり。

Circ J. 2021 Apr 15. doi: 10.1253/circj. CJ-20-0947.

結論：

JROADHF研究は、日本の他の心不全レジストリと比較して、より高齢（75歳超え68.9％）で、より女性（47.2％）が多く、HFpEF（45.1％）が増加していた。

不整脈または心臓弁膜症によって引き起こされる心不全の発症率は、心不全患者の加齢により増加する可能性がある。

これらの知見は、効果的かつ効率的に将来の心不全管理の発展に寄与するだろう。

Circ J. 2021 Apr 15. doi: 10.1253/circj. CJ-20-0947.

【参考情報】

JROADHF研究

https://www.jroadhf.jp/about/plan.html　

急性心不全患者におけるSGLT2阻害薬のパイロット試験

やまちゃん — Mon, 15 Mar 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912605/　

タイトル：Randomized, double‐blind, placebo‐controlled, multicentre pilot study on the effects of empagliflozin on clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure (EMPA‐RESPONSE‐AHF)

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、慢性心不全患者の死亡および心不全（HF）入院リスクを減少させる。

しかしながら、急性非代償性心不全患者（突然発症した心不全あるいは徐々に増悪した心不全のために予定していなかった入院が必要となった患者）におけるSGLT2阻害薬の臨床的有効性と安全性は未だ明らかでない。

本研究では、糖尿病の有無に関わらず急性HFで入院した患者に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）の有用性を検討するパイロット研究を実施した。

方法：

EMPA-RESPONSE-AHF試験（多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間、比較試験）では、糖尿病の有無に関わらず、急性HF患者80例をSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）またはプラセボを30日間無作為に割り付けた。

適格患者の条件は、「18歳以上の男女、BNP≧350pg/mLまたはNT-proBNP≧1,400 pg/mL（心房細動患者の場合は、BNP≧500pg/mLまたはNT-proBNP≧2,000 pg/mL）、eGFR≧30 mL/min/1.73m^２」等であった。

主要評価項目は、治験薬投与4日間の「①呼吸困難（VAS）スコアの変化、②ループ利尿薬の反応性[フロセミド等価換算量として、Δ体重kg / [（総静脈内投与量）/ 40 mg] + [（総経口投与量）/ 80 mg）]と定義]、③入院期間、④NT-proBNPの変化」であった。

副次評価項目は、「院内でのHF悪化、30～60日目までの全死亡および/またはHF再入院」であった。

結果：

2017年12月～2019年7月の間、オランダの5施設で80例の急性心不全患者が登録され、

SGLT2阻害薬群で40例、プラセボ群で39例が分析対象となった。

被験者の平均年齢は76歳、女性は33％、急性HFの再発は47％、平均左室駆出率（LVEF）は36％、NT-proBNPの中央値は5,236pg/mLであった。

ベースライン特性は、SGLT2阻害薬群の年齢が高くと女性割合が多く、NT-proBNPレベルは低い傾向はあったが、両群間でバランスがとれていた。

「4日間における呼吸困難（VAS）スコア変化のAUC」は、SGLT2阻害薬群では1264±1211 mm×h）、プラセボ群では1650±1240 mm×hとなり、同等であった（p=0.18）。

「4日間におけるループ利尿薬の反応性（参考：フロセミドを経口で投与した場合その吸収率は約50％なので静注20mgと同様の作用を期待するなら経口40mgが必要になる）」は、SGLT2阻害薬群では（-0.35±0.44）kg/40 mg、プラセボ群では（-0.12±1.52 kg/40 mgとなり、同等であった（p=0.37）。

ループ利尿薬の投与量（フロセミド等価換算の中央値）は、SGLT2阻害薬群では320（194–466）mg、プラセボ群では300（200–500）mgであった（p=0.94）。

「入院期間」は、SGLT2阻害薬では8（6–10）日、プラセボ群では8（6–9）日となり、同等であった（p=0.58）。

「4日目におけるNT-proBNPの変化率」は、SGLT2阻害薬群では-46±32％、プラセボ群では-42±31％となり、同等であった（p=0.63）。

これら４つの主要評価項目は、急性心不全の再発患者と初回患者のサブグループでも一貫した結果が示された。

また、Zスコアによって標準化された4つの主要評価項目の合計Zスコアは、両群間で有意な差はなかった[平均差-0.019（95％CI -0.306〜0.269）、p=0.90]。

Eur J Heart Fail. 2020 Apr;22(4):713-722.

副次評価項目の「院内でのHF悪化、全死亡、60日でのHF再入院の複合エンドポイント」は、SGLT2阻害薬群では4例（10％）、プラセボ群では13例（33％）の発生があり、SGLT2阻害薬で有意な減少を示した（p=0.014）。

1日目の尿量は、プラセボ群（2400±993 mL）と比較して、SGLT2阻害薬群（3442±1922 mL）の方が有意に多かった（p=0.013）。

1日目の体液量減少も、プラセボ群（-1007±1049 mL）と比較して、SGLT2阻害薬群（-2163±1896 mL）の方が有意に多かった（p=0.009）。

4日間の累積尿量の差（3449、95％CI 578～6321 mL）は、SGLT2阻害薬群の方が有意に大きかった（p=0.02）が、体液量の減少には差がなかった（2701、95％CI -586〜8988 mL、p=0.10）。

4日間の体重変化は、SGLT2阻害薬群では-2.83±3.15 kg、プラセボ群では-2.30±3.26kgとなり、同等であった（p=0.48）。

Eur J Heart Fail. 2020 Apr;22(4):713-722.

「安全性」において、心血管系の有害事象は、プラセボ群と比較して、SGLT2阻害薬群で有意に少なかった（9件 vs 17件、p=0.046）が、HF悪化のイベントが主な原因であった。

また、SGLT2阻害薬群で特に多く観察された、尿路感染症やその他の副作用はなかった。

結論：

急性非代償性心不全患者を対象としたパイロット研究では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は安全で忍容性が良好であったが、「呼吸困難スコア、利尿薬反応性、NT-proBNP変化、入院期間」は有意な改善は示さなかった。

しかしながら、尿量増加や「心不全の悪化、60日間における心不全再入院、全死亡の複合エンドポイント」のリスク低下が示された。

今後、急性心不全患者におけるSGLT2阻害薬の有用性を更に研究するには、大規模臨床試験が必要だろう。

【参考情報】

心不全の症状

https://www.kango-roo.com/learning/7220/　

呼吸困難の評価

https://www.jspm.ne.jp/guidelines/respira/2016/pdf/02_04.pdf　

各種利尿薬の特徴と投与法

https://www.jinzou.net/01/pro/sentan/vol_32/ch02.html　

セルフケア管理システムを導入した心不全入院患者の臨床転帰

やまちゃん — Mon, 21 Dec 2020 03:30:00 +0000

PubMed URL： https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32758386/　

タイトル： Association of the induction of a self-care management system with 1-year outcomes in patients hospitalized for heart failure

＜概要（意訳）＞

背景：

心不全（HF）患者のセルフケアを行うために、「1）体重とHF症状のスコアリング（心不全ポイント）、2）患者と医療提供者の双方に対し定義された相談タイミング」を特徴とする新しいHFポイントセルフケアシステムを開発して臨床に導入した。

このセルフケアシステムをHFで入院した患者に導入し、1年間の臨床転帰との関連を調査した。

方法：

心不全治療の為に入院した連続569例を後ろ向きに登録した。

セルフケアシステム導入前の患者は275例（2011年11月～2013年10月）、セルフケアシステム導入後の患者は294例（2015年11月～2017年10月）であった。

１）心不全ポイントは、下記の如く、定義した。

各1点：HFの初期症状（労作時呼吸困難、浮腫、咳、食欲不振）

3点：体重が増えて設定体重を超えた場合

4点：心拍数≧120bpm/分（心房細動の早期検出と治療のため）

5点：安静時の呼吸困難

2）患者と医療提供者の双方に対し定義された相談タイミングは、下記の如く、定義した。

心不全ポイント3点の場合、1週間以内に最寄りのクリニックに外来受診するよう患者に指示した。HFの悪化がなかった場合は、患者の理想体重は医師により再評価された。

ただし、HFの初期症状（各1点）と体重増加（3点）（合計4点）が認められた場合は、HFが悪化する可能性がある為、同日または翌日に医師の診察を受けるよう患者に指示した。

5点以上は、入院が必要になる可能性が高いため、病院の救急科を訪問するよう患者に指示した。

再入院を防ぐため、HF症状が軽度で心不全ポイントが3〜4点の場合は、外来を受診するよう患者に強く指示した。

このシステムを使用できない患者には、「患者の同居者、近くに住む若い家族」、または「少なくとも週に1回は患者の自宅を訪問してHFポイントを確認できる介護者または訪問看護師」にセルフケアシステムを導入した。

J Cardiol. 2021 Jan; 77（1）: 48-56.

傾向スコア（PS）マッチングにより、セルフケアシステム導入有無の患者間における臨床転帰を比較した。

主要評価項目は、「全死亡とHFによる入院の複合」とした。

副次評価項目は、「全死亡」と「HFによる入院」とした。

結果：

1年後のフォローアップ率は87％であった。

傾向スコア（PS）マッチングにより、セルフケアシステム導入群の主要評価項目（全死亡とHFによる入院の複合）の1年累積発症率は、未導入群よりも有意に低かった[22％ vs 33%、HR 0.62(95％CI 0.40-0.96)、p=0.031]。

また、セルフケアシステム導入群の副次評価項目（全死亡）の1年累積発症率は、未導入群と同等であった[9％ vs 10%、HR 0.87(95％CI 0.41-1.83)、p=0.714]。

セルフケアシステム導入群の副次評価項目（HFによる入院）の1年累積発症率は、未導入群よりも有意に低かった[16％ vs 28%、HR 0.51(95％CI 0.31-0.84)、p=0.008]。

J Cardiol. 2021 Jan; 77（1）: 48-56.

結論：

心不全で入院した患者に対する新しいセルフケアシステムの導入は、1年臨床転帰の改善との関連が示された。

このセルフケアシステムは、心不全患者の効果的なセルフケアに役立つ可能性があるだろう。

心血管リスクとHbA1c値が異なる2型糖尿病患者の臨床転帰に対する厳格血糖コントロールの影響

やまちゃん — Tue, 05 May 2020 04:22:34 +0000

PubMed URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32193249　

タイトル：The Effects of Intensive Glycemic Control on Clinical Outcomes Among Patients With Type 2 Diabetes With Different Levels of Cardiovascular Risk and Hemoglobin A1c in the ADVANCE Trial.

＜概要（意訳）＞

目的：

ベースラインで異なるアテローム性動脈硬化症（ASCVD）リスクとHbA1c値の2型糖尿病患者に対する厳格な血糖コントロール（目標HbA1c値≦6.5％）は、主要な血管転帰（大血管および細小血管イベントの複合）、全ての原因による死亡、重度の低血糖に差異があるかを検討する。

対象と方法：

（N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572. ADVANCE試験データより参照）診断時30歳以上、試験登録時55歳以上の平均HbA1c値7.5％の2型糖尿病患者11,140例。

登録基準は、大血管または細小血管疾患の既往、または血管疾患のリスク因子を1つ以上有する患者。5年後の平均HbA1c値は，強化療法群6.5％，標準療法群7.3％であった。

ADVANCE研究に登録された11,071例をCox modelsで解析。

10年間のアテローム性動脈硬化症リスクは「≦20％、20％＜ASCVD risk≦40％、40％＜」、血糖値は「＜6.5％、6.5％≦HbA1c≦７％、7％＜HbA1c≦8％、8％＜」に分類した。

結果：

5年のフォローアップ期間の厳格な血糖コントロールによる大血管と細小血管の複合イベントは有意に減少（[HR] 0.90 [95％CI 0.83–0.98]）し、その主要因はマクロアルブミン尿の減少であった。その結果は、ベースラインの異なるASCVDリスクまたはHbA1c値（交互P値 =0.29、0.94）の各間で差異はなかった。

また、細小血管イベントも有意に減少（[HR]0.87[95％CI 0.77-0.98]）し、ベースラインの異なるASCVDリスクまたはHbA1c値（交互作用P値 =0.66、0.98）の各間で差異はなかった。

全ての原因による死亡では、有意な減少は認められず（[HR]0.93[95％CI 0.82-1.05]）、ベースラインの異なるASCVDリスクまたはHbA1c値（交互作用P値 =0.15、0.87）の各間で差異はなかった。

重度の低血糖リスクは、標準的な血糖コントロール群（HR 1.85 [95%CI 1.41–2.42]）と比較して厳格な血糖コントロール群で高かったが、ベースラインの異なるASCVDリスクまたはHbA1c値（交互P値 = 0.09、0.18）の各間で差異はなかった。

結論：

ADVANCE研究において、厳格血糖コントロール群の臨床転帰はベースラインの異なるASCVDリスクとHbA1c値の各間で差異がなかったことは2型糖尿病患者の大きなベネフィットだろう。