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日本人心房細動患者のPCI施行後における抗凝固療法と出血リスク

やまちゃん — Thu, 17 Jun 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32943280/

タイトル：Bleeding risks associated with anticoagulant therapies after percutaneous coronary intervention in Japanese patients with ischemic heart disease complicated by atrial fibrillation: A comparative study　

＜概要（意訳）＞

背景：

現在のガイドラインは、安全性の観点から、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行した非弁膜症性心房細動（NVAF）患者に対して、3剤併用療法（抗血小板薬2剤+抗凝固薬）の早期終了と直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用を推奨している。

しかしながら、ステント留置後のNVAF患者における実臨床での安全性（とくに出血）は、未だ十分に評価されていない。

方法：

本研究は、2012年～2017年の間に、虚血性心疾患（IHD）によりPCIを施行したNVAF（非弁膜症性心房細動）患者の医療データベースを用いた後ろ向きコホート研究である。

主要評価項目は、「臨床的に関連する出血」とした。

副次評価項目は、「個々の出血」とした。

結果：

5,695例が分析対象となり、3,530例はDOACで治療され、2,165例はVKA（ビタミンK拮抗薬）で治療された。

主要評価項目の「臨床的に関連する出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で6.05、VKA群で8.42となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.79（0.60-1.04）となった（p=0.091）。

「輸血を必要とする出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で2.51、VKA群で3.79となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.76（0.50-1.15）となった（p=0.197）。

「頭蓋内出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で1.05、VKA群で1.31となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.76（0.39-1.48）となった（p=0.416）。

「眼内出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で0.72、VKA群で0.77となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.98（0.42-2.31）となった（p=0.964）。

「上部消化管出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で1.73、VKA群で1.77となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、1.10（0.63-1.93）となった（p=0.727）。

「下部消化管出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で1.05、VKA群で1.85となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.66（0.35-1.23）となった（p=0.189）。

「全出血」の発生率（100人/年）は、

DOAC群で25.02、VKA群で34.82となり、

そのハザード比[HR（95％CI）]は、0.73（0.63-0.84）となった（p<0.001）。

J Cardiol. 2021 Feb;77(2):186-194.

また、主要評価項目（臨床的に関連する出血）の多変量解析により、下記項目に該当する患者の出血リスクが有意に増加することが示された。

高齢者（≧75 to <85 vs <65）: 1.89(1.14-3.12)、ｐ＝0.013

低体重（>40 to ≦50 vs >60）: 1.67（1.08-2.57）、ｐ＝0.020

腎障害： 2.03（1.53-2.69）、p<0.001

J Cardiol. 2021 Feb;77(2):186-194.

結論：

NVAF（非弁膜症性心房細動）およびPCI（経皮的冠動脈インターベンション）施行したIHD（虚血性心疾患）患者は、VKA（ビタミンK拮抗薬）よりも、DOAC（直接経口抗凝固薬）で治療する方が、「臨床的に関連する出血」のリスクが低いことが示唆された。

高齢および超高齢の日本人心房細動患者の現状と予後

やまちゃん — Tue, 18 May 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33822030/　

タイトル：Two-year outcomes of more than 30 000 elderly patients with atrial fibrillation: results from the All Nippon AF In the Elderly (ANAFIE) Registry

＜概要（意訳）＞

目的：

実臨床における高齢および超高齢の非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の現状と予後を明らかにするために、75歳以上の日本人NVAF患者3万例以上をANAFIEレジストリに登録した。

方法：

この多施設共同前向き観察研究では、日本人高齢NVAF患者を約2年間追跡した。

結果：

32,275例（平均年齢81.5歳、男性57.3％、平均CHA_２DS_２-VAScスコア4.5点）の内、2,445例（7.6％）は、経口抗凝固薬（OAC）は投与されておらず、29,830例（92.4％）は、OACが投与されていた。

2年間の全体におけるイベント発症率は、それぞれ、

心血管イベント：10.59％

脳卒中/全身性塞栓症（SEE）：3.01％

大出血：2.00％

頭蓋内出血：1.40％

全ての原因による死亡（全死亡）：6.95％

心血管死：2.03％

であった。

Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2021 Apr 2; qcab025.

また、年齢（＜85歳、≧85歳）別による2年間のイベント発症率は、それぞれ、

心血管イベント：8.91％、15.35％

脳卒中/全身性塞栓症（SEE）：2.69％、3.91％

大出血：1.80％、2.55％

頭蓋内出血（ICH）：1.28％、1.76％

全ての原因による死亡（全死亡）：4.89％、12.77％

心血管死：1.39％、3.85％

であった。

Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2021 Apr 2; qcab025.

ワルファリン（n=8,233）と比較した、DOAC（n=21,585）の調整ハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

脳卒中/全身性塞栓症（SEE）：0.82（0.71-0.95）；ｐ＜0.001

脳卒中：0.83（0.72-0.96）；p=0.01

虚血性脳卒中：0.82(0.70-0.97)；p=0.02

出血性脳卒中：0.85（0.62-1.17）；p=0.31

全身性塞栓症（SEE）：0.53（0.24-1.17）；p=0.11

大出血：0.73（0.62-0.87）；p<0.001

全出血：0.92（0.84-1.01）；p=0.07

頭蓋内出血（ICH）：0.68（0.55-0.83）；p<0.001

消化管出血：1.00（0.87-1.14）；p=0.98

心血管イベント：0.83（0.77-0.89）；p<0.001

心血管死：0.81（0.68-0.96）；p=0.01

全死亡：0.85（0.77-0.93）；p<0.001

ネットクリニカルアウトカム（脳卒中/SEE/大出血/全死亡）：0.85 (0.77–0.93)；p<0.001

となり、大半のイベント発症リスクはDOACの方が有意に低かった。

ワルファリンと比較した、OAC未投与（n=2,445）の調整ハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

脳卒中/全身性塞栓症（SEE）：1.31 (1.02–1.68)；p=0.03

脳卒中：1.32 (1.03–1.70) ；p=0.03

虚血性脳卒中：1.62 (1.24–2.13)；p<0.001

出血性脳卒中：0.59 (0.29–1.17) ；p=0.13

全身性塞栓症（SEE）：0.77 (0.16–3.58)；p=0.74

大出血：0.67 (0.48–0.95) ；p=0.03

全出血：0.53 (0.43–0.65) ；p<0.001

頭蓋内出血（ICH）：0.62 (0.40–0.94)；p=0.02

消化管出血：0.65 (0.49–0.86) ；p=0.003

心血管イベント：0.95 (0.83–1.10)；p=0.50

心血管死：1.41 (1.07–1.86) ；p=0.01

全死亡：1.29 (1.11–1.51) ；p=0.001

ネットクリニカルアウトカム（脳卒中/SEE/大出血/全死亡）：1.24 (1.09–1.42)；p=0.001

となり、虚血イベントや全死亡リスクが高く、出血リスクが低かった。

Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2021 Apr 2; qcab025.

また、多変量解析における「脳卒中/SEE、大出血、全死亡」のハザード比は、それぞれ、

登録時1年以内の転倒：

1.38 (1.12–1.69) ；p=0.002、1.94 (1.54–2.44)；p<0.001、1.47 (1.29–1.67)；p<0.001

カテーテルアブレーション施行：

0.58 (0.42–0.79)；p<0.001、0.66 (0.47–0.94)；p=0.02、0.55 (0.44–0.69)；p<0.001

となり、前者はイベント発症の増加リスク、後者はイベント発症の減少リスクであった。

結論：

日本では、高齢および超高齢の非弁膜症性心房細動患者の大部分がDOACで治療されていた。

十分にコントロールされたワルファリンと比較して、「脳卒中/全身性塞栓症、大出血、全死亡リスク」は、DOACの方が有意に低かった。

また、「転倒とカテーテルアブレーション」は、これらのイベント発症リスクと独立した関連性が示された。

脳卒中発症NVAF患者のDOAC開始時期と予後の関連

やまちゃん — Tue, 23 Feb 2021 03:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31964290/　

タイトル：Early Initiation of Direct Oral Anticoagulants After Onset of Stroke and Short- and Long-Term Outcomes of Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

＜概要（意訳）＞

背景：

虚血性脳卒中を発症したNVAF（非弁膜症性心房細動）患者において、DOAC（直接経口抗凝固薬）の開始（再開）時期が転帰に与える影響を早期再開と後期再開の間で比較した。

方法：

多施設共同前向き観察研究（SAMURAI研究）における、急性虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作を伴う1,192例のNVAF患者のデータから、入院中にDOACを開始（再開）した患者を含め、DOAC開始日（中央値）により２つのグループ（早期開始群、後期開始群）に分けた。

全ての被験者は、日本の脳卒中センター18施設で2011年9月～2014年3月の間に虚血性脳卒中またはTIA発症後7日以内に登録され、2年間追跡された。

有効性と安全性の転帰には、「3ヶ月および2年後の脳卒中または全身性塞栓症、大出血、死亡」が含まれた。

結果：

SAMURAI-NVAFデータセットの合計1,192例の内、499例が急性期入院中にDOACが開始（再開）された。

年齢の中央値は、75歳（IQR 69〜82歳）で、179例（35.9％）は女性であった。

DOAC再開日の中央値は、TIA患者で3日（IQR 1〜4日）、小梗塞患者で3日（IQR 2〜6日）、中程度の梗塞患者で4日（IQR 2〜7日）、大梗塞の患者で7日（IQR 3. 5〜10日）であった。

全体として、脳卒中発症からDOAC開始の中央値は4日（IQR 2〜7日）であった。

ゆえに、発症後3日以内にDOACを開始した223例が早期開始群に含まれ、発症後4日以降にDOACを開始した残りの276例が後期開始群に含まれた。

早期開始群では、後期開始群と比較して、ベースラインでの脳卒中発症前のAF診断（p=0.02）、持続性AF（p<0.01）の比率が高く、「NIHSSスコア（p<0.01）とCHA_２DS_２-VAScスコア（p=0.03）が低く、梗塞が小さかった（p<0.01）。

DOACには、リバーロキサバン、ダビガトラン、アピキサバンの順にバランスよく各群に含まれていた。

2年後のDOAC服薬継続率は、全体で85.2％（早期開始群：86.1％、後期開始群：83.8％）であった。

「脳卒中発症3ヶ月後の転帰」における、後期開始群を参照とした早期開始群の調整ハザード比は、それぞれ、

脳卒中または全身性塞栓症：HR 1.73 (95%CI 0.59–5.07)

大出血：HR 0.76 (95%CI 0.12–4.61)

死亡：HR 2.82 (95%CI 0.03–274.39)

となり、2群間での差は示されなかった。

「脳卒中発症2年後の転帰」における、後期開始群を参照とした早期開始群の調整ハザード比は、それぞれ、

脳卒中または全身性塞栓症：HR 0.86 (95%CI 0.47–1.57)

大出血：HR 1.39 (95%CI 0.42–4.60)

死亡：HR 0.61 (95%CI 0.28–1.33)

となり、2群間での差は示されなかった。

Stroke. 2020 Mar; 51(3): 883-891.

また、「脳卒中または全身性塞栓症」、「大出血」の調整ハザード比を、「年齢、体重、クレアチニンクリアランス、脳卒中発症前のAF診断、AFタイプ、CHA_２DS_２-VAScスコア、HAS-BLEDスコア、NIHSSスコア、梗塞サイズ」で検討したところ、「大出血」では交互作用は認められなかったが、「脳卒中または全身性塞栓症」では「脳卒中発症前のAF診断」で交互作用が認められた（p=0.02：脳卒中発症前にAFが診断された場合は、脳卒中または全身性塞栓症のリスクが低く、未診断の場合はその逆の傾向）。

Stroke. 2020 Mar; 51(3): 883-891.

結論：

脳卒中または全身性塞栓症、大出血、死亡を含むイベントの発症リスクは、虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作を発症した非弁膜症性心房細動患者のDOACが3日以内（早期開始）と4日以降（後期開始）に開始（再開）されたかどうかに関わらず同等であった。

ゆえに、特に塞栓症の再発リスクが高い患者の場合は、重症の脳卒中でない限り、脳卒中発症後の数日以内にDOACの開始（再開）を避ける必要がないだろう。

【SAMURAI研究】

https://samurai.stroke-ncvc.jp/gyouseki_jgakkai.html　

抗ウイルス剤で治療された重症COVID-19患者におけるDOAC血中濃度の増加

やまちゃん — Fri, 08 May 2020 02:47:01 +0000

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329231　

タイトル：Direct oral anticoagulant plasma levels’ striking increase in severe COVID-19 respiratory syndrome patients treated with antiviral agents: The Cremona experience

背景：

抗ウイルス薬は、直接経口抗凝固薬（DOAC）で治療されている重度COVID-19患者にも投与される。抗ウイルス薬の併用投与は、DOACの血中濃度を増加させる可能性がある。

クレモナ血栓症センターの患者がSARS-CoV-2感染でクレモナ病院に入院し、DOACの服用を中止せずに抗ウイルス薬の治療を開始した。DOACの血中濃度を測定し、入院前に記録された値と比較した。

方法：

抗ウイルス薬は、ロピナビル、リトナビル、またはダルナビルが投与候補となった。

抗ウイルス薬の治療開始2〜4日後に、DOACの服用回数に応じて血漿サンプルを採取した。ダビガトランとアピキサバン服用患者は最終投与から12時間後、リバーロキサバンとエドキサバン服用患者は最終投与から24時間後に血漿サンプルを採取した。トラフのDOAC血中濃度（ng / mL）を入院前の値と比較した。

結果：

COVID-19による肺炎で2020年2月22日から3月15日までに入院した1039人の患者と抗ウイルス療法の候補者のうち、32人がDOACを服用していた。

その内、20人はDOACを中止し、残りの12人は継続した。DOACのトラフ血中濃度は入院前と比較して入院後は平均で6.14倍になっていた。

結論：

DOAC服用患者に抗ウイルス薬治療を開始すると、驚くほどDOAC血中濃度が増加した。

DOAC服用患者がSARS-CoV-2に感染し、抗ウイルス薬の治療が必要だと判断した場合は、出血合併症を防ぐためにDOACを中断し代替の非経口抗血栓療法を検討する必要があるだろう。