CKD診断前に比較的多く見られた既存疾患は、腎機能異常（11.4%、39/341名）、高血圧（36.2%、123/340名）、脂質異常症（12.1%、41/340名）、糖尿病/耐糖能障害（9.7%、33/340名）でした。

 

＜アドバイザリーボード＞

CKDの診断に至る経緯はさまざまでした。

参加者のうち2名は厚生労働省指定の難病（IgA腎症および報告なし［各1名］）の診断を受けていた一方、3名は定期健康診断の結果としてCKDと診断されました。

CKDの明確な基礎疾患を特定するために必要な腎生検は、先天的に機能する腎臓が1つしかないことや、患者が処置を受けるための時間と資源の不足など、さまざまな理由で実施されなかったか、延期されていました。

1名の患者では、最初の診断から約14年後にCKDの確定診断が下されるまで、腎生検が複数回実施されました。

 

＜診断時の感情的反応＞

CKD診断時に70%の参加者が将来について心配を感じた一方、残りの30%は特に何も感じなかったか、予想していたため諦めの気持ちで診断を受け入れていました（図2）。

アドバイザリーボード参加者の診断に対する受け止め方は、病状の経過によって異なっており、以下のような意見が挙げられました。

・腎臓病であることを事前に知っていても診断は動揺させるものだった。

・厚生労働省により難病指定されたCKDの一種と診断されたことを知って衝撃を受けた。

・将来透析に至る可能性を考えて心配と絶望感を抱いた。

さらに、長期間未診断のままだったため、病気に備える機会を逃してしまった参加者もいました（図2）。

＜治療＞

治療の特徴

薬物療法と食事管理がCKDの診断前後の主な治療法でした。

これらの治療を受けている参加者の割合は、診断前と比較して診断後に増加しました（薬物療法：76.1%［258/339名］vs 46.0%［156/339名］；食事管理：46.3%［157/339名］vs 18.3%［62/339名］）。

大多数の参加者（84.8%、284/335名）がCKDの進行を遅らせるための自己主導の取り組みの中心として食事管理を挙げました。

 

アドバイザリーボードの参加者は全員が何らかの食事制限、主に塩分とタンパク質摂取の制限を行っていました。

医師から水分摂取の制限を勧められた参加者はおらず、実践もしていませんでした（表2）。運動療法については、2名の参加者が東北大学が開発した「腎臓リハビリテーション」を行っていました。

 

治療満足度

現在の治療に対する満足度を尋ねる質問に対して、44.8%（152/339名）が肯定的に、18.0%（61/339名）が否定的に回答しました。

残りの37.2%（126/339名）は満足でも不満でもありませんでした。

 

アドバイザリーボードの参加者が治療に満足している理由としては、CKDが進行していないことや関連するバイオマーカー（血圧やクレアチニン値など）が安定していることが挙げられました。

指定難病に対する医療費助成による経済的負担の軽減も満足度に寄与する要因として挙げられました。

 

治療に不満を感じる理由としては、一部のCKD薬物療法の長期的な有効性の欠如や、腎機能障害により他の疾患を治療するための薬物療法の選択肢が限られていることが含まれていました。

 

治療目標

CKD治療開始時に治療目標を提示された参加者はわずか14.3%（48/335名）でした（図3）。

 

アドバイザリーボード参加者はそれぞれCKD治療を受ける動機のレベルが異なっていました。

彼らが認識する治療目標も多様でした。

参加者に共通していたのは、数値的な検査値目標以外に、担当医からCKDに対する明確な治療目標が提示されていなかったことでした。

＜疾患と治療に関する知識と認識＞

疾患の理解

約3分の2（65.7%、224/341名）の参加者は、診断されるまでCKDについて知りませんでした。

ほとんどの参加者は診断を通じて、主に疾患、食事、および治療に関する新しい情報を得ていました（図4）。

 

アドバイザリーボードの参加者全員が、診断されるまでCKDについて知りませんでした。

彼らは、CKDの理解が限られており、より認知度の高い糖尿病と混同されていることを強調しました。

「人々は健康に良いものを勧めてきますが、それらはほとんど糖尿病患者や健康な人には良くても、腎臓病にはむしろ悪いものなのです。」

「私は健康そうに見えます…私は自分の病気について人々に話していません。もし話せば、例えば、彼らは私のことを心配するでしょう。」

＜疾患に関する情報＞

調査参加者の半数以上がCKDについて十分な情報を持っていると回答しました。

疾患情報の最も一般的な情報源は担当医（76.2%、260/341名）であり、次いでインターネット（70.1%、239/341名）、書籍（37.5%、128/341名）、看護師と栄養士（19.6%、67/341名）、そして雑誌（15.8%、54/341名）が続きました。

しかし、参加者の約半数は十分な情報を持っていないと考え、多くの人が自分の病気、食事、治療についてさらに知りたいと望んでいました（図5）。

約30%の参加者は医療費に関するさらなる情報を求めていました（図5）。

アドバイザリーボードの参加者は、疾患に関する日常的な情報源として、医師、登録栄養士、書籍や教科書、患者団体が発行するウェブサイトやパンフレット、患者の体験談（ソーシャルネットワーキングサービス[SNS]や動画配信サイトなど）を挙げました。

参加者は、例えば医師に相談するなどして、ウェブサイトの内容を慎重に検討していると述べました。

知りたいが未だ入手できていない情報には、他の患者からの身近な経験（仕事や病院との関わり方、日常生活、食事、合併症など）や、担当医から適切な情報が得られなかった臨床症状（足のけいれんなど）が含まれていました。

一部のCKD患者は治療に対して前向きな姿勢を持っていないことが指摘され、そのような患者に対しては、単に情報を提供するだけでなく、患者の背景に応じて専門的なメンタルカウンセラーや家族のサポートなどによる個別化されたケアを検討する必要があるとされました。

＜疾患/治療の負担と他者からの支援＞

日常生活の負担

日常生活における最も一般的な負担は食事制限であり、次いで薬物療法/外来通院、水分摂取制限、運動制限が続きました（図6）。

アドバイザリーボーの参加者全員が塩分とタンパク質制限などの食事制限を行っていました（表2）。

食事、腎臓の状態、合併症の治療薬に関する制限など、行動制限が日常生活に影響を与えていることが示唆されました。

 

治療や食事に加えて、以下のような経験による心理的負担も指摘されました。

・病気のために困難な場合に、怠けているまたは十分に努力していないと他者に見られる

・病気であることを隠す

・病気のために困難な場合でも通常量の仕事をすることを期待される

また、日常的な負担となる症状には、耳鳴り、足のけいれん、手のこわばり、痙攣、発汗、疲労、呼吸困難が含まれていました。

 

＜治療支援＞

調査参加者の約半数が他者からの支援を受けていませんでした。

支援を受けている人々の中では、参加者と同居する人（家族など）が最も一般的な支援提供者（84.2%）であり、次いで医療従事者（37.6%）が続きました（図7）。

90%以上の参加者が患者グループに所属しておらず、患者グループに参加していたのはわずか6%でした。

アドバイザリーボードのほとんどの参加者が家族からの支援を受けていました。

彼らは患者グループが運営する患者コミュニティに参加し、他のCKD患者と交流していました。

患者コミュニティの環境では、患者同士が積極的に交流しており、そのような場がアクセスしやすいものであることが示唆されました。

 

「他の患者から透析生活がどのようなものかを聞き、非常に前向きな印象を受けました。

それまでは、一度透析が必要になればすべて終わりだと思っていましたが、彼らの話を聞いた後、そうではないと強く感じることができ、そして出産をする勇気を持ちました（出産できると決心したということです）。そのため、透析の実際の経験を持つ人々からのこうした現実の情報や話を聞くことはとても重要だと感じています。」

 

「難病患者の集まりで多くのアドバイスを得ることができます…

話し相手がいることで、一種の精神的なサポートが得られます。そのことに感謝しています。」

 

＜将来への懸念＞

将来に対する最も一般的な懸念理由は透析であり、次いで食事制限、経済的負担、腎移植が続きました（図8）。

アドバイザリーボードのある参加者は、病気の将来の経過についてそれほど心配していない（むしろ自分の状況について現実的に考えている）と述べましたが、他の参加者は常に心配すると言いました。

診断時と比較して懸念は軽減されているものの、将来自分に何が起こるかについてまだ心配していました。

4名の参加者は透析治療がいつ必要になるかを懸念していました。

すべてのアドバイザリーボード参加者（5名）は、主に行動制限や時間的制約を予測して透析を避けたいと考えていました。彼らは腎移植を選択肢として認識していました。

考察：

臨床研究における最近の進展の一環として、患者にとってより関連性の高いアウトカムを生み出す取り組みが行われています。

患者・市民参画（PPI）は、臨床研究に患者と一般市民を積極的に関与させることを目指す成長中のイニシアチブです。

欧米では、患者の経験と認識を体系的に理解し、医薬品開発計画（臨床研究計画）や規制当局による販売承認審査・承認プロセスに患者のニーズと優先事項を取り入れる試みが始まっています。

日本では、患者・市民参画の試みが最近具体化し、日本医療研究開発機構（AMED）によるPPIガイドブックや日本製薬工業協会による患者中心の医薬品開発に関する白書などの資料が公表されています。

医薬品医療機器総合機構（PMDA）内では、2021年9月に患者参画に関する内部指針が策定され、日本における規制当局主導の患者参画の模索が示されています。

このような背景に基づき、本研究は研究スポンサーにより、医師と患者コミュニティとの協力のもとで実施され、本論文は患者著者との共同作業により作成されました。

 

本研究の主な発見には、CKD疾患の病因、背景、治療、認識される負担の多様性と、他者間での疾患に関する適切な理解、支援の増加、CKDとともに生きる人々の経験から学ぶための患者間交流の機会といったCKD患者の共通の未充足ニーズが含まれていました。

調査とアドバイザリーボード参加者から得られた洞察に基づき、患者と医療専門家（HCP）間のコミュニケーションの改善がCKDとともに生きる人々の身体的・心理的負担を軽減する潜在的な要因となる可能性があります。

調査では、70%の参加者が医師からCKDの確定診断を受けた際に、疾患の将来の経過について懸念を表明しました。

 

アドバイザリーボードの一部の参加者も、医師から疾患の証拠に基づく予後が示されず、疾患は治らず透析に至る可能性があると示唆された後、将来について悲観的な気持ちになった経験を共有しました。

他の参加者は診断時を振り返り、医師からもっと楽観的な予後のメッセージがあればよかったと願っていました。

 

CKD患者と医師間のコミュニケーション不足は、CKDの確定診断前にも存在していました。

調査参加者の30%が非CKD疾患の治療過程でCKDと診断されましたが、あるアドバイザリーボード参加者は、非CKD疾患の治療のための腎毒性薬剤の使用に関する繰り返しの懸念表明が長期間無視された際に、医師への不信感が生じたと報告しました。

 

医師と患者のコミュニケーションと合意を通じて確立される治療目標に関して、本研究の外部研究アドバイザーを務めた腎臓専門医の監修のもとで質問票が慎重に作成されたにもかかわらず、調査とアドバイザリーボードでの質問の表現に技術的な問題があり、目標がどのように確立されたかを正確に捉えられなかった可能性があることを認めます。

 

あるアドバイザリーボード参加者は、現在利用可能なCKD治療は疾患を治癒するのではなく透析段階への進行を防ぐことを目的としているため、「（治療）目標」という用語はCKDの文脈では適切ではないと感じていました。

また、一部の参加者は同じ理由から、受けている療法を「治療」とみなすことに抵抗感を示しました。

したがって、「治療目標」という用語を使用したことで、調査参加者の間で何を尋ねているのかについての曖昧さが生じた可能性があります。

さらに、質問は治療目標が医療専門家（HCP）によって共有されたかどうかを尋ねたため、患者と医師の相互合意によって目標が確立されたケースが対象外であるという印象を参加者に与えた可能性があります。

治療目標の質問に対する参加者からのフィードバックは、特定の目標について議論する前に、「目標」と「治療」の意味について患者と医師が合意に達することの重要性を強調しています。

 

また、患者のライフスタイルと好みを考慮しながら、目標の設定と更新について慎重かつ繰り返し患者と医師がコミュニケーションを取ることも重要です。

これには双方向のコミットメントが必要です。

他のHCPのサポートを得て医師がコミュニケーションスキルを向上させる努力と、患者が自分のニーズをHCPに率直に議論し伝える意欲の両方が求められます。

 

CKD患者のコミュニケーション上の課題とニーズは、患者が治療を受ける際のHCPとの間だけでなく、日常的な交流における他の人々との間でも示されています。

アドバイザリーボード参加者は、CKDと診断された後、友人や職場の人々に自分の病気について話すことに躊躇を表明しました。

その結果、他者がCKDに起因する症状（疲労など）や疾患関連の食事制限に共感しない状況を経験しました。

また、患者が病気について話したとき、より広く認知されている糖尿病と混同されたり、不正確な情報に基づく食事管理に関する他者からのアドバイスに困惑したりしたことも報告されました。

 

CKD患者と非医療専門家との間のコミュニケーション問題の根底には、CKDの認知度の低さと一般大衆レベルでのCKDに関する知識不足があります。

調査では、診断前にCKDについて知っていた患者はわずか30%強でした。

診断後、半数以上の患者が医師やインターネットを通じて疾患に関する十分な情報を得たと感じていました。

それにもかかわらず、積極的に情報を求めない可能性のある一般市民に対して、より多くの啓発と教育が提供されるべきです。

 

2020年以来、公益財団法人日本腎臓財団はテレビコマーシャルや駅のポスターを通じてCKD啓発活動を行っています。

CKDに馴染みのない一般市民へのコミュニケーションを増やす取り組みが定期的に行われています。

いくつかのCKD疾患啓発ウェブサイトが地方自治体や製薬会社によって提供されています。

アドバイザリーボード参加者からのコメントにあるように、製薬会社から提供される情報はバランスが取れていて患者視点であるべきです。

例えば、薬についての情報は一般市民にも理解しやすく、服薬指示はライフスタイルの多様性を考慮したものであるべきです。

 

治療支援と疾患情報に関する調査とアドバイザリーボードの結果から、CKD患者が互いにつながりコミュニケーションを取ることが必要かつ重要であることが示されました。

調査では、約半数の患者がCKD治療過程で他者からの支援を受けていないと報告し、残りの大多数は家族からの支援を受けていました。

 

アドバイザリーボードの一部の参加者は、SNSや職場を通じて他の患者とつながる機会があり、疾患や治療経過に関する情報共有を継続していたと報告しました。

また、本研究に協力した患者コミュニティ（Jinlab: https://www.jinlab.jp/）を通じて透析患者と接触し続けることで将来への懸念に対処した経験もあり、患者間のつながりが治療継続における精神的サポートの役割を果たしていることが示唆されました。

患者コミュニティを通じた相互扶助、いわゆるピアサポートは治療の代替ではありませんが、食事、仕事、定期的な医師の診察への対応方法などの日常生活に関する情報を受け取ることで生活の質を向上させ、孤立を防ぎ、他のCKD患者から学び助言を求めながら治療を継続する機会を提供します。

 

患者間の交流の重要性を示唆する一方で、調査ではアドバイザリーボード参加者が患者グループが運営する患者コミュニティに関与していたにもかかわらず、CKD関連の患者グループに参加したことのある患者はわずか6%であることがわかりました。

これは透析前CKDに主眼を置いた患者グループが存在しないことに起因する可能性があります。

この調査では70%の患者がインターネットからCKDに関する情報を入手しており、透析前CKD患者は比較的若く、仕事や家事による時間的制約があることを考慮すると、患者が容易に参加できるオンライン患者コミュニティの価値は今後増加すると予想されます。

 

インターネット上で情報収集や他のCKD患者とのソーシャルネットワーキングを経験したアドバイザリーボード参加者からは、インターネット上で利用可能な情報の信頼性とオンラインでの中傷の両方について懸念が提起されました。

これらの問題を解決するためには、多様な専門知識を持つ人々のサポートを受けながら、容易に管理できる規模と範囲でオンライン患者コミュニティを組織することが重要です。

 

＜研究の強みと限界＞

本研究の強みは、腎移植や透析を受けていないCKD患者の比較的多数（342名）が調査を完了したことです。

研究の限界も指摘すべきです。第一に、参加者は主に50代、次いで60代で、70歳以上の高齢者は少なく（全体の約20%）でした。

高齢参加者が比較的少ない理由の一つは、ウェブ調査の本質的な限界にある可能性があります。

第二に、本研究は特定の患者パネルを通じて患者参加者を募集しました。

複数の患者パネルが使用されたものの、選択バイアスの可能性が高いことを認識する必要があります。

第三に、調査回答やアドバイザリーボード参加者の過去の出来事に関するコメントは必ずしも書面記録に基づくものではないため、思い出しバイアスの影響を受ける可能性があります。

最後に、CKDの診断は参加者の自己申告によるものであることに留意することが重要です。

 

結論：

維持透析や腎移植を受けていないCKD患者を対象とした調査と、患者を含むアドバイザリーボード形式のグループインタビューが実施されました。

調査（量的データ）で捉えられた特徴的な知見は、アドバイザリーボード（質的データ）からの具体的な例によって補完されました。

患者の視点を解釈することで、現実により即した患者の認識とニーズに関する結論を導き出すことができました。

結果として、患者がCKDの診断を得るまでに時間を要し、他者からの十分な理解の欠如に悩まされ、CKDに必要な食事制限を含む行動制限によるストレスを感じていたことが示されました。

 

患者は医療専門家や周囲の人々との日常的な交流におけるコミュニケーション不足を示し、他のCKD患者との交流機会の増加を望んでいました。

私たちはCKD患者、特に透析前段階の患者の負担と考えを理解することで、CKDへの理解を深め、日常的な医療におけるコミュニケーションを改善し、ソーシャルメディアなどの患者コミュニティの重要性と役割を示すことを期待しています。

さらに、この情報が新たな治療法に対する患者のニーズと期待の理解向上、早期診断と治療開始、そして予後を改善するための治療経路の発展に貢献することを期待しています。