PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37671603/　　　　　

タイトル：A scoring evaluation for the practical introduction of guideline-directed medical therapy in heart failure patients

＜概要（意訳）＞

目的：

心不全、特にHFrEF（駆出率が低下した心不全）に対するGDMT（診療ガイドラインに基づく標準治療）は近年劇的に進歩している。

実際に、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）はPARADIGM-HF試験で有意な効果を示した。

SGLT2阻害薬の有用性は、EMPEROR-Reduced試験やDAPA-HF試験でも確立されている。

ARNI、SGLT2阻害薬、β遮断薬（BB）、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）の併用はFantastic 4として知られている。

各国のガイドラインでは、これらの薬剤はそれぞれHFrEFにおける推奨クラスIに分類されており、いくつかの解析では、これら4剤の併用療法の有効性が示されている。

HFrEF患者では可能な限り4剤併用レジメンを目指すことが世界的に推奨されている。

しかし、実際には、レジストリ研究（CHAMP-HF試験とEVOLUTION-HF試験）で示されたようにGDMTの実施率は未だ不十分である。

GUIDE-IT試験でも、プロトコール主導のアプローチにもかかわらず、最適なGDMTが達成できなかったことが報告されている。

実際の臨床現場では、低血圧、徐脈、腎機能、電解質異常など、患者個々の問題があり、GDMTを十分に実施することの難しさに直面することが多い。

近年、これらのGDMTを実施するためのスコアリング法が提案され、患者背景を調整することで、大規模臨床試験において新たに追加される薬剤の意義が明らかにされつつある。

心不全共同研究センターと学術研究コンソーシアムによって開発された至適薬物療法（OMT）スコアや、最近ではSGLT2阻害薬、ベルイシグアト、イバブラジンを含む新しいGDMTスコアの使用が推奨されている。

しかし、このようなスコアリングシステム自体がHF患者の予後とどのように関連しているかについての報告はほとんどない。

本研究では、以前に提案されたGDMTスコアを改良した簡易GDMTスコアを開発し、このスコアがHF患者の予後と関連するかどうかを検討した。

本研究で簡易GDMTスコアを提案した理由は、臨床で容易に実施できる実用的で適用しやすいスコアリングシステムを提供するためである。

心不全共同研究センターと学術研究コンソーシアムが以前に提唱したGDMTスコアは、厳密な分析に基づいた価値あるものであるため、本研究の目的は、臨床医がGDMTを開始する際の効果的な指針となるような、より簡易版のスコアリングシステムを作成することであった。

方法：

＜簡易GDMTスコア＞

以前に提案されたGDMTスコアをもとに、簡易GDMTスコアを作成した。

まず、ベルイシグアトとイバブラジンはサンプル数が非常に少ない（数例のみ）ため本研究から除外し、ヒドラジン（硝酸薬）は日本では処方できないため除外した。

RAS阻害薬は未投与の場合は0点、目標用量の50％未満の場合は1点、目標用量の50～100％の場合は2点、ARNIは投与量にかかわらず3点、β遮断薬は未投与の場合は0点、目標用量の50％未満の場合は1点、目標用量の50～100％の場合は2点、MRAおよびSGLT2阻害薬は投与量にかかわらず未投与の場合は0点、投与開始の場合は2点とし、合計0-9点とした（図1A）。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35261203/　

タイトル：Heart failure with mildly reduced ejection fraction: retrospective study of ejection fraction trajectory risk

＜概要（意訳）＞

背景：

HFmrEF患者の予後は、HFrEF患者と比較して、良好であることが知られている。

本研究では、大規模な後ろ向き研究で異なる臨床転帰を示したHFmrEF患者をLVEF（左室駆出率）の軌跡により3グループに分類し、予後の違いを評価した。

方法：

心不全のサブタイプは、下記の定義により、「HFrEF：LVEF<40%（n=3,167）、HFmrEF：LVEF=40–49%（n=1,351）、HFpEF：LVEF≧50％（n=5,134）」の３つに分類した。

HFmrEFは、LVEFの軌跡により、下記3グループに分類した。

１回目から6ヶ月以上の間隔で実施した2回目の心エコー検査で、LVEFの10％以上の絶対増加を示したグループをHFmrEF-増加群（n=450）、LVEFの10％以上の絶対減少を示したグループをHFmrEF-減少群（n=512）、その他のグループをHFmrEF-安定群（n=389）とした。

主要評価項目は、「2回目の心エコー検査後の全死亡または心血管系による入院」の複合転帰とした。

初発のイベントまでの時間との関連は、年齢、併存疾患、投薬で調整した多変量Cox回帰分析で評価した。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379331/　

タイトル：Mode of Death Among Japanese Adults With Heart Failure With Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した患者は、集中治療を受けたにも関わらず、退院後の死亡リスクは高い。

駆出率が低下した心不全（HFrEF）、駆出率が中等度の心不全（HFmrEF）、駆出率が維持された心不全（HFpEF）のサブタイプ間で、死亡率と死亡原因に関するデータは限られている。

本研究では、急性心不全で入院した心不全患者の退院後死亡率と死亡原因を心不全サブタイプ（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）別に調査した。

方法：

急性心不全で入院した4,056例を対象とした前向きコホート研究（KCHFレジストリ）では、2014年10月1日から2016年3月31日までに退院した3,717例（93.3％）のデータを分析した。

フォローアップデータは2017年10月に収集し、データ分析は2019年4月1日から8月31日まで実施した。

主要評価項目は、「心不全サブタイプ別における退院後の全死亡率と死亡原因」とした。

結果：

合計3,717例（平均年齢77.7歳、男性55.1％、平均LVEF46.4%）が、本研究の調査対象となった。

心不全サブタイプの内訳は、HFrEF（LVEF<40％）が1,383例（37.2％）、HFmrEF（LVEF 40％-49％）が703例（18.9％）、HFpEF（LVEF≥50％）が1,631例（43.9％）であった。

追跡期間の中央値は、470日（IQR 357-649日）であり、1年間の追跡率は96％であった。

追跡期間中に発生した全体の「全死亡（心血管死523例、非心血管死322例、不明3例）」は848例（22.8％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：298例[21.5％（95％CI 19.5-23.8）]

HFmrEF：158例[22.5％（95％CI 19.5-25.7）]

HFpEF：392例[24.0％（95％CI 22.0-26.2）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.26）。

追跡期間中に発生した全体の「心血管死（心不全、心臓突然死、血管死、急性冠症候群、脳卒中または頭蓋内出血、その他）」は523例（14.1％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：203例[14.7％（95％CI 12.9-16.6）]

HFmrEF：97例[13.8％（95％CI 11.4-16.5）]

HFpEF：223例[13.7％（95％CI 12.1-15.4）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.71）。

追跡期間中に発生した全体の「心臓突然死」は98例（2.6％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：44例[3.2％（95％CI 2.4-4.2）]

HFmrEF：14例[2.0％（95％CI 1.2-3.3）]

HFpEF：40例[2.5％（95％CI 1.8-3.3）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.23）。

追跡期間中に発生した全体の「非心血管死（悪性腫瘍、感染症、致死的出血、胃腸疾患、腎不全、肝不全、呼吸不全、その他）」は332例（8.7％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：94例[6.8％]

HFmrEF：61例[8.7％]

HFpEF：167例[10.2％]

となり、サブグループで差が認められた（p=0.004）。

ゆえに、急性心不全で入院した心不全患者における退院後の死亡（全死亡、心血管死）率は、心不全サブタイプ間で類似していることが示された。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852236/　

タイトル：Prevalence and Prognostic Implications of Longitudinal Ejection Fraction Change in Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

駆出率（EF）は、心不全（HF）の治療法を決定するが、EFが経時的に変化する発生率、決定要因、予後に関する情報はほとんどない。

本研究では、HF患者におけるEFの経時的変化の発生率、予測因子、アウトカムとの関連を評価した。

方法：

スウェーデンの心不全レジストリで、少なとも2回以上EFが測定された患者を登録し、心不全のサブタイプ、HFpEF（EF≥50％）、HFmrEF（EF 40％〜49％）、HFrEF（EF <40％）の３つに分類した。

EF減少の定義は、「HFpEF→HFmrEF、HFpEF→HFrEF、HFmrEF→HFrEF」への遷移とした。

EF増加の定義は、「HFrEF→HFmrEF、HFrEF→HFpEF、HFmrEF→HFpEF」の遷移とした。

EF不変の定義は、「EFカテゴリ間で変化がない」こととした。

主要評価項目は、「全て原因による死亡（全死亡）とHFによる入院の複合」とした。

EFカテゴリ間での変化が記録され、EF経時的変化、予測因子、全死亡および/またはHFによる入院との関連をロジスティック回帰およびCox回帰を使用して分析した。

結果：

2000年5月11日から2012年12月31日の間に、少なくとも2回連続してEFを測定[EF測定間の中央値1.4年（IQR）：0.5〜3.0年]された4,942例（平均年齢72±12歳、女性31％）が分析対象となった。

全体として、EF増加は1,027例（21％）、EF低下は689例（14％）、EF不変は3,226例（65％）であった。

具体的には、ベースラインのHFpEF患者の21％と18％は、それぞれ、HFmrEFとHFrEFに移行した。

ベースラインのHFmrEF患者の37％と25％は、それぞれ、HFrEFとHFpEFに移行した。

ベースラインのHFrEF患者の16％と10％は、それぞれ、HFmrEFとHFpEFに移行した。

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34364665/　

タイトル：Empagliflozin in Heart Failure With Predicted Preserved Versus Reduced Ejection Fraction: Data From the EMPA-REG OUTCOME Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

EMPA-REG OUTCOME試験では、左室駆出率（LVEF）のデータは収集されなかった。

本研究では、LVEFの新しい予測モデルを適用して、心不全（HF）サブタイプにおけるSG（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する効果を検討した。

方法：

被験者のベースライン特性と治療内容に基づいて、LVEF予測モデル[年齢、性別、血圧、心拍数、BMI、e-GFR、合併症の有無（虚血性心疾患、心房細動、COPD、糖尿病、高血圧、貧血、癌、弁疾患）、心不全治療薬の有無（RA系阻害薬、βブロッカー、ジゴキシン、利尿薬）、治療デバイスの有無（埋め込み型除細動器、心臓再同期療法デバイス）]を適用し、2型糖尿病合併HF患者をHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、またはHFpEF（LVEF≧50％）に分類した。

Cox回帰分析を使用して、「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院、心血管死、初発のHF入院、全ての原因による死亡」に対する効果を「HF既往なし（n=6314）とHFサブタイプ[HFmrEF/HFrEF（n=479）、HFpEF（n=208）]」別にSGLT2阻害薬群とプラセボ群で比較した。

心血管死には、「突然死、心不全の悪化、急性心筋梗塞、脳卒中、心原性ショック、その他の心血管死」が含まれる。

結果：

HF既往のある687例の内、479例（69.7％）がHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、208例（30.3％）がHFpEFと予測された。

「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.79（95％CI 0.51-1.23）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.60（95％CI 0.31-1.17）

HF既往なし：HF 0.63（95％CI 0.50-0.78）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.63）。

「心血管死」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.82（95％CI 0.46-1.47）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.48（95％CI 0.18-1.33）

HF既往なし：HF 0.60（95％CI 0.47-0.77）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.55）。

「初発のHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.81（95％CI 0.46-1.43）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.65（95％CI 0.29-1.42）

HF既往なし：HF 0.59（95％CI 0.43-0.82）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.66）。

「全ての原因による死亡（全死亡）」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.86（95％CI 0.51-1.45）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.70（95％CI 0.33-1.51）

HF既往なし：HF 0.66（95％CI 0.54-0.81）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.64）。