hfpef – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com Sat, 04 Oct 2025 02:05:45 +0000 ja hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.9.4 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/wp-content/uploads/2020/04/cropped-221a125acd5547bb795bda2a5df0353c-32x32.png hfpef – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com 32 32 179899958 プライマリケアで使えるHFpEF診断ツール「BREATH2スコア」～心エコーなしで心不全を見逃さない7項目チェックリスト～ https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%97%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%9e%e3%83%aa%e3%82%b1%e3%82%a2%e3%81%a7%e4%bd%bf%e3%81%88%e3%82%8bhfpef%e8%a8%ba%e6%96%ad%e3%83%84%e3%83%bc%e3%83%ab%e3%80%8cbreath2%e3%82%b9%e3%82%b3%e3%82%a2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%97%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%9e%e3%83%aa%e3%82%b1%e3%82%a2%e3%81%a7%e4%bd%bf%e3%81%88%e3%82%8bhfpef%e8%a8%ba%e6%96%ad%e3%83%84%e3%83%bc%e3%83%ab%e3%80%8cbreath2%e3%82%b9%e3%82%b3%e3%82%a2#respond Sat, 04 Oct 2025 02:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=4058

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40187528/　　　　　　

タイトル： An evidence-based tool for screening for heart failure with preserved ejection fraction in primary care: The BREATH2 score

＜概要（意訳）＞

序論

心不全（HF）は、生活の質の低下と高い罹患率・死亡率により、世界的に重大な医療問題となっている。

日本における一連の大規模疫学研究では、HF患者の約70%が駆出率が保たれた心不全（HFpEF）であり、HFpEFが心不全パンデミックの主要な要因であることが示されている。

ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬などの予後改善薬の登場により、HFpEFの正確かつ迅速な診断の重要性は以前にも増して高まっている。

しかし、明らかなうっ血を伴わずに呼吸困難を呈する体液量正常患者におけるHFpEFの診断は困難である。

その理由として、駆出率（EF）が保たれていること、および心充満圧が運動などの生理的ストレス時にのみ異常となることが挙げられる。

 

プライマリケアにおける診断の課題

地域において、プライマリケア医は患者ケアの最前線に位置することが多く、HFpEFの潜在的候補者を診察する機会が多い。

HFpEFの診断困難性を考慮し、HFpEFの確率推定のための2つの診断基準が提唱されている：

  • H2FPEFスコア
  • HFA-PEFFアルゴリズム

しかし、これらのスコアは心エコー検査評価を必須とするため、心エコー検査が利用できないことの多いプライマリケアの現場での有用性が著しく制限される。

加えて、HFpEFの臨床的特徴と併存症、特に肥満には人種的・地域的な差異が存在する。H2FPEFスコアは肥満の存在に重きを置いており、日本人集団のように肥満の有病率が低い集団では診断性能が低下する可能性がある。

その結果、地域社会においてHFpEFの診断不足または認識不足が依然として存在する。

 

本研究の目的

プライマリケア臨床医向けの使いやすいスクリーニングツールは、HFpEFの紹介促進と早期診断に寄与する可能性がある。

そこで本研究では、心エコー検査変数を含まない、HFpEFスクリーニングを支援するエビデンスに基づくプライマリケアツールの開発と検証を目的とした。

この目的のため、呼吸困難の評価目的に運動負荷心エコー検査を施行した連続患者に基づいてスコアリングシステムを開発した。

次に、運動負荷心エコー検査を用いた別のコホートで新規スコアリングシステムの精度を検証した。

最後に、侵襲的血行動態負荷試験（運動右心カテーテル検査）のゴールドスタンダードによりHFpEFの診断を確定した患者でスコアリングシステムを検証した。

 

方法

研究対象集団

2019年9月から2023年11月の間に、群馬大学医学部附属病院（群馬県前橋市）および順天堂大学医学部附属順天堂医院（東京都）において、労作性呼吸困難、疲労、または末梢性浮腫の評価目的に運動負荷心エコー検査を施行された全連続患者を後方視的に評価した。

除外基準：

  • 現在または過去に記録されたEF低下（<50%）
  • 有意な左心弁膜症（軽度を超える狭窄、中等度を超える逆流）
  • グループII以外の肺動脈性肺高血圧症
  • 収縮性心膜炎
  • 浸潤性・拘束型・肥大型心筋症

本研究は群馬大学医学部附属病院の倫理審査委員会の承認を得て、順天堂大学も研究実施を承認した（HS2023-118）。また、本研究は登録された（jRCT1030230465）。本研究はヘルシンキ宣言に従って実施された。

 

HFpEFの診断基準

HFpEFの診断は、HFA-PEFFアルゴリズムにより定義した。

本アルゴリズムは以下で構成される：

  1. ステップ2：包括的心エコー検査とナトリウム利尿ペプチド（NP）レベルの安静時評価
  2. ステップ3：中等度確率の患者を対象とした運動負荷試験

欠損値は0点として処理した。合計スコアが5点以上の場合、HFpEFの診断を確定した。

運動右心カテーテル検査で左室（LV）充満圧上昇を認めた患者もHFpEFに分類した：

  • 安静時平均肺動脈楔入圧（PAWP）>15 mmHg、かつ/または
  • 運動時≥25 mmHg

HFA-PEFFアルゴリズムの基準を満たさなかった患者は、非心原性呼吸困難（対照群）と分類した。

非心原性呼吸困難は、運動右心カテーテル検査で正常血行動態（安静時および運動時の平均肺動脈圧：安静時<25 mmHg、運動時<40 mmHg）を示すことを要した。

 

臨床データ評価

H2FPEFスコアは既報の通り算出した。

【各変数の定義】

項目

定義

冠動脈疾患（CAD）

心筋梗塞の既往、血管造影による冠動脈狭窄所見（≥75%）、または冠動脈血行再建術の既往

心房細動（AF）

臨床歴と心電図から判定

NP上昇

NT-pro BNP ≥125 pg/mL または BNP ≥35 pg/mL

貧血

ヘモグロビン：男性<13.0 g/dL、女性<12.0 g/dL

心拡大

胸部X線写真での心胸郭比≥50%

LV高電位

心電図でV5誘導のR波とV1誘導のS波の和≥35 mm

 

包括的心エコー検査

経験豊富な超音波検査技師により2次元およびドプラ心エコー検査を施行し、LV形態と収縮機能・拡張機能を評価した。

評価項目：

  • 僧帽弁流入速度
  • 早期拡張期僧帽弁輪組織速度（e’）の平均
  • E/e’比
  • 右房（RA）圧（下大静脈径とその呼吸性変動から推定）
  • 肺動脈収縮期圧（PASP）
  • LV長軸ストレイン

 

運動負荷心エコー検査

全参加者に対し、臥位エルゴメーター運動心エコー検査を施行した。

運動は20Wから開始し、被験者が疲労困憊を訴えるまで3分ごとに20Wずつ増加させた。

僧帽弁流入速度、内側e’速度、内側E/e’比、三尖弁逆流（TR）速度をベースラインおよび各運動段階で測定した。

 

運動右心カテーテル検査

診断確定目的に臨床的適応のある運動右心カテーテル検査を施行した79例を抽出した。

6Fr液体充填カテーテルを用いて呼気終末時に右房圧、肺動脈圧、肺動脈楔入圧を測定した（3拍以上の平均）。

 

統計解析

連続変数は平均±標準偏差または中央値（四分位範囲）で示した。

カテゴリー変数は数（%）で報告した。群間差の比較には、Studentのt検定、Mann-WhitneyのU検定、またはカイ二乗検定を適宜使用した。

スコア開発プロセス：

  1. 群馬大学医学部附属病院のコホートを用いてスコアリングシステムを導出（導出コホート）
  2. 単変量ロジスティック回帰分析でHFpEFと有意に関連する候補変数を同定
  3. 多変量ロジスティックモデルでHFpEFの独立予測因子を決定
  4. 独立危険因子（p≤0.03）にβ回帰係数値に比例した重み付け点を割り当て
  5. 心房細動は、HFpEFとの強い関連性およびHFA-PEFFアルゴリズムにおけるその影響の過小評価を考慮し、先験的に最終モデルへ強制投入

新規スコアリングシステムの精度は、順天堂大学医学部附属順天堂医院の第2コホート（検証コホート）で検証した。診断精度は受信者動作特性曲線分析により検討し、曲線下面積（AUC）の比較にはDeLongの方法を使用した。

すべての検定は両側検定とし、統計学的有意水準はp < 0.05とした。

 

結果

臨床的特徴

導出コホートには、運動負荷心エコー検査を施行した症候性患者622例を組み入れた。このうち283例が駆出率が保たれた心不全（HFpEF）の診断基準を満たし、残りの339例は満たさなかった（対照群）。

重要な知見： HFpEFの283例のうち、208例（74%）は安静時評価により診断され（HFA-PEFFステップ2）、残りの75例（27%）は運動負荷心エコー検査により診断された（HFA-PEFFステップ3）。

→ この結果は運動負荷試験の診断的重要性を示している

 

表1：導出コホートにおけるベースライン特性

項目

対照群 (n=339)

HFpEF群 (n=283)

p値

人口統計

 

 

 

年齢（歳）

66±14

76±7

<0.0001

年齢≥65歳、n（%）

213（63）

266（94）

<0.0001

年齢≥75歳、n（%）

101（30）

169（59）

<0.0001

女性、n（%）

199（58）

167（59）

0.94

BMI（kg/m²）

24.1±5.2

24.1±5.0

0.65

BMI >25 kg/m²

120（35）

104（37）

0.72

H2FPEFスコア（点）

2（1, 3）

3（2, 5）

<0.0001

併存疾患

 

 

 

高血圧、n（%）

225（66）

236（84）

<0.0001

糖尿病、n（%）

53（16）

78（28）

0.0003

冠動脈疾患、n（%）

17（5）

38（13）

0.0002

心房細動、n（%）

51（15）

93（33）

<0.0001

CKD、n（%）

118（35）

158（56）

<0.0001

貧血、n（%）

70（21）

130（46）

<0.0001

ペースメーカー、n（%）

2（1）

8（3）

0.03

COPD、n（%）

29（9）

21（7）

0.60

喫煙歴、n（%）

99（29）

80（28）

0.80

薬物療法

 

 

 

ACEi/ARB/ARNI、n（%）

99（29）

131（46）

<0.0001

β遮断薬、n（%）

32（9）

97（34）

<0.0001

MRA、n（%）

18（5）

43（15）

<0.0001

利尿薬、n（%）

39（12）

93（33）

<0.0001

検査所見

 

 

 

BNP（pg/mL）、n=266

27（13, 54）

104（48, 185）

<0.0001

NT-pro BNP（pg/mL）、n=406

86（48, 157）

428（177, 953）

<0.0001

NP上昇、n（%）

115（34）

243（86）

<0.0001

ヘモグロビン（g/dL）

13.4±1.5

12.4±1.8

<0.0001

eGFR（mL/min/1.73 m²）

68±21

56±20

<0.0001

胸部X線写真

 

 

 

心拡大、n（%）

157（46）

213（75）

<0.0001

胸水、n（%）

6（2）

11（4）

0.10

肺水腫、n（%）

3（1）

3（1）

0.83

心電図

 

 

 

PR間隔>200 ms、n（%）

38（11）

37（13）

0.47

QRS幅>120 ms、n（%）

26（8）

47（17）

0.0006

RV5 + SV1 ≥ 35 mm、n（%）

23（7）

46（16）

0.0002

心エコー検査

 

 

 

LV拡張末期径（mm）

43±5

44±6

0.27

LV質量係数（g/m²）

76±18

91±24

<0.0001

LV駆出率（%）

64±7

63±7

0.03

LV長軸ストレイン（%）、n=593

16.4±3.6

14.6±3.9

<0.0001

LA容積係数（mL/m²）

23（19, 29）

38（29, 49）

<0.0001

E/e’比（平均）

8.5±2.3

11.7±4.0

<0.0001

中隔e’（cm/s）

8.0±1.8

6.7±1.9

<0.0001

TAPSE（mm）

21±4

20±4

0.08

PASP（mmHg）

21±6

24±8

0.0001

RAP（mmHg）

3±2

4±3

0.006

運動負荷心エコー検査

 

 

 

最大E/e’比

11.0±3.1

16.4±5.7

<0.0001

最大e’速度（cm/s）

9.8±2.4

7.4±2.0

<0.0001

最大TR速度（m/s）

2.9±0.5

3.0±0.5

0.01

日本人集団の特徴：

  • 性別とBMIには両群間で差を認めず
  • 両群ともBMI平均24.1 kg/m²（肥満の基準を満たさない）
  • 欧米のHFpEF患者の約80%が肥満だが、日本人では約6.5%のみ

HFpEF患者は、対照群と比較して高齢であり、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、心房細動、慢性腎臓病、貧血、ナトリウム利尿ペプチド上昇、ペースメーカー植込みの有病率が高かった。神経ホルモン遮断薬と利尿薬の使用は、対照群よりもHFpEF患者で多かった。

HFpEF患者では、対照群と比較して、胸部X線写真での心拡大およびQRS延長と左室高電位の頻度が高かった。

定義により、左室質量係数と左房容積係数は高値を示し、僧帽弁e’速度は低値を示し、E/e’比、肺動脈収縮期圧、右房圧はHFpEF患者で高値であった。

 

BREATH2スコアの開発

単変量ロジスティック回帰分析により、臨床的・放射線学的・心電図学的変数と駆出率が保たれた心不全の存在との関連を検討した。

 

表2：HFpEFとの関連に関する単変量ロジスティック回帰分析

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

最も強力な予測因子：

  1. ナトリウム利尿ペプチド上昇（OR 11.8）
  2. 年齢≥65歳（OR 9.26）
  3. 心拡大（OR 3.53）
  4. 貧血（OR 3.27）

 

表3：HFpEFとの関連に関する多変量ロジスティック回帰分析

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

心房細動は多変量解析で有意でなかったが、HFpEFとの強い関連性とHFA-PEFFアルゴリズムにおけるその影響の過小評価を考慮し、最終モデルに強制投入した。

多変量ロジスティック回帰分析の結果、以下がHFpEFの存在と関連することが判明した（p≤0.03）：

  • 年齢≥65歳
  • 冠動脈疾患
  • ナトリウム利尿ペプチド上昇
  • 貧血
  • 心拡大
  • 左室高電位

これら6つの変数と心房細動に対し、β回帰係数に比例した重み付け点を割り当て、スコアリングシステムを作成した：BREATH2スコア

 

図1：HFpEFの確率推定のためのBREATH2スコア

BREATH2スコアの構成要素：

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

合計：0～9点

BREATH2スコアは、対照群からのHFpEFの強力な識別能を示した（AUC 0.84、p < 0.0001）。H2FPEFスコアと比較して優れた識別能を示した（vs. AUC 0.72、DeLong p < 0.0001）。

 

外部コホートにおけるBREATH2スコアの検証

外部検証コホートには105例（HFpEF患者35例、対照70例）を組み入れた。検証コホートのベースライン特性は導出コホートと類似していた。

BREATH2スコアは、本コホートにおいて対照群からのHFpEFの良好な識別能を示した（AUC 0.78、p < 0.0001）。検証コホートにおけるBREATH2スコアの診断性能は、H2FPEFスコアより優れていた（vs. AUC 0.66、DeLong p = 0.02）。

図2：H2FPEFスコアと比較したBREATH2スコアの診断精度

受信者動作特性曲線分析により、BREATH2スコアは導出コホート（A）および外部検証コホート（B）の両方において、非心原性呼吸困難（対照群）から駆出率が保たれた心不全を識別した。診断性能は両コホートにおいてH2FPEFスコアより優れていた。

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

モデルの較正（Calibration）

次に、モデル較正を評価するため、BREATH2スコアを全集団（n=727）に適用した。

HFpEFのモデルベース確率はBREATH2スコアの増加に伴い上昇し、各スコアにおける観察HFpEF有病率と高い一致を示した（図3）。

 

図3：BREATH2スコアの較正

BREATH2スコアは各対象者を5つの異なるリスクカテゴリーに分類し、HFpEFの確率は4～93%の範囲であった。

スコア

HFpEF確率

リスク分類

推奨対応

0-1点

4%

超低リスク

紹介不要

2-3点

19%

低リスク

経過観察

4-5点

50%

中等度リスク

紹介推奨

6-7点

77%

高リスク

紹介必須

8-9点

93%

超高リスク

緊急紹介

重要な知見：

  • BREATH2スコア4～5点でHFpEFの尤度が有意に上昇した（50%）
  • BREATH2スコア<4点の群はHFpEFの低リスクであった（確率4～19%）
  • 各カテゴリーにおけるHFpEFのモデルベース確率は、実際の観察有病率と高い一致を示した

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

侵襲的に証明されたHFpEFコホートにおける検証

運動右心カテーテル検査を79例に施行し、うち51例が駆出率が保たれた心不全の侵襲的基準を満たし、28例は満たさなかった。本コホートの全体的な患者特性は導出コホートと類似していた。

定義により、HFpEF患者では、対照群と比較して安静時および運動時の肺動脈楔入圧と平均肺動脈圧が有意に高値であった。

BREATH2スコアは、この侵襲的コホートにおいて良好な診断性能を示した（AUC 0.75、p = 0.0001）。

→ ゴールドスタンダード（運動右心カテーテル検査）で診断確定した患者群でも診断能を維持

 

感度分析：BREATHスコア（簡易版）

胸部X線写真と心電図検査は一部のプライマリケアの現場で利用できない可能性がある。そこで、胸部X線写真および心電図変数を使用しない別のリスクスコアを開発した。

元のBREATH2スコアから以下を除外：

  • 胸部X線写真での心拡大（1点）
  • 心電図での左室高電位（1点）

より シンプルなBREATHスコアを作成した：

  • B – elevated BRain natriuretic peptide
  • E – Elder
  • A – Atrial fibrillation
  • T – coronary arTery disease
  • H – low Hemoglobin

本スコアは0～7点の範囲である。

BREATHスコアの診断精度

コホート

AUC

p値

導出コホート

0.82

<0.0001

外部検証コホート

0.76

<0.0001

侵襲的診断コホート

0.70

0.002

 

考察

HFpEF診断の課題とBREATH2スコアの意義

明らかなうっ血を伴わずに呼吸困難を呈する患者における駆出率が保たれた心不全の診断は、特にプライマリケアの現場で困難である。運動試験の必要性に加え、HFpEFの診断は定義により主に心エコー検査によるEFの確認を必要とし、これはしばしば二次医療機関への紹介を要する。

本研究では、プライマリケアの現場で広く利用可能な7つの臨床変数を用いた駆出率が保たれた心不全スクリーニングのための新規スコアリングシステムを開発した：

  1. 年齢≥65歳
  2. 冠動脈疾患
  3. 心房細動
  4. ナトリウム利尿ペプチド上昇
  5. 貧血
  6. 心拡大
  7. 心電図での左室高電位

開発したBREATH2スコアは、導出コホートにおいて対照群からHFpEFを識別した。

次に、外部検証コホートおよび運動右心カテーテル検査によりHFpEFの診断を確定した侵襲的診断コホートにおいて、識別能を検証した。

BREATH2スコアは、各患者をHFpEF確率4～93%の異なるリスクカテゴリーに分類した。これらの知見は、BREATH2スコアが心エコー検査の利用できないプライマリケアの現場において、二次医療機関への紹介判断を支援する効果的かつ使いやすいスクリーニングツールであることを示唆している。

 

HFpEFのためのプライマリケアスクリーニングツールの必要性

プライマリケア医は、地域社会において駆出率が保たれた心不全を有する患者またはそのリスクのある患者の同定に重要な役割を担う。

心不全患者数が世界的に増加しており、かつ患者の約70%がHFpEFを有することを考慮すると、プライマリケア医は多数のHFpEF潜在患者を診察する機会を有する可能性がある。

しかし、HFpEFの診断は特にプライマリケアの現場で困難である。

その理由として、労作性呼吸困難を呈する外来患者がしばしばうっ血の客観的徴候を欠き、結果として有意な診断不足に至ることが挙げられる。

H2FPEFスコアとHFA-PEFFアルゴリズムは、HFpEFの診断支援のために開発されている。

しかし、心エコー検査評価の要件により、プライマリケアの現場での幅広い適用が制限される可能性がある。

定義上駆出率保持の実証が必要であり、また運動試験も必要となることから、診断と精査のために二次医療機関への紹介がしばしば必要となる。

 

使いやすいプライマリケアスクリーニングツールは、地域社会における駆出率が保たれた心不全の効果的な紹介と早期診断を促進し得る。

 

BREATH2スコアの特徴と人種的・地域的配慮

本研究では、広く利用可能な変数を組み込んだ新規スコアリングシステム、BREATH2スコアを開発し検証した。構成要素は、年齢≥65歳、冠動脈疾患、心房細動、ナトリウム利尿ペプチド上昇、貧血、胸部X線写真での心拡大、心電図での左室高電位であり、これらはいずれも駆出率が保たれた心不全と関連する。

 

重要な考察：肥満について

駆出率が保たれた心不全の非常に強力な危険因子である肥満が、本スコアリングシステムに組み込まれなかった点に注意が必要である。これは、HFpEFの臨床的特徴と併存症における人種的・地域的差異を考慮して解釈すべきである。

集団

肥満頻度

平均BMI

日本人HFpEF患者

約6.5%

24.7 kg/m²

アメリカ人HFpEF患者

約80%

30.2 kg/m²

 

この事実は、肥満の存在（BMI >30 kg/m²）に重きを置くH2FPEFスコアの本研究における控えめな診断能力と関連している可能性がある。

最近の臨床試験データによれば、アジア人HFpEF患者の平均BMIは24.7 kg/m²、ヨーロッパ人は30.2 kg/m²であり、アジア人患者の大多数およびヨーロッパ人の約半数がH2FPEFスコアのBMI基準を満たさない可能性が示唆される。

本研究結果はH2FPEFスコアの有用性を否定するものではなく、むしろ異なる人種的・地域的集団に適した危険因子を考慮することの重要性を強調するものである。

BREATH2スコアは、日本のように駆出率が保たれた心不全の肥満表現型が少ない地域において適切であり、代替診断ツールとなり得ると考えられる。

 

HFA-PEFFアルゴリズムの使用と運動試験の重要性

本研究では、HFpEFの診断確定をHFA-PEFFアルゴリズム（ステップ2～3）に基づいて行った。

本アルゴリズムは、洞調律患者よりも心房細動患者においてより高いナトリウム利尿ペプチドレベルと左房容積を要求するため、駆出率が保たれた心不全と心房細動を有する一部の患者が見逃される可能性への懸念がある。

これにより、BREATH2スコアに対する心房細動の効果が過小評価された可能性がある。

一方、運動試験を組み込んだHFA-PEFFスコアを診断定義に使用したことは、本研究の強みである。これは、多くのHFpEF患者が運動試験なしには同定されない可能性があるためである。

実際、本研究のHFpEF患者の26%が運動試験により診断された。

 

臨床的意義

本研究では、プライマリケア医による駆出率が保たれた心不全スクリーニングを支援するためBREATH2スコアを開発した。本スコアは、プライマリケアの現場で広く利用可能なパラメータで構成されており、HFpEFのリスクのある患者の最前線に位置するプライマリケア医にとって容易に適用可能である。

図4：BREATH2スコアを用いたHFpEFスクリーニングを支援するアプローチ

BREATH2スコアを用いることで、プライマリケア医は二次医療機関または専門の呼吸困難クリニックへの紹介が必要な患者を判断できる。

紹介の判断基準：

スコア

HFpEF確率

推奨対応

6～9点

77～93%

HFpEFの診断確定と追加精査のための紹介を検討すべき

4～5点

50%

HFpEFの妥当な確率があるため、紹介が適切

0～3点

4～19%

HFpEFを有する可能性が低く、紹介は不要かもしれない

 

このアプローチにより、より効率的なHFpEF紹介が促進され、HFpEFの早期診断と治療につながる可能性がある。

元のBREATH2スコアから心拡大と左室高電位を除外した感度分析でも、HFpEF同定において同様の診断性能が示された。胸部X線写真と心電図は一部のプライマリケアの現場で利用できない可能性があり、このよりシンプルなスコアはそのような状況で適用可能である。

J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.

本研究の限界

本研究にはいくつかの限界がある：

  1. 選択バイアスと紹介バイアス
    • 本研究は三次紹介センターで実施され、全患者が運動負荷試験のために紹介された
    • プライマリケアの現場で初診を受ける患者は、専門の呼吸困難クリニックに紹介される患者とは異なる可能性
  2. 身体診察所見の評価
    • ほとんどの患者で明らかなうっ血を認めなかったため、身体診察所見を評価しなかった
  3. 診断基準の限界
    • HFA-PEFFアルゴリズムの非常に高い特異度（93%）と陽性予測値（98%）を考慮すると、陽性検査を有する患者は高い信頼性でHFpEFを有すると考えられる
    • 一方、HFA-PEFF結果が陰性の参加者において、一部のHFpEF患者が見逃されている可能性は否定できない
  4. 左室長軸ストレインの測定
    • 検証コホートでは左室長軸ストレインのデータが得られず、一部のHFpEF患者が見逃された可能性がある
  5. 糖尿病の非包含
    • HFpEFの存在との有意な関連（p = 0.046）にもかかわらず、モデルの簡素化のため糖尿病を最終モデルに含めなかった
    • ただし、BREATH2スコアに糖尿病（1点）を追加してもHFpEF検出精度の有意な改善は認められないことを確認した（DeLong p > 0.05）
  6. 運動右心カテーテル検査での検証
    • 少数サンプルながら、ゴールドスタンダード検査施行例における結果の検証は本研究の強みである
  7. 駆出率が低下した心不全への適用
    • 本研究の主な焦点はHFpEFにあったため、駆出率が低下した心不全患者は除外した
    • BREATH2スコアは駆出率が低下した心不全に適用可能かもしれないが、さらなる調査が必要
  8. 人種的限界
    • 本研究の全参加者は日本人であった
    • したがって、本研究結果が白人集団に適用可能かどうかは実証できなかった
    • 様々な地域および民族におけるBREATH2スコアの有用性を検討するため、さらなる研究が必要

 

結論

7つの臨床的・血液学的・放射線学的・心電図学的変数で構成されるBREATH2スコアは、非心原性呼吸困難から駆出率が保たれた心不全を強固に識別し、個々のリスクを層別化する。

この新規スコアリングシステムは、心エコー検査が利用できないプライマリケアの現場において、診断確定と精査のために患者を二次医療機関に紹介する際の効果的なスクリーニングツールとして有用である。

 

日本の医療現場への示唆

BREATH2スコアの3つの強み

  1. 即日判定可能
    • 心エコー検査待ち時間なし
    • 血液検査、胸部X線、心電図のみ
  2. 日本人集団に最適化
    • 肥満を重視しない設計
    • H2FPEFスコアより高い診断精度（AUC 0.84 vs 0.72）
  3. 紹介の適正化
    • 明確な閾値（4点）
    • 低リスク患者の不要な紹介を削減

期待される臨床的インパクト

  • 早期発見率向上：プライマリケアでのスクリーニング精度向上
  • 医療資源の最適化：適切な患者への専門医紹介
  • 予後改善：早期SGLT2阻害薬導入による心不全入院の予防

 

Take Home Message

BREATH2スコア：覚えるべき3つのポイント

  1. 心エコーなしでHFpEFをスクリーニング

   → プライマリケアで即日使用可能

  1. 7項目、最大9点でリスク層別化

   → 4点以上で専門医紹介を検討

  1. 日本人に最適化された診断基準

   → H2FPEFより高精度（AUC 0.84）

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%97%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%9e%e3%83%aa%e3%82%b1%e3%82%a2%e3%81%a7%e4%bd%bf%e3%81%88%e3%82%8bhfpef%e8%a8%ba%e6%96%ad%e3%83%84%e3%83%bc%e3%83%ab%e3%80%8cbreath2%e3%82%b9%e3%82%b3%e3%82%a2/feed 0 4058 心不全患者におけるエンパグリフロジンとダパグリフロジンの比較成績 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0#respond Sun, 02 Jun 2024 04:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3723

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38696170/　　　　　　　　　

タイトル：Comparative Outcomes of Empagliflozin to Dapagliflozin in Patients With Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬のエンパグリフロジンとダパグリフロジンは、心不全患者の心血管死と心不全による入院を減少させる。

しかし、同クラスの心疾患治療薬であっても、すべてが同じ効果を示すとは限らない。

例えば、カルベジロールはメトプロロールと比較して心不全患者の死亡率を16％減少させ、クロルタリドンはヒドロクロロチアジドよりも本態性高血圧の治療において降圧効果が高い。

エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して、糖尿病患者のより大きな体重減少、血圧低下、コレステロール低下に関連する可能性がある。

単一施設のレトロスペクティブ試験において、エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して、心不全（HFrEF）患者の左室駆出率(LVEF)および機能状態（NYHA、左室拡張末期径、NT-proBNP）の改善と関連する可能性が示唆された。

しかしながら、エンパグリフロジンとダパグリフロジンの心不全患者における臨床的に重要なアウトカムに関する成績は不明である。

本研究の多施設レトロスペクティブコホート研究では、心不全患者においてエンパグリフロジン投与開始群とダパグリフロジン投与開始群の「全ての原因による死亡および入院の複合アウトカム」を比較した。

方法：

本研究は、観察的疫学研究報告の質改善（STROBE）のための声明に従った。

ボストン大学の施設審査委員会により、本研究はヒト参加研究ではないと指定されたため、インフォームド・コンセントと審査は必要なかった。

TriNetX研究協力ネットワーク（新しい治療法の開発を加速するためにリアルワールドデータを用いた研究を推進する医療機関とライフサイエンス企業のグローバルネットワーク）は、主に北米にある81の医療機関からなるネットワークで、非識別化された電子カルテデータを中央データベースに提供している。

対象は、過去にSGLT2阻害薬が未投与であり、エンパグリフロジンまたはダパグリフロジンが新規投与された心不全患者（ICD-10コード：I50x）とした。

患者は、2021年8月18日に発表されたDELIVER試験（HFpEF患者を対象）の後、両SGLT2阻害薬が米国食品医薬品局（FDA）により心不全治療薬として承認された後から2022年12月6日（全患者に1年間の追跡期間を確保するため）の間に基準を満たした場合に組み入れられた。

SGLT2阻害薬の投与開始日を試験0日目とした。

曝露

介入群はエンパグリフロジンの投与開始、比較群はダパグリフロジンの投与開始と定義した。

開始後の薬物使用の変更にかかわらず、全例が最初に投与されたSGLT2阻害薬に従って解析(ITT)された。

アウトカム

主要アウトカムは、試験1日目から365日目までの間に「全ての原因による死亡または入院の複合イベントが起こるまでの期間」であった。

オンラインのTriNetX Query BuilderおよびAnalyticsプラットフォームの制限により、「原因別の死亡または入院」を決定することはできなかった。

副次的アウトカムは、全死亡、入院、最終測定ヘモグロビンA1cとした。

副作用は尿路感染症（ICD-10コード：N39.0）または糖尿病性ケトアシドーシス（ICD-10コード：E10.1xまたはE11.1x）の発生と定義した。

共変量

各患者から、SGLT2阻害薬の選択と複合転帰との関連を交絡させる可能性が高いと思われる共変量を抽出し、傾向スコアモデルに含めるために試験日-365から0まで抽出した。

共変量には、「人口統計学、心臓および糖尿病関連の診断と薬剤使用、糸球体濾過量、HbA1c、ナトリウム利尿ペプチド、左室駆出率、入院など」が含まれた。

共変量の完全なリストと定義はSupplement 1のeTable 1に含まれている。

統計解析

傾向スコア・マッチングに先立ち、共変量は平均値（SD）および個数（％）を用いて適切に要約された。

ロジスティック回帰を用いてエンパグリフロジンとダパグリフロジンの開始に関する傾向スコアを作成し、すべての共変量をモデルに含めた。

年齢以外の共変量はカテゴリー変数としてモデルに含めた。

もともと連続変数であった他の変数（糸球体濾過量、HbA1c、ナトリウム利尿ペプチド、左室駆出率）については、値を臨床的に適切なカテゴリーに割り当てた。

この分類により、複数回の測定や欠損データがある場合でも、すべての共変量と患者をモデルに含めることができる。

バランスは傾向スコアの密度曲線を用いて可視化され、SMD（Standardized Mean Difference：2つの群の平均値の違いを標準偏差で標準化した指標）が0.1未満であれば類似性があると定義され、絶対標準化平均差（SMD）を用いて正式に評価された。

次に、Kaplan-Meier法とlog-rank検定を用いてマッチさせた群間の転帰を比較した。

ハザード比（HR）、95％CI、絶対リスク差（95％CI）も報告した。

患者はKaplan-Meier解析からTriNetXの記録にある最後の事実の翌日で打ち切られた。

E値（観察研究における未測定交絡因子に対する感度分析のアプローチ）は観察されたHRと自由に利用できるオンライン計算機を用いて計算された。

駆出率が低下した心不全（HFrEF）（ICD-10コード：I50.2xまたはI50.4x）および駆出率が維持された心不全（HFpEF）（ICD-10コード：I50.3xまたはI50.4x）の患者で解析を繰り返した。

コホートの同定と統計解析は、それぞれ2023年12月6日にTriNetX Platform16 Query BuilderとAnalytics Functionsを用いて行われた。

このポイント・アンド・クリック・プラットフォームにより、ユーザーは管理された変数定義と限定された一連の解析アプローチを用いて観察研究を実施することができる。

Kaplan-Meier曲線はRバージョン4.2.1を用いて再現した。

αは.05とし、すべての仮説検定は両側とした。

多重検定については考慮していない。

従って、副次的アウトカムと解析は仮説の創出のみと考えるべきである。

結果：

SGLT2阻害薬が未投与の心不全患者744,914例の内、エンパグリフロジン（15,976例［56.9％］）またはダパグリフロジン（12,099例［43.1％］）による治療（計28,075例）を開始した（図1）。

マッチング前の平均年齢は、エンパグリフロジン投与群66.4（±13.4）歳、ダパグリフロジン投与群63.8（±14.2）歳であった。

エンパグリフロジンを投与された患者の内、男性9,247例（57.9％）、黒人3,130例（19.6％）、白人9,576例（59.9％）であった。

同様に、ダパグリフロジンを投与された患者の内、男性7,439例（61.5％）、黒人2,445例（20.2％）、白人7,131例（58.9％）であった（表）。

β遮断薬（SMD,0.043）およびACE阻害薬（SMD,0.065）の使用はマッチング前の群間で同様であった。

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）（,7731例［63.9％］ vs 8,852例［55.4％］；SMD,0.174）およびサクビトリルバルサルタン（5,471例［45.2％］ vs 5,258例［32.9％］；SMD,0.254）の使用率は、エンパグリフロジン投与群と比較してダパグリフロジン投与群で高かった（表）。

マッチング後の特徴（各群11,007例）は、両投与群間で類似していた（表）。

マッチング後の共変量における最大の差は、ACE阻害薬の使用（エンパグリフロジン：2917 [26.5%] vs ダパグリフロジン：2982 [27.1%]; SMD, 0.013）であった。

マッチング前後の傾向スコア密度曲線を補足1の図1に示す。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

SGLT2阻害薬の投与開始後1年間で、「全ての原因による死亡または入院の複合転帰」は、エンパグリフロジン投与群で3,545例（32.2％）が経験したのに対し、ダパグリフロジン投与群で2,828例（34.8％）が経験した（HR、0.90［95％CI、0.86-0.94］；ログランク検定P値＜0.001；E値1.36）（図2）。

同様に、エンパグリフロジンを投与された患者は入院する可能性が低かったが（3,270 [29.7%]イベント vs 3,537 [32.1%]イベント；HR 0.90 [95% CI、0.86-0.94]）、全死亡率は曝露群間で差がなかった（691 [6.3%]イベント vs 764 [6.9%]イベント；HR 0.91 [95% CI、0.82-1.00]）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

エンパグリフロジンを投与された4,188例（38.0％）およびダパグリフロジンを投与された4,422例（40.2％）は、投与開始後1年間に少なくとも1回のHbA1c測定を受けた。

HbA1cの測定を受けた患者の内、最後に測定されたHbA1c値の平均値は両群とも6.8％（±1.6％）であった。

エンパグリフロジン投与群では652例（5.9%）に少なくとも1件の有害事象が発現した（糖尿病性ケトアシドーシス：40件［6.1%］；尿路感染症：620件［95.1%］）、ダパグリフロジン投与群では714例（6.5％）に少なくとも1件の有害事象が発現した（糖尿病性ケトアシドーシス：44件［6.2％］、尿路感染症：681件［95.4％］）（P=0.08）。

HFrEF患者（16,892例）では、マッチング後の特性は均衡していた（補足1の表2）。

SGLT2阻害薬の投与開始後1年間で、エンパグリフロジンを投与された患者はダパグリフロジンを投与された患者と比較して複合アウトカムイベントが少なかった（2,430［33.2％］イベント vs 2,598［35.5％］イベント；HR、0.92［95％CI、0.87-0.97］）（補足1の図4）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

同様に、HFpEF患者（10,911例）においても（補足1の表3）、エンパグリフロジンを投与された患者は、ダパグリフロジンを投与された患者と比較して、全ての原因による死亡または入院を経験する可能性が低かった（1,332イベント［34.3％］ vs 1,424イベント［36.7％］；HR 0.91［95％CI、0.84-0.98］）（補足1の図5）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

考察：

臨床データを用いたこの多施設レトロスペクティブコホート研究では、エンパグリフロジンを開始した患者は、ダパグリフロジンを開始した患者と比較して、全ての原因による死亡または入院の複合イベントを経験する可能性が低かった。

これらの結果は、入院率の違いによって決定された。

この結果は、SGLT2阻害薬クラスの特定の薬物間で薬物治療成績に差がある可能性を示唆している。

観察された差を説明しうる潜在的な機序を明らかにするためには、今後の研究が必要である。

 

Haoらの結果と我々の結果は、異なるSGLT2阻害薬間で心臓リモデリングの程度に差があることを示唆しているのかもしれない。

我々の結果とは異なり、最近の臨床試験のメタアナリシスでは、エンパグリフロジンとダパグリフロジンがプラセボと比較して心血管系の転帰において同程度の改善を示した。

関連データと観察アウトカムデータの間にある矛盾した結果は、アドヒアランスの違い（我々の研究では決定できなかった）、あるいはダパグリフロジンに対するエンパグリフロジンの相乗的アウトカム、あるいは心不全特異的アウトカムに関連した全ての原因によるアウトカムの違いにつながる可能性のある併存疾患負荷（例えば、糖尿病）および治療の違いによって説明できるのではないかと推測している。

今後の研究では、エンパグリフロジンとダパグリフロジンの関連と転帰が異なる可能性のある機序を探索し、実用的な比較有効性ランダム化比較試験でエンパグリフロジンとダパグリフロジンの転帰を直接比較すべきである。

限界

本研究には限界がある。

観察研究は未測定の交絡因子（例えば、ニューヨーク心臓協会の機能クラス）のリスクがある。

しかしながら、E値1.36は、治療割り付けと転帰との関連が30％以上の未測定の交絡因子が存在する場合にのみ、我々の所見が変化することを示唆している。

現在のガイドラインでは、心不全患者にはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、SGLT2阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の4剤併用療法（Fantastic Four）が推奨されている。

我々の研究では、4剤併用療法の各成分の使用率は約30％から80％であった。

患者が4剤併用療法のすべての薬剤治療を受けなかった理由は不明である。

今回の結果は、4剤併用療法にダパグリフロジンよりもエンパグリフロジンを含めるエビデンスとして使用されるべきではない。

TriNetXプラットフォームの制限により、原因別の死亡率や入院率を算出することができなかった。

TriNetXプラットフォームの制限により、ペアメンバーシップや患者診療のクラスタリングを考慮したクラスタに頑健な標準誤差を算出することはできなかった。

最後に、プラットフォームの制限により、対象患者における心不全の具体的な発症を決定することができなかったため、不死時間バイアスの潜在的リスクを定量化することができなかった。

しかし、本試験では、両群とも適応症が同じであること、両群とも心不全患者への使用が可能で承認された後の期間に限定したこと、これらすべてが不死時間のリスクを最小化する可能性が高い。

結論：

傾向スコア・マッチングを用いたこのコホート研究において、エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して1年後の入院率が低かった。

これらの所見を確認し、有効性試験のメタアナリシスと転帰が異なる理由を理解するためには、今後の研究が必要である。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0/feed 0 3723 虚弱状態別のHFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の有効性 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7#respond Sat, 27 Jan 2024 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3564

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38158636/　　

タイトル：Efficacy of empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction according to frailty status in EMPEROR-Preserved

＜概要（意訳）＞

目的：

虚弱（フレイル）は、世界の人口が高齢化し、以前は致命的であった病態がよりよく管理されるようになり、患者がより長く生存できるようになる一方で、併存疾患を合併するにつれて、より一般的になりつつある。

虚弱の正確な定義はない。

虚弱とは、身体の予備能力の低下をもたらす複数の生理学的・病理学的欠陥の組み合わせであることは、最近のレビューでも明らかである。

虚弱は、他の疾患の管理方法に影響を与える為、世界中の医療システムにおいて非常に関心が高まっている。

虚弱は心不全（HF）と診断されることが多く、駆出率が維持された心不全（HFpEF）は一般的に高齢者の疾患であるため、虚弱と関連する可能性はさらに高いと考えられる。

HF患者における虚弱は一般集団の6倍も多く、HFpEFでは平均年齢が高く、併存疾患の頻度も高いため、駆出率が低下した心不全（HFrEF）と比べてより併発しやすい。

HFは、骨格筋量や機能への影響だけでなく、認知機能を含む他のシステムにも影響を及ぼすなど、複数のメカニズムを通じて虚弱になりやすい。

これまでの研究で、SGLT2阻害薬は、リスクのある2型糖尿病患者だけでなく、糖尿病の有無にかかわらずHFrEF患者やHFpEF患者においても、心血管イベントや心不全による入院を効果的に減少させることが示されている。

SGLT2阻害薬は、糖尿病を対象とした試験で約2〜3kgの体重減少を引き起こすことが示されているため、骨格筋量が低下している虚弱患者に対する悪影響が懸念されている。

いくつかの報告では、虚弱の有無によるHFrEF患者に対するSGLT2阻害薬の影響の違いを明らかにしているが、虚弱の有無によるHFpEF患者に対するSGLT2阻害薬の影響に関する報告は限られている。

SGLT2阻害薬のエンパグリフロジンとダパグリフロジンは、HFpEF患者にとって有益であることが前向きアウトカム試験で証明されている唯一の薬剤であり、EMPEROR-Preserved試験において虚弱の影響を分析することにより、HFpEFに対するこれらの成功した治療法の1つであるエンパグリフロジンの影響を評価することは興味深い。

このことは、SGLT2阻害薬が糖尿病患者のカロリー減少をもたらし、全体として僅かではあるが一貫した体重減少をもたらすことを考えると、特に重要であろう。

従って、EMPEROR-Preserved試験のように、HFpEF患者のうち重症虚弱患者や虚弱高リスク患者を相当数リクルートした試験において、虚弱と予後の関係を分析することは重要である。

虚弱患者は非虚弱患者に比べ、ガイドラインに沿った薬物療法を受ける頻度が少ないが、これはおそらく薬物介入に対する耐性が低いと考えられるためであろう。

虚弱HF患者において、虚弱がHF治療の忍容性に及ぼす影響や、これらの治療法の相対的有効性を具体的に評価した報告は非常に限られている。

最近の論文では、HFpEF患者を対象としたダパグリフロジンのDELIVER試験における虚弱の影響を報告している。

HFpEF患者における虚弱の割合は高く、虚弱でなかったのは37.6%であった。

虚弱の程度が高いほど主要評価項目（CV死亡またはHFによる入院）の発生率が高いことが報告された。

虚弱の程度とダパグリフロジンの主要評価項目や副作用リスクの間に有意な交互作用はみられなかったが、著者らは、ベースラインからのKansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）の改善は、より虚弱な患者においてわずかに大きかったと報告している。

さらに、この論文では、追跡期間中の虚弱状態に対するダパグリフロジンの影響については報告されていない。

本研究の目的は、EMPEROR-Preserved試験において、虚弱が臨床転帰に及ぼす影響、虚弱がエンパグリフロジンの臨床効果に及ぼす影響、および経時的な虚弱状態に対するエンパグリフロジンの効果を評価することである。

方法：

我々の分析では、

欠損累積モデルのフレイル評価で最も知られているFrailty Indexを使用して虚弱状態を評価した。

このようなFI（Frailty Index）は、死亡率の信頼できる予測因子であることが示されている。

PARADIGM-HF試験やATMOSPHERE試験の解析のようなHFrEFにおける以前の研究では、臨床試験の患者データから得られた42項目のFIが用いられ、「0.21以下のスコアを非虚弱の閾値」とし、0.1刻みで2つの追加グループ、すなわち0.21〜0.31と0.31以上の3つのグループに細分化された。

今回のHFpEF患者を対象としたEMPEROR-Preserved試験の解析では、患者の年齢が高く、併存疾患も多かったため、患者を4つの虚弱状態［非虚弱（FI＜0.21）、軽度虚弱（0.21以上から0.30未満）、中等度虚弱（0.30以上から0.40未満）、重度虚弱（0.40以上）］に分類した。

これにより、虚弱状態カテゴリー間の分布がより均等になり、虚弱の重症度が上がることによるエンパグリフロジン治療の影響をより詳しく知ることができる。

44のパラメータからなるFIを構築するために、併存疾患、臨床検査、QoL（生活の質）の観察、身体的制限やKCCQの15問（23問中）から得られた症状の状態に関するデータを、障害の代理尺度として混合して使用した。

全リストは表S1を参照。

カテゴリー変数は0/1（ない/ある）で採点し、順序変数は0～1の間で採点し、1が最悪、0が最高とした。

結果：

EMPEROR-Preserved試験では、無作為化された5,988例（全例）が本試験に組み入れられ、個々のFIが算出された。

44パラメータを用いたFIの分布を図1とS1に示す。

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):412-424.

虚弱状態カテゴリー別のベースライン人口統計学的特徴および臨床的特徴を表1に示す。

患者の分布は、非虚弱1,514例（25.3％）、軽度虚弱2,100例（35.1％）、中等度虚弱1,501例（25.1％）、重度虚弱873例（14.6％）であった。

非虚弱患者と比較して、虚弱度が高い患者は、女性に多く、白人または黒人/アフリカ系アメリカ人に多く、アジア人には少なかった。

体格指数（BMI）が高く、SBPと脈圧が高い患者ほど、FIがより高値となることが多かった。

eGFRが低値、NT-proBNPが高値、NYHAクラスIII-IV度の患者は、虚弱レベルが高くなったが、LVEF（左室駆出率）は異なる虚弱レベルのカテゴリー間で同様であった。

また、空腹時血糖値が高いほど、虚弱レベルが高かった。

虚血性疾患やその他の合併症を有する患者は、虚弱レベルの高いカテゴリーに多くみられた。

虚弱レベルが高い患者ほど、KCCQで評価したQoLは低かった。

KCCQ-CSSスコア［身体的制限とKCCQ-TSS（総合症状スコア）からなる臨床サマリースコア］は、非虚弱で87.8±10.4点、軽度虚弱で77.3±13.9点、中等度虚弱で61.4±16.2点、重度虚弱で39.1±14.0点と、虚弱レベルが高くなるにつれて徐々に低くなった（傾向p値＜0.001）。

KCCQ-TSSスコア［症状頻度と症状負担のドメインからなる総合症状スコア］とKCCQ-OSSスコア［KCCQ-CSSとQOL、社会的制限のドメインを組み合わせた総合サマリースコア］でも同様の結果が得られた。

虚弱レベルが高くなるほどβ遮断薬、利尿薬、脂質低下薬による治療が多かったが、RAS阻害薬、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）の使用割合に有意な差はなかった。

しかし、このクラスで使用される薬剤タイプは、より虚弱レベルの高い患者群ではARBによる治療が多く、ARNIによる治療が少ないという傾向がみられた。

虚弱患者はより多くの薬剤を服用していた。

エンパグリフロジンの主要アウトカム（心血管死または心不全の入院による初発までの期間）のイベントは、より虚弱レベルの高い患者でより起こりやすく、プラセボ群に対するエンパグリフロジン群のハザード比は、それぞれ 、非虚弱で0.59（95％CI 0.42-0.83）、軽度虚弱で0.79（95％CI 0.61-1.01）、中等度虚弱で0.77（95％CI 0.61-0.96）、重度虚弱で0.90（95％CI 0.69-1.16）であり、全体0.79（95％CI 0.69-0.90）の結果と一貫していることが示された（傾向p値= 0.097）（表2、図S2）。

重要な副次評価項目である「心不全による入院（初回および再発）、「eGFR低下勾配(eGFRのベースラインからの変化の傾き)」に関しても、虚弱レベルに関わらず、エンパグリフロジンの一貫した結果がそれぞれ示された（傾向p値=0.077、傾向p値=0.159）（表2）。

同様に、EMPEROR-Preserved試験の他の副次評価項目（初回のHF入院、心血管死、全死亡）に対するエンパグリフロジンの影響は、FIカテゴリー間で一貫しており、虚弱レベルが重度になるほどその傾向が高かった（表S2）。

また、エンパグリフロジンは、ベースラインから52週目まで、KCCQ-CSSで評価したQoLをFIカテゴリー間で一貫して改善した（傾向p値= 0.778）（図S3）。

FIの時系列的変化の分析に用いた41の臨床変数を用いたFIカテゴリーによる感度分析でも、同様の結果が得られた。

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):412-424.

腎複合エンドポイント［ベースライン時のeGFR 30mL/min/1.73m２以上の場合は、eGFR 40%以上の持続的低下、または末期腎不全（慢性透析/腎移植）、またはeGFR 15mL/min/1.73m２未満の持続的低下と定義。ベースライン時のeGFR 30mL/min/1.73m2未満の場合は、eGFR 10mL/min/1.73m2未満の持続的低下と定義。］に対するエンパグリフロジン治療効果とFIカテゴリー間に有意な交互作用（傾向p値=1.000）は認められなかった。

FI値の増加は、腎複合エンドポイントのリスク増加と関連していた（表S2）。

EMPEROR-Preserved試験の主要評価項目および副次評価項目に対するベースラインのFIカテゴリーの影響を、両治療群を合わせて解析した。

主要評価項目（CV死亡またはHHFの複合）の結果を示す。

見てわかるように、主要アウトカムのイベントは、虚弱レベルの高いカテゴリーで顕著に高くなっている。

非虚弱群と比較して、虚弱レベルが高い群では、主要アウトカムのイベント発生リスクが有意に高く（傾向p値＜0.001［図2］）、ＨＦによる総入院（傾向ｐ値＜0.001［図3］）、eGFRの経時的変化（傾向p値＝0.002）についても有意に高かった。

FI値の増加は、心血管死、初発のＨＦ入院、全死亡のリスクの増加とも関連していた（各傾向p値＜0.001［図S4-S6］）。

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):412-424.

図4は、ベースラインから追跡期間中の3時点（12週時、32週時、52週時）におけるFI値が1クラス以上改善または1クラス以上悪化した場合のエンパグリフロジンとプラセボのオッズ比を示したものである。

FI値に対するエンパグリフロジンの治療効果は、経時的に有意に認められた。

プラセボ群と比較したエンパグリフロジン群のオッズ比は、12週時、32週時、52週時において、それぞれ、（1.12［95％CI 1.01-1.24］、p＝0.030）、(1.21［95％CI 1.09-1.34］、p=＜0.001）、1.20［95％CI 1.09-1.33］、p＜0.001）となり、非虚弱のカテゴリーへの改善が有意に認められた（表3）。

レスポンダー解析では、ベースラインから12週時までの間にFIが1クラス以上改善した被験者の割合は、プラセボ群と比較してエンパグリフロジン群で有意な差が認められた（オッズ比：1.13［95％CI 1.00-1.28］、ｐ= 0.046）、

しかし、同期間中にFI値が1クラス以上悪化した被験者の割合に有意な差は認められなかった。

32週時において、FIが1クラス以上の改善および1クラス以上の悪化は、プラセボと比較して、エンパグリフロジンに統計学的に有意であった。

1クラス以上の改善のオッズ比は、（1.15［95％CI 1.01-1.30］、p= 0.035）、1クラス以上の悪化のオッズ比は、（0.80［95％CI 0.69-0.91］、p= 0.001）となった。

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):412-424.

AE（有害事象）は、予想通り、虚弱レベルが高くなるにつれて増加した。

特にSAE（重篤な有害事象）に関しては、軽度／中等度／重度の虚弱カテゴリーで、非虚弱群と比較して、虚弱群で有意に増加した。

尿路結石、性器感染症、低血圧など、SGLT2阻害薬で重要と考えられるいくつかの特異的なAEについては、エンパグリフロジンで発現率が高い傾向にあったが、虚弱カテゴリー間での交互作用は認められなかった（表4）。

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):412-424.

考察：

このEMPEROR-Preserved試験の事後解析では、いくつかの重要な結果が報告された。

まず、この解析によりHFpEFには虚弱の頻度が高いこと、虚弱の重症度が高くなることは、女性が多く、BMIとSBPが高く、eGFRが低く、NT-proBNPが高く、NYHAクラスIII-IV（HFの重症度）が高いことと関連していることが確認された。

おそらく、このHFpEFの試験では、超高齢の虚弱患者はそれほど多くエントリーされなかった為であろう。

Rockwood氏の提案による欠損累積モデルのフレイル評価指標であるFI（Frailty Index）スコアを用いた過去の報告では、虚弱率（FI≧0.21と定義）は、HFrEFで50％、HFpEFで55～62％であったのに対し、EMPEROR-Preserved試験では74.7％であった。

DELIVER試験では患者の38％が非虚弱（FI＜0.21）と考えられ、PARAGON-HF試験では45％であった。一方、EMPEROR-Preserved試験では、非虚弱の割合は25.3％に過ぎなかった。

従って、虚弱率は約75％であり、この試験は先行で実施されたHFpEF患者を対象とした2つの大規模臨床試験と比較して、かなり多くの虚弱患者をリクルートしたことになる。

このように虚弱の重症度が高くなったことが、今回の解析で4つのカテゴリーを定義し、DELIVER試験の重度虚弱（FI > 0.31）が23.8％であったのに対して、我々の解析では14.6％を占める重度虚弱（FI ≥ 0.40）を導入した理由である。

我々の報告では、39.7％の患者がFI値0.30以上であった。

従って、本報告は、過去の報告と比較して、重度の虚弱患者をより多くリクルートしているため、より著明な重度虚弱HFpEF患者の情報をより多く提供している。

このように古典的なFIレベルを3カテゴリーから4カテゴリーに増やしたことは、患者が高齢で併存疾患が多かったこと、また典型的なFIの最高値0.30を超える重症度を評定するためであることを考えれば、正当化できる。

しかし、FIは一般的に3つのカテゴリーでしか評価されていないため、将来のHFpEF患者を対象にした試験において、虚弱の重症度が高いグループでどのような変化があるかを検証する必要があるかもしれない。

第二に、HFpEFにおける虚弱がQoLの低下とその後の有害な臨床転帰の発生率に重大な影響を及ぼすことを示した。

ベースライン時のKCCQ-CSSスコアは、非虚弱で87.8±10.4点、軽度虚弱で77.3±13.9点、中等度虚弱で61.4±16.2点、重度虚弱で39.1±14.0点であり、DELIVER解析で用いられた3つのカテゴリー（75.3±18.5、67.9±20.0、57.9±20.6）や、以前のPARAGON-HFおよびDAPA-HFのフレイルリティ解析で報告されたものよりもかなり低く、重症度の範囲もかなり広かった。

全試験コホートにおいて、主要評価項目である「心血管死またはHFによる入院までの期間」は、虚弱レベルと有意に関連しており、虚弱レベルが高いほど主要アウトカムのイベント発生リスクが高くなることが示された。

虚弱の重症度と主要副次評価項目である「HF総入院」および「eGFRの低下勾配」との間にも同様の関係がみられた。

また、副次評価項目である「腎複合エンドポイント」は、虚弱の重症度の増加とともに有意に増加した。

DELIVER試験では、FIが高くなるにつれて腎臓の有害事象の頻度が高くなることが指摘されており、本試験においても腎臓の有害事象に虚弱が同様の影響を及ぼす可能性が示唆された。

第三に、我々は、SGLT2阻害薬に関する過去の報告よりも広い虚弱レベルにわたって、エンパグリフロジンの治療効果に関する重要な観察を行い、非常に重度の虚弱HFpEF患者やKCCQで評価した初期QoLが非常に不良な患者においても、エンパグリフロジンが臨床的有用性を維持することをより確信することができた。

虚弱はHF進行の有意な予測因子であることが報告されており、虚弱とHF間の悪循環が文献的に報告されている。

したがって、虚弱の重症度に関係なく、高リスクのHFpEF患者に有効な治療法があれば、提案されている複数の治療法や介入は十分な治療を受けていないHFpEF患者にとって、臨床的に有益である。

KCCQはHF患者のQoLを詳細に測定するもので、予後と相関があることが報告されている。

以前に示唆されたように、虚弱の増加はベースラインのKCCQスコアの悪化と関連し、予後も悪化した。

エンパグリフロジンはプラセボと比較して、DELIVER試験やPARAGON試験よりも重度の虚弱HFpEF患者が含まれたEMPEROR-Preserved試験においても、FIカテゴリー全体で一貫してKCCQスコアを増加（QOLを改善）させた。

HF入院に対するエンパグリフロジンの有益な効果は、症状頻度／負担／身体的制限の構成要素に好影響を与える能力を有し、KCCQ評価（自記式の質問表で、症状の頻度、症状の負担感と安定性、身体的制限、社会的制限、QOL、自己効力感の7領域に対応する23項目を0～100のスコアで定量化する）によるQoLの一貫した改善を一部説明する可能性がある。

KCCQスコアを使用することが、今回の報告で見られたFIの改善を引き起こすかどうかを検討する必要があるが、これは、すでにKCCQへの影響を報告していることから、KCCQをFIの一部として提示することが適切かどうかという概念的な観点と、KCCQの変化がFI改善の主要因かどうかという観点の両方から検討する必要がある。

EMPEROR-Preserved試験におけるKCCQへの影響は、既に報告されているにも関わらず、患者の症状や患者が報告する限界は、累積欠損のFIを導き出す重要な側面であるため、FIを作成する際に患者報告アウトカムにKCCQを使用することは依然として適切であると考えている。

KCCQの変化が改善の唯一の原因であるかどうかという疑問に関して、KCCQの15項目すべてをFIから除外する感度分析を行うことにより、この仮定を検証したところ、32週目と52週目に見られたFIの傾向に対して、エンパグリフロジンの有意な効果が依然として認められ、12週目には統計学的有意性はなくなったものの、同様の傾向が認められた（結果は示さず）。

これは、TOPCAT試験の虚弱解析でKCCQが39項目中15項目に寄与したのに対し、DAPA-HFの解析ではEQ-5D（32項目中5項目に寄与）のみが用いられたのと同様である。

DAPA-HF試験（およびDELIVER試験）の虚弱解析の論文では、32項目（または30項目）の患者報告項目のうち5項目しかFIに使用されておらず、FIの15.6～16.7％に過ぎないのに対して、我々の解析では34％、TOPCAT試験では38％が該当した。

KCCQも使用したPARADIGM-HF試験およびATMOSPHERE試験の虚弱解析では、42項目のうち15項目（36％）が使用されており、系統的な違いがある。

安全性に関しては、これまでの報告と同様に、SGLT2阻害薬の副作用イベント発生率は虚弱の重症化とともに増加した。

特に重篤な有害事象は、非虚弱群に比べ、すべての虚弱カテゴリーで有意に増加し、尿路感染症/性器感染症などいくつかの特定有害事象では、エンパグリフロジンに無作為に割り付けられた患者で発生率が高い傾向がみられたが、交互作用は認められなかった。

最後に、各評価時点におけるFIの1クラス以上の改善／悪化について、比例オッズモデルおよびレスポンダー分析により評価したところ、プラセボと比較して統計学的および臨床的に重要な改善が認められた。

ベースラインのFIだけでなく、その変化も年齢に関係なく死亡や入院のリスク上昇に関連することが、これまでのいくつかの報告から示唆されており、エンパグリフロジンのこの効果は有用であると考えられる。

この報告の長所は、HFpEFに有効であると同時に、虚弱状態を悪化させる可能性について懸念が表明されていた治療法を評価する臨床試験の一環として行われた前向き研究で、サンプルサイズが大きいことである。

FIはこれまでの研究で用いられてきた確立された方法であるため、今回の結果は、同様のアプローチで虚弱を評価してきた先行研究と比較することができる。

一方で、その限界も認識しなければならない。

限界としては、この解析に含まれた患者は臨床試験のために選ばれた患者であるため、一般人口を完全に代表するものではないこと、また、この解析は事後的な解析であり、事前に指定されたものではないことが挙げられる。

本論文で検討されたFIのカットオフ値0.3および0.4は、文献的に十分な検証がなされておらず、今後の研究でこれらのカットオフ値の適用性を検討すべきである。

EMPEROR-Preserved試験の追跡期間は、26ヵ月と長くなく、虚弱の時系列的な変化を長く保証することはできない。

結論：

エンパグリフロジンは主要な有効性アウトカムを改善したが、重度の虚弱患者では効果が減弱する可能性があった。

エンパグリフロジンは、追跡調査中の虚弱状態も改善した。

【参考情報】

Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36029465/　

総論 フレイルの全体像を学ぶ 2. フレイルの評価方法と最新疫学研究

https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/frailty-yobo-taisaku/R2-2-2.html　

心不全患者のQOLへの影響：KCCQについて

https://pro.boehringer-ingelheim.com/jp/product/jardiance/chf-new-drug-treatment-for-hf-role-of-sglt2　

日本の心不全の現状とEMPEROR-Preserved試験の結果解説

https://pro.boehringer-ingelheim.com/jp/product/jardiance/chf-heart-failure-in-japan-emperor-preserved-results　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7/feed 0 3564 KDIGOリスク分類で検討した心不全患者に対するSGLT2阻害薬の有効性 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/kdigo%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e5%88%86%e9%a1%9e%e3%81%a7%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/kdigo%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e5%88%86%e9%a1%9e%e3%81%a7%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3#respond Wed, 27 Dec 2023 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3490

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37164523/　　

タイトル：Efficacy of Empagliflozin in Patients With Heart Failure Across Kidney Risk Categories

＜概要（意訳）＞

目的：

心不全(HF)と慢性腎臓病(CKD)は同時に発症する慢性疾患であり、一方の症候群が他方の症候群の発症と進行のリスクを高める。

HFとCKDを併発する患者は、いずれかの疾患を有する患者と比較して、罹患率と死亡率のリスクが高い。

HFは腎灌流を減少させ、腎うっ血を増加させCKDの進行を促進し、逆にCKDは利尿薬や基礎薬物療法の有効性を制限する可能性がある。

HFrEF患者またはHFpEF患者においてCKDがSGLT2阻害薬の有効性に影響を及ぼすかどうかは明らかではない。

EMPEROR（Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure）プログラムでは、慢性心不全患者9,718例を対象に、駆出率が低下した患者を登録した試験（EMPEROR-Ruced試験）と、駆出率が維持された患者を登録した試験（EMPEROR-Preserved試験）の2試験が実施された。

これらの試験は、eGFRが20mL/min/1.73m2と低い患者も適格とし、アルブミン尿は除外基準としていない為、両試験のプールデータは、KDIGOのリスク分類におけるエンパグリフロジンの心血管および腎臓への影響を検討する機会を提供することが可能とする。

方法：

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験の２試験から構成されたEMPERORプログラムは、同じ実行委員会によって実施、イベントは同じエンドポイント判定委員会によって判定、試験は同じ独立データモニタリング委員会によって監督された。

対象患者の条件は18歳以上の男性または女性で、慢性心不全を有し、NYHA機能分類II-IVの症状が3ヵ月以上続いている患者とした。

また、NT-proBNPが高値（左室駆出率が40％以上の場合は300pg/mL以上、36〜40％の場合は2,500pg/mL以上、31〜35％の場合は1,000pg/mL以上、30％以下の場合は600pg/mL以上、または12ヵ月以内のHF入院の既往患者）であることも条件とした。

NT-proBNPの閾値は、心房細動を有する患者ではEMPEROR-Reduced試験で2倍、EMPEROR-Preserved試験で3倍であった。

両試験において、患者は推奨された治療に加えてプラセボまたはエンパグリフロジン（1日10mg）を投与される群に無作為に割り付けられた。

EMPEROR-Reduced試験では、地域、糖尿病の状態、eGFR（60mL/min/1.73m２未満または60mL/min/1.73m２以上）により、EMPEROR-Preserved試験では、同じ変数と左室駆出率（50％未満または50％以上）により層別化された。

プロトコールは、23ヵ国、622ヵ所における治験参加施設の倫理委員会により承認され、全患者が書面によるインフォームド・コンセントを行った。

今回の解析では、ベースラインのeGFRとUACR値を用いて、KDIGO分類システムに従い患者を4つのカテゴリーに分類した。

低リスクは、「eGFR≧60mL/分/1.73m２かつUACR＜30mg/g」とした。

中リスクは、「eGFR≧60mL/分/1.73m２かつUACR 30～300mg/gまたはeGFR 45～＜60mL/分/1.73m２かつUACR＜30mg/g」とした。

高リスクは、「eGFR 60mL/分/1.73m2以上かつUACR 300mg/g以上、eGFR 45～60mL/分/1.73m2未満かつUACR 30～300mg/g、またはeGFR 30～45mL/分/1.73m2未満かつUACR 30mg/g未満」とした。

超高リスクは、「eGFR＜60mL/分/1.73m２かつUACR＞300mg/g、eGFR＜45mL/分/1.73m２かつUACR　30～300mg/g、またはUACRにかかわらずeGFR＜30mL/分/1.73m２」とした。

CKD診療ガイド2012より抜粋

本解析の主要なHFアウトカムは、「心血管死またはHF入院までの期間、HF総入院、HF初回入院までの期間、心血管死、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）により評価した心不全患者のQOL（健康状態）」であった。

腎臓に対するエンパグリフロジンの主な影響は、「eGFR低下率および主要な腎有害転帰の複合」で評価した。

SGLT2阻害薬は、腎疾患の進行に対する効果とは独立した腎内血行動態効果によりeGFRに影響を及ぼす可能性があるため、eGFR低下率は3つの方法で評価した。

  • Unconfounded slope（非拘束勾配）法：

ベースラインから試験終了時の無作為化治療中止後30日までのeGFRの低下率を年率換算（測定はいずれもプラセボまたはエンパグリフロジンを投与しない状態で実施）

  • Total eGFR slope（総勾配）法：

ベースラインから試験薬投与中の各時点までの変化率で算出

EMPEROR-Reduced試験よりEMPEROR-Preserved試験の観察期間が長いため、EMPEROR-Reduced試験では124週目に、EMPEROR-Preserved試験では124週目と172週目にeGFR低下率を算出した。

このeGFR低下率の測定法では、２つの試験間でエンパグリフロジンの有意な交互作用が認められたため、各試験で別々に解析し、プールデータでは解析しなかった。

  • Chronic eGFR slope（慢性勾配）法：

治療薬投与4週時点から試験薬投与中のeGFR変化率を算出

（SGLT2阻害薬の腎内血行動態効果を表すイニシャルディップの影響は除外）

腎複合エンドポイントは、「eGFRの50%以上の持続的低下、または末期腎不全（慢性透析/腎移植、またはベースラインのeGFR 30mL/分/1.73m2以上の患者ではeGFR 15mL/分/1.73m2未満、ベースラインのeGFR30mL/分/1.73m2未満の患者ではeGFR 10mL/分/1.73m2未満または腎死」であった。

このエンドポイントは、腎アウトカムの評価からみた従来のエンドポイントであり、EMPEROR試験プログラムで事前に指定されたものとは異なる。

安全性の転帰には、あらゆる有害事象、重篤な有害事象、治験薬の投与中止に至ったあらゆる有害事象、急性腎不全、体液量減少、尿路感染、骨折、低血糖の確認、性器感染などが含まれた。

結果：

EMPEROR-Reduced試験には3,730例が参加し、この内、3,728例（99.9％）がベースライン時のeGFR値を、3,710例（99.5％）がUACR値を有していた。

EMPEROR-Preserved試験には5,988例が参加し、この内、5,986例（99.9％）がベースライン時のeGFR値を、5,963例（99.6％）がUACR値を有していた。

UACR値が欠如している患者は、UACR値30未満に分類された。

KDIGOの低リスク、中リスク、高リスク、超高リスクに分類された被験者の割合は、それぞれ、32.0％、29.1％、21.9％、17.0％であった。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験のコホートでも同様の分布が観察された。

KDIGOのリスク分類が高い患者は低い患者と比較すると、年齢が高く、女性であり、糖尿病、高血圧、心房細動の既往割合が高く、KCCQスコアが低く、心不全重症度（NYHA分類）が高く、NT-Pro BNPが高値であった。

高リスク群では、利尿薬の使用は多かったが、RAS阻害薬やミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の使用は少なかった。

これらの傾向は、EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験を個々に解析した場合にも観察された。

＜ベースラインのKDIGOリスク分類別におけるプラセボ群の転帰＞

KDIGOのリスク分類が高い患者ほど、心血管死またはHFによる入院のリスクが高かった（低リスク群6.78例、中リスク群11.30例、高リスク群15.15例、超高リスク群20.70例/100人 年当り；交互P値＜0.001）。

同様のパターンが、

HFの総入院（低リスク群6.69例、中リスク群10.56例、高リスク群16.60例、超高リスク群22.16例/100人 年当り；交互P値＜0.001）、

HFの初回入院（低リスク群4.46例、中リスク群7.68例、高リスク群11.14例、超高リスク群15.98例/100人 年当り；交互P値＜0.001）、

心血管死（低リスク群2.98例、中リスク群5.31例、高リスク群5.69例、超高リスク群7.60例/100人 年当り；交互P値＜0.001）でもみられた。

KCCQ-CSSの経時的な改善の程度は、KDIGOリスク分類の超高リスク群で最も小さかった（52週目で低リスク群4.06、中等度リスク群3.22、高リスク群2.98、超高リスク群1.14；傾向P値=0.001）。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験を個々に解析しても同様の結果が得られた。

KDIGOの低リスク分類と比較すると、高リスク分類ではeGFR低下率が小さかった。

Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率は、超高リスク群の患者で年平均0.5～1.5mL/分/1.73m２、低リスク群の患者で年平均2.5～4.0mL/分/1.73m２であった（傾向P値＜0.0001）。

同様の結果は、Total eGFR slope（総勾配）法とChronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したeGFR低下率でも認められ、その結果はEMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験で一貫していた。

しかしながら、eGFR低下率の傾向パターンとは対照的に、ベースラインのKDIGOリスク分類が高い患者は、腎複合エンドポイントのリスクが高かった（低リスク0.42、中リスク1.16、高リスク1.41、超高リスク3.63/100人 年当り；傾向P値＜0.0001）。

EMPEROR-Reduced試験のコホートとEMPEROR-Preserved試験のコホートでも、一貫した結果が得られた。

＜ベースラインのKDIGOリスク分類別におけるエンパグリフロジンの転帰＞

エンパグリフロジンは、すべてのKDIGOリスク分類において心血管死またはHFによる入院のリスクを一貫して減少させた［低リスク群HR 0.81（95％CI 0.66-1.01）、中リスク群HR 0.63（95％CI 0.52-0.76）、高リスク群 HR 0.82（95％CI 0.68-0.98）、超高リスク群 HR 0.84（95％CI 0.71-1.01）; 傾向P値＝0.30）］。

同様に、KDIGOリスク分類別におけるHF総入院（傾向P値=0.82）またはHF初回入院までの期間（傾向P値=0.19）に対しても、エンパグリフロジンの一貫した結果が示された。

一方で、KDIGOリスク分類に関わらず、心血管死（傾向P値＝0.683）または全死亡（傾向P値＝0.876）におけるリスク減少は示されなかった。

エンパグリフロジンは、KDIGOの全リスク分類において、52週時点におけるKCCQ-CSS（心不全患者のQOL）を同様に改善した。

すべてのHFエンドポイントについて、EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験で同様の傾向であった。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

＜推定年間eGFR低下率と腎転帰＞

エンパグリフロジンのKDIGOリスク分類別の各時点におけるeGFRに対する効果を、プールデータおよび個々の試験について補足図10～12に示す。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験にける、Unconfounded slope（非拘束勾配）法、Total eGFR slope（総勾配）法、Chronic eGFR slope（慢性勾配）法の３つの方法で算出したeGFR低下率に対する本剤の影響を、図2および3に別々に示す。

Total eGFR slope（総勾配）法で算出したeGFR低下率に対するエンパグリフロジンの影響は、EMPEROR-Reduced試験の方がEMPEROR-Preserved試験よりも有意に大きかった為（124週時点で0.87mL/分/1.73m2 vs 0.10mL/分/1.73m2 ; 交互P値=0.023）、この方法で算出したデータはプールされなかった。

Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率に対するエンパグリフロジンの影響は、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験のいずれにおいても有意な抑制効果を示し、KDIGOのリスク分類においても同様の結果を示した（EMPEROR-Reduced試験の傾向P値=0.35、EMPEROR-Preserved試験の傾向P値= 0.57）。

すべての解析において、Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率に対する影響と比較すると、Total eGFR slope（総勾配）法で算出したeGFR低下率の影響は小さかった。

しかしながら、Chronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したEMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験におけるeGFR低下率の影響は、Unconfounded slope（非拘束勾配）法と比較して、同等またはそれ以上であった（図2および3）。

Chronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したeGFR低下率の影響において、EMPEROR-Reduced試験では、低リスク分類と比較して高リスク分類でエンパグリフロジンの影響は小さかった（傾向P値=0.015）が、EMPEROR-Preserved試験ではその傾向は示さなかった（傾向P値=0.62）。

いずれの試験においても、eGFR低下率の３つの算出方法を用いた場合、KDIGOリスク分類がエンパグリフロジンの転帰に対する影響に及ぼす明らかな影響は認められなかった（図2および3）。

両試験のプールデータでは、腎複合エンドポイントに対するエンパグリフロジンの影響は、KDIGO分類のリスクが最も低い患者で最も小さかった［HR 0.95（95％CI：0.39-2.34）］が、各リスクカテゴリーのイベント数は少なく、有意な傾向は示されなかった（傾向P値＝0.76）。

個々の試験のデータはまばらで、腎複合エンドポイントに対するKDIGOリスク分類の影響を評価することはできなかった（補足図8および9）。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

＜安全性アウトカム＞

エンパグリフロジンのKDIGOリスク分類における安全性転帰への影響を補足表3に概説する。

観察されたエンパグリフロジンの有害事象は、KDIGOリスク分類の影響はなかった。

＜考察＞

このEMPEROR-Pooled解析では、いくつかの重要な所見が示された（中央図）。

第一に、プラセボで治療された場合、KDIGO分類のリスクが高い患者は、低い患者と比較して、有害なHFおよび腎アウトカムのリスクが高く、健康状態が経時的に悪化した。

第二に、エンパグリフロジンは、ベースラインにおけるKDIGO分類のすべてのリスクカテゴリーにおいて、心血管死またはHFによる入院のリスクを減少させ、eGFR低下速度を遅らせた。

この所見は、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験において一貫していた。

第3に、３つの方法により算出したeGFR勾配に基づく結果は、その算出方法に大きく依存した。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験の合計9,714例のHF患者をKDIGOリスク分類に層別化し、低リスク患者32.0％、中リスク患者29.1％、高リスク患者21.9％、超高リスク患者17.0％とした。

プールされた集団の主なベースラインの特徴を説明する。

ベースラインにおけるKDIGO分類のすべてのリスクカテゴリーにおいて、エンパグリフロジンは、心血管死またはHFの初発入院のリスクを減少させ、eGFR低下速度を遅らせ、52週時点のKCCQ-CSSスコア（QOL）を増加させた。

これまでにHF患者を対象とした臨床試験で、KDIGOのリスク分類に応じた臨床転帰を検討した試験はない。

PARAGON-HF試験(HFpEF患者を対象としたサクビトリルバルサルタン vs バルサルタン)は、PARADIGM-HF試験（HFrEF患者を対象としたサクビトリル/バルサルタン vs エナラプリル）、TOPCAT試験（HFpEF患者を対象としたスピロノラクトン vs プラセボ）において、ベースラインのeGFR 60mL/min/1.73m2未満と以上の患者では、それぞれ、サクビトリル/バルサルタンまたはスピロノラクトンに同様の結果がみられた。

SGLT2阻害薬の2つの大規模試験（DAPA-HF試験［HFrEF患者を対象としたダパグリフロジン vs プラセボ］およびDELIVER試験［HFpEF患者を対象としたダパグリフロジン vs プラセボ］）において、ベースラインのeGFR 60mL/min/1.73m2未満と以上に関わらず、ダパグリフロジンの一貫した結果が示された。

注目すべき点は、これらの試験では最も進行した腎臓病（eGFR＜30mL/min/1.73m2）の患者を除外しており、UACRはPARADIGM-HF試験でのみ収集された。

対照的に、EMPERORプログラム（EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験）ではUACRを測定し、eGFR 20mL/min/1.73m2という腎機能低値の患者も含まれていた。

したがって、われわれの解析はKDIGOのリスク分類をHFの大規模試験に適用した最初のものである。

2型糖尿病患者を対象とした３つの試験（EMPA-REG OUTCOME試験 [エンパグリフロジン]、CANVAS試験 [カナグリフロジン]、VERTIS-CV試験およびVERTIS-CV 試験[エルツグリフロジン]）では、KDIGO分類のリスクが高い患者ほど、リスクの低い患者と比較して、主要なHFまたは腎の有害事象リスクが高かった。

しかし、EMPA-REG OUTCOME試験とCANVAS試験では、SGLT2阻害薬によるHFと腎臓のアウトカムにおける相対リスク低下は、ベースラインのKDIGOのリスク分類に関わらず同程度であり、治療による絶対リスク低下は高リスクと超高リスクの患者で最大であった。

一方で、VERTIS-CV試験では、ベースラインのKDIGOのリスク分類は、心血管死およびHFによる入院に対するエルツグリフロジンの相対リスク減少に有意な影響を及ぼし、KDIGO分類の低リスク患者では、治療効果はほとんど認められなかった（交互P値=0.03）。

DAPA-CKD試験では、CKDに対するダパグリフロジンの効果はKDIGOのリスク分類に関わらず一貫していたが、この試験では最もリスクの低い患者は登録されなかった。

EMPEROR試験プログラムでは、HF患者のHFまたは腎アウトカムに対するエンパグリフロジンの効果はKDIGOのリスク分類に関わらず一貫しており、EMPA-REG OUTCOME試験およびCANVAS試験で報告されたものと同様の傾向が示された。

さらに、健康関連のQOL改善はKDIGOのすべてのリスク分類で観察された。

この結果は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬などの他のHF治療薬で観察された結果と一致している。

腎の重要な転帰を評価するのに十分なパワーがない臨床試験においては、eGFR低下率に対する治療効果の大きさを代用指標として用いることが提案されている。

eGFR勾配の群間差を検討する解析により、主要な腎イベントを評価するためにデザインされた試験よりも小規模で短期間の試験で薬効を識別できることが期待されている。

0.5～1.0mL/分/1.73m２の群間差は、腎有害転帰のリスクを30％減少させることを予測するのに使えると提唱する人もいる。

しかし、eGFR勾配の計算には数多くのアプローチが可能であり、利用可能なモデルはデータの除外や基礎となる仮定において大きく異なり、一般的に使用されているモデルは著しく異なる結果をもたらし、観察された結果と重要な不一致を示す可能性がある。

実際に、eGFR勾配の解析が上手くいくのは、治療前のeGFRが高い場合、治療がeGFRに即効性がない場合、十分な試験期間がある場合だけであるという意見もある。

SGLT2阻害薬の大規模試験に登録された慢性心不全患者には、eGFR勾配の信頼性に関するこれらの前提条件は、いずれも当てはまらない。

典型的な軽度〜中等度HF患者のeGFRは約60〜65mL/min/1.73m２であり、追跡期間は平均1.5〜2.5年に過ぎず、SGLT2阻害薬は腎内血行動態作用によりeGFRを低下させる即時可逆的効果（イニシャルディップ）を有する。

そのため、eGFR勾配を計算するために、この初期の勾配を除外し、治療中の値のみに基づいてeGFRの勾配を推定し、ベースライン値を除外する研究者もいる。

これは “慢性勾配 “と呼ばれるアプローチ［Chronic eGFR slope（慢性勾配）法］である。

また、ベースライン値を含めることを余儀なくされ、2-コンパートメントモデルを用いて ““総勾配”を計算しようとする研究者もいる。

線形性が存在しないにもかかわらず、この計算では（特定の時点における）1年ごとの低下に対する単一の値が得られるが、これは基礎となるデータも病態生理学も表していない。

重要なことは、このモデルではSGLT2阻害薬で治療された患者における治療中のすべてのeGFR値の可逆的な低下を説明できないことである。

EMPEROR試験のデータを分析する際、無作為化治療中止後30日のeGFRを測定した為、

「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法」と「総勾配（Total eGFR slope）法」モデルの両方に内在する困難を回避することができた。

このベースライン値とオフトリートメント値を比較することで、薬剤の有無に左右されないeGFRの年変化量を推定することができた。

本稿では、この方法を 「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法」と呼ぶ。

我々は、「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法：ベースラインから無作為化治療中止30後までの期間を対象」によりeGFRの推定年間低下速度を算出した為、患者における「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法：イニシャルディップの影響を除く、治療薬投与4週後から治療薬投与終了までの期間を対象」と「総勾配（Total eGFR slope）法：ベースラインから治療薬投与終了までの期間を対象」の価値を包括的に評価することができた。

プラセボ群では、腎有害転帰の低リスク患者と比較して、このリスクが最も高い患者におけるeGFR勾配の低下はかなり緩やかであり、腎機能が低下した患者ではeGFR勾配の絶対的な変化は信頼できないという推奨が再確認された。

さらに重要な点として、エンパグリフロジンの全eGFR勾配に対する効果の大きさは、「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法」に対する効果と比較して小さく、「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法」に対する効果の大きさは一般的に大きかった。

この観察結果は、「総勾配（Total eGFR slope）法」は、SGLT2阻害薬の真の治療効果を著しく過小評価する可能性が高いことを示している。

最後に、KDIGOのリスク分類全体において、エンパグリフロジンのeGFR勾配に対する効果は、腎転帰に対する本剤の効果と密接に一致しなかったが、この観察は、特に低リスク患者における腎イベントの数が少ないために制限されている。

今回の解析の主な限界は、二重盲検療法の期間が比較的短く、eGFRの変化と腎臓の主な有害転帰の発生を関連付ける能力に限界があったことである。

結論：

エンパグリフロジンは、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験のデータをプール解析した場合、別々に解析した場合でも、KDIGOの全てのリスク分類において心血管死またはHF入院のリスクを減少させた。

「総勾配（Total eGFR slope）法：ベースラインから治療薬投与終了までの期間を対象」を用いた場合、SGLT2阻害薬のイニシャルディップによる腎内血行動態への影響が含まれる為、eGFR勾配に対するSGLT2阻害薬の真の治療効果を過小評価する可能性がある。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/kdigo%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e5%88%86%e9%a1%9e%e3%81%a7%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3/feed 0 3490 糖尿病合併HFpEFに対するDPP-4阻害薬の有効性 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bdpp-4%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bdpp-4%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7#respond Sat, 11 Feb 2023 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3271

URL： https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2022.09.015　

タイトル：Beneficial Effects of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors on Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Diabetes

＜概要（意訳）＞

背景：

DPP-4阻害薬は、心不全に多面的な効果を発揮することが動物実験で示されている。

方法：

本研究では、糖尿病合併心不全患者に対するDPP-4阻害薬の影響を調査した。

循環器疾患診療実態調査（JROADレジストリ）は、心不全の悪化で入院した患者の多施設レジストリである。

ベースラインのデータは、2013年に入院したデータが収集され、追跡データは、初発入院から5年後まで収集された。

主要評価項目は、「心血管死または心不全による入院の複合」であり、副次評価項目は、「心血管死」、「心不全による入院」であった。

結果：

本研究の患者13,238例の内、11,120例の患者が生存して退院した。

その内、非糖尿病患者7,185例、心臓弁膜症患者413例、先天性心疾患患者16例、収縮性心膜炎患者12例、DPP-4阻害薬に関する情報が欠落している119例、左室駆出率に関する情報が欠落している376例が除外され、残りの2,999例が分析対象となった。

この適格患者2,999例の内、HFpEFが1,130例、HFmrEFが572例、HFrEFが1,297例であった。

DPP-4阻害薬の内訳は、シタグリプチン (41.8%)、ビルダグリプチン (27.1%)、アログリプチン (16.2%)、リナグリプチン (13.4%) であった。

心不全患者には推奨されないサクサグリプチンは、1例の患者にのみ処方されていた。

ベースラインにおける心不全サブタイプの特性では、HFpEF患者（LVEF≥50%）で平均年齢、心房細動の併発率は高かった。

一方で、男性の割合、虚血性心疾患の併発率、BNPの値は低かった。

「心血管死または心不全による入院」に対するハザード比（HR）と相対リスク減少率（RRR）は、それぞれ、

全体：HR 0.86（0.75-0.98）; p=0.026 , RRR=14％

HFpEF：HR 0.69（0.55-0.87）; p=0.002 , RRR=31％

HFmrEF：HR 0.86（0.62-1.20）; p=0.37 , RRR=14％

HFrEF：HR 0.95（0.78-1.15）; p=0.60 , RRR=5％

となり、2型糖尿病合併心不全患者、特に、2型糖尿病合併HFpEF患者に対するDPP-４阻害薬による治療は、「心血管死または心不全による入院」のリスクを有意に減少することが示された。

3次スプライン分析では、DPP-4阻害薬による治療が左室駆出率（LVEF）が高い心不全患患者（LVEF >45%）の「心血管死または心不全による入院（主要評価項目）」のリスク減少と関連していることが示された。

また、以前の研究では、DPP-4阻害薬のBMIに対する影響が示されているので、その影響を検討したところ、統計学的に有意ではないが、BMIが低い患者で主要評価項目のリスクが低い傾向があることが示された。

JACC: Asia. Jan 03, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacasi.2022.09.015

次に、HFpEF患者におけるDPP-4阻害薬による治療の有無群で、傾向スコア・マッチングを実施した。

追跡期間の中央値 3.6年の間で、DPP-4阻害薬による治療群は、「心血管死または心不全による入院」のイベント発生率は低かった[100例/年あたり19.2 vs 25.9 , HR 0.74（0.57-0.97）; p=0.027]。

副次評価項目の「心不全による入院」のイベント発生率は低かった[100例/年あたり16.4 vs 23.3 , HR 0.70（0.53-0.93）; p=0.014]が、「心血管死」のイベント発生率では差がなかった[100例/年あたり5.4 vs 4.9 , HR 1.08（0.70-1.68）; p=0.72]。

主要評価項目と副次評価項目における累積発生率では、それぞれ、

心血管死または心不全による入院：HR 0.77（0.59-1.00）, p=0.047

心不全による入院：HR 0.73（0.55-0.97）, p=0.028

心血管死：HR 1.06（0.69-1.64）, p=0.79

となり、同様の結果が示された。

JACC: Asia. Jan 03, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacasi.2022.09.015

結論：

糖尿病合併HFpEF患者に対するDPP-4阻害薬の治療は、長期転帰の改善と関連していることが示された。

 

【参考情報】

JROADについて

https://www.j-circ.or.jp/jittai_chosa/about/

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bdpp-4%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7/feed 0 3271 HFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の効果に対する性差の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%80%a7%e5%b7%ae%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%80%a7%e5%b7%ae%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf#respond Wed, 14 Sep 2022 22:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3138

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36098051/　

タイトル：Effects of Empagliflozin in Women and Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFpEFの女性と男性では、臨床的特徴と治療に対する反応が異なる可能性がある。

本研究では、EMPEROR-Preserved 試験に登録されたHFpEF患者におけるSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の効果に対する性別の影響を評価した。

方法：

SGLT2阻害薬が、主要評価[心血管死または心不全による入院]と副次評価項目[心不全による総入院、初発の心不全入院、心血管死、全死亡、KCCQスコア（カンザスシティ心筋症質問票）]に及ぼす影響を「コホート全体、コホート全体の女性と男性、左心室駆出率（LVEF）により定義されるサブグループ（41%～49%、50%～59%、60%以上）」で比較した。

 

収縮期血圧、尿酸、ヘマトクリット、体重、NT-proBNPの生理学的測定値の変化に対する性別の影響も評価した。

結果：

無作為化された被験者5,988例の内、2,676 例 (44.7%) は女性であった。

プラセボ群では、女性は全ての原因による死亡（全死亡）リスクが低いなど、有害転帰のリスクが低い傾向があった[HR 0.69（95％CI 0.56-0.84）]。

 

主要評価項目の「心血管死または心不全による入院」に対するプラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の男性と女性におけるハザード比は、それぞれ、

男性：HR 0.81 (95% CI: 0.69–0.96)

女性：HR 0.75 (95% CI: 0.61–0.92)

となり、交互作用は認められず（交互p=0.536）、性別に影響がないことが示された。

 

同様の結果が、副次評価項目と生理学測定値についても見られた。

 

「KCCQスコアで評価した52週時の臨床要約スコア」に対するプラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の男性と女性における調整平均差は、それぞれ、

男性：1.38 (95% CI: 0.23–2.54)

女性：1.63 (95% CI: 0.35–2.92)

となり、交互作用は認められず（交互p=0.77）、性別に影響がないことが示された。

Circulation. 2022 Sep 13;101161CIRCULATIONAHA122059755.

結論：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg）のHFpEF患者に対する効果とKCCQスコアで評価した健康状態（QOL）は、性別と左室駆出率に関わらず、同様のベネフィットを享受できることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%80%a7%e5%b7%ae%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf/feed 0 3138 心不全患者におけるSGLT2阻害薬の血清カリウムへの影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae#respond Tue, 13 Sep 2022 23:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3133

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35687107/　

タイトル：Empagliflozin and serum potassium in heart failure: an analysis from EMPEROR-Pooled

＜概要（意訳）＞

背景：

高カリウム血症は、しばしば神経ホルモン拮抗薬の中断と中止につながり、心不全の予後を悪化させる可能性がある。

いくつかの研究は、SGLT2阻害薬が高カリウム血症を軽減することを示唆しており、臨床的に意義がある可能性がある。

本研究では、心不全患者に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の高カリウム血症および低カリウム血症への影響を評価した。

方法：

EMPEROR-Pooled分析 (HFrEF患者を対象としたEMPEROR-Reduced試験とHFpEF患者を対象としたEMPEROR-Preserved試験を組み合わせた分析：n=9,718) には、ベースラインで利用可能な血清カリウム値を有する9,583 例（98.6％）の被験者が含まれていた。

高カリウム血症は、「治験責任医師による有害事象の報告」、および「血清カリウム値＞5.5 mmol/Lおよび＞6.0 mmol/L」によって特定された。

主要評価項目は、研究者が報告した「高カリウム血症または高カリウム血症改善薬の開始の複合イベント」であった。

結果：

ベースラインで血清カリウム値が高い患者は、「糖尿病、虚血性心不全の罹患率が高く、

左室駆出率（LVEF）と推定糸球体濾過率（eGFR）が低く、サクビトリル・バルサルタン（エンレスト）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）での治療頻度が高い等」の臨床的特徴があった。

 

SGLT2阻害薬群は、主要評価項目である「高カリウム血症改善薬の開始の複合イベント」をプラセボ群と比較して有意に減少させることが示された

[6.5% vs 7.7%, ハザード比[HR（95％CI）]： 0.82（0.71-0.95 ）, p=0.01]。

 

SGLT2阻害薬群は、使用される定義に関わらず、「高カリウム血症のイベント」をプラセボ群と比較して有意に減少させることが示された

[血清カリウム値>5.5 mmol/lの場合：8.6% vs 9.9%, 0.85（0.74-0.97）, p=0.017

血清カリウム値>6.0 mmol/lの場合：1.9% vs 2.9%, 0.62（0.48-0.81）, p<0.001)]。

 

また、低カリウム血症（治験責任医師の報告または血清カリウム値<3.0 mmol/l）の発生率は、SGLT2阻害薬群で有意な増加は示されなかった。

Eur Heart J. 2022 Aug 14;43(31):2984-2993.

結論：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg/日）は、左室駆出率（LVEF）に関わらず、心不全患者の低カリウム血症を有意に増加させることなく、高カリウム血症を軽減することが示された。

 

【参考情報】

高カリウム血症治療薬一覧・作用機序（ケイキサレート・カリメート・アーガメイト・ロケルマ）

https://pharmacista.jp/contents/skillup/academic_info/nephrology_diabetes/2613/　

高カリウム血症の治療

https://medley.life/diseases/54f02ad86ef4584e3685cde2/details/knowledge/treatments/

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae/feed 0 3133 HFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の有効性と安全性に与える年齢の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88%e3%82%8b https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88%e3%82%8b#respond Thu, 07 Jul 2022 23:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3010

PubMed　URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35772911/　

タイトル：Empagliflozin Improves Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Irrespective of Age

＜概要（意訳）＞

背景：

エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）は、HFpEF患者の心血管死または心不全による入院を軽減するが、年齢別の有効性と安全性は明らかになっていない。

本研究では、EMPEROR-Preserved試験におけるエンパグリフロジンの治療効果と年齢の交互作用を調査した。

方法：

ベースラインの年齢により、被験者（n=5,988）を4グループ[<65歳（n=1,199）、65-74歳（n=2,214）、75-79歳（n=1,276）≥80歳（n=1,299）]に分類した。

 

これらの年齢グループがエンパグリフロジンの「心血管死または心不全による入院（主要評価項目）、心不全による総入院（初発および再発）、eGFR低下率、KCCQ（カンザスシティ心筋症質問票）-CSS（臨床要約スコア）、有害事象」に及ぼす影響を調査した。

結果：

プラセボ群における心血管死または心不全による入院（傾向p=0.02）と心血管死（傾向p=0.003）のイベント発生率は、年齢とともに増加した。

 

SGLT2阻害薬群は、全ての年齢層で、心血管死または心不全による入院（傾向p=0.33）、初発の心不全入院（傾向p=0.22）、心不全による総入院（傾向p=0.11）のイベントを減少させ、75-79歳（交互p=0.22）または80歳以上（交互p=0.51）の年齢層においても一貫した効果を示していた。

 

また、eGFR低下率の軽減（交互p=0.32）、52週時におけるKCCQ-CSSの改善(交互p=0.48)も、年齢層に関わらず一貫した効果を示していた。

J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 5;80(1):1-18.

年齢別の有害事象（低血圧、急性腎障害、低血糖、尿路感染症、性器感染症 等）発生率（100人/年）で交互作用が示されたのは65-74歳の性器感染症（交互p=0.01：0.38 vs 1.04）と75-79歳の性器感染症（交互p=0.002：0.44 vs 1.96）であり、その他の有害事象では交互作用は認められなかった。

J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 5;80(1):1-18.

結論：

エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）による治療は、年齢層に関わらず、HFpEF患者の心血管死または心不全による入院、初発および再発の心不全入院のイベントを低下させ、QOLを改善することが示された。

また、年齢の増加にともなう、効果の減弱や有害事象のリスク増加は認められなかった。

J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 5;80(1):1-18.

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88%e3%82%8b/feed 0 3010 バイオマーカーレベルが異なるHFpEF患者の臨床転帰に与えるSGLT2阻害薬の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%90%e3%82%a4%e3%82%aa%e3%83%9e%e3%83%bc%e3%82%ab%e3%83%bc%e3%83%ac%e3%83%99%e3%83%ab%e3%81%8c%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8bhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%90%e3%82%a4%e3%82%aa%e3%83%9e%e3%83%bc%e3%82%ab%e3%83%bc%e3%83%ac%e3%83%99%e3%83%ab%e3%81%8c%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8bhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0#respond Fri, 01 Jul 2022 00:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3005

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35670067/　

タイトル：Prognostic Implications of N-terminal Pro-B Type Natriuretic Peptide and High-Sensitivity Cardiac Troponin T in EMPEROR-Preserved

＜概要（意訳）＞

背景：

NT-proBNP（N末端プロBNP）とhs-TnT（高感度心筋トロポニンT）は、HFpEF患者の重症度と転帰に関連している。

本研究では、EMPEROR-Preserved試験において、これらのバイオマーカーと臨床転帰の関連を評価した。

方法：

被験者5,988例の内、NT-proBNPとhs-TnT のデータが利用可能であったのは、5986人（99.9％）と5825人（97.3％）であった。

ベースライン特性は、バイオマーカーの四分位数により表示した。

NT-proBNPの場合、「Q1：<499 ng/L、Q2：499～＜974 ng/L、Q3：<1,731 ng/L、Q4：≧1,731 ng/L」とした。

hs-TnT の場合、「Q1：<11.6 ng/L、Q2：11.6～＜17.8 ng/L、Q3：17.8～＜27.0 ng/L、Q4：≧27.0 ng/L」とした。

エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）の臨床転帰[初発の心血管死または心不全による入院、心不全による総入院（初発と再発）、初発の心血管死、初発の心不全による入院、初発の腎複合転帰、eGFRの低下率]に及ぼす影響を各バイオマーカーの四分位数で評価した。

結果：

ベースラインにおけるNT-proBNPとhs-TnTは、併存疾患および心不全の重要度に比例して高値を示していた。

心腎イベントの発生率は、NT-proBNPまたはhs-TnTの四分位数のQ4/Q1で2～5倍であった。

エンパグリフロジンは、ベースラインのNT-proBNPまたはhs-TnTの値に関わらず、全体の結果と一貫して心血管イベントのリスクを低減することが示された。

eGFRの低下率においても、同様であった。

エンパグリフロジン治療により、NT-proBNPは適度に低下し、100週間でのプラセボとの平均差は7％であった。

ベースラインから12週におけるNT-proBNPの増加は、心血管死または心不全による入院のリスクと強い関連があった。

JACC Heart Fail. 2022 May 25;S2213-1779(22)00302-X.

結論：

HFpEF患者の臨床転帰に対するエンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）のベネフィットは、ベースラインのNT-proBNP（N末端プロBNP）とhs-TnT（高感度心筋トロポニンT）に関わらず一貫していることが示された。

エンパグリフロジンは、HFpEF患者のNT-proBNPを適度に低下させた。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%83%90%e3%82%a4%e3%82%aa%e3%83%9e%e3%83%bc%e3%82%ab%e3%83%bc%e3%83%ac%e3%83%99%e3%83%ab%e3%81%8c%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8bhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0/feed 0 3005 高齢虚弱2型糖尿病合併HFpEF患者に対するSGLT2阻害薬の認知機能と身体機能への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%99%9a%e5%bc%b12%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%aa%8d https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%99%9a%e5%bc%b12%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%aa%8d#respond Mon, 30 May 2022 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2963

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287171/　

タイトル：Empagliflozin Improves Cognitive Impairment in Frail Older Adults With Type 2 Diabetes and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

高齢の2型糖尿病患者は、HFpEFを高率に併発し、認知機能と身体機能の低下、うつ病、有害転帰、QOLの低下を伴う、虚弱リスクが高くなる。

さらに、糖尿病はHFpEFに悪影響を及ぼし、死亡および再入院リスクを高めることが示されているが、これらの患者における臨床管理に関するデータは殆どない。

 

SGLT2阻害薬のエンパグリフロジンは、糖尿病患者に有益な効果をもたらし、心不全による再入院と死亡率を減少させることが示されている。

マウスを用いた基礎研究では糖尿病合併アルツハイマー病の血管損傷と認知機能障害を軽減することを示している。

本研究では、虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者に対するエンパグリフロジンの認知機能と身体機能への影響を調査した。

方法：

2021年3月から10月の間に、サンタンジェロ・デイ・ロンバルディ病院（イタリア）に入院した虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者を前向きに登録した観察研究を実施した。

 

登録基準は、65歳以上の虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者とした。

除外基準は、脳卒中および/または急性心筋梗塞の既往、MoCAスコア（モントリオール認知機能評価）>26点、エンパグリフロジン、メトホルミン、またはインスリンによる単剤で治療されていない患者とした。

患者は、単剤の抗糖尿病薬で治療された、エンパグリフロジン、メトホルミン、インスリンの3群に分類された。

 

身体的虚弱（フレイル）の診断は、一般的に知られている５項目[体重減少、主観的疲労感、日常生活活動量の減少、身体能力（歩行速度）の減弱、筋力（握力）の低下]の内、3つ以上該当する場合とした。全ての患者に5m歩行速度テスト（5mGS）を実施した。

結果：　　　

201例の虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者を評価し、最終的に162例が本研究の対象となった。

抗糖尿病治療薬の種類によって、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン：52例）、メトホルミン（56例）、インスリン（54例）の3群に分類された。

インスリン群と比較した、SGLT2阻害薬群とメトホルミン群のベースライン特性は、5m歩行速度を除き、群間に有意な差はなかった。

 

ベースラインから1ヶ月後のフォローアップ時におけるMoCAスコア（認知機能）の変化は、それぞれ、

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）群：19.80±3.77 vs 22.25±3.27（p<0.001）

メトホルミン群：19.95±3.81 vs 20.71±3.56（p=0.26）

インスリン群：19.00±3.71 vs 19.1±3.56（p=0.81）

となり、有意な改善を示したのは、SGLT2阻害薬群のみであった。

多変量ロジスティック回帰分析においても、エンパグリフロジンの有意な改善効果が示された[オッズ比 3.609（95％CI 1.566-8.321）、p=0.03]。

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

ベースラインから1ヶ月後のフォローアップ時における5m歩行速度テスト（5mGS）の変化は、SGLT2阻害薬群（p<0.001）とメトホルミン群（p<0.05）では有意な改善が示されたが、インスリン群では有意な改善が示されなかった。

 

注目すべきことに、1ヶ月後のMoCAスコアに関しては、SGLT2阻害薬群の方がメトホルミンよりも有意な改善を示した（p<0.01）が、5m歩行速度テスト（5mGS）に関しては有意な差は示されなかった。（p=0.34）

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者における認知機能（MoCAスコア）と身体機能（5mGS）の関係を調査したところ、

ベースライン時の全体患者における認知機能と身体機能の相関（r=0.508、p<0.001）、

エンパグリフロジン治療による1ヶ月後の認知機能と身体機能の相関（r=0.711、ｐ<0.001）、

において、有意な相関が示された。

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

結論：

我々の知る限り、本研究は、虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者の認知機能（MoCAスコアで評価）と身体機能（5m歩行速度テストで評価）をSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）が初めて有意な改善効果を示した最初の研究である。

 

【参考情報】

フレイルの診断

https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/frailty/shindan.html　

日本語版MoCA　軽度認知障害スクリーニング

https://www.st-medica.com/2013/03/moca-montreal-cognitive-assessment.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e9%ab%98%e9%bd%a2%e8%99%9a%e5%bc%b12%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%aa%8d/feed 0 2963 HFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の早期ベネフィット https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%97%a9%e6%9c%9f%e3%83%99%e3%83%8d%e3%83%95%e3%82%a3%e3%83%83%e3%83%88%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%97%a9%e6%9c%9f%e3%83%99%e3%83%8d%e3%83%95%e3%82%a3%e3%83%83%e3%83%88%ef%bf%bc#respond Sun, 22 May 2022 00:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2935 PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34989083/

タイトル：Early benefit with empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction: insights from the EMPEROR-Preserved trial

＜概要（意訳）＞

慢性心不全患者は、有害転帰のリスクが高く、入院後の再入院リスクは1ヶ月で約20〜25％、6ヶ月で約50％であり、退院後の死亡率は1年で20～30％であることが報告されている。

心不全患者は、急性増悪と死亡のリスクが高いことを考慮すると、全体のアウトカムを改善するだけでなく、治療開始後早期にベネフィットを得られる治療法が重要である。

心不全患者は、健康関連の生活の質（HRQoL）が著しく低下しているため、死亡率と罹患率だけでなく、健康状態が非常に重要である。

 

HFrEFにおける最新治療薬は、早期に有意義な臨床ベネフィットを享受できることが示された。

サクビトリル・バルサルタン[アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）：エンレスト®錠]の院内治療介入は、エナラプリル（ACE阻害薬）よりも、8週間での心不全再入院率を低下させた。

DAPA-HF試験では、ダパグリフロジン（SGLT2阻害薬）により、「心血管死または心不全の悪化の複合リスク」の減少が、ランダム化後28日で示され、その有意な効果は持続した[HR 0.51（95％CI 0.28-0.94）; p=0.03]。

同様に、EMPEROR-Reduced試験では、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）により、

「全死亡、心不全入院または増悪による緊急受診の相対リスク58％」の減少が治療開始後12日で示された。

 

これまで、HFpEF患者を対象とした試験では、主要エンドポイントが統計的有意性に達した試験はなかったが、EMPEROR-Preserved試験（LVEF>40％）では、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）治療により、心血管死または心不全による入院リスクの大幅な低下に加え、eGFR低下の抑制、心不全による総入院（初回および再発）リスクの低下が示された。

カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）で評価した健康状態は、すべてのドメイン（臨床要約スコア[CSS]、総症状スコア[TSS]、全要約スコア[OSS]）のスコアが、エンパグリフロジン治療開始3、8、12ヶ月後で改善していることが示された。

 

EMPEROR-Preserved試験における全体被験者集団のリスクは、中程度であった。

主要評価項目（心血管死または心不全による入院）におけるプラセボ群のイベント発生率（100人/年）は8.7、心血管死は3.8、約30％はループ利尿薬が未使用でNYHAⅠ～Ⅱ度の割合は81.6％、平均のKCCQ CSSスコアは70.4であった。

 

中等度リスクのHFpEF患者であったが、エンパグリフロジン治療によるベネフィットは早期から認められ、一貫した効果が持続することが示された。

Cox回帰分析により、主要評価項目（心血管死または心不全による入院）に対する効果は、

18日目で有意な差[HR 0.41（95％CI 0.17-0.99）; p=0.0476]を示し、180日まで維持することが示された。

Eur J Heart Fail. 2022 Feb;24(2):245-248.

同様に、QOLについても、早期からのベネフィットとその維持が示された。

カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）で評価した健康状態は、すべてのドメイン（臨床要約スコア[CSS]、総症状スコア[TSS]、全要約スコア[OSS]）のスコアが、エンパグリフロジン治療開始3、8、12ヶ月後で改善していることが示された。

一方で、各スコアの悪化（5点以上の低下）は、認められなかった。

レスポンダー分析では、CSSスコア・TSSスコア・OSSスコアの5点以上・10点以上・15点以上の改善のオッズ比は、最初の評価の3ヶ月時点で大幅な改善が示された。

 

エンパグリフロジンで治療された被験者は、プラセボ対照よりも、心不全重症度（NYHA）の改善確率が、約20％〜50％高かった（ランダム化後の12週から148週における全ての時点で有意な差が示された）。

最初のKCCQスコアは3ヶ月時点で評価されたが、最初のNYHAクラス（重症度）は4週時点で評価され、エンパグリフロジン治療によるベネフィットは同様の傾向が見られた。

Eur J Heart Fail. 2022 Feb;24(2):245-248.

ゆえに、HFpEF患者におけるエンパグリフロジン治療は、早期からの臨床効果、健康状態、QOLの改善が期待できるため、早期からの治療介入が重要であることが示された。

しかしながら、よりリスクの高いHFpEF患者集団において、この結果が再現されるかは更なる研究が必要である。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%97%a9%e6%9c%9f%e3%83%99%e3%83%8d%e3%83%95%e3%82%a3%e3%83%83%e3%83%88%ef%bf%bc/feed 0 2935 MRA治療有無別のHFpEF患者に対するSGLT2阻害薬の効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/mra%e6%b2%bb%e7%99%82%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/mra%e6%b2%bb%e7%99%82%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%ef%bf%bc#respond Sun, 15 May 2022 04:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2928

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35331406/　

タイトル：Mineralocorticoid Receptor Antagonists and Empagliflozin in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

MRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）は、HFpEF患者の心不全入院を減らすのに有益な可能性があるが、MRAで治療されているHFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の効果は報告されていない。

本研究では、EMPEROR-Preserved試験におけるMRA治療有無のSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）の効果を調査した。

方法：

ベースラインでのMRA治療有無におけるエンパグリフロジンとプラセボの効果を生存時間分析（あるイベントが起きるまでの時間と、イベント間の関係に焦点をあてる分析方法）で比較した。

主要評価項目は、「心血管死または心不全による入院の複合（初発イベントまでの時間）」であった。

1つ目の副次評価項目は、「心不全の総入院（初発および再発）イベントの発生」であった。

2つ目の副次的評価項目は、二重盲検治療中のeGFR変化（傾き）であった。

追加の分析には、主要評価項目の個々の項目、全ての原因による死亡率（全死亡）、カンザスシティ心筋症アンケート（KCCQ）を使用して評価した健康関連の生活の質（HR-QoL）、MRA治療の開始と中止が含まれていた。

結果：

合計5,988例の被験者がEMPEROR-Preserved試験に含まれ、その内2,244例（37.5％）がMRAで治療されていた。

ベースラインでMRA未治療の被験者と比較して、MRA治療の被験者は、

若く（70.9歳 vs 72.5歳）、収縮期血圧が低く（129mmHg vs 134mmHg）、

LVEFが低く（53％ vs 55％）、LVEF 50％未満の割合が高く（41.2％ vs 28.3％）、

血清カリウム値（4.6mmol/L vs 4.5mmol/L）が高く、糖尿病罹患率も高かった（51.2％vs 47.8％）。

 

また、過去12ヶ月未満のHF入院（29.5％ vs 18.9％）、NYHA III-IV度（21.2％ vs 16.7％）、

ループ利尿薬による治療（77.9％ vs 61.6％）、ARNIによる治療（3.8％ vs 1.3%）、

β遮断薬による治療（87.8％ vs 85.4%）の割合は高く、

サイアザイド系利尿薬による治療（13.2％ vs 25.2％）、Ca拮抗薬による治療（23.6％ vs 34.6％）の割合は低かった。

 

プラセボ治療（プラセボ群）を受けたMRA未治療の被験者におけるイベント発生率（100人/年）は、MRAで治療された被験者よりも低かった[主要評価項目（心血管死または心不全による入院）：8.2 vs 9.4、初発の心不全入院：5.6 vs 6.6、心血管死：3.7 vs 4.0、全死亡：6.4 vs 7.1]。

 

主要評価項目（心血管死または心不全による入院）に対する、SGLT2阻害薬の効果は、それぞれ、

MRA未治療のハザード比：HR 0.73（95％CI 0.62-0.87）

MRA治療のハザード比：HR 0.87（95％CI 0.71-1.06）

となり、交互作用は認められず（p=0.22）、一貫していることが示された。

 

拡張評価項目（主要評価項目に外来患者の心不全悪化イベントと利尿薬の静注使用を追加）に対する、SGLT2阻害薬の効果は、それぞれ、

MRA未治療のハザード比：HR 0.73（95％CI 0.64-0.82）

MRA治療のハザード比：HR 0.85（95％CI 0.73-0.99）

となり、交互作用は認められず（p=0.12）、一貫していることが示された。

 

心不全の総入院（初発および再発）に対する、SGLT2阻害薬の効果は、それぞれ、

MRA未治療のハザード比：HR 0.60（95％CI 0.47-0.77）

MRA治療のハザード比：HR 0.90（95％CI 0.68-1.19）

となり、ベースラインでMRA未治療患者のSGLT2阻害薬の方が有意に大きいことが示された（交互p=0.038）。

 

初発の心不全入院に対する、SGLT2阻害薬の効果は、それぞれ、

MRA未治療のハザード比：HR 0.60（95％CI 0.49-0.75）

MRA治療のハザード比：HR 0.86（95％CI 0.68-1.09）

となり、ベースラインでMRA未治療患者のSGLT2阻害薬の方が有意に大きいことが示された（交互p=0.032）。

 

心血管死に対する、SGLT2阻害薬の効果は、それぞれ、

MRA未治療のハザード比：HR 0.94（95％CI 0.74-1.18）

MRA治療のハザード比：HR 0.86（95％CI 0.64-1.16）

となり、交互作用は認められず（p=0.66）、一貫していることが示された。

 

52週時点でのKCCQスコアの改善（5ポイント＞の上昇）とKCCQスコアの悪化（5ポイント＞の下降）に対する、SGLT2阻害薬の影響は、MRA治療の有無で変わらなかった（交互p=0.37と交互p=0.97）。

 

これらの結果は、「心不全の入院既往歴、NHYAによる心不全重症度、尿アルブミン/クレアチニン比、ループ利尿薬の使用、ヘモグロビン値、ナトリウム値、NT-proBNP値」で調整しても、大きな変化はなかった。

J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 29;79(12):1129-1137.

LVEF値別のサブグループによる補足分析[主要評価項目、心不全の総入院、初発の心不全入院]では、ベースラインのMRA治療の有無における、SGLT2阻害薬の効果の違い（交互作用）は、LVEF 41-49%では認められず、LVEF≧50％で認められた。

 

具体的には、心不全の総入院（初発および再発）に対する、SGLT2阻害薬の効果で

MRA未治療のハザード比：HR 0.64（95％CI 0.48-0.85）

MRA治療のハザード比：HR 1.19（95％CI 0.83-1.71）

となり、ベースラインでMRA未治療患者のSGLT2阻害薬の方が有意に大きいことが示された（交互p=0.009）。

 

体液貯留の有無別のサブグループによる補足分析[主要評価項目、心不全の総入院、初発の心不全入院]では、ベースラインのMRA治療の有無における、SGLT2阻害薬の効果の違い（交互作用）は、体液貯留無では認められず、体液貯留有で認められた。

 

具体的には、心不全の総入院（初発および再発）に対する、SGLT2阻害薬の効果で

MRA未治療のハザード比：HR 0.60（95％CI 0.43-0.86）

MRA治療のハザード比：HR 1.04（95％CI 0.69-1.56）

となり、ベースラインでMRA未治療患者のSGLT2阻害薬の方が有意に大きいことが示された（交互p=0.046）。

 

無作為化のMRA治療の新規開始と中止に対するSGLT2阻害薬の影響は、それぞれ、

MRA新規治療開始のハザード比：HR 0.88（95％CI 0.74-1.04）; 交互p=0.14

MRA治療中止のハザード比：HR 0.87（95％CI 0.73-1.04）; 交互p=0.12

となり、プラセボ治療と変わらないことが示された。

 

MRAで治療された被験者は、その未治療被験者と比較して、約2倍の高カリウム血症を発症したが、SGLT2阻害薬は、高カリウム血症のレベル（> 5.5 mmol/L、> 6.0 mmol/L）に関係なく、「高カリウム血症と高カリウム血症の治療」を減少する傾向が示された。

J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 29;79(12):1129-1137.

結論：

ベースラインにおけるMRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）治療の有無に関わらず、主要評価項目（心血管死または心不全による入院）に対する効果は、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）で一貫していることが示された。

心不全の総入院（初発および再発）に対する効果は、ベースラインでMRA未治療の場合、SGLT2阻害薬の効果が顕著に大きいことが示された（交互作用あり）。

SGLT2阻害薬は、全体の結果と一貫して、MRA治療の有無に関わらず、高カリウム血症のリスクを軽減することが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/mra%e6%b2%bb%e7%99%82%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c%ef%bf%bc/feed 0 2928 HFpEF患者の心不全転帰に対するARNIとSGLT2阻害薬の比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8barni%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8barni%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83%ef%bf%bc#respond Sun, 24 Apr 2022 03:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2903

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459212/　

タイトル：Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: A Side-by-Side Examination of the PARAGON-HF and EMPEROR-Preserved Trials

＜概要（意訳）＞

背景：

多くのHFpEF患者（拡張機能障害を伴う心不全）は、冠動脈内皮の細胞機能障害、微小血管の希薄化、心筋線維化を引き起こし、左心室の拡張障害を引き起こす全身性代謝障害または炎症性障害の共存を特徴としている。

 

HFpEF患者を対象とした、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg）のEMPEROR-Preserved試験では、心血管死または心不全による入院の複合リスクを21％減少[HR 0.79（95％CI 0.69-0.90）; p<0.001]させ、心不全による入院リスクを29％減少させた。

主要評価項目への影響は、事前に指定したサブグループで一貫していた。

エンパグリフロジンによる心不全による入院リスクへの影響は、HFpEF患者とHFrEF患者で同程度であった（相対リスク減少29％ vs 31％）。

 

EMPEROR-Preserved試験とPARAGON-HF試験[アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害剤（ARNI）]の両方に参加した二人の著者（M.P.およびF.Z.）は、EMPEROR-Preserved試験とPARAGON-HF試験の結果を比較検討した。

方法：

ベースライン患者特性が類似しているEMPEROR-Preserved試験（EF≧40％、平均EF 54.3±8.8％、追跡期間の中央値26ヶ月、n=5,988）とPARAGON-HF試験（EF≧45％、平均EF 57.5±8.0％、追跡期間の中央値35ヶ月、n=4,796）の結果を適正に評価するために、PARAGON-HF試験のEFサブグループ[>42.5％～≦52.5％、>52.5％～≦62.5％、>62.5％]に合わせて、EMPEROR-Preserved試験を再分析した。

評価項目は、「心血管死または心不全による入院の複合、初発の心不全入院までの期間、心不全の総入院（初発および再発）、心血管死」の4項目とした。

結果：

PARAGON-HF試験とEMPEROR-Preserved試験におけるEFサブグループの被験者数は、それぞれ、

> 42.5％～≦52.5％：n=1427 vs n=2340

> 52.5％～≦62.5％：n=2166 vs n=2130

> 62.5％：n=1202 vs n=1106　であった。

 

「心血管死」に関しては、サクビトリル/バルサルタン（ARNI）とエンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）ともに、有意な効果を示さなかった。

 

しかしながら、「心不全入院を含む他の評価項目」については、ほとんどのEFサブグループにおいて、サクビトリル/バルサルタンよりもエンパグリフロジンの効果の方が大きかった。

 

とくに、「> 42.5％～≦52.5％のEFサブタイプにおける初発の心不全入院までの期間」におけるハザード比は、サクビトリル/バルサルタン（ARNI）とエンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）で、それぞれ、0.83（95％CI 0.65–1.06）と0.65（95％CI 0.50〜0.85）となり、エンパグリフロジンでは有意な結果が示された。

 

同様に、「> 52.5％～≦62.5％のEFサブタイプにおける初発の心不全入院までの期間」におけるハザード比は、サクビトリル/バルサルタン（ARNI）とエンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）で、それぞれ、0.87（95％CI 0.71–1.07）と0.68（95％CI 0.51〜0.89）となり、エンパグリフロジンでは有意な結果が示された。

Circulation. 2021 Oct 12;144(15):1193-1195.

結論：

類似した被験者集団のHFpEF患者を対象とした２つの大規模臨床試験の評価項目を同じ左室駆出率サブグループで比較検討することで、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）とSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）のベネフィットを評価することは可能である。

心不全の転帰リスク減少効果の大きさは、ほとんどのHFpEF患者において、ネプライシン阻害薬よりもSGLT2阻害薬の方が大きいことが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8barni%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83%ef%bf%bc/feed 0 2903 HFpEF患者におけるSGLT2阻害薬の心不全悪化イベントに対する効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%82%a4%e3%83%99%e3%83%b3%e3%83%88%e3%81%ab%e5%af%be https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%82%a4%e3%83%99%e3%83%b3%e3%83%88%e3%81%ab%e5%af%be#respond Sun, 10 Apr 2022 02:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2891

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459213/

タイトル：Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: EMPEROR-Preserved Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

エンパグリフロジン(SGLT2阻害薬)は、駆出率が保持されている心不全（HFpEF）患者の心血管死または心不全による入院リスクを軽減する。

しかしながら、入院患者と外来患者における心不全イベントの影響については、追加のデータが必要である。

方法：

NYHA分類II度からIV度のHFpEF（LVEF>40％）患者5,988例を、標準治療に加えて、プラセボまたはエンパグリフロジン10mg/日に無作為に割り付けた（中央値26ヶ月）。

心不全の悪化を反映した入院患者と外来患者の心不全イベントを前向きに収集し、個々のエンドポイントと複合エンドポイントで分析することを事前に指定した。

結果：

合計5,988例の被験者を無作為にプラセボ（n=2,991）またはエンパグリフロジン（n=2,997）に割り付けた。

ベースラインの臨床的特徴は、各群で類似していた。

 

「全死亡または心不全による入院」リスクは、

プラセボ群（662例）と比較して、エンパグリフロジン群（581例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.85（95％CI 0.76-0.95）; p=0.005]。

 

「全死亡または心血管系による入院」リスクは、

プラセボ群（967例）と比較して、エンパグリフロジン群（888例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.89（95％CI 0.81-0.98）; p=0.014]。

 

「全死亡または全ての原因による入院」リスクは、

プラセボ群（1,431例）と比較して、エンパグリフロジン群（1,356例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.92（95％CI 0.85-0.99）; p=0.025]。

 

「心血管系による総入院（初回および再発）」リスクは、

プラセボ群（1,333例）と比較して、エンパグリフロジン群（1,145例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.84（95％CI 0.74-0.95）; p=0.005]。

「心血管系による総入院（初回および再発）」に対するエンパグリフロジンの効果は、事前に指定されたサブグループのほとんどで一貫していたが、ベースラインでの左室駆出率別（LVEF％：＜50、≧50 to <60、≧60）で交互作用が認められ（p=0.02）、ベースラインでLVEF≧60で効果の減弱が示された。

 

「心不全による総入院（初回および再発）」リスクは、

プラセボ群（541例）と比較して、エンパグリフロジン群（407例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.73（95％CI 0.61-0.88）; p=0.0009]。

「心不全による総入院（初回および再発）」に対するエンパグリフロジンの効果は、事前に指定されたサブグループのほとんどで一貫していたが、ベースラインでのMRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）使用有無と左室駆出率別（LVEF％：＜50、≧50 to <60、≧60）で交互作用が認められ（p=0.038とp=0.008）、ベースラインでMRA使用ありとLVEF≧60で効果の減弱が示された。

また、「心不全による総入院（初回および再発）」の平均期間（日）は、プラセボ群[11.5（95％CI 9.6-12.0）]とエンパグリフロジン群[11.5（95％CI 10.0-12.9）]で差はなかった（p=0.50）。

 

「全ての原因による入院」リスクにおいては、

プラセボ群（2,769例）とエンパグリフロジン群（2,566例）で

有意な差は示されなかった[HR 0.93（95％CI 0.85-1.01）; p=0.10]。

Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294.

「利尿薬静注を必要とする総入院」リスクは、

プラセボ群（727例）と比較して、エンパグリフロジン群（516例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.67（95％CI 0.57-0.79）; p<0.0001]。

 

「昇圧薬静注または陽性変力作用（心収縮力を増強する）薬を必要とする総入院」リスクは、

プラセボ群（140例）と比較して、エンパグリフロジン群（102例）の方が

有意に低いことが示された[HR 0.73（95％CI 0.55-0.97）; p=0.03]。

Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294.

非常時または緊急の治療を必要とする心不全悪化を「心血管死、心不全による入院、静注治療を必要とする非常時または緊急の心不全治療」と定義した場合、

プラセボ群で546件、エンパグリフロジン群で432件のイベントが発生し、エンパグリフロジンの方が有意にこれらのリスクが低いことが示された[HR 0.77（95％CI 0.67-0.87）; p<0.0001]。

このエンドポイントにおけるエンパグリフロジンの効果は、無作為化後18日で統計的有意性を示し、その後も維持していることが示された。

心不全悪化による利尿薬治療の強化で外来訪問した総数（初発と再発）は、

プラセボ群で838件、エンパグリフロジン群で626件のイベントが発生し、エンパグリフロジンの方が有意にこれらのリスクが低いことが示された[HR 0.73（95％CI 0.65-0.82）; p<0.0001]。

Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294.

一般的に、事前に指定した治験施設の訪問日において、プラセボ群よりも低い心不全の重症度（NYHA分類）は、エンパグリフロジン群の方が、20％～50％高かった。

この差は、4週目で有意な傾向（p=0.06）が示され、無作為化後12週から148週までの全ての時点で有意な差が示された。

Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294.

NT-proBNPは、エンパグリフロジン群で無作為化後4週後にわずかな減少を示し、プラセボ群との差は時間経過とともに増加した。

また、無作為化後4週後に、ヘマトクリット値は有意に増加し、尿酸値は有意に減少し、24ヶ月以上維持していた。

体重と収縮期血圧は、早期かつ持続的な低下（約-1kgと約-2mmHg）を示した。

Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294.

結論：

エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）10mg/日で治療された入院および外来のHFpEF患者における心不全悪化イベントと心不全の重症度は、早期から有意に持続的低下することが示された。

 

【参考情報】

号外　HFpEF治療から心不全の次の時代を考える―EMPEROR-Preserved試験にかける期待と恐怖

号外　HFpEF治療から心不全の次の時代を考える―EMPEROR-Preserved試験にかける期待と恐怖 | 臨床ニュース | m3.com

EMPEROR-Preserved試験

EMPEROR-Preserved_循環器トライアルデータベース (ebm-library.jp)

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%82%a4%e3%83%99%e3%83%b3%e3%83%88%e3%81%ab%e5%af%be/feed 0 2891 左室駆出率別に検討した心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬の効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2#respond Tue, 25 Jan 2022 23:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2793

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34878502/　

タイトル：Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

臨床診療において、心不全入院リスクを低減する治療薬における左室駆出率別の効果は、明らかになっていない。

本研究では、心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の効果に及ぼす影響を左室駆出率別に評価した。

方法：

EMPEROR-Reduced試験（対象：HFrEF患者）とEMPEROR-Preserved試験（対象：HFpEF患者）のプール解析[（9,718例の内、SGLT2阻害薬群 4,860例、プラセボ群 4,858例）、ベースライン時のEF：<25％（n = 999）、25-34％（n = 2,230）、35-44％（n=1,272）、45-54％（n=2,260）、55-64％（n=2,092）、≧65％（n=865）]を実施した。

評価項目には、（ⅰ）初発の心不全による入院または心血管死、（ⅱ）初発の心不全による入院、（ⅲ）心不全による総入院（初発および再発）、（ⅳ）心不全患者のQOL[52週時のカンザスシティ心筋症アンケート（KCCQ）のスコア]を含めた。

結果：

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「初発の心不全による入院または心血管死」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.77（0.60-0.98）

LVEF≧25 to <35%：0.72（0.59-0.87）

LVEF≧35 to <45%：0.82（0.63-1.05）

LVEF≧45 to <55%：0.74（0.61-0.91）

LVEF≧55 to <65%：0.78（0.62-0.97）

LVEF≧65%：0.98（0.68-1.40）となった。

 

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「初発の心不全による入院」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.73（0.55-0.96）

LVEF≧25 to <35%：0.63（0.50-0.78）

LVEF≧35 to <45%：0.72（0.52-0.98）

LVEF≧45 to <55%：0.66（0.50-0.86）

LVEF≧55 to <65%：0.70（0.53-0.92）

LVEF≧65%：1.05（0.70-1.58）となった。

 

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「心不全による総入院（初発および再発）」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.74（0.50-1.07）

LVEF≧25 to <35%：0.67（0.51-0.87）

LVEF≧35 to <45%：0.79（0.55-1.12）

LVEF≧45 to <55%：0.56（0.42-0.76）

LVEF≧55 to <65%：0.81（0.59-1.10）

LVEF≧65%：1.03（0.67-1.60）となった。

Eur Heart J. 2021 Dec 8;ehab798.

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「初発の心不全による入院または心血管死」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.75（0.61-0.91）

LVEF≧35 to <45%：0.54（0.42-0.68）

LVEF≧45 to <55%：0.42（0.34-0.52）

LVEF≧55 to <65%：0.34（0.27-0.42）

LVEF≧65%：0.29（0.21-0.39）となった。(交互p<0.001)

 

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「初発の心不全による入院」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.77（0.61-0.97）

LVEF≧35 to <45%：0.53（0.40-0.71）

LVEF≧45 to <55%：0.40（0.31-0.52）

LVEF≧55 to <65%：0.36（0.28-0.47）

LVEF≧65%：0.31（0.22-0.45）となった。(交互p<0.001)

 

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「心不全による総入院（初発および再発）」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.75（0.56-1.01）

LVEF≧35 to <45%：0.49（0.35-0.69）

LVEF≧45 to <55%：0.36（0.26-0.49）

LVEF≧55 to <65%：0.26（0.18-0.36）

LVEF≧65%：0.29（0.19-0.43）となった。(交互p<0.001)

 

ゆえに、左室駆出率の増加（25％未満～65％以上）に伴い、プラセボ群の評価イベント[（ⅰ）初発の心不全による入院または心血管死、（ⅱ）初発の心不全による入院、（ⅲ）心不全による総入院（初発および再発）、（ⅳ）心不全患者のQOL]リスクは低下し、SGLT2阻害薬とのリスク差は縮小する傾向（交互p=0.30）が示された。

この結果は、性別の影響を受けていなかった。

また、SGLT2阻害薬は、おもに「心不全による入院」リスクを低減することにより、「心血管死または心不全による入院」リスクを低減した。

Eur Heart J. 2021 Dec 8;ehab798.

結論：

心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg）の効果の大きさは、左室駆出率25％未満から65％未満の心不全患者では、類似していたが、駆出率65％以上では減弱する傾向が示された（交互p=0.30）。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2/feed 0 2793 日本人心不全サブタイプ別における退院後死亡率と原因 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87#respond Tue, 12 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2691

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379331/　

タイトル：Mode of Death Among Japanese Adults With Heart Failure With Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した患者は、集中治療を受けたにも関わらず、退院後の死亡リスクは高い。

駆出率が低下した心不全（HFrEF）、駆出率が中等度の心不全（HFmrEF）、駆出率が維持された心不全（HFpEF）のサブタイプ間で、死亡率と死亡原因に関するデータは限られている。

本研究では、急性心不全で入院した心不全患者の退院後死亡率と死亡原因を心不全サブタイプ（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）別に調査した。

方法：

急性心不全で入院した4,056例を対象とした前向きコホート研究（KCHFレジストリ）では、2014年10月1日から2016年3月31日までに退院した3,717例（93.3％）のデータを分析した。

フォローアップデータは2017年10月に収集し、データ分析は2019年4月1日から8月31日まで実施した。

主要評価項目は、「心不全サブタイプ別における退院後の全死亡率と死亡原因」とした。

結果：

合計3,717例（平均年齢77.7歳、男性55.1％、平均LVEF46.4%）が、本研究の調査対象となった。

心不全サブタイプの内訳は、HFrEF（LVEF<40％）が1,383例（37.2％）、HFmrEF（LVEF 40％-49％）が703例（18.9％）、HFpEF（LVEF≥50％）が1,631例（43.9％）であった。

追跡期間の中央値は、470日（IQR 357-649日）であり、1年間の追跡率は96％であった。

 

追跡期間中に発生した全体の「全死亡（心血管死523例、非心血管死322例、不明3例）」は848例（22.8％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：298例[21.5％（95％CI 19.5-23.8）]

HFmrEF：158例[22.5％（95％CI 19.5-25.7）]

HFpEF：392例[24.0％（95％CI 22.0-26.2）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.26）。

 

追跡期間中に発生した全体の「心血管死（心不全、心臓突然死、血管死、急性冠症候群、脳卒中または頭蓋内出血、その他）」は523例（14.1％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：203例[14.7％（95％CI 12.9-16.6）]

HFmrEF：97例[13.8％（95％CI 11.4-16.5）]

HFpEF：223例[13.7％（95％CI 12.1-15.4）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.71）。

 

追跡期間中に発生した全体の「心臓突然死」は98例（2.6％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：44例[3.2％（95％CI 2.4-4.2）]

HFmrEF：14例[2.0％（95％CI 1.2-3.3）]

HFpEF：40例[2.5％（95％CI 1.8-3.3）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.23）。

 

追跡期間中に発生した全体の「非心血管死（悪性腫瘍、感染症、致死的出血、胃腸疾患、腎不全、肝不全、呼吸不全、その他）」は332例（8.7％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：94例[6.8％]

HFmrEF：61例[8.7％]

HFpEF：167例[10.2％]

となり、サブグループで差が認められた（p=0.004）。

 

ゆえに、急性心不全で入院した心不全患者における退院後の死亡（全死亡、心血管死）率は、心不全サブタイプ間で類似していることが示された。

JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e204296.

結論：

本研究では、心血管死と心臓突然死の発生率は心不全のサブタイプ間で同等であることが示された。

β遮断薬とACE阻害薬またはARBの使用は、HFpEFおよびHFmrEF患者における死亡率の低下と関連していた。

HFpEF患者における心臓突然死の発生率が無視できないことを考えると、この集団の高リスクサブセットを特定する為の更なる研究が必要だろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87/feed 0 2691 心不全における駆出率変化の有病率と予後への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1#respond Sun, 10 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2681

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852236/　

タイトル：Prevalence and Prognostic Implications of Longitudinal Ejection Fraction Change in Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

駆出率（EF）は、心不全（HF）の治療法を決定するが、EFが経時的に変化する発生率、決定要因、予後に関する情報はほとんどない。

本研究では、HF患者におけるEFの経時的変化の発生率、予測因子、アウトカムとの関連を評価した。

方法：

スウェーデンの心不全レジストリで、少なとも2回以上EFが測定された患者を登録し、心不全のサブタイプ、HFpEF（EF≥50％）、HFmrEF（EF 40％〜49％）、HFrEF（EF <40％）の３つに分類した。

EF減少の定義は、「HFpEF→HFmrEF、HFpEF→HFrEF、HFmrEF→HFrEF」への遷移とした。

EF増加の定義は、「HFrEF→HFmrEF、HFrEF→HFpEF、HFmrEF→HFpEF」の遷移とした。

EF不変の定義は、「EFカテゴリ間で変化がない」こととした。

 

主要評価項目は、「全て原因による死亡（全死亡）とHFによる入院の複合」とした。

EFカテゴリ間での変化が記録され、EF経時的変化、予測因子、全死亡および/またはHFによる入院との関連をロジスティック回帰およびCox回帰を使用して分析した。

結果：

2000年5月11日から2012年12月31日の間に、少なくとも2回連続してEFを測定[EF測定間の中央値1.4年（IQR）：0.5〜3.0年]された4,942例（平均年齢72±12歳、女性31％）が分析対象となった。

 

全体として、EF増加は1,027例（21％）、EF低下は689例（14％）、EF不変は3,226例（65％）であった。

具体的には、ベースラインのHFpEF患者の21％と18％は、それぞれ、HFmrEFとHFrEFに移行した。

ベースラインのHFmrEF患者の37％と25％は、それぞれ、HFrEFとHFpEFに移行した。

ベースラインのHFrEF患者の16％と10％は、それぞれ、HFmrEFとHFpEFに移行した。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

多変量ロジスティック回帰分析による、EF増加の予測因子（１＜調整オッズ比）には、「女性、併存疾患（高血圧、貧血、心房細動、COPD）、軽症心不全（NYHA Ⅰ～Ⅱ）」等が含まれていた。

一方、EF低下の予測因子には、「虚血性心疾患、糖尿病、重症心不全」等が含まれていた。

RAS阻害薬の使用は、EFの増加/低下と関連していなかった。

 

複合転帰（全死亡とHFによる入院の複合）の未調整イベント発生率（100人/年）は、それぞれ、

EF増加患者：18.0（95％CI：16.2〜19.9）

EF不変患者：43.1（95％CI：41.2〜45.1）

EF減少患者：57.8（95％CI：52.6〜63.4）

となった（Log-rank p<0.0001）。

 

EF不変患者と比較した、複合転帰の調整ハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

EF増加患者：0.62（0.55～0.69）

EF低下患者：1.15（1.01～1.30）

となり、EF低下は複合転帰リスクの増加と関連し、EF増加はリスクの低下と関連していることが示された。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

次に、EF変化パターンと複合転帰リスクを分析した。

ベースラインでHFpEFの場合、HFpEF→HFpEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFpEF→HFmrEF（EF低下）：1.19（0.96～1.49）

HFpEF→HFrEF（EF低下）：1.46（1.15～1.85）

となり、「HFpEFからEFの低下」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

 

ベースラインでHFmrEFの場合、HFmrEF→HFmrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFrEF（EF低下）：1.40（1.13～1.75）

HFmrEF→HFpEF（EF増加）：1.32（1.03～1.70）

となり、「HFmrEFからEFの増減」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

 

ベースラインでHFrEFの場合、HFrEF→HFrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFrEF→HFmrEF（EF増加）：0.56（0.47～0.65）

HFrEF→HFpEF（EF増加）：0.42（0.33～0.53）

となり、「HFrEFからEFの増加」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFpEFとなった場合、HFpEF→HFpEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFpEF（EF増加）：1.07（0.85～1.35）

HFrEF →HFpEF（EF増加）：0.54（0.41～0.73）

となり、「HFrEFからHFpEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFmrEFとなった場合、HFmrEF→HFmrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFpEF→HFmrEF（EF減少）：1.29（0.99～1.66）

HFrEF →HFmrEF（EF増加）：0.76（0.60～0.96）

となり、「HFrEFからHFmrEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFrEFとなった場合、HFrEF→HFrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFrEF（EF減少）：1.00（0.86～1.17）

HFpEF →HFrEF（EF減少）：1.34（1.09～1.65）

となり、「HFpEFからHFrEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

結論：

本研究では、駆出率の経時的な増加はHFrEF患者とHFmrEF患者の4分の１、駆出率の低下は3分の1以上で観察された。

駆出率の変化は、様々な臨床的および組織的な要因と関連していた。

複合転帰（全死亡/心不全による入院）のリスクは、とくに、HFrEFへの遷移とHFrEFから遷移するEFの変化と独立して関連していることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1/feed 0 2681 2型糖尿病合併心不全サブタイプ別におけるSGLT2阻害薬の心血管アウトカム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3#respond Thu, 26 Aug 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2580

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34364665/　

タイトル：Empagliflozin in Heart Failure With Predicted Preserved Versus Reduced Ejection Fraction: Data From the EMPA-REG OUTCOME Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

EMPA-REG OUTCOME試験では、左室駆出率（LVEF）のデータは収集されなかった。

本研究では、LVEFの新しい予測モデルを適用して、心不全（HF）サブタイプにおけるSG（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する効果を検討した。

方法：

被験者のベースライン特性と治療内容に基づいて、LVEF予測モデル[年齢、性別、血圧、心拍数、BMI、e-GFR、合併症の有無（虚血性心疾患、心房細動、COPD、糖尿病、高血圧、貧血、癌、弁疾患）、心不全治療薬の有無（RA系阻害薬、βブロッカー、ジゴキシン、利尿薬）、治療デバイスの有無（埋め込み型除細動器、心臓再同期療法デバイス）]を適用し、2型糖尿病合併HF患者をHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、またはHFpEF（LVEF≧50％）に分類した。

Cox回帰分析を使用して、「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院、心血管死、初発のHF入院、全ての原因による死亡」に対する効果を「HF既往なし（n=6314）とHFサブタイプ[HFmrEF/HFrEF（n=479）、HFpEF（n=208）]」別にSGLT2阻害薬群とプラセボ群で比較した。

心血管死には、「突然死、心不全の悪化、急性心筋梗塞、脳卒中、心原性ショック、その他の心血管死」が含まれる。

結果：

HF既往のある687例の内、479例（69.7％）がHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、208例（30.3％）がHFpEFと予測された。

「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.79（95％CI 0.51-1.23）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.60（95％CI 0.31-1.17）

HF既往なし：HF 0.63（95％CI 0.50-0.78）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.63）。

 

「心血管死」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.82（95％CI 0.46-1.47）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.48（95％CI 0.18-1.33）

HF既往なし：HF 0.60（95％CI 0.47-0.77）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.55）。

 

「初発のHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.81（95％CI 0.46-1.43）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.65（95％CI 0.29-1.42）

HF既往なし：HF 0.59（95％CI 0.43-0.82）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.66）。

 

「全ての原因による死亡（全死亡）」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.86（95％CI 0.51-1.45）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.70（95％CI 0.33-1.51）

HF既往なし：HF 0.66（95％CI 0.54-0.81）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.64）。

J Card Fail. 2021 Aug;27(8):888-895.

結論：

EMPA-REG OUTCOME試験では、心不全患者の3分の１が、HFpEF患者であることが予測された。

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する治療効果は、心不全既往のない2型糖尿病、心不全（HFmrEF、HFrEF、HFpEF）を合併した2型糖尿病において一貫していることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3/feed 0 2580 高齢HFpEFおよびHFrEF患者に対するリハビリテーション介入の効果比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e9%ab%98%e9%bd%a2hfpef%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%83%86%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e4%bb%8b https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e9%ab%98%e9%bd%a2hfpef%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%83%86%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e4%bb%8b#respond Mon, 26 Jul 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2515

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34246602/　

タイトル：Rehabilitation Intervention in Older Patients With Acute Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

REHAB-HF試験では、急性非代償性心不全（ADHF）で入院した高齢患者に対して、早期に複合領域のリハビリテーションを介入することで「身体機能、虚弱、生活の質、うつ病」が改善されることが示された。

本研究では、左室駆出率（LVEF）で分類したHFpEF（LVEF≧45％）およびHFrEF（LVEF＜45％）の患者間におけるリハビリテーション介入効果の交互作用を評価した。

方法：

３ヶ月後の評価項目には、「Short Physical Performance Battery（SPPB：高齢者の下肢機能を評価）、6分歩行試験（6MWD）、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ：心不全に伴う症状、身体的制限、生活の質を評価）」等が含まれていた。

６ヶ月後の評価項目には、「全ての原因による再入院、全死亡、心不全による再入院」等が含まれていた。

事前に指定した交互作用の有意水準は、p≦0.1であった。

結果：

合計349例の内、HFpEF患者は185例（53％）、HFrEF患者は164例（47％）であった。

HFrEF患者と比較して、HFpEF患者は女性が多く（61％ vs 43％）、ベースラインにおける「身体機能、虚弱、生活の質、うつ病」の状態が有意に低下していた。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00231-6.

3ヶ月後の評価項目における「SPPBスコア（95％CI）」の効果量（単位）は、それぞれ、

HFpEF：＋1.9（1.1～2.6）、p<0.001

HFrEF：＋1.1（0.3～1.9）、p=0.009

 

3ヶ月後の評価項目における「6分間歩行距離」の効果量（m）は、それぞれ、

HFpEF：＋40（9～72）、p＝0.012

HFrEF：＋27（－6～59）、p＝0.11

 

3ヶ月後の評価項目における「KCCQスコア」の効果量（点）は、それぞれ、

HFpEF：＋9（2～16）、p＝0.014

HFrEF：＋6（－6～59）、p＝0.13

となり、各グループ間で有意な交互作用(順に、p＝0.20、p＝0.54、p＝0.59)は認められなかったが、HFpEF患者の効果量が大きかった。

 

6ヶ月後の評価項目における「全ての原因による再入院率（95％CI）」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.83（0.64～1.09）、p=0.18

HFrEF：0.99（0.74～1.33）、p=0.95

 

6ヶ月後の評価項目における「心不全による再入院率」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.79（0.53～1.17）、p＝0.24

HFrEF：0.92（0.62～1.35）、p＝0.66

 

6ヶ月後の評価項目における「全死亡率」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.63（0.25～1.61）、p＝0.34

HFrEF：2.21（0.78～6.25）、p＝0.14

となり、各グループ間で有意な交互作用(順に、p＝0.40、p＝0.60、p＝0.08)は、「全死亡率」で認められ、３つの評価項目ともにHFpEF患者の効果量（％換算）が大きかった。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00231-6.

結論：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した高齢のHFpEF（LVEF≧45％）患者は、HFrEF（LVEF＜45％）患者と比較して、ベースラインにおける身体機能、QOL等の状態は有意に低下しており、早期にリハビリテーションを介入することでより大きなベネフィットを享受できる可能性が示唆された。

 

【参考情報】

2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e9%ab%98%e9%bd%a2hfpef%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%83%86%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e4%bb%8b/feed 0 2515 日本における急性心不全発症率の将来推定 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a#respond Tue, 30 Mar 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2232

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33678754/　

タイトル：Estimating Incidence of Acute Heart Failure Syndromes in Japan　― An Analysis From the KUNIUMI Registry ―

＜概要（意訳）＞

背景：

日本で最大の離島の1つである淡路島は、2015年における65歳以上の人口は34.2％を占めていた。

これは、日本人口の2035年における65歳以上の推定割合と同様である。

また、淡路島は半閉鎖地域であり、移住率が低いため、より正確なイベント発生率とフォローアップデータを以前のレジストリデータと比較することが可能である。

本研究（KUNIUMI Registry）では、日本における急性心不全の発症率が将来どのようになるかを予測するために、淡路島における急性心不全の発症率と特徴を調査した。

方法：

2015年1月～2017年12月の間に8病院で入院した患者の主な原因が、「心不全」である患者をスクリーニングした。

結果：

合計1,155例の患者が特定され、最終的に1,089例の急性心不全患者が登録された。

その内、743例（68.2％）は初回入院（de novo）患者であり、346例は再発入院患者であった。

初回入院患者の50.6％は女性で、平均年齢は82.1±11.5歳（平均±SD）、NYHA分類Ⅲ/Ⅳは94.1％であった。

 

初回入院患者（743例）の内、63.8％は女性で、51.3％（381例）は85歳以上、HFpEF（LVEF≧50％）は65.0％であった。

年齢を3区分（64歳以下、65～84歳、85歳以上）に分けた場合、「女性、HFpEF、心房細動、院内死亡率」の割合は加齢とともに有意に高くなり、一方で「糖尿病」の割合は有意に低くなった。

左室駆出率を2区分（HFrEF、HFpEF）に分けた場合、「85歳以上、女性、高血圧、院内死亡率」の割合はHFpEFの方が有意に高くなった。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

「淡路島」における2015～2017年の急性心不全の発症率は、男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、192と177であった。

（年齢と性別で調整した2015年の日本における急性心不全の発症率は、男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、133.8と120.0であった。）

 

「性別」における急性心不全の発症率は、男性では85～89歳の間にピークに達したが、女性では加齢とともに増加し続けた。

 

「年齢」における急性心不全の発症率は、55～59歳の男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、62と30であったが、90歳以上では2,196と1,794と指数関数的に増加した。

HFpEFの発症率は、男女とも、加齢と共に同様に増加した。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

「日本における急性心不全による入院患者」の将来推定患者数は、2015年は約159,702例であったが、2040年には252,153例に増加し、その後はプラトーに達すると推定されている。

また、85歳以上の割合は、2015年は42.6％であったが、2040年には62.5％まで増加すると予測されている。

 

「日本における急性心不全で入院したHFpEF患者」の将来推定患者数は、2015年は急性心不全で入院した患者の52％（約83,000例）であったが、2055年には57.3％（144,000例）まで増加することが予測されている。

また、HFrEF患者の割合も毎年増加することが予測されるが、その増加率はHFpE患者と比べて低くなる傾向があり、より早期にプラトーに達することが予測される。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

結論：

本研究において、日本では加齢とともに急性心不全で入院する患者が劇的に増加することが示唆された。

この結果は、日本および急速に人口が高齢化する他の発展途上国において、心不全の負担を軽減するために必要な公衆衛生対策の重要性を再強調する。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a/feed 0 2232 左室収縮末期容積指数はHFpEF患者の予後予測因子にもなる https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%ab%e6%9c%9f%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e6%8c%87%e6%95%b0%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e5%9b%a0%e5%ad%90%e3%81%ab https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%ab%e6%9c%9f%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e6%8c%87%e6%95%b0%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e5%9b%a0%e5%ad%90%e3%81%ab#respond Mon, 11 Jan 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1947

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32670635/　

タイトル：Left Ventricular End-Systolic Volume Is a Reliable Predictor of New-Onset Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

左室（LV）駆出率（EF）とLV容積は心疾患の予後予測効果があることが報告されている。特に左室収縮末期容積指数（LV ESVI）は最も信頼性の高い予後指標として注目されている。しかし，LVEF≧50％の患者では，その有効性は明らかにされていない。

方法：

心臓カテーテル検査で左室造影とマイクロマノメーターで左室圧を計測し、早期の再灌流療法が必要な重度の冠動脈狭窄患者を除外し、最終的に心不全（HF）既往のないHFpEF患者355例を本研究の評価対象とした。

主要評価項目は、「心血管死、またはHFによる入院」とした。

また、これに対する「左室収縮末期容積指数（LV ESVI）の予後予測値をCox比例ハザードモデルで検討した。

結果：

単変量解析で統計的に有意な値を示した変数をステップワイズ法で多変量解析したところ、

加齢［HR1.071 (95%CI 1.009–1.137)、p=0.024］、BNPレベルの上昇［HR1.533 (95%CI 1.090–2.156)、p=0.014］、LV ESVI（左室収縮末期容積指数）の増加［HR1.051 (95%CI 1.011–1.093)、p=0.013］が予後予測の有意な指標となった。

Cardiol Res Pract. 2020 Jun 29; 2020: 3106012.

ROC（受信者操作特性）分析では、BNP値のカットオフ値は25.3pg/mlとなった（感度: 75.0%、特異度: 68.7%、AUC：0.753）。

BNP値＞25.3と≦25.3における、「心血管死、またはHFによる入院の累積発症率」のログランク検定p値は、＜0.001となった。

また、LV ESVI（左室収縮末期容積指数）のカットオフ値は24.1 ml/m２となった（感度: 79.2.%、特異度: 62.5%、AUC：0.729）。

LV ESVI（左室収縮末期容積指数）＞24.1と≦24.1における、「心血管死、またはHFによる入院の累積発症率」のログランク検定p値は、＜0.001となった。

Cardiol Res Pract. 2020 Jun 29; 2020: 3106012.

結論：

HFpEF（LVEF≧50％）患者における左室収縮末期容積指数（LV ESVI）の高値（＞24.1 ml/m２）は、「心血管死または心不全入院」と関連していることが示された。

左室収縮末期容積指数（LV ESVI）は、HFpEF患者の予後予測の指標としても考慮すべきだろう。

 

【参考情報】

臨床予測モデルにおける変数選択 と判別・較正の⽅法

https://www.ism.ac.jp/~noma/2018-12-07%20JBS%20Seminar%20Kyoto.pdf　

ROC曲線

http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/clinicaljournalclub6.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%ab%e6%9c%9f%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e6%8c%87%e6%95%b0%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e5%9b%a0%e5%ad%90%e3%81%ab/feed 0 1947 HFpEFの異なる表現型における特徴・予後・治療反応 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e3%81%ae%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8b%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%83%bb%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%83%bb%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8f%8d%e5%bf%9c https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e3%81%ae%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8b%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%83%bb%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%83%bb%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8f%8d%e5%bf%9c#respond Fri, 18 Dec 2020 08:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1882

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860842/　

タイトル：Characteristics, prognosis and treatment response in distinct phenogroups of heart failure with preserved ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFpEF（収縮機能が保たれた心不全、拡張不全）は、不均一な症候群である。

機械学習を使用して、HFpEFの臨床表現型グループを導き出し、「臨床的特徴、有害転帰、治療効果」を比較することを目的とした。

方法：

モデルベースクラスタリングにより、970例のHFpEF患者から収集された11の臨床変数と実験変数に適用した。

追加で290例のHFpEF患者を検証コホートとして登録した。

5年間の追跡期間では、「全死亡率」を主要評価項目とし、「複合エンドポイント（全死亡またはHFによる入院率）」を副次評価項目とした。

結果：

2007年1月～2012年12月の間に、研究基準とインフォームドコンセントを得た970例が研究の対象となった。

全体のベースライン特性は、「平均年齢70.0±6.5歳、女性42.2％、平均eGFR60.6±9.2 mL/min/1.73m2、2型糖尿病33.7％、高血圧73.9％、心房細動38.9％」であった。

HFpEFの臨床表現型の数は、３つであった。

臨床表現型①は、NYHA≧Ⅲ（44.9％）の割合が少なく、腎機能（eGFR：61.8±8.9 mL/min/1.73m2）が高く、2型糖尿病（30％）と虚血性心疾患（33.6％）の有病率が低く、ヘモグロビン（12.0±1.3 g/dL）が高く、心エコーの左室重量係数（LVMI：116.4±10.6 g/ m2）と臓拡張機能（E / e ‘：12.9±1.8）は低いという特徴があった。

臨床表現型②は、高齢（70.9±6.7歳）と女性（50.0％）の割合が高く、心房細動（46.7％）の有病率が高いという特徴があった。

臨床表現型③は、年齢（70.3 + 6.1歳）は中間に位置し、BMI（25.0±2.5）が高く、虚血性心疾患（47.6％）と2型糖尿病（39.4％）の有病率が高く、NYHA≧3（55.0％）の割合が高いという特徴があった。

BNPレベルは、臨床表現型③で最も高く、臨床表現型①で最も低かった。

β遮断薬、スピロノラクトン（カリウム保持性利尿薬）での治療割合は、臨床表現型の3群間で同程度であった。

ACE阻害薬/ARBでの治療割合は、臨床表現型③（71.7％）で最も多かった。

Int J Cardiol. 2021 Jan 15; 323: 148-154.

HFpEFの臨床表現型①～③を構成する970例の内、340例（35.1％）の「全死亡」と594例（61.2％）の「全死亡またはHFによる入院の複合イベント」があった。

5年の追跡期間における有害イベントと臨床表現型の間には、明確な関連パターンが示された。

追跡期間における「全死亡の累積発症率」は、臨床表現型③（40.4％）＞②（35.8％）＞①(30.7％)の順に高かった（p=0.025）。

カプランマイヤー曲線による「全死亡の非発症率」のログランク検定p=0.017となり、3群間で有意な差が示された（臨床表現型①＞②＞③）。

同様に、「全死亡またはHFによる入院の非発症率」のログランク検定p＜0.001となり、3群間で有意な差が示された（臨床表現型①＞②＞③）。

Int J Cardiol. 2021 Jan 15; 323: 148-154.

コホート全体におけるACE阻害薬/ARB、β遮断薬、スピロノラクトンの治療効果は、追跡期間の「全死亡」と「全死亡とHFによる入院の複合イベント」のリスク低下とは関連していなかった。

しかしながら、臨床表現型の層別化分析で、臨床表現型③におけるβ遮断薬の治療効果は、

「全死亡」と「全死亡とHFによる入院の複合イベント」の有意なリスク低下が示された（それぞれ、log rank p=0.001、p=0.017）。

また、臨床表現型③におけるACE阻害薬/ARBの治療効果は、「HFによる入院の複合イベント」の有意なリスク低下が示された（log rank p=0.029）。

Int J Cardiol. 2021 Jan 15; 323: 148-154.

これらの臨床表現型の結果を検証するために、2013年1月～2014年12月の間に追加で290例のHFpEF患者を前向きに登録した。

追加の290例のコホートと元の970例のコホートのベースライン特性は、同等であった。

290例の内、臨床表現型①は117例（40.3％）、臨床表現型②は88例（30.3％）、臨床表現型③は85例（29.3％）に該当していた。

290例のコホートにおける5年追跡期間の「全死亡率」は（元のコホートと同様に）、臨床表現型③（38.8％）＞②（35.2％）＞①(26.5％)の順に高かった（p=0.154）。

290例のコホートにおける5年追跡期間の「全死亡またはHFによる入院率」は（元のコホートと同様に）、臨床表現型③（70.6％）＞②（60.2％）＞①(48.7％)の順に高かった（p=0.007）。

元のコホートにおけるHFpEFの臨床表現型①～③グループ分類は、追加の290例の前向き検証コホートでも一貫した結果を示した。

結論：

機械学習によるクラスタリングにより、患者特性と予後が異なる３つのHFpEFの表現型を特定した。

β遮断薬とACE阻害薬/ARBによる治療効果は、臨床表現型③における有害転帰のリスク低下との関連が示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e3%81%ae%e7%95%b0%e3%81%aa%e3%82%8b%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%83%bb%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%83%bb%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8f%8d%e5%bf%9c/feed 0 1882 貧血合併HFpEF患者の運動能力と入院リスク https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%b2%a7%e8%a1%80%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd%e5%8a%9b%e3%81%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%b2%a7%e8%a1%80%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd%e5%8a%9b%e3%81%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af#respond Tue, 22 Sep 2020 13:00:52 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1368

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32307089/　

タイトル：Clinical, Demographic, and Imaging Correlates of Anemia in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (from the RELAX Trial)

＜概要（意訳）＞

背景：

貧血は、HFpEF患者の一般的な併存症だが、HFpEFにおける貧血の「心血管疾患の表現型」に関するデータは限られている。

HFpEFの貧血の表現型と病態生理を解明するために、HFpEF患者の臨床的特徴、運動能力、転帰を調査した。

方法：

RELAX（拡張性心不全における臨床症状と運動能力を改善する為のホスホジエステラーゼ-5阻害薬）試験に登録された被験者の事後解析を実施した。

貧血は、男性で13 g/dL未満、女性で12 g/dL未満と定義した。

多変量モデルを用いた調整解析により、貧血合併HFpEF群と貧血非合併HFpEF群における最大酸素摂取量（peak VO2）の違いを評価した。

結果：

貧血合併HFpEF患者は、高齢、男性、心臓弁膜症の割合がより高く、腎機能とヘモグロビンがより低下していた（p <0.05、全て）。

バイオマーカーは、「Ⅰ型コラーゲンC末端 テロペプチド(ⅠCTP：骨吸収量を反映する指標)、クレアチニン、シスタチンC、ガレクチン3（心筋の線維化マーカーとして注目されている）、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）、トロポニンI、N末端プロコラーゲンペプチド(P-III-P：肝線維化進展の指標)、尿酸」の値は、貧血性HFpEF患者の方が有意に高かった（<p <0.05、全て）。

Am J Cardiol. 2020 Jun 15; 125（12）：1870-1878.

運動能力の指標とした、6分間歩行距離では差はなかった（p=0.15）が、最大酸素摂取量（peak VO2）は、貧血性HFpEF患者の方が有意に低かった（p =0.004）。

Am J Cardiol. 2020 Jun 15; 125（12）：1870-1878.

RELAX試験に登録12ヶ月前の心不全入院（1回以上）率は、

貧血合併HFpEF vs 貧血非合併HFpEF：47.4% vs 30.2%（p=0.04）となった。

 

6ヶ月のRELAX試験期間中の「心臓または腎臓による入院（1回以上）」率は、

貧血合併HFpEF vs 貧血非合併HFpEF：19.7% vs. 9.4%（p=0.06）となった。

また、Cox比例ハザードモデルによる調整ハザード比は、

心臓または腎臓による入院リスク：［HR 2.0（95％CI 0.9-4.3）］であった。

Am J Cardiol. 2020 Jun 15; 125（12）：1870-1878.

結論：

貧血を合併したHFpEF患者は、運動能力が低下し、入院リスクが高くなることが示された。

HFpEF患者の生理学的表現型をよりよく理解することは、HFpEF患者の個別化医療につながり、予後を改善できる可能性があるだろう。

Am J Cardiol. 2020 Jun 15; 125（12）：1870-1878.

【参考情報】

RELAX試験

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2005084.html

N末端プロコラーゲンペプチド(P-III-P)

http://test-guide.srl.info/hachioji/test/detail/011951002　

Ⅰ型コラーゲンC末端 テロペプチド(ⅠCTP)

https://test-guide.srl.info/hachioji/test/detail/011921902　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e8%b2%a7%e8%a1%80%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd%e5%8a%9b%e3%81%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af/feed 0 1368 HFpEF患者における血清アルブミン値の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%83%96%e3%83%9f%e3%83%b3%e5%80%a4%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%83%96%e3%83%9f%e3%83%b3%e5%80%a4%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf#respond Sat, 19 Sep 2020 09:30:06 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1341

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31843232/

タイトル：Effect of Serum Albumin Levels in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (from the TOPCAT Trial)

＜概要（意訳）＞

背景：

HFpEF患者における血清アルブミン値の決定因子と予後への影響を検討したデータは、ほとんどない。

我々は、HFpEF患者の血清アルブミン値におけるバイオマーカー等との相関と予後への影響を調査した。

方法：

TOPCAT試験に登録された被験者3,254人のデータを分析した。

被験者の血清アルブミン値（g/dL）を3分位で層別化[Tertile①<=3.9（n=990）、Tertile②>3.9-4.3（n=1,102）、Tertile③>4.3（n=1,173）]し、これら層別間におけるタンパク質バイオマーカー[白血球、CRP、IL-1、IL-6 、TNF-α、TNF-RⅠ、TNF-RⅡ、YLK-40 （NAFLDにおける肝線維化マーカー）等]との相関を調査した。

主要評価項目（心血管死、致死性不整脈からの回復、心不全による入院）と「全ての原因による死亡、または心不全による入院」における血清アルブミン値との関係も評価した。

結果：

患者背景は、低アルブミン値に比例し、「年齢、BMI、黒人比率」が高く、「COPD、末梢動脈疾患、心房細動、糖尿病の罹患率」が高く、「拡張期血圧と腎機能」は低下している特徴が示された。

また、血清アルブミン値の低下に伴い、白血球数と、CRPとIL-6を除く炎症性バイオマーカー（IL-6 、TNF-α、TNF-RⅠ、TNF-RⅡ）が上昇し、肝線維化スコア（Modified NAFLD スコア、Fib-4スコア）の上昇も認められた。

更に、動脈硬化、拡張機能障害、肺高血圧症のリスク増加の関連も認められた。

Am J Cardiol. 2020 Feb 15; 125（4）:575-582.

カプランマイヤー分析による、

主要評価項目（心血管死、致死性不整脈からの回復、心不全による入院）の累積発症率は、血清アルブミン値の低下に伴い、有意な増加が認められた（p<0.0001）。

「全ての原因による死亡、または心不全による入院」の累積発症率も、血清アルブミン値の低下に伴い、有意な増加が認められた（p<0.0001）。

Am J Cardiol. 2020 Feb 15; 125（4）:575-582.

また、主要評価項目（心血管死、致死性不整脈からの回復、心不全による入院）の発症リスクは、血清アルブミン値4.6 g/dLが最小リスク[HR 0.34（95％CI 0.22-0.52）、p<0.0001]となり、4.6～3.7g/dLに低下するにつれて、（正常範囲内にも関わらず）急激に増加した。

「全ての原因による死亡、または心不全による入院」の発症リスクも、血清アルブミン値4.6 g/dLが最小リスク[HR 0.51（95％CI 0.35-0.75）、p=0.0006]となり、4.6～3.7g/dLに低下するにつれて、（正常範囲内にも関わらず）急激に増加した。

Am J Cardiol. 2020 Feb 15; 125（4）:575-582.

結論：

血清アルブミンは、全身性炎症、腎機能障害、肝機能障害、拡張機能障害、動脈硬化に関連した統合マーカーであることが示唆された。

また、血清アルブミンは正常の範囲内であっても、従来のHFpEF患者の有害転帰リスク因子とは独立した強力なリスク予測因子であった。

 

【参考情報】

TOPCAT試験

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/clupd/201401/534584.html

血清アルブミン

http://www.chikubageka.jp/assets/files/pdffolder/nstletter32.pdf

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%83%96%e3%83%9f%e3%83%b3%e5%80%a4%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf/feed 0 1341 HFpEF/HFrEF合併心房細動患者の脳卒中/全身性塞栓症リスクの比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9#respond Sat, 29 Aug 2020 11:45:08 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1136

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31699363/　

タイトル：Stroke and Systemic Embolism and Other Adverse Outcomes of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction in Patients With Atrial Fibrillation (from the COmparison study of Drugs for symptom control and complication prEvention of Atrial Fibrillation [CODE-AF])

＜概要（意訳）＞

背景：

左室駆出率の保持された心不全（HFpEF：LVEF≧50％）と低下した心不全（HFrEF：LVEF<50％）を合併した非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の脳卒中/全身性塞栓症リスクに差異があるかどうかは不明である。

方法：

2016年6月～2019年5月の間に、多施設の外来患者で心エコー検査データを有する10,589人のNVAF患者を調査対象とした。

主要評価項目は、「脳卒中/全身性塞栓症」の発症とした。

副次評価項目は、「全ての原因による死亡、心筋梗塞、大出血（ISTH基準）」の発症とした。

結果：

全体における年齢の中央値は、68（四分位範囲： 60〜75）歳で、64.8％は男性であった。

8.8％（935人）は心不全（HF）を合併しており、そのサブタイプであるHFpEFの割合は43.2％（404人）、HFrEFの割合は56.8％（531人）であった。

フォローアップ期間（1.33年）中における、「脳卒中/全身性塞栓症の発症数」は、

HFpEF合併NVAF患者：11人（年間100人あたり、2.07人）

HFrEF合併NVAF患者：5人（年間100人あたり、0.76人）

NVAF患者：102人（年間100人あたり、0.84人）であった。

「全ての原因による死亡の発症数」は、

HFpEF合併NVAF患者：7人（年間100人あたり、1.29人）

HFrEF合併NVAF患者：9人（年間100人あたり、1.36人）

NVAF患者：67人（年間100人あたり、0.55人）であった。

HFpEF合併NVAF患者の「脳卒中/全身性塞栓症の累積発症率」は、NVAF患者と比較して有意に高く（p=0.004）、HFrEF合併NVAF患者と比較しても有意に高かった（p=0.047）。

NVAF患者と比較した「全ての原因による死亡の累積発症率」は、HFpEF合併NVAF患者（p=0.03）とHFrEF合併NVAF患者(p=0.009)の双方で有意に高かった。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

NVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、HFpEF合併NVAFで有意に高かった［HR 2.23（95％CI 1.19〜4.18）、p=0.01］。

NVAF患者と比較した「全ての原因による死亡のリスク（調整ハザード比）」は、HFrEF合併NVAFで有意に高かった［HR 2.05（95％CI 1.01〜4.15）、p=0.046］。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

経口抗凝固薬を服用したNVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、経口抗凝固薬を服用したHFpEF合併NVAFで、一貫して有意に高かった［HR 2.55（95％CI 1.31〜4.96）、p=0.006］。

経口抗凝固薬を服用したNVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、経口抗凝固薬を服用したHFrEF合併NVAFで有意に高かった［HR 5.49（95％CI 1.85〜16.26）、p=0.002］。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

主要評価項目（脳卒中/全身性塞栓症）と副次評価項目（全ての原因による死亡、心筋梗塞、大出血）を「LVEF［左室駆出率：>61、≦61］、E/E’［イーオーバーイープライム：＞10.3、≦10.3］、LA（左房）サイズ［>46.8、≦46.8］、LAVI（左房容積係数）［>54.1、≦54.1］」別にサブ解析した結果、

より大きい左房サイズ（＞46.8）は、「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」と正の相関が認められた［HR 1.53（95％CI 1.03〜2.29）、p=0.04］が、その他との相関は認められなかった。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

結論：

HFpEF合併NVAF患者の「脳卒中/全身性塞栓症」リスクは、経口抗凝固薬の服用に関わらず、NVAF患者より有意に高かった。

この結果は、CHA2DS2-VAScスコアのリスク項目にHFpEFを組み込む必要があることを示唆している。

特に、左房径が大きい（＞46.8mm）HFpEF患者、厳格な抗凝固療法が必要となるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9/feed 0 1136 心不全患者の併存疾有病率と予後の経時的変化 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96#respond Fri, 31 Jul 2020 00:00:09 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=888

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32486833/

タイトル：Temporal Trends in Prevalence and Prognostic Implications of Comorbidities Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

心不全（HF）患者には、複数の併存症が共存している。

HFpEF（LVEF≧50％）患者とHFrEF（LVEF＜50％）患者における併存症と死亡リスクの経時的変化は未だ明らかになっていない。

方法：

HF入院したARIC研究（アテローム性動脈硬化の原因を検討する試験）の被験者を2005年～2009年の前期集団と2010～2013年の後期集団に分類した。

心血管系の併存症（冠動脈疾患、心筋梗塞、末梢動脈疾患、高血圧、心房細動、脳卒中/TIA、心臓弁膜症、肺高血圧）と非心血管系の併存症（肥満、糖尿病、慢性腎臓病、慢性気管支炎/慢性閉塞性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群、うつ、貧血、甲状腺疾患）を医療記録から抽出した。

HF入院1年間におけるHFpEFとHFrEFの死亡リスクを前期集団と後期集団で比較検討した。

結果：

2005年～2013年にHF入院した被験者の割合は、76％（16,594/21,866人）であった。

内訳は、女性53％、白人68％、HFpEF 47％、HFrEF 53％であった。

HFpEFとHFrEF患者の平均併存疾患数は、女性（5.53 vs 4.94; p<0.0001）と男性（5.20 vs 4.82; p<0.0001）ともに、HFpEF患者で有意に多かった。

HFpEF患者の平均併存疾患数の推移は、女性で5.17（2005–2009）から5.87（2010–2013）、男性で4.94（2005–2009）から5.45（2010–2013）と有意に増加していた。

HFrEF患者の平均併存疾患数の推移は、女性で4.78（2005-2009）から5.14（2010-2013）、男性で4.62（2005-2009）から5.06（2010-2013）と有意に増加していた。

併存症と1年死亡リスクにおいて、心房細動（p=0.003）と睡眠時無呼吸症候群（p=0.03）の併存症はHFpEFの死亡リスクの有意な増加と関連していたが、その他の併存疾患はHFサブタイプ間で同等であった。

HF入院1年後の死亡リスク［ハザード比：95％CI］は、全体集団においてHFrEF［1.10 ：1.05〜1.14］よりHFpEF［1.19：1.14〜1.25］の方が高かった（交互ｐ=0.02）。

HFpEFの死亡リスクは、前期集団［1.07:0.99-1.16］より後期集団［1.26:1.19-1.34］の方が高かった（交互p=0.002）。

HFrEFの死亡リスクも、前期集団［1.06:0.99-1.12］より後期集団［1.15:1.09-1.22］の方が高かった（交互p=0.02）。

結論：

HFpEFとHFrEFで入院した患者の併存疾患数は、経時的に増加していることが確認された。

死亡リスクは、HFrEFと比較してHFpEFの方が高く、前期集団よりも後期集団の方がさらに高くなっていた。

併存疾患の長期にわたる最適な管理が、心不全、特にHFpEF患者の予後を改善するかどうかを評価するには、今後の研究が必要だろう。

Circulation.2020 Jul 21;142（3）：230-243

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96/feed 0 888 日本人心不全患者の特徴と臨床転帰の変化 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%81%a8%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%81%a8%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96#respond Mon, 20 Jul 2020 10:00:49 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=843

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32199751/　

タイトル：Changes in characteristics and outcomes in Japanese patients with heart failure from the 2000s to the 2010s: The HIJ-HF cohorts

＜概要（意訳）＞

背景：

日本の心不全（HF）入院患者は、高齢者の人口増加に伴い、増加している。

2000年～2010年に入退院したHF患者の特徴と臨床転帰の変化を左室駆出率（LVEF）に基づいて調査した。

方法：

日本の心不全コホート研究であるHIJ-HF I（2001-2002年に入退院したコホート）とHIJ-HF II（2013–2014年に入退院したコホート）に登録された患者を本研究の対象とした。

左室駆出率により、LVEF <40％（HFrEF）、40〜49％（HFmrEF）、および≥50％（HFpEF）の3群に分けて調査した。

一次評価項目は、「全ての原因による死亡」、二次評価項目は、「心不全悪化による再入院」とした。

結果：

調査対象となった各人数は、HFrEF（EF＜40％）：ｎ=1,248（HIJ-HFⅠ）、n=412（HIJ=HF2）、HFmrEF（EF 40～49％）：ｎ=587（HIJ-HFⅠ）、n=248（HIJ=HF2）、HFpEF（EF≧50％）：ｎ=973（HIJ-HFⅠ）、n=496（HIJ=HF2）であった。

HFrEFの割合は、「HIJ-HF Iの44％からHIJ-HF IIの36％に減少」し、HFpEFの割合は、「HIJ-HF Iの35％からHIJ-HF IIの43％に増加」し、HFmrEFの割合（21％）は不変であった。

年齢（中央値）は、HIJ-HFIからHIJ-HFⅡにかけて、HFmrEF（72歳vs 76歳）とHFpEF（72歳vs 80歳）群で有意に高くなり、HFmrEF（70歳vs 70歳）群では不変であった。

冠動脈疾患の割合は、HIJ-HF IからHIJ-HF IIにかけて、HFmrEF（33％vs 44％）とHFpEF（18％vs 25％）で有意に増加した。

また、腎機能障害（血清クレアチニン≧1.5 mg / dL）の割合も、HIJ-HF IからHIJ-HF IIにかけて、HFmrEF（25％vs 34％）とHFpEF（16％vs 28％）で有意に増加した。

弁膜症の割合は、HIJ-HF IからHIJ-HF IIにかけて、HFrEF（11％vs 18％）とHFmrEF（22％vs 29％）で有意に増加した。

治療薬の変化に関しては、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、ベータ遮断薬、スタチン、アミオダロン、エリスロポエチンの使用頻度は増加し、硝酸薬とジゴキシンの使用頻度は、HIJ-HF IからHIJ-HF IIにかけて、3群間で共通して有意に減少していた。

各コホートの追跡期間は、HIJ-HF I：37 ［27–46］ヶ月、HIJ-HF II：20 [5–25]ヶ月であった。

年齢、性別、NYHA分類、心房細動、心室細動、高血圧、糖尿病、脂質異常症、腎機能障害で調整した、カプランマイヤー生存曲線では、全ての心不全サブグループのHIJ-HF IとHIJ-HF IIにおける「全ての原因による死亡」で有意な差はなかった。

競合リスクモデルに基づく生存時間解析では、全ての心不全サブグループのHIJ-HF IとHIJ-HF IIにおける「心臓死」で有意な差はなかったが、HFrEF（p=0.001）とHFpEF（p=0.031）群で「心不全悪化による再入院」は有意に減少していた。

多変量回帰分析は、HFの悪化による再入院の発生率がHIJ-HF IIの患者の方が、LVEFグループによる有意な相互作用のないHIJ-HF Iの患者よりも有意に低いことを示しました。

結論：

本研究において、2000年から2010年に入退院した心不全患者では、HFpEFの割合が増加し、年齢層が高くなっていた。

また、ガイドラインで推奨されている薬物療法の頻度は増加していたが、生存率は全ての心不全サブグループで有意な改善は示さず、心不全悪化による再入院は減少していた。

【参考情報】

生存時間解析における競合リスクモデルの総説

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjb/29/2/29_2_141/_pdf　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%89%b9%e5%be%b4%e3%81%a8%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ae%e5%a4%89%e5%8c%96/feed 0 843 心不全入院歴のある高齢HFpEF・HFrEF患者の臨床転帰 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0#respond Thu, 02 Jul 2020 07:30:38 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=765

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31336093/　

タイトル：Prior Heart Failure Hospitalization and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction

 ＜概要（意訳）＞

背景：

心不全の入院歴は、その後における心不全の外来患者の予後不良に関連している。 しかし、心不全サブタイプ、特に、HFpEF患者の臨床転帰については、あまり知られていない。

本研究では、過去6ヶ月以内に心不全の入院歴有りと無しのHFpEF患者とHFrEF患者の臨床転帰（全ての原因による死亡、全ての原因による入院、心不全による入院）との関連を調査した。

方法：

高齢者および障害者向けの公的医療保険であるメディケアとリンクしているOPTIMIZE-HFレジストリー(登録期間：2003年3月1日～2004年12月31日、対象施設：259病院)に登録されている入院患者25,345人の内、心不全患者は22,491人であり、その内、HFpEF（EF≧50％）患者は7,648人、HFrEF患者（EF≦40％）は9,558人であった。

ベースライン特性における58項目の共変量を傾向スコアでマッチングさせた結果、

HFpEF患者では、入院歴有り：入院歴無し＝924人：924人となり、合計1,848人のコホートとなった。

HFrEF患者では、入院歴有り：入院歴無し＝1,844人：1,844人となり、合計3,688人のコホートとなった。

Cox回帰分析を用いて、6年間のフォローアップ期間の臨床転帰への影響をハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）により評価した。

結果：

HFpEF患者のコホートにおける、入院歴無し（n=924）に対する入院歴有り（n=924）の臨床転帰に対する影響［HR（95％CI）；p値］は、

全ての原因による死亡：656 (71%) vs 747 (81%)［1.35 (1.21-1.50) ; p<0.001］であった。

この結果は、年齢（80未満/以上）、性別、人種、eGFR（45未満/以上）、心拍数(70未満/以上)と冠動脈疾患、糖尿病、心房細動、RAS系阻害薬、β遮断薬の有無でフォレストプロットしても一貫した結果を示していた。

全ての原因による入院：827 (90%) vs 830 (90%)［1.34 (1.21-1.47) ; p<0.001］であった。

心不全による入院：407 (44%) vs 552 (60%)［1.90 (1.67-2.16) ; p<0.001］であった。

 HFrEF患者のコホートにおける、入院歴無し（n=1,844）に対する入院歴有り（n=1,844）の臨床転帰に対する影響［HR（95％CI）；p値］は、

全ての原因による死亡：1,354 (73%) vs 1,463 (79%)［1.17 (1.09-1.26) ; p<0.001］であった。

全ての原因による入院：1,595(86%) vs 1,637 (89%)［1.32 (1.23-1.41) ; p<0.001］であった。

心不全による入院：1,061 (58%) vs 1,249 (68%)［1.48 (1.37-1.61) ; p<0.001］であった。

結論：

過去6ヶ月以内に心不全の入院歴がある高齢HFpEF患者は、その後における「全ての原因による死亡、全ての原因による入院、心不全による入院」のリスクが高かった。

HFrEFとの相対リスクでは、同等またはそれ以上であった。 今後は、心不全の入院歴のある心不全患者の転帰を改善する可能性のある治療の介入や研究が必要である。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0/feed 0 765 心不全サブタイプ間における再入院リスクの比較検討 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e9%96%93%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e9%96%93%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83#respond Wed, 01 Jul 2020 10:00:25 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=755

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32212327/　

タイトル：Rehospitalization burden and morbidity risk in patients with heart failure with mid‐range ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFmrEF（LVEF40-49％の心不全）は、心不全（HF）の表現型としてESC(欧州心臓病学会)の心不全ガイドライン2016において明確に定義された。

その後のいくつかの研究では、疫学的、臨床的、予後について、HFrEF（LVEF＜40％）とHFpEF（LVEF≧50％)と比較しているが結果は研究間でかなり異なっているが、罹患リスクに焦点を当てた研究はほとんどない。

ゆえに、本研究では、再発イベントリスク分析によって、心不全の３つのサブタイプにおける再入院リスクを調査した。

方法：

急性心不全（AHF）で当院（スペインのバレンシア大学病院）に入院した連続2961例の心不全患者を前向きに登録した。

そのうち、158例が入院中に死亡し、2,803例が調査対象となった。

被験者はLVEF（左室駆出率）により、LVEF≤40％；HFrEF（n=908、32.4％）、LVEF=41〜49％；HFmrEF（n=449、16.0％）、LVEF≥50％；HFpEF（n=1446、51.6％）と３つのサブタイプに分類した。

心不全の各サブタイプにおける「全ての原因による再入院」と「心不全による再入院」を主要評価項目として、「全ての原因による死亡」を二次評価項目として評価した。

結果：

追跡期間2.6年（中央値）[四分位範囲：1.0〜5.3]の間で、2,026例（72.3％）に、累計6,035回の「全ての原因による再入院」の発症があった。

その内、865例（42.7％）は3回以上、379例（18.7％）は5回以上も、「全ての原因による再入院」を繰り返していた。

「全ての原因による再入院」の発症数（/100人年）は、HFrEF（150.1）、HFmrEF（176.9）、HFpEF（163.6）となり、心不全サブタイプ間で差はなかった（p=0.097）。

多変量解析後の「全ての原因による再入院」のリスク比 [罹患率比；IRR（95％CI）] は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[0.99 (0.77–1.27)、p=0.926]

HFpEF（as reference）vs HFmrEF：[0.93 (0.74–1.19) 、p=0.578]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[1.06 (0.85–1.32)、p=0.621]

HFpEF（as reference）vs HFrEF：[0.95 (0–76‐1.18)、p=0.621]

追跡期間2.6年の間で、1,144例（40.8％）に、累計2,245回の「心不全による再入院」の発症があった。

「心不全による再入院」の発症数（/100人年）は、HFrEF（76.9）、HFmrEF（95.4）、HFpEF（77.2）となり、心不全サブタイプ間で差はなかった（p=0.071）。

多変量解析後の「心不全による再入院」のリスク比[罹患率比；IRR（95％CI）]は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[1.06 (0.77–1.46)、p=0.578]

HFpEF（as reference）vs HFmrEF：[1.11 (0.82–1.50)、p=0.511]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[0.96 (0.72–1.27)、p=0.761]

HFpEF（as reference）vs HFrEF：[1.04 (0.79–1.38)、p=0.761]

追跡期間2.6年の間で、1,663例（59.3％）が死亡した。「全ての原因による死亡」のリスクは、HFrEF患者が最も高かった。

多変量解析後の「全ての原因による死亡」のリスク比[罹患率比；IRR（95％CI）]は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[0.96 (0.72–1.23)、p=0.779]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[0.96 (0.75–1.23)、p=0.758]

結論：

急性心不全で入院後における、HFmrEF患者の「全ての原因による入院」および「心不全による入院」のリスクは、HFrEFまたはHFpEF患者と同様であった。

HFmrEF患者が、心不全で重要な病態生理学的、臨床的、または治療的特異性を示すかどうかを解明する為の更なる研究が必要だろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e9%96%93%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83/feed 0 755 HFpEF患者の左室構造変化と予後への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e6%a7%8b%e9%80%a0%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e6%a7%8b%e9%80%a0%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf#respond Mon, 29 Jun 2020 23:00:38 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=750

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32592517/

タイトル：Prognostic impacts of dynamic cardiac structural changes in heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFｐEF患者（LVEF≧50）の増加は顕著であるが、その病態は複雑であり、未だ有効な治療法は開発されていない。

最近、我々はHFpEF患者では、年数が経過しても LVEF が殆ど変化しないことを明らかにしたが、左室肥大（LVH）や左室拡大（LVE）などの左室構造変化が経年的に変化するのか否かは不明であった。

そこで今回は、左心（LV）構造の経年的変化がHFpEF患者の生命予後に与える影響を調査した。

方法：

CHART-2研究（N=10,219）において、連続2,698例のHFpEF患者（68.9±12.2歳、女性32.1％）をベースライン時の左室肥大（LVH）と左室拡大（LVE）によって3つのグループ［(－)LVH/(－)LVE (N=989)、(＋)LVH/(－)LVE (N=1,448)、(＋)LVH/(＋)LVE (N=261)］に分類した。

8.7年（中央値）の追跡期間における左室（LV）構造の経年的変化とHFpEF患者の予後への影響を調査した。

結果：

ベースライン時の(－)LVH/(－)LVE、(＋)LVH/(－)LVEから(＋)LVH/(＋)LVEまでの主要評価項目（心血管死、または心不全入院の複合）の発生率は有意に増加した。

ベースラインと1年後に心エコー検査を受けた1,808人において、下記のLV構造変化率が認められた。

(－)LVH/(－)LVE から (＋)LVH/(－)LVEへのLV変化率は、27％（182/671）となった。

(＋)LVH/(－)LVE から (－)LVH/(－)LVEへの変化率は、22% (213/967)となった。

(＋)LVH/(－)LVE から (＋)LVH/(＋)LVEへの変化率は、6% (59/967)となった。

(＋)LVH/(＋)LVE から (＋)LVH/(－)LVEへの変化率は、26% (44/170)となった。

単変量Cox比例ハザードモデルでは、ベールライン時から1年後も（－）LVH /（－）LVEを維持した患者と比較して、

(＋)LVH/(－)LVE から (＋)LVH/(＋)LVEへ変化した患者の予後は不良であった[HR 4.65, 95% CI (3.09‐6.99), P<0.001］。

ベースライン時から1年後も(＋)LVH/(＋)LVEを継続した患者の予後は不良であった［HR 4.01, 95% CI (2.85‐5.65), P<0.001］。

これらの結果は、ベースラインから1年後のLVEF（左室駆出率）の変化を含めた共変量の調整後も変わらなかった。

結論：

HFpEF患者の左室（LV）構造は経時的に変化し、左室肥大（LVH）と左室拡大（LVE）へ移行した患者の予後は最も悪かった。

よって、LVのリモデリングと逆リモデリングの観点から、左室心筋重量（left ventricular mass）と左室容積（left ventricular volume）の経年的変化に更なる注意を払うことは、HFpEF患者のより良い管理に繋がるだろう。

【参考情報】

心肥大と心拡大の違い

http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/heart/pamph91.html#s1　

循環器学用語集

http://www.j-circ.or.jp/yougoshu/searches/idx/L/page:5　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e6%a7%8b%e9%80%a0%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf/feed 0 750 心不全患者における気管支喘息の予後への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/respiratory/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%b0%97%e7%ae%a1%e6%94%af%e5%96%98%e6%81%af%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf https://yamachanmr-kimagrekissa.com/respiratory/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%b0%97%e7%ae%a1%e6%94%af%e5%96%98%e6%81%af%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf#respond Wed, 10 Jun 2020 02:00:01 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=664

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31970511/　

タイトル：Prognostic Role of Bronchial Asthma in Patients With Heart Failure

背景：

気管支喘息（BA）と心不全（HF）の関係を調査した報告は、ほとんどない。 我々は、BAはHF患者の予後に影響を与える可能性があると仮説を立てた。

方法：

2012年8月～2016年12月における連続323人のHF外来患者のうち、慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併してない191人のHF患者［BA非合併HF患者は171人（89.5％）、BA合併HF患者は20人（10.5％）、平均BA罹病期間：9.6年］を登録対象とした。

主要評価項目は、「全ての原因による死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的虚血性脳卒中、うっ血性HFによる入院の複合」とした。

結果：

年齢、性別、BMI、HF入院歴は、BA合併HF患者とBA非合併HF患者の間で有意な差はなかった。

BA非合併HF患者と比較してBA合併HF患者では、喘息治療薬の使用頻度は高かったが、ループ利尿薬およびβ遮断薬の使用頻度は少なかった。

収縮期血圧（133±22 mmHg vs 120±17 mmHg、p=0.003）と心拍数（83±14 bpm vs 74±15 bpm、p=0.02）は、BA合併HF患者で有意に高かった。

好酸球数に有意な差はなかったが、白血球数（7.3±2.1×10３ /μL vs 6.0±1.9×10３ /μL、p=0.004）はBA合併HF患者で有意に高かった。

推定糸球体濾過量（56±21 mL/min/1.73m2 vs 51±19 mL min/1.73 m2、p = 0.33）と血中BNP値（142 [86–210] pg/mL vs 212 [105–429] pg/mL、p=0.10）は、各群で同等であった。

左室駆出率（LVEF）は、60±16％ vs 51±16％（p=0.03）であり、HFpEF(LVEF≥50％)の有病率は、80.0 ％ vs 55.6%（p=0.04）で、BA合併HF患者の方がHFｐEFの有病率が高かった。

45人（23.6％）の患者が追跡期間中（中央値24ヶ月[四分位範囲15〜35ヶ月]）に、主要評価イベント（全ての原因による死亡：9人、うっ血性心不全による入院：32人、非致死的心筋梗塞：0人、非致死的虚血性脳卒中：4人）を発症した。

主要評価イベントの発生率は、BA非合併HF患者と比較してBA合併HF患者で有意に高かった［45％（n=9）vs 21％（n =36）、Log-rank p=0.03］。

単変量[HR：2.23、95% CI：1.07 – 4.63、p=0.03］、および多変量［HR：3.08、95% CI： 1.42 – 6.71、p=0.004,］Cox回帰分析において、BA合併HF患者の主要評価イベント発生率は一貫して有意に高かった。

HFpEF(LVEF≥50％) 患者のサブ解析でも同様に、BA合併HF患者の主要評価イベントの発生率が高かった（Log-rank p=0.03）。

結論：

気管支喘息を合併した心不全患者の多くは、左室駆出率が保たれたHFpEFの有病率が高く、気管支喘息を合併しない心不全患者と比較して、主要評価イベントの発生率は高かった。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/respiratory/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%b0%97%e7%ae%a1%e6%94%af%e5%96%98%e6%81%af%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1%e9%9f%bf/feed 0 664 NVAF合併HFpEFとHFrEF患者の脳卒中/全身性塞栓症、その他リスク https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/nvaf%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%a8hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%80%81%e3%81%9d%e3%81%ae%e4%bb%96%e3%83%aa https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/nvaf%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%a8hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%80%81%e3%81%9d%e3%81%ae%e4%bb%96%e3%83%aa#respond Fri, 29 May 2020 07:30:39 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=533

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31699363/　

タイトル：Stroke and Systemic Embolism and Other Adverse Outcomes of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction in Patients With Atrial Fibrillation (From the COmparison Study of Drugs for Symptom Control and Complication prEvention of Atrial Fibrillation [CODE-AF])

背景：

非弁膜性心房細動（AF）を合併した左室駆出率が維持された心不全（HFpEF）と左室駆出率が低下したHF（HFrEF）患者の脳卒中、全身性塞栓症（SE）、その他リスク（全死亡、心筋梗塞、大出血）は、未だ明らかになっていない。

対象：

多施設の外来患者で心エコーデータのある10,589人の登録データ（2016年6月から2019年5月）を前向きに分析した。

この内、935人（8.8％）にHFがあり、HFpEFとHFrEFの割合は、それぞれ43.2％と56.8％であった。

1.33年のフォローアップ期間中の脳卒中/全身性塞栓症の発症は、HFpEF患者で 11人[2.07（100人/年）]、およびHFrEF 患者で5人[0.76（100人/年）]であったが、非HF患者では、102人[0.84（100人/年）]であった。

脳卒中/全身性塞栓症の累積発生率（p = 0.004）と脳卒中/全身性塞栓症リスク（HR：2.23、95％CI：1.19〜4.18]は、非HF患者よりHFpEF患者で有意に高かった（p=0.01）。

全死亡リスク（HR：2.05、95％CI：1.01〜4.15]は、非HF患者よりHFrEF患者で有意に高かった（p=0.046）。HFrEF患者の全死亡の発症は、1.36人[100人/年]であった。

心筋梗塞リスク（HR：3.22、95％CI：1.07〜9.73]は、非HF患者よりHFrEF患者で有意に高かった（p=0.04）。HFrEF患者の全死亡の発症は、0.60人[100人/年]であった。

非HF患者と比べて、HFpEF患者の脳卒中/ 全身性塞栓症リスクは、経口抗凝固療薬を服用している患者においても、そのリスクは一貫して増加していた（HR： 2.55、95％CI： 1.31～4.96]。

大きい左房径と脳卒中/全身性塞栓症リスクには相関があった（左房サイズ≦46.8を１とした場合のHR 1.53、95％CI 1.03から2.29）が、左心駆出率（EF）の低下とは相関がなかった。

結論：

これらの結果は、非弁膜症性心房細動（NVAF）を合併したHFpEF患者、特に左房径が大きい患者において、厳格な抗凝固療法が脳卒中/全身性塞栓症リスク軽減に役立つことを示唆している。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/nvaf%e5%90%88%e4%bd%b5hfpef%e3%81%a8hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%80%81%e3%81%9d%e3%81%ae%e4%bb%96%e3%83%aa/feed 0 533 アジアにおけるHFrEFとHFpEF患者の死亡率の地域差 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%82%a2%e3%82%b8%e3%82%a2%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f%e5%b7%ae https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%82%a2%e3%82%b8%e3%82%a2%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f%e5%b7%ae#respond Wed, 27 May 2020 22:00:00 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=514

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31852421/

タイトル：Regional Variation of Mortality in Heart Failure With Reduced and Preserved Ejection Fraction Across Asia: Outcomes in the ASIAN-HF Registry

＜概要（意訳）＞

背景：

アジアにおける心不全（HF）患者の予後を比較するデータは限られている。

我々は、ASIAN-HFレジストリーに登録されているHF患者の死亡率の地域差を、HFrEF（EF<40％）とHFpEF（EF≥50％）別に分析した。

対象と方法：

ASIAN-HFレジストリは、前向きの縦断観察研究である。

対象は、南アジア（インド）、東南アジア（タイ、マレーシア、フィリピン、インドネシア、シンガポール）、北東アジア（韓国、日本、台湾、香港、中国）の3地域における46施設が参加している。

全体で6480人の症候性HF患者（＞18歳、平均年齢：61.6±13.3歳、女性：27％、HFrEF：81％）が登録された。

主要評価項目は、1年間の全死亡率とした。 ベースラインの患者背景と予後には著しい地域差が観察された。

人口統計的変数、臨床的変数、薬剤もしくはデバイス使用によるリスク分析では、アジア地域の1年間の全死亡率の寄与は心不全で44.8％しかなく、HFrEFでは42.7％、HFpEFでは49％であった。

結果：

HFタイプ（EF<40％、もしくはEF≥50％）に関わらず、東南アジアは、北東アジアよりも若く、特に糖尿病と慢性腎臓病の併存症が多かった。

アジア全体における1年間の全死亡率は9.6％であり、HFrEF患者（10.6％）の全死亡率は、HFpEF患者（5.4％）よりも高かった。

1年間の全死亡率は、東南アジア（13.0％）の方が南アジア（7.5％）、および北東アジア（7.4％）と比較して有意に高かった（P <0.001）。

結論：

この最初の多国籍前向き研究において、アジアのHFrEFとHFpEF患者の予後は非常に悪く、特に、東南アジアの予後は深刻である。予後改善の為には、地域固有のリスク要因とガイドラインに基づく治療のギャップに対応していく必要があるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%82%a2%e3%82%b8%e3%82%a2%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f%e5%b7%ae/feed 0 514 2型糖尿病有無のHFrEFとHFpEF患者における心不全入院コストの比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%aehfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%82%b3%e3%82%b9 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%aehfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%82%b3%e3%82%b9#respond Wed, 27 May 2020 02:00:28 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=508

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32104787/　

タイトル：Comparing Inpatient Costs of Heart Failure Admissions for Patients With Reduced and Preserved Ejection Fraction With or Without Type 2 Diabetes

＜概要（意訳）＞

背景：

医療費の大部分は、心不全（HF）と糖尿病（DM）が占めている。 DMの有無に関わらずHFで入院した患者の入院費用と原価推進要因を評価した。

方法：

原価計算システムと電子カルテのデータを使用して、急性代償性心不全で入院した患者を後ろ向きに調査した。

LVEF（左室駆出率）により、HFrEF（LVEF≤40％）とHFpEF（LVEF> 40％）のグループ、および入院時のDMの有無により、患者を層別化した。

結果：

対象となった被験者544人の内訳は、HFrEF患者285人（43.5％にDM有）、HFpEF患者259人（43.6％のDM有）であった。

DMを合併したHFrEF患者の入院期間は、最も長かった（5.10±5.21日）。

DMを合併したHFrEF患者の入院費用は、最も高かった（$ 11 576±15 818）。

DMを合併したHFrEFおよびHFpEF患者の入院コストが最も高く、DMを合併したHFpEF患者の1日あたりの入院コストが最も高かった[3153＄（95％CI：2332 – 4222）]。

結論：

急性代償性心不全で入院したHFrEFまたはHFpEF患者に関わらずDMを合併していると、全体の入院コスト（部屋と食事代、検査代、治療費、薬剤費、その他）が高くなった。

DMを合併した心不全患者の1日あたりの入院コストは、DMを合併してない患者の入院コストを上回り、DMを合併したHFpEF患者の1日あたりの入院コストが最も高かった。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%aehfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%82%b3%e3%82%b9/feed 0 508 心房細動アブレーションはHFpEF患者の心不全再入院を減らす https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e3%82%a2%e3%83%96%e3%83%ac%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e3%82%a2%e3%83%96%e3%83%ac%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2#respond Sun, 24 May 2020 04:46:46 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=477

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31985099/

タイトル：Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Reduces Heart Failure Rehospitalization in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

心房細動（AF）は、左室駆出率が維持されている心不全患者（HFpEF）の心不全（HF）再入院と関連している。

AFのカテーテルアブレーションは、HFpEF患者の従来の薬物療法と比較してHF再入院を減らせるかを検討した。

方法：

12誘導心電図によりAFと診断されたHFpEF（HF入院歴があり、EF≥50％）患者の連続85症例を後ろ向きに分析した。

AFアブレーション（ABL：n=35）群と抗不整脈薬および/またはβ遮断薬（CNT：n=50）群における心不全再入院を比較した。主要評価項目は、心不全再入院とした。

結果：

患者背景［年齢（71±8 vs 71±13歳、P=.637）、女性（34％ vs 36％、P=.870）、平均血中BNP（145±112 vs 195±153 pg/mL ; P=.111）、平均左室駆出率（62％±8％ vs 61％±9％; P=.624）、AFタイプ（非発作性AF 60％ vs 62％; P=.852）］に差はなかった。

アミオダロンは、ABL群（14/35例）とCNT（20/50例）群で、それぞれ40％継続された（P=1.000）。フォローアップ期間中は、大きな合併症と主要な副作用は観察されなかった。

平均668±472日のフォローアップ期間中の全ての原因による再入院は、ABL群の方がCNT群よりも有意に少なかった（log-rank P=.0284）。

平均792±485日のフォローアップ期間中のHF再入院は、ABL群の方がCNT群よりも有意に少なかった（log-rank P=.0039）。

また、多変量解析により、AFアブレーションは、HF再入院の唯一の保護因子であることが明らかになった（OR=0.15 ; 95％CI：0.04-0.46; P <.001）。

結論：

AFアブレーションにより、HFpEF患者における従来の薬物療法と比較して、HF再入院が減少した。 更なる検証が、多施設無作為化試験で必要だろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e3%82%a2%e3%83%96%e3%83%ac%e3%83%bc%e3%82%b7%e3%83%a7%e3%83%b3%e3%81%afhfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2/feed 0 477 日本の成人心不全患者における死亡原因とリスク https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e6%88%90%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e3%81%a8%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e6%88%90%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e3%81%a8%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af#respond Tue, 19 May 2020 03:10:28 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=428

PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379331　

タイトル：Mode of Death Among Japanese Adults With Heart Failure With Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction.

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）の入院患者は、集中治療を施しても退院後の死亡リスクは高い。

左室駆出率の低下を伴う心不全（HFrEF）、中程度の低下を伴う心不全（HFmrEF）、左室駆出率が保たれた心不全（HFpEF）の罹患率と死亡原因とリスクの違いに関するデータは限られている。ADHF患者間のHFrEF、HFmrEF、HFpEFの罹患率と入院から退院後の死亡原因とリスクを比較検討した。

対象と方法：

この前向きコホート研究の対象となっているADHFで入院した4,056人の内、2014年10月1日から2016年3月31日までに退院した3,717人（平均年齢[±標準偏差]：77.7 [±12.0]歳、男性：2049人 [55.1％]）を対象とした。

ベースラインの平均LVEF（±標準偏差）は、46.4％（±16.2％）であった。LVEFで分類した3群の内訳は、 HFrEF（LVEF：<40％）群で37.2％（1383人）、HFmrEF（LVEF、40％〜49％）群で18.9％（703人）、HFpEF（LVEF、≥50％）群で43.9％（1631人）であった。データ分析は、2019年4月1日から8月31日まで行った。

 結果：

追跡期間の中央値は470日（四分位範囲：357-649日）で、1年追跡率は96％であった。

全体における「全死亡」は、848人（22.8％）であった。HFrEF群で298人（21.5％）[95％CI：19.5％-23.8％]、HFmrEF群で158人（22.5％） [95％CI：19.5％ -25.7％]、およびHFpEF群で392人（24.0％） [95％CI：22.0％-26.2％] （；P = .26）であった。

「心血管死」は、523人（14.1％）であった。HFrEF群で203人（14.7％）[95％CI：12.9％-16.6％]、HFmrEF群で97人（13.8％） [95％CI：11.4％-16.5％]、およびHFpEF群で223人（13.7％） [95％CI：12.1％-15.4％]（；P = .71）であった。

「心臓突然死」は、98人（2.6％）であった。HFrEF群で44人（3.2％）[95％CI：2.4％-4.2％]、HFmrEF群で14人（2.0％）[95％CI：1.2％-3.3％]、およびHFpEF群で40人（2.5％）[95％CI：1.8％-3.3％]（；P = .23）であった。

3群間における死亡原因とリスクは、類似していた。

 結論：

死亡原因とリスクは、心不全のサブタイプ間で類似していた。

また、本研究で明らかになったHFpEF患者の無視できない心臓突然死のリスクに関しては、今後の研究でハイリスク患者の特性を同定する必要があるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ae%e6%88%90%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e3%81%a8%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af/feed 0 428