hfref – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com Thu, 11 Jul 2024 06:40:46 +0000 ja hourly 1 https://wordpress.org/?v=7.0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/wp-content/uploads/2020/04/cropped-221a125acd5547bb795bda2a5df0353c-32x32.png hfref – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com 32 32 179899958 心不全患者におけるエンパグリフロジンとダパグリフロジンの比較成績 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0#respond Sun, 02 Jun 2024 04:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3723

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38696170/　　　　　　　　　

タイトル：Comparative Outcomes of Empagliflozin to Dapagliflozin in Patients With Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬のエンパグリフロジンとダパグリフロジンは、心不全患者の心血管死と心不全による入院を減少させる。

しかし、同クラスの心疾患治療薬であっても、すべてが同じ効果を示すとは限らない。

例えば、カルベジロールはメトプロロールと比較して心不全患者の死亡率を16％減少させ、クロルタリドンはヒドロクロロチアジドよりも本態性高血圧の治療において降圧効果が高い。

エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して、糖尿病患者のより大きな体重減少、血圧低下、コレステロール低下に関連する可能性がある。

単一施設のレトロスペクティブ試験において、エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して、心不全（HFrEF）患者の左室駆出率(LVEF)および機能状態（NYHA、左室拡張末期径、NT-proBNP）の改善と関連する可能性が示唆された。

しかしながら、エンパグリフロジンとダパグリフロジンの心不全患者における臨床的に重要なアウトカムに関する成績は不明である。

本研究の多施設レトロスペクティブコホート研究では、心不全患者においてエンパグリフロジン投与開始群とダパグリフロジン投与開始群の「全ての原因による死亡および入院の複合アウトカム」を比較した。

方法：

本研究は、観察的疫学研究報告の質改善（STROBE）のための声明に従った。

ボストン大学の施設審査委員会により、本研究はヒト参加研究ではないと指定されたため、インフォームド・コンセントと審査は必要なかった。

TriNetX研究協力ネットワーク（新しい治療法の開発を加速するためにリアルワールドデータを用いた研究を推進する医療機関とライフサイエンス企業のグローバルネットワーク）は、主に北米にある81の医療機関からなるネットワークで、非識別化された電子カルテデータを中央データベースに提供している。

対象は、過去にSGLT2阻害薬が未投与であり、エンパグリフロジンまたはダパグリフロジンが新規投与された心不全患者（ICD-10コード：I50x）とした。

患者は、2021年8月18日に発表されたDELIVER試験（HFpEF患者を対象）の後、両SGLT2阻害薬が米国食品医薬品局（FDA）により心不全治療薬として承認された後から2022年12月6日（全患者に1年間の追跡期間を確保するため）の間に基準を満たした場合に組み入れられた。

SGLT2阻害薬の投与開始日を試験0日目とした。

曝露

介入群はエンパグリフロジンの投与開始、比較群はダパグリフロジンの投与開始と定義した。

開始後の薬物使用の変更にかかわらず、全例が最初に投与されたSGLT2阻害薬に従って解析(ITT)された。

アウトカム

主要アウトカムは、試験1日目から365日目までの間に「全ての原因による死亡または入院の複合イベントが起こるまでの期間」であった。

オンラインのTriNetX Query BuilderおよびAnalyticsプラットフォームの制限により、「原因別の死亡または入院」を決定することはできなかった。

副次的アウトカムは、全死亡、入院、最終測定ヘモグロビンA1cとした。

副作用は尿路感染症（ICD-10コード：N39.0）または糖尿病性ケトアシドーシス（ICD-10コード：E10.1xまたはE11.1x）の発生と定義した。

共変量

各患者から、SGLT2阻害薬の選択と複合転帰との関連を交絡させる可能性が高いと思われる共変量を抽出し、傾向スコアモデルに含めるために試験日-365から0まで抽出した。

共変量には、「人口統計学、心臓および糖尿病関連の診断と薬剤使用、糸球体濾過量、HbA1c、ナトリウム利尿ペプチド、左室駆出率、入院など」が含まれた。

共変量の完全なリストと定義はSupplement 1のeTable 1に含まれている。

統計解析

傾向スコア・マッチングに先立ち、共変量は平均値（SD）および個数（％）を用いて適切に要約された。

ロジスティック回帰を用いてエンパグリフロジンとダパグリフロジンの開始に関する傾向スコアを作成し、すべての共変量をモデルに含めた。

年齢以外の共変量はカテゴリー変数としてモデルに含めた。

もともと連続変数であった他の変数（糸球体濾過量、HbA1c、ナトリウム利尿ペプチド、左室駆出率）については、値を臨床的に適切なカテゴリーに割り当てた。

この分類により、複数回の測定や欠損データがある場合でも、すべての共変量と患者をモデルに含めることができる。

バランスは傾向スコアの密度曲線を用いて可視化され、SMD（Standardized Mean Difference：2つの群の平均値の違いを標準偏差で標準化した指標）が0.1未満であれば類似性があると定義され、絶対標準化平均差（SMD）を用いて正式に評価された。

次に、Kaplan-Meier法とlog-rank検定を用いてマッチさせた群間の転帰を比較した。

ハザード比（HR）、95％CI、絶対リスク差（95％CI）も報告した。

患者はKaplan-Meier解析からTriNetXの記録にある最後の事実の翌日で打ち切られた。

E値（観察研究における未測定交絡因子に対する感度分析のアプローチ）は観察されたHRと自由に利用できるオンライン計算機を用いて計算された。

駆出率が低下した心不全（HFrEF）（ICD-10コード：I50.2xまたはI50.4x）および駆出率が維持された心不全（HFpEF）（ICD-10コード：I50.3xまたはI50.4x）の患者で解析を繰り返した。

コホートの同定と統計解析は、それぞれ2023年12月6日にTriNetX Platform16 Query BuilderとAnalytics Functionsを用いて行われた。

このポイント・アンド・クリック・プラットフォームにより、ユーザーは管理された変数定義と限定された一連の解析アプローチを用いて観察研究を実施することができる。

Kaplan-Meier曲線はRバージョン4.2.1を用いて再現した。

αは.05とし、すべての仮説検定は両側とした。

多重検定については考慮していない。

従って、副次的アウトカムと解析は仮説の創出のみと考えるべきである。

結果：

SGLT2阻害薬が未投与の心不全患者744,914例の内、エンパグリフロジン（15,976例［56.9％］）またはダパグリフロジン（12,099例［43.1％］）による治療（計28,075例）を開始した（図1）。

マッチング前の平均年齢は、エンパグリフロジン投与群66.4（±13.4）歳、ダパグリフロジン投与群63.8（±14.2）歳であった。

エンパグリフロジンを投与された患者の内、男性9,247例（57.9％）、黒人3,130例（19.6％）、白人9,576例（59.9％）であった。

同様に、ダパグリフロジンを投与された患者の内、男性7,439例（61.5％）、黒人2,445例（20.2％）、白人7,131例（58.9％）であった（表）。

β遮断薬（SMD,0.043）およびACE阻害薬（SMD,0.065）の使用はマッチング前の群間で同様であった。

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）（,7731例［63.9％］ vs 8,852例［55.4％］；SMD,0.174）およびサクビトリルバルサルタン（5,471例［45.2％］ vs 5,258例［32.9％］；SMD,0.254）の使用率は、エンパグリフロジン投与群と比較してダパグリフロジン投与群で高かった（表）。

マッチング後の特徴（各群11,007例）は、両投与群間で類似していた（表）。

マッチング後の共変量における最大の差は、ACE阻害薬の使用（エンパグリフロジン：2917 [26.5%] vs ダパグリフロジン：2982 [27.1%]; SMD, 0.013）であった。

マッチング前後の傾向スコア密度曲線を補足1の図1に示す。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

SGLT2阻害薬の投与開始後1年間で、「全ての原因による死亡または入院の複合転帰」は、エンパグリフロジン投与群で3,545例（32.2％）が経験したのに対し、ダパグリフロジン投与群で2,828例（34.8％）が経験した（HR、0.90［95％CI、0.86-0.94］；ログランク検定P値＜0.001；E値1.36）（図2）。

同様に、エンパグリフロジンを投与された患者は入院する可能性が低かったが（3,270 [29.7%]イベント vs 3,537 [32.1%]イベント；HR 0.90 [95% CI、0.86-0.94]）、全死亡率は曝露群間で差がなかった（691 [6.3%]イベント vs 764 [6.9%]イベント；HR 0.91 [95% CI、0.82-1.00]）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

エンパグリフロジンを投与された4,188例（38.0％）およびダパグリフロジンを投与された4,422例（40.2％）は、投与開始後1年間に少なくとも1回のHbA1c測定を受けた。

HbA1cの測定を受けた患者の内、最後に測定されたHbA1c値の平均値は両群とも6.8％（±1.6％）であった。

エンパグリフロジン投与群では652例（5.9%）に少なくとも1件の有害事象が発現した（糖尿病性ケトアシドーシス：40件［6.1%］；尿路感染症：620件［95.1%］）、ダパグリフロジン投与群では714例（6.5％）に少なくとも1件の有害事象が発現した（糖尿病性ケトアシドーシス：44件［6.2％］、尿路感染症：681件［95.4％］）（P=0.08）。

HFrEF患者（16,892例）では、マッチング後の特性は均衡していた（補足1の表2）。

SGLT2阻害薬の投与開始後1年間で、エンパグリフロジンを投与された患者はダパグリフロジンを投与された患者と比較して複合アウトカムイベントが少なかった（2,430［33.2％］イベント vs 2,598［35.5％］イベント；HR、0.92［95％CI、0.87-0.97］）（補足1の図4）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

同様に、HFpEF患者（10,911例）においても（補足1の表3）、エンパグリフロジンを投与された患者は、ダパグリフロジンを投与された患者と比較して、全ての原因による死亡または入院を経験する可能性が低かった（1,332イベント［34.3％］ vs 1,424イベント［36.7％］；HR 0.91［95％CI、0.84-0.98］）（補足1の図5）。

JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249305.

考察：

臨床データを用いたこの多施設レトロスペクティブコホート研究では、エンパグリフロジンを開始した患者は、ダパグリフロジンを開始した患者と比較して、全ての原因による死亡または入院の複合イベントを経験する可能性が低かった。

これらの結果は、入院率の違いによって決定された。

この結果は、SGLT2阻害薬クラスの特定の薬物間で薬物治療成績に差がある可能性を示唆している。

観察された差を説明しうる潜在的な機序を明らかにするためには、今後の研究が必要である。

 

Haoらの結果と我々の結果は、異なるSGLT2阻害薬間で心臓リモデリングの程度に差があることを示唆しているのかもしれない。

我々の結果とは異なり、最近の臨床試験のメタアナリシスでは、エンパグリフロジンとダパグリフロジンがプラセボと比較して心血管系の転帰において同程度の改善を示した。

関連データと観察アウトカムデータの間にある矛盾した結果は、アドヒアランスの違い（我々の研究では決定できなかった）、あるいはダパグリフロジンに対するエンパグリフロジンの相乗的アウトカム、あるいは心不全特異的アウトカムに関連した全ての原因によるアウトカムの違いにつながる可能性のある併存疾患負荷（例えば、糖尿病）および治療の違いによって説明できるのではないかと推測している。

今後の研究では、エンパグリフロジンとダパグリフロジンの関連と転帰が異なる可能性のある機序を探索し、実用的な比較有効性ランダム化比較試験でエンパグリフロジンとダパグリフロジンの転帰を直接比較すべきである。

限界

本研究には限界がある。

観察研究は未測定の交絡因子（例えば、ニューヨーク心臓協会の機能クラス）のリスクがある。

しかしながら、E値1.36は、治療割り付けと転帰との関連が30％以上の未測定の交絡因子が存在する場合にのみ、我々の所見が変化することを示唆している。

現在のガイドラインでは、心不全患者にはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、SGLT2阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の4剤併用療法（Fantastic Four）が推奨されている。

我々の研究では、4剤併用療法の各成分の使用率は約30％から80％であった。

患者が4剤併用療法のすべての薬剤治療を受けなかった理由は不明である。

今回の結果は、4剤併用療法にダパグリフロジンよりもエンパグリフロジンを含めるエビデンスとして使用されるべきではない。

TriNetXプラットフォームの制限により、原因別の死亡率や入院率を算出することができなかった。

TriNetXプラットフォームの制限により、ペアメンバーシップや患者診療のクラスタリングを考慮したクラスタに頑健な標準誤差を算出することはできなかった。

最後に、プラットフォームの制限により、対象患者における心不全の具体的な発症を決定することができなかったため、不死時間バイアスの潜在的リスクを定量化することができなかった。

しかし、本試験では、両群とも適応症が同じであること、両群とも心不全患者への使用が可能で承認された後の期間に限定したこと、これらすべてが不死時間のリスクを最小化する可能性が高い。

結論：

傾向スコア・マッチングを用いたこのコホート研究において、エンパグリフロジンはダパグリフロジンと比較して1年後の入院率が低かった。

これらの所見を確認し、有効性試験のメタアナリシスと転帰が異なる理由を理解するためには、今後の研究が必要である。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%a8%e3%83%b3%e3%83%91%e3%82%b0%e3%83%aa%e3%83%95%e3%83%ad%e3%82%b8%e3%83%b3%e3%81%a8%e3%83%80%e3%83%91%e3%82%b0/feed 0 3723 HFrEF患者におけるSGLT2阻害薬治療の初期eGFR低下と予後の関連 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%81%ae%e5%88%9d%e6%9c%9fegfr%e4%bd%8e%e4%b8%8b%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%81%ae%e5%88%9d%e6%9c%9fegfr%e4%bd%8e%e4%b8%8b%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae#respond Sun, 31 Mar 2024 05:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3669

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35711093/　　　　　　　

タイトル：Early changes in estimated glomerular filtration rate post-initiation of empagliflozin in EMPEROR-Reduced

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、2型糖尿病（T2D）、慢性腎臓病（CKD）、駆出率が低下した心不全（HFrEF）の患者において、主要な心血管イベント、特に心不全による入院を減少させ、腎臓の転帰を改善する。

さらに、HFrEFでは、SGLT2iを1～2年間投与すると、推定糸球体濾過量（eGFR）の低下速度がプラセボと比較して遅くなり、投与開始後4週目からのeGFRの勾配の差で評価される。

しかし、SGLT2阻害薬は、糸球体内圧の急性低下に起因すると思われるイニシャルディップ（初期のeGFR低下）を誘発する可能性がある。

腎臓におけるSGLT2阻害薬の作用については、生物学的にある程度理解されているものの、特に血行動態のメカニズムはかなり複雑である。

臨床医は、SGLT2阻害薬の投与開始後に、イニシャルディップ（初期のeGFR低下）を認めると不安を感じ、リスク回避のために治療を中止したり差し控えたりしたくなるかもしれません。

このような行動は、臨床医がレニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系阻害薬の投与開始後早期にeGFRの低下に直面したときにもよく見られる。

EMPA-REG OUTCOME試験およびCREDENCE試験に登録されたT2D患者において、プラセボと比較したエンパグリフロジンおよびカナグリフロジンの臨床的有用性は、それぞれ、イニシャルディップによる影響を受けなかった。

DAPA-HF試験に登録されたHFrEF患者において、ダパグリフロジン投与開始後のeGFR低下は平均的に小さく、ダパグリフロジンに無作為に割り付けられた患者では転帰の改善と関連していたが、プラセボに無作為に割り付けられた患者では関連していなかった。

イニシャルディップの影響は、T2DとHFrEFでは異なる可能性があり、後者は体液量や腎機能の急激な変化の影響を受けやすい可能性がある。

本研究では、EMPEROR-Reduced試験に登録されたHFrEF患者において、治療開始後のイニシャルディップ（初期のeGFR変化）、特徴、決定因子、予後的意義を明らかにすることを目的とした。

方法

EMPEROR-Reduced試験は無作為化、二重盲検、並行群間、プラセボ対照、イベント駆動型の試験であり、そのデザインについては既に述べた。

対象は、左室駆出率40％以下の慢性心不全（NYHAクラス II～IV）で、心不全の治療を受けている男性または女性であった。

左室駆出率30％以下の患者は、12ヵ月以内に心不全で入院しているか、NT-proBNPの値が著しく上昇していること（LVEF 31〜35％の場合は1000pg/ml以上、36〜40％の場合は2500pg/ml以上）を条件として優先的に登録された。

これらの閾値は、心房細動の患者では2倍であった。

20ヵ国520施設の倫理委員会がプロトコールを承認し、全患者が文書によるインフォームド・コンセントを行った。

患者は、通常の治療に加えて、プラセボまたはエンパグリフロジン10mgを1日1回投与する群に二重盲検法で1：1の割合で無作為に割り付けられた。

患者は、主要アウトカム、心不全に関連する症状および機能的能力、開始時、バイタルサイン、バイオマーカー（eGFRを含む）、有害事象について、試験来院時に定期的に評価された。

無作為化された全患者は、試験の全期間にわたり、試験参加者が試験薬を服用しているか、試験来院スケジュールを遵守しているかに関わらず、事前に規定された転帰の発生について追跡された。

合計3,730例の患者が組み入れられ、中央値16ヵ月の追跡が行われた。

主要エンドポイントは、心血管死または心不全による入院（HHF）の複合で、最初のイベント発生までの時間として解析された。

心血管死、全死亡、腎複合エンドポイント［慢性透析または腎移植の必要性、40％以上の持続的eGFR低下、eGFR＜15ml/分/1.73m２（ベースラインeGFRが30ml/分/1.73m２以上の場合）または＜10ml/分/1.73m２（ベースラインeGFRが30ml/分/1.73m２未満の場合）の持続）］についても解析した。

本解析で事前に規定された安全性の評価は、特別に関心のある有害事象（急性腎障害、急性腎不全）に焦点を当てており、MedDRAに従って定義されました。

結果：

＜eGFRの初期変化とベースライン特性との関連＞

無作為化から4週目までのeGFRの変化は、両群で発生し、エンパグリフロジン群ではプラセボ群と比較して平均-2.5（95％CI-3.1～-1.9 ml/min/1.73m2）のeGFR低下が認められた（図1）。

無作為化から4週目までのeGFR変化に対するエンパグリフロジンの効果を修飾したベースライン共変量は、「ベースライン時の血圧と過去12ヵ月間のHHF既往歴」であった（図2）。

「ベースライン時の血圧が高く、過去12ヵ月間にHHFの既往がない患者」は、「血圧が低く、HHFの既往がある患者」と比較して、無作為化から4週目までの平均eGFR減少がそれぞれ大きかった。

残りのベースライン特性は、エンパグリフロジンとeGFRの初期変化の関連を有意に修飾しなかった。

無作為化から4週目のeGFR変化率（平均±標準誤差）は、エンパグリフロジンで-4.9±0.4％、プラセボで-0.8±0.4％であった（オンライン補足図S1）。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

エンパグリフロジンの投与開始後初期におけるeGFR変化率の三分位数は、T1（Tertile 1）≦-11.4％、T2（Tertile 2）-11.4％～-1.0％、T3（Tertile 3）≧0.0％であった。

プラセボ群では、T1≦-6.5％、T2 -6.4％～+3.6％、T3≧+3.6％であった。

三分位数ごとの平均eGFR変化率は、エンパグリフロジンでは-20.8±0.3％（T1）、-6.0±0.1％（T2）、11.5±0.7％（T3）、プラセボでは-16.1±0.4％（T1）、-1.3±0.1％（T2）、15.2±0.6％（T3）であった。

T1に対応する血清クレアチニンの増加は（平均±標準偏差）比較的小さかった。

エンパグリフロジン群では+0.29±0.21mg/dl、プラセボ群では+0.22±0.21mg/dlであった（オンライン補足図S2）。

エンパグリフロジン群とプラセボ群におけるeGFR変化率の3分位群間の患者特性をオンライン補足表S1に示す。

＜4週目（イニシャルディップ）以降のeGFR推移＞

4週目において、エンパグリフロジン投与患者のeGFR変化は-3.5（95％CI-3.9～-3.1）であったのに対し、プラセボ投与患者では-1.0（95％CI-1.4～-0.6）であった（図3A、左パネル）。

試験終了時に治療中止後のeGFR値が入手可能な患者のサブセットでは、エンパグリフロジン治療患者のeGFRは上昇したが、プラセボ治療患者の最後の「治療中」値と同程度であった（図3A、右パネル）。

エンパグリフロジン投与患者では、4週目にeGFRが最も大きく減少した患者（T1：≦-11.4％変化）では、フォローアップ期間中（4W～124W）にeGFRは上昇したが、4週目にeGFRが上昇した患者（T3：≧0.0％変化）では、フォローアップ期間中にeGFRは低下し、eGFRが緩やかに減少した患者（T2：-11.4％～-1.0％変化）の患者では安定していた。

これは「平均への回帰」現象を示唆しています（図3B、左パネル）。

治療中止後（LVOT～Follow up）、全ての三分位群でeGFRが増加しました（図3B、右パネル）。

プラセボ投与患者では、4週間目にeGFRが最も大きく減少した患者（T1：≦-6.5％変化）では、52週間までeGFRはわずかに回復し、その後、低下した。

他の2つの三分位数では、eGFRはフォローアップ期間中に連続して低下した（図3C、左パネル）。

プラセボ中止後、全ての三分位群でeGFRは安定していた（図3C、右パネル）。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

＜eGFRの変化率とその後の心疾患、腎疾患、死亡転帰との関連＞

エンパグリフロジン群では、eGFRが最も低下した患者（T1：≦11.4％変化）は、eGFRが増加した患者（T3：≧0.0％変化）と比較して、心血管死またはHHF、心血管死、全死亡、および腎複合アウトカムのリスクが同等であった。

エンパグリフロジンでeGFRが緩やかに減少した患者（T2：≧11.4％～≦1.0％変化）は、eGFRが増加した患者（T3：≧0.0％変化）と比較して、心血管死またはHHFのリスクが低く、残りの転帰のリスクは同等であった（図4A）。

プラセボ群では、eGFRが最も低下した患者（T1：≦6.5％変化）は、eGFRが増加した患者（T3：≧+3.6％変化）と比較して、腎複合アウトカム（HR 2.38、95％CI 1.25-4.55）および全死亡（HR 1.37、95％CI 1.01-1.85）のリスクが高かった。

心血管死またはHHFと心血管死のリスクは3分位群間で同様であった（図4B）。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

エンパグリフロジンとプラセボの効果をeGFR変化率で比較すると、エンパグリフロジンはeGFR変化率の全域で、ほとんどの患者において「主要アウトカム」のリスクを減少させた（図5A）。

eGFRが減少した患者は、eGFRが増加した患者よりもエンパグリフロジンによる治療からより大きなベネフィットを享受しているようであった（交互p値=0.082）。

主要アウトカムと同様の傾向が「複合腎エンドポイント」でも観察された（図5D）。

「心血管死」および「全死亡」に対するエンパグリフロジンの効果は、試験全体と同様に、eGFR変化率の全域（図5B,C）で一貫しており、中立であった。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

エンパグリフロジン群では、249例の患者が20％以上のeGFR低下を経験し、そのうち45例（18.1％）が主要転帰イベントを経験した。

プラセボ群では、132例の患者が20％以上のeGFR低下を経験し、そのうち28例（21.2％）が主要転帰イベントを経験した。

その後の主要転帰イベントのリスクは、eGFRが20％以上低下した患者とそうでない患者で同程度であり、エンパグリフロジン群とプラセボ群で有意差はなかった（交互p値＝0.64）（図6）。

エンパグリフロジン群では、76例の患者が30％以上のeGFR低下を経験し、そのうち20例（26.3％）が主要転帰イベントを経験した。

プラセボ群では、45例の患者が30％以上のeGFR低下を経験し、そのうち11例（24.4％）が主要転帰イベントを経験した。

その後の主要転帰イベントのリスクは、eGFRが30％以上低下した患者とそうでない患者で同程度であり、エンパグリフロジン群とプラセボ群で有意差はなかった（交互p値＝0.50）（図6）。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

＜各治療群におけるeGFRの変化率と安全性との関連性＞

エンパグリフロジン群では、eGFRが上昇した患者（T3：≧0.0％変化）と比較して、eGFRが最も低下した患者（T1：≦11.4％変化）は、急性腎障害及び急性腎不全のリスクが同程度であった（図7A）。

プラセボ群では、eGFRが上昇した患者（T3：≧+3.6％の変化）と比較して、eGFRが最も低下した患者（T1：≦-6.5％の変化）では、急性腎不全のリスクが高かった［HR 1.58（95％CI 1.08-2.32）］。

急性腎不全のリスクは3分位群間で統計学的な差はなかった（図7B）。

Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.

考察：

我々の研究は、EMPEROR-Reduced試験に登録されたHFrEF患者において、治療開始後における初期のeGFR低下（イニシャルディップ）は一般的であり、可逆的であることを示している。

しかし、エンパグリフロジン投与開始後のeGFR低下はプラセボ投与開始後よりも軽度のeGFR減少（平均で−2.5 ml/min）を経験する患者が多かった。

初期のeGFR低下は、プラセボ群で発生した場合のみ、その後の腎複合アウトカムおよび全死亡のリスクが高まることと関連していたが、エンパグリフロジンにはその関連はなかった。

エンパグリフロジン投与開始後における初期のeGFR低下は、患者からエンパグリフロジン治療のベネフィットを奪うものではなかった。

これらの知見は、DAPA-HF試験の知見と一致している。

両試験ともに、SGLT2阻害薬による大幅なeGFRの低下はまれでした。

これらの結果は、SGLT2阻害薬による治療開始後のeGFR変化の影響について臨床医に下記の情報を提供します。

SGLT2阻害薬による治療後のイニシャルディップによるeGFR低下は通常軽度（ベースラインからの変化率は平均5％未満）であり、SGLT2阻害薬治療のベネフィットを患者から奪うものではない為、イニシャルディップのみを理由に治療を中止したり差し控えたりすべきではないことを強調している。

正常な状態では、SGLT2（SGLT1の影響は少ない）は、腎臓の近位尿細管でのグルコース、塩化物、ナトリウムの再吸収を誘導する。

グルコース、塩化物、ナトリウム、体液の再吸収が過剰な状況（CKDや糖尿病など）では、尿細管-糸球体のフィードバック（TGF）機構がeGFRを上昇（輸入細動脈を拡張）させ、グルコース、ナトリウム、体液排泄の回復を促進する。

しかし、これがHFrEF患者に対しても当てはまるかどうかは現在のところ不明である。

これらの代償機序は尿細管の肥大、濾過過多、より高い酸素需要をもたらし、特に糖尿病やCKDを有する患者（EMPEROR-Reduced患者の75％近くを占める）において、炎症、線維化、腎機能障害を促進する。

さらに、心不全で過剰に増幅される炎症、炎症性サイトカイン、酸化ストレスも腎機能障害に関与している可能性がある。

SGLT2阻害薬による治療は、急速な濾過亢進の回復により、治療開始後数週間以内にeGFRがわずかに低下するのに加え、これらの有害なメカニズムを逆転させる可能性がある。

尿細管ストレスと濾過亢進が緩和されると、酸素要求量と活性酸素種がさらに減少し、続いて炎症と線維化が抑制され、最終的には最初の低下後のeGFRの安定化につながる。

つまり、SGLT2阻害薬の投与開始後早期のeGFR低下は、構造的なものではなく、血液動態的なものである可能性が高く、これは「尿細管仮説」と一致する。

したがって、この結果は、治療開始後4～8週間以内にeGFRを再評価する臨床医はeGFRのわずかな低下を観察することを予期すべきであり、それによって患者がエンパグリフロジン治療から得られるベネフィットを奪われるわけではないことを再確認すべきであることを強く示唆している。

本研究でみられたように、エンパグリフロジンによるeGFRの低下は、高血圧患者や心不全で入院経験のない患者においてより顕著であった（おそらく、心不全患者ではナトリウム排泄を増加させる利尿剤の静脈内投与を受けていたためであろう）。

これらの患者ではナトリウムの吸収が高いため、ナトリウムの排泄が増加したのではないかと推測される。

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）阻害薬の投与開始後にもイニシャルディップ（eGFRの初期低下）が起こることがある。

HFrEFにおける有用性が証明されているにも関わらず、しばしば臨床医はRAAS阻害薬の投与をこれにより差し控えたり中止したりする。

eGFRが30％以上低下した場合にのみ、より多くの有害事象が観察され、RAAS阻害薬の用量調節や中止が正当化される（必要となる）。

興味深いことに、我々の解析では、RAAS阻害薬はエンパグリフロジン治療開始後のeGFR変化を修飾せず、両方の治療でeGFRの減少が>30％になることはまれであった。

RAAS阻害薬では、薬剤の増量の可能性を評価するために、投与開始後早期にeGFRを再チェックする必要があるが、SGLT2阻害薬では増量が必要ないため、この必要はない。

我々の結果は、SGLT2阻害薬の投与開始後のeGFR変化は血行力学的なものであり、予後には影響しないことを示唆している。

従って、イニシャルディップは予想されるものであり、臨床医が治療を差し控えたり中止したりする理由にはならない。

SGLT2阻害薬の投与開始後1ヵ月以内にeGFRをルーチンにモニタリングすることは推奨されず、この判断は担当医の裁量に委ねられるべきである。

結論：

エンパグリフロジンの投与開始後には、軽度のeGFR低下は予想されるが、それは有害な心不全、死亡率、腎臓の安全性イベントとは関連しない。

臨床医は、エンパグリフロジンの投与開始後のイニシャルディップ（初期のeGFR変化）を心配する必要はないだろう。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37671603/　　　　　

タイトル：A scoring evaluation for the practical introduction of guideline-directed medical therapy in heart failure patients

＜概要（意訳）＞

目的：

心不全、特にHFrEF（駆出率が低下した心不全）に対するGDMT（診療ガイドラインに基づく標準治療）は近年劇的に進歩している。

実際に、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）はPARADIGM-HF試験で有意な効果を示した。

SGLT2阻害薬の有用性は、EMPEROR-Reduced試験やDAPA-HF試験でも確立されている。

ARNI、SGLT2阻害薬、β遮断薬（BB）、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）の併用はFantastic 4として知られている。

各国のガイドラインでは、これらの薬剤はそれぞれHFrEFにおける推奨クラスIに分類されており、いくつかの解析では、これら4剤の併用療法の有効性が示されている。

HFrEF患者では可能な限り4剤併用レジメンを目指すことが世界的に推奨されている。

しかし、実際には、レジストリ研究（CHAMP-HF試験とEVOLUTION-HF試験）で示されたようにGDMTの実施率は未だ不十分である。

GUIDE-IT試験でも、プロトコール主導のアプローチにもかかわらず、最適なGDMTが達成できなかったことが報告されている。

実際の臨床現場では、低血圧、徐脈、腎機能、電解質異常など、患者個々の問題があり、GDMTを十分に実施することの難しさに直面することが多い。

近年、これらのGDMTを実施するためのスコアリング法が提案され、患者背景を調整することで、大規模臨床試験において新たに追加される薬剤の意義が明らかにされつつある。

心不全共同研究センターと学術研究コンソーシアムによって開発された至適薬物療法（OMT）スコアや、最近ではSGLT2阻害薬、ベルイシグアト、イバブラジンを含む新しいGDMTスコアの使用が推奨されている。

しかし、このようなスコアリングシステム自体がHF患者の予後とどのように関連しているかについての報告はほとんどない。

本研究では、以前に提案されたGDMTスコアを改良した簡易GDMTスコアを開発し、このスコアがHF患者の予後と関連するかどうかを検討した。

本研究で簡易GDMTスコアを提案した理由は、臨床で容易に実施できる実用的で適用しやすいスコアリングシステムを提供するためである。

心不全共同研究センターと学術研究コンソーシアムが以前に提唱したGDMTスコアは、厳密な分析に基づいた価値あるものであるため、本研究の目的は、臨床医がGDMTを開始する際の効果的な指針となるような、より簡易版のスコアリングシステムを作成することであった。

方法：

＜簡易GDMTスコア＞

以前に提案されたGDMTスコアをもとに、簡易GDMTスコアを作成した。

まず、ベルイシグアトとイバブラジンはサンプル数が非常に少ない（数例のみ）ため本研究から除外し、ヒドラジン（硝酸薬）は日本では処方できないため除外した。

RAS阻害薬は未投与の場合は0点、目標用量の50％未満の場合は1点、目標用量の50～100％の場合は2点、ARNIは投与量にかかわらず3点、β遮断薬は未投与の場合は0点、目標用量の50％未満の場合は1点、目標用量の50～100％の場合は2点、MRAおよびSGLT2阻害薬は投与量にかかわらず未投与の場合は0点、投与開始の場合は2点とし、合計0-9点とした（図1A）。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

＜研究デザイン＞

本試験は、ADHF（急性非代償性心不全）患者の予後予測にGDMTスコアリングシステムが有用であるかどうかを検討するための単一施設の後方視的コホート研究である。

2015年4月から2022年3月までに当院で連続したADHF患者1,782例を後ろ向きに分析した。ADHFは、フラミンガム基準に従って診断した。

HFrEFおよびHFmrEF（軽度の駆出率低下を伴うHF）患者1,544例を選び、入院中に死亡した患者61例、透析患者53例、HFpEF（駆出率が維持されたHF）患者614例を除いた（表1）。まず、これらの患者で簡易GDMTスコアを算出した。

次に、臨床アウトカム（全死亡、HF再入院、全死亡およびHF再入）との関連を検討した。

複合アウトカム（全死亡およびHF再入）と簡易GDMTスコアとの関係のカットオフ値に基づいて、患者は2群に分けられた。

高得点群（5点以上）と低得点群（4点以下）に分けられた。

臨床アウトカムは、この2群間で比較された。研究デザインを図2に示す。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

結果：

＜研究対象患者の特徴＞

2015年4月から2022年3月までに入院したHF患者1,782例の内、HFrEFおよびHFmrEFの患者1,054例を解析対象とした。

平均年齢は75.2±14.0歳、65.3％が男性、80.8％がNYHA分類Ⅲ～Ⅳ度、平均LVEFは30.9±10.3％、74.6％がHFrEF、30.3％がHFの既往があった。

退院時に処方された薬剤は、RAS阻害薬が82.3％、ARNIが5.7％、β遮断薬が82.3％、MRAが58.1％、SGLT2阻害薬が17.8％であった（表1）。

＜臨床アウトカムとGDMTスコアとの関係＞

1年後のイベントとしては、複合アウトカムが243例（23.0％）、HF再入院が197例（18.6％）、全死亡が70例（6.6％）であった。

まず、これらの患者における簡易GDMTスコアを算出した。

各スコアの処方内訳をSupporting Information, Table S1に示す。

複合アウトカムと簡易GDMTスコアとの関連性のカットオフ値は、ROC（受信者動作特性）曲線を用いて4点［曲線下面積（AUC：検査の有用性の指標）＝0.607、95％CI＝0.57-0.64］であった（図2B）。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

各臨床パラメータについて単変量解析および多変量解析を行った。

多変量解析では、高齢［カットオフ：80歳、HR 1.039（95％CI 1.010-1.067）、p=0.001］、COPD（慢性閉塞性肺疾患）（HR 2.205（95％CI 1.010-3.810）、p=0.047）、カリウム（K）値（カットオフ：4.87、HR 1.535（95％CI 1.127-2.091）、p=0.006）、アルブミン（Alb）値（カットオフ：3.4g/dL、HR 0.474（95％CI 0.300-0.748）、p=0.001）、入院期間（カットオフ：20日、HR 1.012（95％CI 1.002-1.022）、p=0.015）、およびGDMTスコア≧5点（HR 0.250（95％CI 0.093-0.669）、p=0.005）は、「全死亡」と強く関連していた（Supporting Information、表S2A）。

高齢（カットオフ：64歳、HR 1.036（95％CI 1.009-1.064）、p=0.009）、高心拍数（カットオフ：83回/分、HR 1.011（95％CI 1.001-1.021）、p=0.038 HR＝1.011）、血中尿素窒素（BUN）高値（カットオフ：28.5mg/dL、HR 1.016（95％CI 1.000-1.032）、p=0.047）、GDMTスコア≧5点（HR 0.207（95％CI 0.077-0.558）、p=0.001）は、「HF再入院」と強く関連していた（参考情報、表S2B）。

高齢（カットオフ：64歳、HR 1.014（95％CI 1.001-1.027）、p=0.031）、GDMTスコア≧5点（HR 0.606（95％CI 0.403-0.912）、p=0.016）は複合アウトカム（全死亡およびHF再入院）と強く関連していた。

＜簡易GDMTスコアが低い群と高い群の特徴＞

低スコア群（4点以下）は、高スコア群（5点以上）より年齢が高く、女性が多く、BNP、NYHA分類、LVEFが高かった。

血圧、心拍数、体格指数（BMI）は、低スコア群で低かった。

併存疾患に関しては糖尿病（DM）が少なく、検査データではBUNが高く、eGFR（推算糸球体濾過量）が低く、Kが高く、Hb（ヘモグロビン）が低く、Alb（アルブミン）が低かった。

さらに、入院患者において血管拡張薬の使用割合が低かったが、それ以外は差がなかった（表3）。

＜簡易GDMTスコアが高い群と低い群における「全死亡」、「HF再入院」、「全死亡およびHF再入院」のイベント比較＞

GDMTスコアが高い群では、全死亡（HR 0.241（95％CI 0.102-0.568）、p＝0.001）、HF再入院（HR 0.476（95％CI 0.324-0.701）、p＜0.001）、複合アウトカム（HR 0.431（95％CI 0.295-0.630）、p＜0.001）のイベントが少なかった（図3）。

GDMTの低得点群（0-2点、3-4点）と高得点群（5-6点、7-9点）を層別化した解析では、各イベントの発生に低得点群と高得点群で有意差は認められなかった（図4）。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

＜サブグループ解析＞

複合アウトカムについて、年齢、性別、NYHA分類、収縮期血圧（SBP）、EF、基礎疾患、HFの既往、DMの有無、eGFR、K値、Hb値、日本でARNIが使用可能になった時期（pre-ARNI：2015年4月から2020年8月まで、post-ARNI：2020年11月から2022年3月まで）に基づいて定義された。

これらのサブグループでは、簡易GDMTスコア5点以上が一貫して予後良好と関連していた（図5）。

ESC Heart Fail. 2023 Dec;10(6):3352-3363.

＜簡易GDMTスコア低値との関連＞

また、GDMTスコア4点以下との関連も検討した。

多変量解析の結果、「高齢、心不全の重症度（NYHA分類）が高い、EFが高い、DMがない、高カリウム血症、貧血」がGDMTスコア4以下と関連していた（表4）。

考察：

本研究は、RAS阻害薬、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬に基づいて計算された簡易GDMTスコアが、HF患者の予後と関連することを初めて報告したものである。

同様のスコアリングを用いたDAPA-HF試験のサブ解析が最近報告されている。

この研究では、スコアによって背景を分け、ダパグリフロジン（SGLT2阻害薬）の効果はスコアに関係なく一定であったと報告している。

デンマークの全国登録を対象とした研究では、GDMTスコアが高いほどHF患者の死亡率が改善することが報告されており、本研究の結果と類似している。

この研究でスコアリングに用いられたのは、RAS阻害薬、β遮断薬、MRA、イバブラジンの4剤であり、HFrEFの標準治療であるSGLT2阻害薬は含まれていない。

また、もう一つの重要な臨床アウトカムであるHF再入院については検討されていない。

したがって、我々の研究は、スコアリングシステムを用いて、急性HF患者の予後を現在の標準治療の薬物治療状況で検討した最初の研究である。

サブグループ解析では、患者サブグループの様々な設定において、GDMTスコア5点以上は予後の改善と関連することが示された。

この研究ではベリシグアトとイバブラジンの使用が極めて少なかったため、標準的な4種類の薬剤に基づいたスコアが作成された。

fantastic 4を含む併用療法の予後改善効果は多くの研究で報告されており、その有用性は疑う余地がなく、ガイドラインでは推奨クラスⅠと可能な限りfantastic 4の使用を推奨している。

したがって、本研究でfantastic 4に基づいた簡易スコアを作成することは非常に適切であると思われる。

イバブラジンとベルイシグアトもHFrEF患者の予後を改善することが示されている。

今後、この2薬剤を加えた新しいスコアリングシステムを用いたさらなる解析が必要であろう。

急性心不全患者の代表的な登録における心不全再入院率と死亡率は以下のように報告されている。

ESC-HF-LT研究（2011-2015）のHF再入院率は25.9％、死亡率は14.3％ であった。

JROADHF研究（2013年）のHF再入院率は29.4％、死亡率は14.2％であった。

REALITY-AHF研究（2014-2015）のHF再入院率は22.9％、死亡率は14.8％であった。

これらの結果と比較すると、我々の研究におけるHF再入院率と死亡率は低かった。

しかし、我々の研究はARNIやSGLT2阻害薬が使用可能であった時期を含み、HFpEF患者や透析患者を除外したことを考慮することが重要である。

これらの要因が観察された違いに寄与している可能性がある。

本研究は2015年から2022年までのデータを分析したもので、日本でARNIが使用できるようになる以前と以後でサブグループ分析を行ったところ、簡易GDMTスコア5点以上の有益性は両期間とも変わらなかった。

急性心不全患者は再入院と死亡のリスクが高く、再入院を繰り返すと予後が悪化する。

したがって、HF再入院を予防することは重要な課題である。

本研究では、簡易GDMTスコア4点以下の群におけるHF再入院率および死亡率は、それぞれ約22.8％および10.6％であり、過去の報告と同様であった。

しかし、5点以上のグループでは、HF再入院率は約13.1％に減少し、死亡率は1.3％に減少した。

このことは、入院中にGDMTを実施することの重要性を強調している。

GDMTは未だ十分に実践されていないことが報告されており、様々な理由で実施できないことも多い。

そこで、本研究では、提案した簡易GDMTスコアを実際の臨床に適応することでその有用性を確認し、今後のGDMTの普及に役立てることを目的として実施した。

本試験において、簡易GDMTスコアが単純に5点以上であれば、予後を改善できることが示された。

したがって、fantastic 4をすべて導入しきれない患者であっても、組み合わせの設計によって5点以上を目指すことが、HF患者の予後改善につながる可能性がある。

例えば、「低血圧患者の場合、5点以上の改善にはSGLT2阻害薬＋MRA＋低用量（目標用量の50％未満）β遮断薬の併用（2点＋2点＋1点）が有効」であり、「徐脈がある場合にはARNI＋SGLT2阻害薬＋MRAの併用（3点＋2点＋2点）が有効」であると思われる。

＜参考情報より追加記載＞

徐脈がある場合は、「低用量のRAS阻害薬＋MRA＋SGLT2阻害薬（1点＋2点＋2点）」、

性器感染症リスクが高い場合は、「RAS阻害薬＋低用量（目標用量の50％未満）β遮断薬＋MRAの併用（2点＋1点＋2点）が有効」であると思われる。

上記のような低血圧や徐脈に加えて、GDMT導入の障害となる可能性のあるものとして、高齢、慢性腎臓病（CKD）、高カリウム血症が挙げられる。

実際、本研究では、高齢、心不全重症度が高い、EFが高い、DMがない、高カリウム血症、貧血がGDMTスコアの低下と強く関連していた。

さらにサブグループ解析を行ったところ、腎機能、K値、貧血の有無にかかわらず、GDMTスコアが5以上であることが一貫して予後に有益であることが示された。

これらのGDMT導入を妨げる因子のうち、「高カリウム血症と貧血」は我々の介入によって改善できる因子である。

例えば、高カリウム血症はRAAS（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）阻害薬の導入を極力妨げる要因として知られている。

しかし、AHA（アメリカ心臓協会）のガイドラインでは、高カリウム血症のあるHF患者では、RAAS阻害薬を中止するのではなく、高カリウム血症治療薬などと併用しながら可能な限り長く継続することが推奨されている。

したがって、将来的には、可能な限り簡易GDMTスコアで少なくとも5点を目指し、修正可能な因子には積極的に介入することが必要であろう。

本研究の主な限界は、後ろ向き観察研究であることである。

第二の限界は、ARNIとSGLT2阻害薬の使用率が低いこと（それぞれ5.7％と17.8％）、そしてこれらの薬剤が研究時点で入手できなかったため、時間的バイアスが含まれていることである

第三の限界は、処方の決定が主治医の判断に依存し、選択バイアスを排除できないことである。このようなGDMTスコアを用いた前向き研究を実施すべきである。

第四の限界は、HFpEF患者と透析患者が除外されていることである。

また、この簡易GDMTスコアは、心不全共同研究センターや学術研究コンソーシアムによって提案された構成要素に比べて構成要素の数が少ないため、各構成要素で影響が異なる可能性があることにも注意すべきである。

その結果、この簡易GDMTスコアが1点増加しても、原典に概説されているのと同じ変化には直接対応しない可能性がある。

我々はこの限界を認め、元のスコアは2群間の予後を比較するためにROC曲線を用いて計算されたカットオフ値に基づいて開発されたことを強調する。

このような構成要素数の相違は、簡易GDMTスコアの1点増加による変化の大きさを解釈する際に注意を要する。

結論：

HFrEFおよびHFmrEF患者では、簡易GDMTスコアが高いほど予後が良好であった。

今後、これらの患者に対するGDMT導入戦略において、何らかの理由で4剤（Fantastic 4）すべてを導入できない場合は、簡易GDMTスコア5点以上の組み合わせを目標とすることが、患者の予後改善に役立つ可能性がある。

【参考情報】

ROC曲線とは？カットオフ値の決め方求め方やAUCの意味まで解説！

https://best-biostatistics.com/contingency/roc-curve.html　

AUC（ROC曲線の下の面積）とは？

https://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/clinicaljournalclub6.html　

診療ガイドラインに基づく標準治療（GDMT）の重要性

https://pro.boehringer-ingelheim.com/jp/product/jardiance/chf-importance-of-gdmt-based-on-medical-guidelines

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37164523/　　

タイトル：Efficacy of Empagliflozin in Patients With Heart Failure Across Kidney Risk Categories

＜概要（意訳）＞

目的：

心不全(HF)と慢性腎臓病(CKD)は同時に発症する慢性疾患であり、一方の症候群が他方の症候群の発症と進行のリスクを高める。

HFとCKDを併発する患者は、いずれかの疾患を有する患者と比較して、罹患率と死亡率のリスクが高い。

HFは腎灌流を減少させ、腎うっ血を増加させCKDの進行を促進し、逆にCKDは利尿薬や基礎薬物療法の有効性を制限する可能性がある。

HFrEF患者またはHFpEF患者においてCKDがSGLT2阻害薬の有効性に影響を及ぼすかどうかは明らかではない。

EMPEROR（Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure）プログラムでは、慢性心不全患者9,718例を対象に、駆出率が低下した患者を登録した試験（EMPEROR-Ruced試験）と、駆出率が維持された患者を登録した試験（EMPEROR-Preserved試験）の2試験が実施された。

これらの試験は、eGFRが20mL/min/1.73m2と低い患者も適格とし、アルブミン尿は除外基準としていない為、両試験のプールデータは、KDIGOのリスク分類におけるエンパグリフロジンの心血管および腎臓への影響を検討する機会を提供することが可能とする。

方法：

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験の２試験から構成されたEMPERORプログラムは、同じ実行委員会によって実施、イベントは同じエンドポイント判定委員会によって判定、試験は同じ独立データモニタリング委員会によって監督された。

対象患者の条件は18歳以上の男性または女性で、慢性心不全を有し、NYHA機能分類II-IVの症状が3ヵ月以上続いている患者とした。

また、NT-proBNPが高値（左室駆出率が40％以上の場合は300pg/mL以上、36〜40％の場合は2,500pg/mL以上、31〜35％の場合は1,000pg/mL以上、30％以下の場合は600pg/mL以上、または12ヵ月以内のHF入院の既往患者）であることも条件とした。

NT-proBNPの閾値は、心房細動を有する患者ではEMPEROR-Reduced試験で2倍、EMPEROR-Preserved試験で3倍であった。

両試験において、患者は推奨された治療に加えてプラセボまたはエンパグリフロジン（1日10mg）を投与される群に無作為に割り付けられた。

EMPEROR-Reduced試験では、地域、糖尿病の状態、eGFR（60mL/min/1.73m２未満または60mL/min/1.73m２以上）により、EMPEROR-Preserved試験では、同じ変数と左室駆出率（50％未満または50％以上）により層別化された。

プロトコールは、23ヵ国、622ヵ所における治験参加施設の倫理委員会により承認され、全患者が書面によるインフォームド・コンセントを行った。

今回の解析では、ベースラインのeGFRとUACR値を用いて、KDIGO分類システムに従い患者を4つのカテゴリーに分類した。

低リスクは、「eGFR≧60mL/分/1.73m２かつUACR＜30mg/g」とした。

中リスクは、「eGFR≧60mL/分/1.73m２かつUACR 30～300mg/gまたはeGFR 45～＜60mL/分/1.73m２かつUACR＜30mg/g」とした。

高リスクは、「eGFR 60mL/分/1.73m2以上かつUACR 300mg/g以上、eGFR 45～60mL/分/1.73m2未満かつUACR 30～300mg/g、またはeGFR 30～45mL/分/1.73m2未満かつUACR 30mg/g未満」とした。

超高リスクは、「eGFR＜60mL/分/1.73m２かつUACR＞300mg/g、eGFR＜45mL/分/1.73m２かつUACR　30～300mg/g、またはUACRにかかわらずeGFR＜30mL/分/1.73m２」とした。

CKD診療ガイド2012より抜粋

本解析の主要なHFアウトカムは、「心血管死またはHF入院までの期間、HF総入院、HF初回入院までの期間、心血管死、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）により評価した心不全患者のQOL（健康状態）」であった。

腎臓に対するエンパグリフロジンの主な影響は、「eGFR低下率および主要な腎有害転帰の複合」で評価した。

SGLT2阻害薬は、腎疾患の進行に対する効果とは独立した腎内血行動態効果によりeGFRに影響を及ぼす可能性があるため、eGFR低下率は3つの方法で評価した。

  • Unconfounded slope（非拘束勾配）法：

ベースラインから試験終了時の無作為化治療中止後30日までのeGFRの低下率を年率換算（測定はいずれもプラセボまたはエンパグリフロジンを投与しない状態で実施）

  • Total eGFR slope（総勾配）法：

ベースラインから試験薬投与中の各時点までの変化率で算出

EMPEROR-Reduced試験よりEMPEROR-Preserved試験の観察期間が長いため、EMPEROR-Reduced試験では124週目に、EMPEROR-Preserved試験では124週目と172週目にeGFR低下率を算出した。

このeGFR低下率の測定法では、２つの試験間でエンパグリフロジンの有意な交互作用が認められたため、各試験で別々に解析し、プールデータでは解析しなかった。

  • Chronic eGFR slope（慢性勾配）法：

治療薬投与4週時点から試験薬投与中のeGFR変化率を算出

（SGLT2阻害薬の腎内血行動態効果を表すイニシャルディップの影響は除外）

腎複合エンドポイントは、「eGFRの50%以上の持続的低下、または末期腎不全（慢性透析/腎移植、またはベースラインのeGFR 30mL/分/1.73m2以上の患者ではeGFR 15mL/分/1.73m2未満、ベースラインのeGFR30mL/分/1.73m2未満の患者ではeGFR 10mL/分/1.73m2未満または腎死」であった。

このエンドポイントは、腎アウトカムの評価からみた従来のエンドポイントであり、EMPEROR試験プログラムで事前に指定されたものとは異なる。

安全性の転帰には、あらゆる有害事象、重篤な有害事象、治験薬の投与中止に至ったあらゆる有害事象、急性腎不全、体液量減少、尿路感染、骨折、低血糖の確認、性器感染などが含まれた。

結果：

EMPEROR-Reduced試験には3,730例が参加し、この内、3,728例（99.9％）がベースライン時のeGFR値を、3,710例（99.5％）がUACR値を有していた。

EMPEROR-Preserved試験には5,988例が参加し、この内、5,986例（99.9％）がベースライン時のeGFR値を、5,963例（99.6％）がUACR値を有していた。

UACR値が欠如している患者は、UACR値30未満に分類された。

KDIGOの低リスク、中リスク、高リスク、超高リスクに分類された被験者の割合は、それぞれ、32.0％、29.1％、21.9％、17.0％であった。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験のコホートでも同様の分布が観察された。

KDIGOのリスク分類が高い患者は低い患者と比較すると、年齢が高く、女性であり、糖尿病、高血圧、心房細動の既往割合が高く、KCCQスコアが低く、心不全重症度（NYHA分類）が高く、NT-Pro BNPが高値であった。

高リスク群では、利尿薬の使用は多かったが、RAS阻害薬やミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の使用は少なかった。

これらの傾向は、EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験を個々に解析した場合にも観察された。

＜ベースラインのKDIGOリスク分類別におけるプラセボ群の転帰＞

KDIGOのリスク分類が高い患者ほど、心血管死またはHFによる入院のリスクが高かった（低リスク群6.78例、中リスク群11.30例、高リスク群15.15例、超高リスク群20.70例/100人 年当り；交互P値＜0.001）。

同様のパターンが、

HFの総入院（低リスク群6.69例、中リスク群10.56例、高リスク群16.60例、超高リスク群22.16例/100人 年当り；交互P値＜0.001）、

HFの初回入院（低リスク群4.46例、中リスク群7.68例、高リスク群11.14例、超高リスク群15.98例/100人 年当り；交互P値＜0.001）、

心血管死（低リスク群2.98例、中リスク群5.31例、高リスク群5.69例、超高リスク群7.60例/100人 年当り；交互P値＜0.001）でもみられた。

KCCQ-CSSの経時的な改善の程度は、KDIGOリスク分類の超高リスク群で最も小さかった（52週目で低リスク群4.06、中等度リスク群3.22、高リスク群2.98、超高リスク群1.14；傾向P値=0.001）。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験を個々に解析しても同様の結果が得られた。

KDIGOの低リスク分類と比較すると、高リスク分類ではeGFR低下率が小さかった。

Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率は、超高リスク群の患者で年平均0.5～1.5mL/分/1.73m２、低リスク群の患者で年平均2.5～4.0mL/分/1.73m２であった（傾向P値＜0.0001）。

同様の結果は、Total eGFR slope（総勾配）法とChronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したeGFR低下率でも認められ、その結果はEMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験で一貫していた。

しかしながら、eGFR低下率の傾向パターンとは対照的に、ベースラインのKDIGOリスク分類が高い患者は、腎複合エンドポイントのリスクが高かった（低リスク0.42、中リスク1.16、高リスク1.41、超高リスク3.63/100人 年当り；傾向P値＜0.0001）。

EMPEROR-Reduced試験のコホートとEMPEROR-Preserved試験のコホートでも、一貫した結果が得られた。

＜ベースラインのKDIGOリスク分類別におけるエンパグリフロジンの転帰＞

エンパグリフロジンは、すべてのKDIGOリスク分類において心血管死またはHFによる入院のリスクを一貫して減少させた［低リスク群HR 0.81（95％CI 0.66-1.01）、中リスク群HR 0.63（95％CI 0.52-0.76）、高リスク群 HR 0.82（95％CI 0.68-0.98）、超高リスク群 HR 0.84（95％CI 0.71-1.01）; 傾向P値＝0.30）］。

同様に、KDIGOリスク分類別におけるHF総入院（傾向P値=0.82）またはHF初回入院までの期間（傾向P値=0.19）に対しても、エンパグリフロジンの一貫した結果が示された。

一方で、KDIGOリスク分類に関わらず、心血管死（傾向P値＝0.683）または全死亡（傾向P値＝0.876）におけるリスク減少は示されなかった。

エンパグリフロジンは、KDIGOの全リスク分類において、52週時点におけるKCCQ-CSS（心不全患者のQOL）を同様に改善した。

すべてのHFエンドポイントについて、EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験で同様の傾向であった。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

＜推定年間eGFR低下率と腎転帰＞

エンパグリフロジンのKDIGOリスク分類別の各時点におけるeGFRに対する効果を、プールデータおよび個々の試験について補足図10～12に示す。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験にける、Unconfounded slope（非拘束勾配）法、Total eGFR slope（総勾配）法、Chronic eGFR slope（慢性勾配）法の３つの方法で算出したeGFR低下率に対する本剤の影響を、図2および3に別々に示す。

Total eGFR slope（総勾配）法で算出したeGFR低下率に対するエンパグリフロジンの影響は、EMPEROR-Reduced試験の方がEMPEROR-Preserved試験よりも有意に大きかった為（124週時点で0.87mL/分/1.73m2 vs 0.10mL/分/1.73m2 ; 交互P値=0.023）、この方法で算出したデータはプールされなかった。

Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率に対するエンパグリフロジンの影響は、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験のいずれにおいても有意な抑制効果を示し、KDIGOのリスク分類においても同様の結果を示した（EMPEROR-Reduced試験の傾向P値=0.35、EMPEROR-Preserved試験の傾向P値= 0.57）。

すべての解析において、Unconfounded slope（非拘束勾配）法で算出したeGFR低下率に対する影響と比較すると、Total eGFR slope（総勾配）法で算出したeGFR低下率の影響は小さかった。

しかしながら、Chronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したEMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験におけるeGFR低下率の影響は、Unconfounded slope（非拘束勾配）法と比較して、同等またはそれ以上であった（図2および3）。

Chronic eGFR slope（慢性勾配）法で算出したeGFR低下率の影響において、EMPEROR-Reduced試験では、低リスク分類と比較して高リスク分類でエンパグリフロジンの影響は小さかった（傾向P値=0.015）が、EMPEROR-Preserved試験ではその傾向は示さなかった（傾向P値=0.62）。

いずれの試験においても、eGFR低下率の３つの算出方法を用いた場合、KDIGOリスク分類がエンパグリフロジンの転帰に対する影響に及ぼす明らかな影響は認められなかった（図2および3）。

両試験のプールデータでは、腎複合エンドポイントに対するエンパグリフロジンの影響は、KDIGO分類のリスクが最も低い患者で最も小さかった［HR 0.95（95％CI：0.39-2.34）］が、各リスクカテゴリーのイベント数は少なく、有意な傾向は示されなかった（傾向P値＝0.76）。

個々の試験のデータはまばらで、腎複合エンドポイントに対するKDIGOリスク分類の影響を評価することはできなかった（補足図8および9）。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

＜安全性アウトカム＞

エンパグリフロジンのKDIGOリスク分類における安全性転帰への影響を補足表3に概説する。

観察されたエンパグリフロジンの有害事象は、KDIGOリスク分類の影響はなかった。

＜考察＞

このEMPEROR-Pooled解析では、いくつかの重要な所見が示された（中央図）。

第一に、プラセボで治療された場合、KDIGO分類のリスクが高い患者は、低い患者と比較して、有害なHFおよび腎アウトカムのリスクが高く、健康状態が経時的に悪化した。

第二に、エンパグリフロジンは、ベースラインにおけるKDIGO分類のすべてのリスクカテゴリーにおいて、心血管死またはHFによる入院のリスクを減少させ、eGFR低下速度を遅らせた。

この所見は、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験において一貫していた。

第3に、３つの方法により算出したeGFR勾配に基づく結果は、その算出方法に大きく依存した。

EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験の合計9,714例のHF患者をKDIGOリスク分類に層別化し、低リスク患者32.0％、中リスク患者29.1％、高リスク患者21.9％、超高リスク患者17.0％とした。

プールされた集団の主なベースラインの特徴を説明する。

ベースラインにおけるKDIGO分類のすべてのリスクカテゴリーにおいて、エンパグリフロジンは、心血管死またはHFの初発入院のリスクを減少させ、eGFR低下速度を遅らせ、52週時点のKCCQ-CSSスコア（QOL）を増加させた。

これまでにHF患者を対象とした臨床試験で、KDIGOのリスク分類に応じた臨床転帰を検討した試験はない。

PARAGON-HF試験(HFpEF患者を対象としたサクビトリルバルサルタン vs バルサルタン)は、PARADIGM-HF試験（HFrEF患者を対象としたサクビトリル/バルサルタン vs エナラプリル）、TOPCAT試験（HFpEF患者を対象としたスピロノラクトン vs プラセボ）において、ベースラインのeGFR 60mL/min/1.73m2未満と以上の患者では、それぞれ、サクビトリル/バルサルタンまたはスピロノラクトンに同様の結果がみられた。

SGLT2阻害薬の2つの大規模試験（DAPA-HF試験［HFrEF患者を対象としたダパグリフロジン vs プラセボ］およびDELIVER試験［HFpEF患者を対象としたダパグリフロジン vs プラセボ］）において、ベースラインのeGFR 60mL/min/1.73m2未満と以上に関わらず、ダパグリフロジンの一貫した結果が示された。

注目すべき点は、これらの試験では最も進行した腎臓病（eGFR＜30mL/min/1.73m2）の患者を除外しており、UACRはPARADIGM-HF試験でのみ収集された。

対照的に、EMPERORプログラム（EMPEROR-Reduced試験とEMPEROR-Preserved試験）ではUACRを測定し、eGFR 20mL/min/1.73m2という腎機能低値の患者も含まれていた。

したがって、われわれの解析はKDIGOのリスク分類をHFの大規模試験に適用した最初のものである。

2型糖尿病患者を対象とした３つの試験（EMPA-REG OUTCOME試験 [エンパグリフロジン]、CANVAS試験 [カナグリフロジン]、VERTIS-CV試験およびVERTIS-CV 試験[エルツグリフロジン]）では、KDIGO分類のリスクが高い患者ほど、リスクの低い患者と比較して、主要なHFまたは腎の有害事象リスクが高かった。

しかし、EMPA-REG OUTCOME試験とCANVAS試験では、SGLT2阻害薬によるHFと腎臓のアウトカムにおける相対リスク低下は、ベースラインのKDIGOのリスク分類に関わらず同程度であり、治療による絶対リスク低下は高リスクと超高リスクの患者で最大であった。

一方で、VERTIS-CV試験では、ベースラインのKDIGOのリスク分類は、心血管死およびHFによる入院に対するエルツグリフロジンの相対リスク減少に有意な影響を及ぼし、KDIGO分類の低リスク患者では、治療効果はほとんど認められなかった（交互P値=0.03）。

DAPA-CKD試験では、CKDに対するダパグリフロジンの効果はKDIGOのリスク分類に関わらず一貫していたが、この試験では最もリスクの低い患者は登録されなかった。

EMPEROR試験プログラムでは、HF患者のHFまたは腎アウトカムに対するエンパグリフロジンの効果はKDIGOのリスク分類に関わらず一貫しており、EMPA-REG OUTCOME試験およびCANVAS試験で報告されたものと同様の傾向が示された。

さらに、健康関連のQOL改善はKDIGOのすべてのリスク分類で観察された。

この結果は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬などの他のHF治療薬で観察された結果と一致している。

腎の重要な転帰を評価するのに十分なパワーがない臨床試験においては、eGFR低下率に対する治療効果の大きさを代用指標として用いることが提案されている。

eGFR勾配の群間差を検討する解析により、主要な腎イベントを評価するためにデザインされた試験よりも小規模で短期間の試験で薬効を識別できることが期待されている。

0.5～1.0mL/分/1.73m２の群間差は、腎有害転帰のリスクを30％減少させることを予測するのに使えると提唱する人もいる。

しかし、eGFR勾配の計算には数多くのアプローチが可能であり、利用可能なモデルはデータの除外や基礎となる仮定において大きく異なり、一般的に使用されているモデルは著しく異なる結果をもたらし、観察された結果と重要な不一致を示す可能性がある。

実際に、eGFR勾配の解析が上手くいくのは、治療前のeGFRが高い場合、治療がeGFRに即効性がない場合、十分な試験期間がある場合だけであるという意見もある。

SGLT2阻害薬の大規模試験に登録された慢性心不全患者には、eGFR勾配の信頼性に関するこれらの前提条件は、いずれも当てはまらない。

典型的な軽度〜中等度HF患者のeGFRは約60〜65mL/min/1.73m２であり、追跡期間は平均1.5〜2.5年に過ぎず、SGLT2阻害薬は腎内血行動態作用によりeGFRを低下させる即時可逆的効果（イニシャルディップ）を有する。

そのため、eGFR勾配を計算するために、この初期の勾配を除外し、治療中の値のみに基づいてeGFRの勾配を推定し、ベースライン値を除外する研究者もいる。

これは “慢性勾配 “と呼ばれるアプローチ［Chronic eGFR slope（慢性勾配）法］である。

また、ベースライン値を含めることを余儀なくされ、2-コンパートメントモデルを用いて ““総勾配”を計算しようとする研究者もいる。

線形性が存在しないにもかかわらず、この計算では（特定の時点における）1年ごとの低下に対する単一の値が得られるが、これは基礎となるデータも病態生理学も表していない。

重要なことは、このモデルではSGLT2阻害薬で治療された患者における治療中のすべてのeGFR値の可逆的な低下を説明できないことである。

EMPEROR試験のデータを分析する際、無作為化治療中止後30日のeGFRを測定した為、

「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法」と「総勾配（Total eGFR slope）法」モデルの両方に内在する困難を回避することができた。

このベースライン値とオフトリートメント値を比較することで、薬剤の有無に左右されないeGFRの年変化量を推定することができた。

本稿では、この方法を 「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法」と呼ぶ。

我々は、「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法：ベースラインから無作為化治療中止30後までの期間を対象」によりeGFRの推定年間低下速度を算出した為、患者における「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法：イニシャルディップの影響を除く、治療薬投与4週後から治療薬投与終了までの期間を対象」と「総勾配（Total eGFR slope）法：ベースラインから治療薬投与終了までの期間を対象」の価値を包括的に評価することができた。

プラセボ群では、腎有害転帰の低リスク患者と比較して、このリスクが最も高い患者におけるeGFR勾配の低下はかなり緩やかであり、腎機能が低下した患者ではeGFR勾配の絶対的な変化は信頼できないという推奨が再確認された。

さらに重要な点として、エンパグリフロジンの全eGFR勾配に対する効果の大きさは、「非拘束勾配（uncfounded eGFR slope）法」に対する効果と比較して小さく、「慢性勾配（Chronic eGFR slope）法」に対する効果の大きさは一般的に大きかった。

この観察結果は、「総勾配（Total eGFR slope）法」は、SGLT2阻害薬の真の治療効果を著しく過小評価する可能性が高いことを示している。

最後に、KDIGOのリスク分類全体において、エンパグリフロジンのeGFR勾配に対する効果は、腎転帰に対する本剤の効果と密接に一致しなかったが、この観察は、特に低リスク患者における腎イベントの数が少ないために制限されている。

今回の解析の主な限界は、二重盲検療法の期間が比較的短く、eGFRの変化と腎臓の主な有害転帰の発生を関連付ける能力に限界があったことである。

結論：

エンパグリフロジンは、EMPEROR-Reduced試験およびEMPEROR-Preserved試験のデータをプール解析した場合、別々に解析した場合でも、KDIGOの全てのリスク分類において心血管死またはHF入院のリスクを減少させた。

「総勾配（Total eGFR slope）法：ベースラインから治療薬投与終了までの期間を対象」を用いた場合、SGLT2阻害薬のイニシャルディップによる腎内血行動態への影響が含まれる為、eGFR勾配に対するSGLT2阻害薬の真の治療効果を過小評価する可能性がある。

J Am Coll Cardiol. 2023 May 16;81(19):1902-1914.

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36325584/　　

タイトル：Weight change and clinical outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: insights from EMPEROR-Reduced

＜概要（意訳）＞

目的：

SGLT2阻害薬による治療で低下するベースラインからのBMIと体重減少は、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の転帰に影響を及ぼす可能性がある。

本研究では、HFrEF患者を対象としたEMPEROR-Reduced試験において、ベースラインのBMI、体重減少が主要評価項目（心血管死または心不全による初回入院までの期間）および、副次評価項目に与えるエンパグリフロジンの影響をプラセボと比較した。

方法：

今回の解析では、ベースライン時のBMIによって患者を以下のカテゴリーに分類した。

世界保健機関（WHO）の肥満度分類により、<20、20〜<25、25〜<30、30〜<35、≥35 kg/m２とした。

BMI＜20 kg/m２および35＞kg/m２のサンプル数が少なかったため、BMI20 kg/m２をカットオフ低値とし、35 kg/m２をカットオフ高値とした。

さらに、体重の変化がうっ血の徴候によって影響を受けるかどうかを評価するために、ベースライン時に末梢浮腫がある患者とない患者の体重の変化を調査した。

結果：

＜患者特性＞

無作為化された3,730例の内、ベースラインのBMI＜20 kg/m２は180例、BMI 20〜<25 kg/m２は1,038例、BMI 25～30 kg/m２は1,345例、BMI 30～<35 kg/m２は774例、BMI＞35 kg/m２は393例であった。

BMIが低い患者と比較して、BMIが高い患者は、若く、白人が多く、糖尿病と心房細動を合併していることが多く、血圧とヘモグロビン値が高かった。

左室駆出率（LVEF）は異なるBMIカテゴリーで同程度であった。

BMIが高い患者ほど、心不全重症度が高く（NYHA分類 III〜IV度）、末梢の浮腫やうっ血を伴う容積負荷の徴候がみられた。

KCCQスコアは、BMIが高い患者ほど低かった。

低比重リポタンパク質（LDL）と総コレステロール値については、異なるBMIカテゴリー間に有意な差はなかった。

慢性閉塞性肺疾患(COPD)または悪性腫瘍の既往がある患者の割合は、異なるBMIカテゴリー間でほぼ同様であった。

＜ベースラインのBMIカテゴリー別の臨床転帰リスク＞

プラセボ群における主要評価項目（心血管死または心不全による初回入院までの期間）の発生率は、BMI< 20 kg/m２で最も高く（24.6件/患者100例/年）、BMI 25～30 kg/m２（19.3件/患者100例/年）で最も低かった。

BMIを連続変数として評価した場合、BMI < 20 kg/m２と「全死亡」との間に関連性が認められたが、潜在的交絡因子で調整した後は、その関連性は認められなかった。

プラセボ群では、各BMIカテゴリー（それぞれ-1.96、-2.31、-1.71、-3.66、-1.83）で、eGFR低下傾向は認められなかった。

＜体重変化＞

エンパグリフロジン投与群の内、313例（17.4％）が52週目に5％以上の体重減少を示し、79例（4.4％）が10％以上の体重減少を示した。

プラセボ群では、230例（12.8％）が52週目に5％以上の体重減少を示し、69例（3.8％）が10％以上の体重減少を示した。

BMI < 20 kg/m２では、ベースラインからの体重増加が両群でわずかに認められたが、体重増加はエンパグリフロジンでわずかに少なかった。

BMI＞35 kg/m２では、両群とも平均体重はベースラインから減少したが、初期の変化はエンパグリフロジン群でより顕著であった。

BMI中間の3つのカテゴリー（20〜<25 kg/m２、BMI 25～30 kg/m２、30～<35 kg/m２）では、体重はプラセボ群では比較的安定していたが、エンパグリフロジン群では緩やかな体重減少が認められた（52週目の平均変化量は0.6～1.4kg）。

ベースライン時に末梢性浮腫のある患者（n=504、13.5％）では、末梢性浮腫のない患者（n=3226、86.5％）よりも、体重は若干減少したが、治療群間に差はなかった

エンパグリフロジン投与群の末梢性浮腫を有する患者のベースラインから12週目までの平均体重変化は、-0.90kg（95％CI -1.37～-0.43）であったのに対し、プラセボ投与群では-1.17kg（95％CI-1.63～-0.72）であった。

また、ベースライン時に浮腫のなかった患者の体重変化は、エンパグリフロジン投与群で+0.29kg（95％CI 0.11～0.47）、プラセボ投与群で-0.68kg（95％CI -0.86～-0.50）であった。

Eur J Heart Fail. 2023 Jan;25(1):117-127.

＜体重変化と臨床転帰＞

体重変化を時間依存性共変量とした解析では、「体重減少」は、エンパグリフロジン群（体重減少1％あたりのハザード比［HR 1.0522（95％CI 1.0300-1.0749）、p<0.01］）、およびプラセボ群（体重減少1％あたりのハザード比［HR 1.0599（95％CI 1.0288-1.0919）、p<0.01］）で、「全死亡リスクの上昇」と関連していた。

一方で、「体重増加」は、エンパグリフロジン群（体重増加1％あたりのハザード比［HR 0.9871（95％CI 0.9437-1.0325）、p=0.57］）、およびプラセボ群（体重増加1％あたりのハザード比［HR 0.9748（95％CI 0.9337-1.0178）、p＝0.25］）で、「全死亡リスクの上昇」と関連しなかった。

治療群間で、これらの関連に差があるかどうかを検定したところ、全死亡リスクに関する治療と体重変化との有意な交互作用は認められなかった（p=0.94）。

つまり、エンパグリフロジン群とプラセボ群の治療効果は、体重変化の影響を受けなかった。

「体重減少」は、エンパグリフロジン群（体重減少1％あたりのハザード比［HR 1.0115（95％CI 0.9822-1.0417）、p=0.4443］）の主要評価項目（心血管死または心不全による初回入院までの期間）のリスク上昇と関連しなかったが、プラセボ群（体重減少1％あたりのハザード比［HR 1.0371（95％CI 1.0067-1.0684）、p=0.0165］）では、わずかな主要評価項目のリスク上昇と関連していた。

逆に、「体重増加」は、プラセボ群（体重増加1％あたりのハザード比［HR 1.0160（95％CI 0.9865-1.0464）、p＝0.2911］）では主要評価項目のリスク上昇と関連しなかったが、エンパグリフロジン群（体重増加1％あたりのハザード比［HR 1.0345（95％CI 1.0051-1.0647）、p＝0.0210］）では、わずかな主要評価項目のリスク上昇と関連していた。

＜ベースラインBMI別におけるエンパグリフロジンの臨床転帰に及ぼす影響＞

プラセボ群と比較したエンパグリフロジン群の「主要評価項目」に対する治療効果は、すべてのBMIカテゴリーで一貫していた（交互p＝0.32）。

同様に、「心不全による入院の総数（交互p=0.31）」、「心血管死（交互p=0.86）」、「全死亡（交互p=0.99）」においても、一貫した治療効果があった。

一方で、「初発の心不全による入院」については、BMIカテゴリーで異なる治療効果があった（交互p=0.04）。

Eur J Heart Fail. 2023 Jan;25(1):117-127.

＜ベースラインBMI別におけるエンパグリフロジンの腎機能低下とQOLに及ぼす影響＞

エンパグリフロジン群は、異なるBMIカテゴリーにおいてeGFR低下率に好ましい影響を与えた（交互p＝0.67）。

全体として、腎複合アウトカムのリスクは、エンパグリフロジンによりプラセボに対してHR 0.50（95％CI 0.32-0.77）で減少し、異なるBMIカテゴリー間で治療異質性は認められなかった（交互p＝0.76）。

ベースラインから52週目までのKCCQ-CSS変化の平均差は、BMIカテゴリー間で一貫していた（52週目の交互p＞0.99）。

Eur J Heart Fail. 2023 Jan;25(1):117-127.

＜安全性＞

全体として、あらゆる有害事象または重篤な有害事象の発生率は、すべてのBMIカテゴリーにおいて治療群間で同程度であった。

症候性低血圧、急性腎不全、および確認された低血糖の発生率は、BMIカテゴリーを問わず両治療群で同程度であった。

治療中止に至った有害事象はBMI＜20kg/m2で最も多かった。

性器感染症は少数例であったが、BMIカテゴリーに関わらず、エンパグリフロジンの方がプラセボより発生率が高かった。

考察：

このEMPEROR-Reduced試験の事後解析では、いくつかの重要な所見が報告された。

第１に、主要評価項目（心血管死または心不全による初回入院までの期間）の発生率は、低BMIおよび高BMIカテゴリーで最も高かった。

第2に、エンパグリフロジンの「体重減少」は、プラセボに対して「高BMI群」でわずかに大きい傾向が認められ、「低BMI群」では有意な体重減少は認められなかった。

第3に、「体重減少」はエンパグリフロジン群、プラセボ群ともに「全死亡リスクの上昇」と関連していたが、それにも関わらず、心不全および腎臓の転帰に対するエンパグリフロジンのプラセボに対する効果は、ベースラインのBMIカテゴリー間で一貫していた。

最後に、「QOL」に対するエンパグリフロジンの有益性は、BMIカテゴリー間で一貫していた。

全体として、これらの結果はHFrEF患者の臨床管理の指針として重要な臨床的意味を持つ。

エンパグリフロジンは、ベースラインのBMIや体重減少を理由にHFrEF患者の投与を差し控えるべきでないことが示唆された。

高BMIカテゴリー（BMI 30〜35 kg/m2未満）の「全死亡リスク」は、低BMIカテゴリー（BMI 20 kg/m2未満）の半分以下であった。

BMIを連続変数として評価した場合、「BMIと死亡率」の間には「U字型」の関連があり、NT-proBNPで調整するとBMI 25kg/m2付近で最もリスクが低くなることがわかった。

さらに、エンパグリフロジン群およびプラセボ群では、体重増加はみられなかったが「体重減少」は「全死亡リスクの上昇」と関連していた。

この知見は、心不全患者における体重および体重変化と死亡率との逆相関を示した先行研究と一致している。

このことは、末梢性浮腫のない患者がエンパグリフロジンで体重を減少させたが、プラセボでは体重を減少させなかったという考えからも支持される。

また、HFrEF患者における体重減少は、悪性腫瘍や炎症性疾患の発症など、全死亡リスクを増加させる可能性のある多数の疾患を併発していることが原因である可能性があることも非常に重要である。

今回の解析では、2つの治療群において、「体重減少または増加」と「主要評価項目」との間に一貫した関連は観察されなかった。

さらに、体重減少と死亡率の関連にもかかわらず、エンパグリフロジンの主要評価項目および副次評価項目に対する有益な効果は、BMIカテゴリー間で一貫していたことが示された。

痩せ型の心不全患者にSGLT2阻害薬を投与すべきかどうかを問う医師がいる中で、これらの点は重要である。今回の結果は、この点で安心感を与えるものである。

結論：

HFrEF患者におけるエンパグリフロジンのベネフィットは、プラセボと比較して、全てのBMIカテゴリーで一貫して認められた。

体重減少に関しては、治療群にかかわらず、全死亡リスクの上昇と関連していた。

安全性に関する新たなシグナルは認められなかった。

Eur J Heart Fail. 2023 Jan;25(1):117-127.

【参考情報】

WHO – 世界保健機関の基準によるBMI判定

【みんなの知識 ちょっと便利帳】BMI Calculator, WHOの判定基準によるBMI指数計算, ボディマス指数計算, ダイエット・減量の目安に (benricho.org)

むくみについて

ろうさいニュース -新潟労災病院- (johas.go.jp)

EMPEROR-Reduced試験

EMPEROR-Reduced試験：ジャディアンスの有効性と安全性－日本人集団の解析－｜べーリンガープラス (boehringer-ingelheim.com)

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/bmi%e3%81%a8%e4%bd%93%e9%87%8d%e5%a4%89%e5%8c%96%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsgl/feed 0 3465 HFrEF患者に対する心不全標準治療薬の使用実態 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%a8%99%e6%ba%96%e6%b2%bb%e7%99%82%e8%96%ac%e3%81%ae%e4%bd%bf%e7%94%a8%e5%ae%9f%e6%85%8b%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%a8%99%e6%ba%96%e6%b2%bb%e7%99%82%e8%96%ac%e3%81%ae%e4%bd%bf%e7%94%a8%e5%ae%9f%e6%85%8b%ef%bf%bc#respond Sat, 22 Oct 2022 00:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3143

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36202739/　

タイトル：Heart Failure Drug Treatment-Inertia, Titration, and Discontinuation: A Multinational Observational Study (EVOLUTION HF)

＜概要（意訳）＞

背景：

ガイドラインは、HFrEF患者の死亡率/再入院を減らすために、複数の標準的心不全治療（GDMT）の早期開始を推奨している。

GDMTの使用実態を理解することは、より良い臨床診療に重要である。

本研究では、日本、スウェーデン、米国におけるGDMTの使用実態を調査した。

方法：

EVOLUTION HF（観察コホート研究）には、心不全による退院から12ヶ月以内にGDMTを開始した患者を含めた。

GDMTは、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）、ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）が該当する。

各GDMTの用量と服薬中止の状況は、フォロー開始から12ヶ月間で評価した。

目標用量の定義は、ガイドライン推奨用量の100%以上とした。

結果：

全体で266,589例（日本：130,243例、スウェーデン：26,394例、米国：109,952例）の患者が含まれていた。

 

心不全入院からGDMTによる治療開始までの平均時間は、それぞれ[新規GDMT（SGLT2阻害薬、ARNI）vs その他GDMT ]、

日本：39～44日 vs 12～13日

スウェーデン：33～44日 vs 22～31日

米国：19～33日 vs 18～24日

となり、新規GDMTの治療開始までの平均時間は、その他GDMTよりも長かった。

 

3ヶ国全体における12ヶ月以内のGDMT治療の中断率（ACE阻害薬またはARBからARNIへの切り替えは含まない）は、それぞれ、

SGLT2阻害薬：23.5％

ARNI：26.4％

ACE阻害薬：38.4％

ARB：33.4％

β遮断薬：25.2％

MRA：42.2％

であった。

 

ガイドライン推奨用量を達成したGDMTの達成率は、それぞれ、

SGLT2阻害薬：75.7％

ARNI：28.2％

ACE阻害薬：20.1％

ARB：6.7％

β遮断薬：7.2％

MRA：5.1％

であった。

JACC Heart Fail. 2022 Sep 7;S2213-1779(22)00508-X.

結論：

新規の心不全標準治療薬（SGLT2阻害薬、ARNI）は、他の薬剤よりも治療導入が遅れていた。

ガイドラインの推奨用量まで心不全標準治療薬を漸増された患者は、殆どいなかった。

SGLT2阻害薬の服薬中断率は、他の薬剤よりも高かった。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%a8%99%e6%ba%96%e6%b2%bb%e7%99%82%e8%96%ac%e3%81%ae%e4%bd%bf%e7%94%a8%e5%ae%9f%e6%85%8b%ef%bf%bc/feed 0 3143 心不全患者におけるSGLT2阻害薬の血清カリウムへの影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae#respond Tue, 13 Sep 2022 23:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=3133

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35687107/　

タイトル：Empagliflozin and serum potassium in heart failure: an analysis from EMPEROR-Pooled

＜概要（意訳）＞

背景：

高カリウム血症は、しばしば神経ホルモン拮抗薬の中断と中止につながり、心不全の予後を悪化させる可能性がある。

いくつかの研究は、SGLT2阻害薬が高カリウム血症を軽減することを示唆しており、臨床的に意義がある可能性がある。

本研究では、心不全患者に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の高カリウム血症および低カリウム血症への影響を評価した。

方法：

EMPEROR-Pooled分析 (HFrEF患者を対象としたEMPEROR-Reduced試験とHFpEF患者を対象としたEMPEROR-Preserved試験を組み合わせた分析：n=9,718) には、ベースラインで利用可能な血清カリウム値を有する9,583 例（98.6％）の被験者が含まれていた。

高カリウム血症は、「治験責任医師による有害事象の報告」、および「血清カリウム値＞5.5 mmol/Lおよび＞6.0 mmol/L」によって特定された。

主要評価項目は、研究者が報告した「高カリウム血症または高カリウム血症改善薬の開始の複合イベント」であった。

結果：

ベースラインで血清カリウム値が高い患者は、「糖尿病、虚血性心不全の罹患率が高く、

左室駆出率（LVEF）と推定糸球体濾過率（eGFR）が低く、サクビトリル・バルサルタン（エンレスト）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）での治療頻度が高い等」の臨床的特徴があった。

 

SGLT2阻害薬群は、主要評価項目である「高カリウム血症改善薬の開始の複合イベント」をプラセボ群と比較して有意に減少させることが示された

[6.5% vs 7.7%, ハザード比[HR（95％CI）]： 0.82（0.71-0.95 ）, p=0.01]。

 

SGLT2阻害薬群は、使用される定義に関わらず、「高カリウム血症のイベント」をプラセボ群と比較して有意に減少させることが示された

[血清カリウム値>5.5 mmol/lの場合：8.6% vs 9.9%, 0.85（0.74-0.97）, p=0.017

血清カリウム値>6.0 mmol/lの場合：1.9% vs 2.9%, 0.62（0.48-0.81）, p<0.001)]。

 

また、低カリウム血症（治験責任医師の報告または血清カリウム値<3.0 mmol/l）の発生率は、SGLT2阻害薬群で有意な増加は示されなかった。

Eur Heart J. 2022 Aug 14;43(31):2984-2993.

結論：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg/日）は、左室駆出率（LVEF）に関わらず、心不全患者の低カリウム血症を有意に増加させることなく、高カリウム血症を軽減することが示された。

 

【参考情報】

高カリウム血症治療薬一覧・作用機序（ケイキサレート・カリメート・アーガメイト・ロケルマ）

https://pharmacista.jp/contents/skillup/academic_info/nephrology_diabetes/2613/　

高カリウム血症の治療

https://medley.life/diseases/54f02ad86ef4584e3685cde2/details/knowledge/treatments/

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e8%a1%80%e6%b8%85%e3%82%ab%e3%83%aa%e3%82%a6%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae/feed 0 3133 利尿薬の服用有無におけるHFrEF患者の臨床転帰 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%88%a9%e5%b0%bf%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%8d%e7%94%a8%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%ef%bf%bc https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%88%a9%e5%b0%bf%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%8d%e7%94%a8%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%ef%bf%bc#respond Mon, 13 Jun 2022 03:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2988

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35654526/　

タイトル：Clinical Outcomes Related to Background Diuretic Use and New Diuretic Initiation in Patients With HFrEF

＜概要（意訳）＞

背景：

HFrEF患者を対象にした大規模臨床試験では、ベースラインで利尿薬の未服用割合は20％程度であったが、その被験者の臨床転帰は殆ど知られていない。

本研究では、ベースラインで利尿薬を未服用、および途中で利尿薬の服用を開始したHFrEF患者の臨床転帰を調査した。

方法：

ATMOSPHERE試験[レニン阻害薬（アリスキレン）の試験、主要評価項目は「心血管死または心不全による初回入院」]、およびPARADIGM-HF試験[アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）の試験、主要評価項目は「心血管死または心不全による入院」]において、ベースラインで利尿薬の服用患者と未服用患者の特徴と臨床転帰を比較した。

また、ベースラインで利尿薬の未服用患者で利尿薬の服用を開始した患者とフォローアップ期間中も利尿薬を服用しなかった患者における臨床転帰の比較も実施した。

 

臨床転帰は、「大規模臨床試験の主要評価項目、心不全による入院、全死亡、心血管死、突然死、心不全による死亡」を比較した。

その他、「症状（カンザスシティ心筋症質問票のKCCQ-CSSスコア）、心不全の悪化による入院、全死亡、腎機能（eGFR）」等を調査した。

結果：

ベースラインで利尿薬を服用していない患者（20％：3,079/15,415人）は、利尿薬を服用している患者と比較して、心不全プロファイル（左室駆出率、重症度、症状、罹病期間、入院歴等）がマイルドで、神経体液性因子活性が少なく、腎機能が良好であった。

 

ベースラインで利尿薬の服用患者と比較した、未服用患者における各臨床転帰の調整ハザード比は、それぞれ、

主要評価項目：0.77 (0.74-0.80); p<0.001

心不全による入院：0.66 (0.57-0.76); p<0.001

全死亡：0.86 (0.75-0.98); p=0.025

心血管死：0.87 (0.76-0.98); p=0.026

突然死：0.95 (0.81-1.11); p=0.510

心不全による死亡：0.70 (0.50-0.98); p=0.037

となり、突然死を除く臨床転帰の調整ハザード比が有意に低いことが示された。

JACC Heart Fail. 2022 Jun;10(6):415-427.

ベースラインからフォローアップ期間中も利尿薬の未服用患者（n=2,004[65.1％]）と比較した、フォローアップ期間中に利尿薬の服用を開始した患者（n=1,075[34.9％]）の各臨床転帰の調整ハザード比は、それぞれ、

全死亡：2.04 (2.00-2.08); p<0.001

心血管死：1.94 (1.88-2.01); p<0.001

突然死：1.25 (1.01-1.53); p=0.036

心不全による死亡：4.34 (1.78-10.61); p=0.001

となり、すべての臨床転帰の調整ハザード比が有意に高いことが示された。

また、臨床特徴として、利尿薬の服用を開始した患者の方が、症状（KCCQ-CSS）の悪化と腎機能（eGFR）の悪化等が認められた。

フォローアップ期間中に（初めて）利尿薬の服用を開始した患者における５つの独立した予測因子は、「NT-proBNPの増加、BMIの増加、糖尿病の罹病歴、年齢の上昇、症状（KCCQ-CSS）の悪化」であった。

JACC Heart Fail. 2022 Jun;10(6):415-427.

結論：

HFrEF患者を対象とした大規模臨床試験において、ベースラインからフォローアップ期間中に利尿薬を服用しなかった患者は、ベースラインで利尿薬を服用していた患者およびフォローアップ期間中に利尿薬の服用を開始した患者と比較して、良好な臨床転帰を示していた。

JACC Heart Fail. 2022 Jun;10(6):415-427.

【参考情報】

ATMOSPHERE試験

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2005645.html　

PARADIGM-HF試験

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2005313.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%88%a9%e5%b0%bf%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%8d%e7%94%a8%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0%ef%bf%bc/feed 0 2988 HFrEF患者の虚弱状態におけるガイドライン推奨治療達成率と臨床転帰 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b3%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b3%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82#respond Sun, 05 Jun 2022 03:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2968

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35361446/　  

タイトル：Frailty, Guideline-Directed Medical Therapy, and Outcomes in HFrEF: From the GUIDE-IT Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

HFrEF患者は虚弱リスク高く、虚弱の状態に応じたガイドライン推奨治療（GDMT）の状況は未だ明らかになっていない。

本研究では、HFrEF患者の虚弱状態におけるガイドライン推奨治療（GDMT）の達成率と臨床転帰を評価した。

方法：

GUIDE-IT試験に登録されたHFrEF患者の事後分析を実施した。

虚弱状態は、FI（Frailty Index：身体機能の低下の合計モデル）を使用して、評価した[クラス１：FI <0.21（非虚弱）、クラス2：FI＝0.21-0.31（中等度の虚弱性）、クラス3：FI＞0.31（高度の虚弱性）]。

ガイドライン推奨治療（GDMT）の内訳は、「β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、MRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）」の3剤とした。

主要評価項目は、「心不全による入院、または心血管死の累積発生率」とした。

結果：

本研究には、879例の被験者（平均年齢63歳、FI の中央値0.33、女性31.5％）が含まれ、その内56.3％が高度の虚弱性（クラス3）であった。

虚弱状態におけるHFrEF患者の「心不全による入院、または心血管死の累積発生率」は、それぞれ、

クラス1[FI <0.21（非虚弱）]：22.7％

クラス2[FI＝0.21-0.31（中等度の虚弱性）]：33%

クラス3[FI＞0.31（高度の虚弱性）]：43.2%

となり、HFrEF患者の虚弱状態は、これらの臨床転帰リスクと有意な関連があることが示された（P log-rank<0.001）。

 

非虚弱と比較した、HFrEF患者の「心不全による入院、または心血管死のリスク」は、それぞれ、

クラス1[FI <0.21（非虚弱）]：reference

クラス2[FI＝0.21-0.31（中等度の虚弱性）]：HR 1.42 (95%CI 0.94-2.16)、p=0.10

クラス3[FI＞0.31（高度の虚弱性）]：HR 1.76 (95%CI 1.20-2.58)、p=0.004

となり、高度な虚弱状態のHFrEF患者は、これらの臨床転帰リスクが有意に高くなることが示された。

JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):266-275.

ベースラインから12ヶ月における、GDMT（β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、MRAの3剤治療）の達成率は、非虚弱（28.4％）と比較して、高度の虚弱（17.7％）はHFrEF患者のGDMT達成率を有意に低下させることが示された。

結論：

虚弱状態のHFrEF患者は、有害な臨床転帰（心不全による入院、または心血管死）リスクが有意に高くなり、ガイドラインで推奨される薬物治療（GDMT：β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、MRAの3剤）の達成率と漸増率が低下することが示された。

JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):266-275.

【参考情報】

フレイル：

https://www.jstage.jst.go.jp/article/ejspen/3/2/3_114/_pdf/-char/ja　

フレイルって何？！虚弱！！評価は？ | まなびPT (sinji0012312.com)

 

GUIDE-IT Trial：

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2764433　

2020/4/22（水）、心不全においてガイドライン通りの至適薬物療法の難しさを評価した研究「Assessment of Limitations to Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure From the GUIDE-IT Trial: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial」の結果をまとめました。 | お茶の水循環器内科院長ページ (ochanomizunaika.com)

 

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%99%9a%e5%bc%b1%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b3%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82/feed 0 2968 Fantastic 4導入順によるHFrEF患者の心血管アウトカムへの影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/fantastic-4%e5%b0%8e%e5%85%a5%e9%a0%86%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/fantastic-4%e5%b0%8e%e5%85%a5%e9%a0%86%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1#respond Fri, 27 May 2022 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2944

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35467706/　

タイトル：Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFrEF患者に対するガイドラインの推奨治療は、試験が実施された薬剤の順序に従い、各薬剤を慎重に漸増することになっているが、この歴史的なアプローチが最適であり、代替のアプローチがHFrEF患者の転帰を改善する可能性があるかどうかは不明である。

方法：

（ⅰ）従来の順序で使用する薬剤をより迅速に漸増すること

（ⅱ）従来の順序と異なる順序で薬剤をより迅速に漸増して使用すること

による潜在的なイベント減少効果をHFrEFの６つの重要な試験[SOLVD-treatment試験（エナラプリル：ACE阻害薬）、CHARM-alternative 試験（カンデサルタン：ARB）、MERIT-HF試験（徐放性メトプロロール：β遮断薬）、EMPHASIS-HF試験（エプレレノン：MRA）、PARADIGM-HF試験（サクビトリルバルサルタン：ARNI）、DAPA-HF試験（ダパグリフロジン：SGLT2阻害薬）]を使用してモデル化した。

  • Fantastic 4における各薬剤を1剤ずつ導入するパターンとして、

下記7項目をシミュレーションした。（ ）は、導入時期（weeks）を示す。

Sequence 1 [漸増期間24W]：

RAS阻害薬（0）→β遮断薬（6）→MRA（12）→ARNI（16）→SGLT2阻害薬（22）

Sequence 1a [漸増期間16W]：

RAS阻害薬（0）→β遮断薬（4）→MRA（8）→ARNI（10）→SGLT2阻害薬（15）

Sequence 1b [漸増期間12W]：

ARNI（0）→β遮断薬（5）→MRA（9）→SGLT2阻害薬（11）

Sequence 2 [漸増期間12W]：

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→ARNI（3）→β遮断薬（8）

Sequence 3 [漸増期間12W]：

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

Sequence 4 [漸増期間12W]：

SGLT2阻害薬（0）→β遮断薬（1）→MRA（5）→ARNI（7）

Sequence 5 [漸増期間12W]：

MRA（0）→SGLT2阻害薬（2）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

  • Fantastic 4における2剤を最初に導入し、残る薬剤を順に導入するパターンとして、

下記6項目をシミュレーションした。（ ）は、導入時期（weeks）を示す。

Sequence duo 1 [漸増期間11W]：

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（6）

Sequence duo 2 [漸増期間11W]：

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（7）

Sequence duo 3 [漸増期間11W]：

SGLT2阻害薬・β遮断薬（0）→MRA（4）→ARNI（6）

Sequence duo 4 [漸増期間8W]：

β遮断薬・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→MRA（6）

Sequence duo 5 [漸増期間10W]：

MRA・β遮断薬（0）→SGLT2阻害薬（4）→ARNI（5）

Sequence duo 6 [漸増期間10W]：

MRA・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→β遮断薬（6）

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

結果：

A）Fantastic 4の各薬剤を1剤ずつ導入する７パターンにおける、「心血管死または心不全による入院」のイベント抑制効果（1,000人/年）は、Sequence 1[RAS阻害薬（0）→β遮断薬（6）→MRA（12）→ARNI（16）→SGLT2阻害薬（22）]と比較して、それぞれ、

◇Sequence 1a：−22.8（1,000人/年）

RAS阻害薬（0）→β遮断薬（4）→MRA（8）→ARNI（10）→SGLT2阻害薬（15）

◇Sequence 1b：−30.5（1,000人/年）

ARNI（0）→β遮断薬（5）→MRA（9）→SGLT2阻害薬（11）

◇Sequence 2：−47.3（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→ARNI（3）→β遮断薬（8）

◇Sequence 3：−46.3（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

◇Sequence 4：−41.5（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→β遮断薬（1）→MRA（5）→ARNI（7）

◇Sequence 5：−45.2（1,000人/年）

MRA（0）→SGLT2阻害薬（2）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

のイベント抑制効果が期待できることが示された。

ゆえに、Sequence 1と比較した、「心血管死または心不全による入院」のイベント抑制効果は、Sequence 2[SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→ARNI（3）→β遮断薬（8）]：−47.3（1,000人/年）が一番大きいことが示された。

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

A）Fantastic 4の各薬剤を1剤ずつ導入する７パターンにおける、「全死亡」のイベント抑制効果（1,000人/年）は、Sequence 1と比較して、それぞれ、

◇Sequence 1a：−7.4（1,000人/年）

RAS阻害薬（0）→β遮断薬（4）→MRA（8）→ARNI（10）→SGLT2阻害薬（15）

◇Sequence 1b：−8.8（1,000人/年）

ARNI（0）→β遮断薬（5）→MRA（9）→SGLT2阻害薬（11）

◇Sequence 2：−12.7（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→ARNI（3）→β遮断薬（8）

◇Sequence 3：−13.7（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

◇Sequence 4：−13.2（1,000人/年）

SGLT2阻害薬（0）→β遮断薬（1）→MRA（5）→ARNI（7）

◇Sequence 5：−13.4（1,000人/年）

MRA（0）→SGLT2阻害薬（2）→β遮断薬（3）→ARNI（7）

のイベント抑制効果が期待できることが示された。

ゆえに、Sequence 1と比較した、「心血管死」のイベント抑制効果は、Sequence 3[SGLT2阻害薬（0）→MRA（1）→β遮断薬（3）→ARNI（7）]：−13.7（1,000人/年）が一番大きいことが示された。

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

B）Fantastic 4の2剤を最初に導入し、残る薬剤を順に導入する6パターンにおける、「心血管死または心不全による入院」のイベント抑制効果（1,000人/年）は、Sequence 1b[ARNI（0）→β遮断薬（5）→MRA（9）→SGLT2阻害薬（11）]と比較して、それぞれ、

◇Sequence duo 1：−20.8（1,000人/年）

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（6）

◇Sequence duo 2：−21.7（1,000人/年）

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（7）

◇Sequence duo 3：−15.9（1,000人/年）

SGLT2阻害薬・β遮断薬（0）→MRA（4）→ARNI（6）

◇Sequence duo 4：−15.8（1,000人/年）

β遮断薬・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→MRA（6）

◇Sequence duo 5：−19.1（1,000人/年）

MRA・β遮断薬（0）→SGLT2阻害薬（4）→ARNI（5）

◇Sequence duo 6：−19.8（1,000人/年）

MRA・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→β遮断薬（6）

のイベント抑制効果が期待できることが示された。

ゆえに、Sequence 1bと比較した、「心血管死または心不全による入院」のイベント抑制効果は、Sequence duo 2[SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（7）]：−21.7（1,000人/年）が一番大きいことが示された。

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

B）Fantastic 4の2剤を最初に導入し、残る薬剤を順に導入する6パターンにおける、「全死亡」のイベント抑制効果（1,000人/年）は、Sequence 1b[ARNI（0）→β遮断薬（5）→MRA（9）→SGLT2阻害薬（11）]と比較して、それぞれ、

◇Sequence duo 1：−6.4（1,000人/年）

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（6）

◇Sequence duo 2：−5.4（1,000人/年）

SGLT２阻害薬・MRA（0）→β遮断薬（2）→ARNI（7）

◇Sequence duo 3：−5.9（1,000人/年）

SGLT2阻害薬・β遮断薬（0）→MRA（4）→ARNI（6）

◇Sequence duo 4：−6.0（1,000人/年）

β遮断薬・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→MRA（6）

◇Sequence duo 5：−6.7（1,000人/年）

MRA・β遮断薬（0）→SGLT2阻害薬（4）→ARNI（5）

◇Sequence duo 6：−5.2（1,000人/年）

MRA・ARNI（0）→SGLT2阻害薬（5）→β遮断薬（6）

のイベント抑制効果が期待できることが示された。

ゆえに、Sequence 1bと比較した、「心血管死」のイベント抑制効果は、Sequence duo 5 [MRA・β遮断薬（0）→SGLT2阻害薬（4）→ARNI（5）]：−6.7（1,000人/年）が一番大きいことが示された。

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

結論：

従来のHFrEF患者に対するFantastic 4の導入順を変更し、漸増期間を短縮した治療モデルでは、少なくとも47人（年/1,000人）の「心血管死または心不全による入院」を減少させ、14人の「全死亡」を減少させることが示唆された。

現在の標準的な治療ガイダンスでは、HFrEF患者に対して最良の臨床転帰をもたらさない可能性があるが、今後は臨床試験によって確認する必要があるだろう。

Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210.

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/fantastic-4%e5%b0%8e%e5%85%a5%e9%a0%86%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1/feed 0 2944 HFrEF患者に対するCRTと心臓リハビリの反応性と運動能力改善との関連 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bcrt%e3%81%a8%e5%bf%83%e8%87%93%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%81%ae%e5%8f%8d%e5%bf%9c%e6%80%a7%e3%81%a8%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bcrt%e3%81%a8%e5%bf%83%e8%87%93%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%81%ae%e5%8f%8d%e5%bf%9c%e6%80%a7%e3%81%a8%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd#respond Sat, 05 Mar 2022 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2852

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34193751/

タイトル：Exercise-Based Cardiac Rehabilitation Improves Exercise Capacity Regardless of the Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFrEF（左室駆出率が低下した慢性心不全）患者は、CRT（心臓再同期療法）によりLVEF（左室駆出率）が改善し、ECR（運動による心臓リハビリテーション）により運動能力が向上する。

以前の観察研究では、CRTレスポンダー（左室逆リモデリング）は、CRT6ヶ月後の運動能力の改善が報告されている。

ただし、この改善は、ECRによるものではなく、CRT後の心不全症状が軽減したことが原因である可能性がある。

したがって、CRTレスポンダーがCRT後のECRにも好反応を示すかどうかは不明である。

さらに、CRT後のLVEF（左室駆出率）改善とECR後の運動能力改善が相関するかどうかも不明である。

本研究では、ECRレスポンダーはCRTレスポンダーとなるか、ECR後の運動能力の改善[PV̇O2変化率（％ΔPV̇O2：最高酸素摂取量の変化率）を測定]は、CRT後のLVEF変化率（％ΔLVEF）と相関するかどうかを評価することを目的とした。

方法：

2003年2月から2017年5月までの間に、国立循環器病研究センター病院でCRT（心臓再同期療法）後、3ヶ月のECR（運動による心臓リハビリテーション）プログラムに参加した207例のHFrEF患者を遡及的に調査した。

対象は、CRT施行されたLVEF＜35％未満のHFrEF患者64例（ECRプログラムを終了し十分なCPXデータを有する）となった。

全ての患者は、現行のガイドラインに基づいた心不全治療を受けていた。

CRTの埋め込み手術後（通常は2～3週後）に、3ヶ月のECRプログラム[院内5回/週、外来1～3回/週に加えて在宅運動]が開始された。

ECRプログラムは、有酸素運動（ウォーキング、自転車エルゴメーター、体操など）と自宅での運動（90〜150分/週）で構成され、患者教育（自己管理、食事療法、塩分制限、血圧管理、体重管理、運動の推奨など）とカウンセリング（不安、うつ病、セルフカウンセリングなど）も含まれていた。

ECRレスポンダーは、％ΔPV̇O2（最高酸素摂取量の変化率）≧7.0％と定義した。

CPX（心肺運動負荷試験：ペダルが徐々に重くなる自転車こぎ運動負荷中に、吐く息をマスクで集めて酸素摂取量と二酸化炭素排出量を測定し運動能力を評価）は、ECRプログラムの開始時と終了時に実施された。

また同時に、標準的な生化学検査とBNP (pg/mL)の測定も実施された。

心エコー検査は、「CRT埋め込み手術前、ECRプログラムエントリー時（通常、CRT埋め込み1～4週後）、CRT埋め込み後約6ヶ月」の3時点で実施された。

LVEF変化率（％ΔLVEF）は、CRT埋め込み前の値からCRT埋め込み6ヶ月後の変化率とした。

CRTレスポンダーは、％ΔLVEF≧10％と定義した。

Circ J. 2021 Dec 24;86(1):49-57.

結果：

CRT埋め込み手術後に3ヶ月のECRプログラムに参加した連続64例のHFrEF患者を調査した。

64例で実施された累計1,078回のECRセッションでは、運動に関連した有害事象（死亡、生命を脅かす不整脈、不整脈発症による植え込み型除細動器のショック治療、リードの離脱、移動）は、研究期間中には観察されなかった。

3ヶ月間のECRプログラム終了時では、全ての患者で運動能力[Peak WR（最大運動強度の指標の最大負荷量）、Peak V̇O2（全身持久力の代表的な指標の最高酸素摂取量）、% Predicted PV̇O2等]がベースライン時より大幅に改善していた（全てのp<0.01）。

さらに、CRT埋め込み6ヶ月後のLVEFは、全ての患者はCRT埋め込み前より有意に増加し（p<0.01）、LVEF絶対変化（ΔLVEF）は3±7％、％ΔLVEFは17±37％であった。

注目すべきことに、3ヶ月間のECRプログラムにおいて、BNPは全体では変化しなかったが、ECRレスポンダー[％ΔPV̇O2（最高酸素摂取量の変化率）≧7.0％]では有意に減少（317～248 pg/mL; p<005）し、ECRノンレスポンダーではわずかに増加した（257〜305 pg/mL; NS]。

3ヶ月のECRプログラム後の％ΔpeakWR（+ 28.6％ vs -0.69％; p<0.001）と％ΔPV̇O2（+23.2％ vs -2.5％; p<0.001）は、ECRノンレスポンダーより、ECRレスポンダーで有意な改善が示された。

ただし、CRT埋め込み6ヶ月後の％ΔLVEFは、ECRノンレスポンダーとレスポンダーで有意な差はなかった（+14.4％ vs +18.7％; NS）。

さらに、CRTレスポンダー（％ΔLVEF≧10％）の割合は、ECRレスポンダーとノンレスポンダーの間で有意な差はなかった（53％ vs 47％）。

Circ J. 2021 Dec 24;86(1):49-57.

CRT埋め込み6ヶ月後の％ΔLVEFと％ΔpeakWR（最大負荷量の変化率）の相関（r=0.017；NS）、

CRT埋め込み6ヶ月後の％ΔLVEFと％ΔPV̇O2（最高酸素摂取量の変化率）の相関（r=0.013；NS）

には、有意な相関は示されなかった。

Circ J. 2021 Dec 24;86(1):49-57.

CRTノンレスポンダー（％ΔLVEF＜10％）における、ECRレスポンダー（n=15）とノンレスポンダー（n=17）の臨床的特徴の違いは、特に、心房細動の有病率（0％ vs 29％; p <0.03）、ベースラインの％pred-PV̇O2（48% vs 57%; p<0.05）があった。

結論：　

CRT（心臓再同期療法）後のHFrEF患者において、3ヶ月のECR（運動による心臓リハビリテーション）に対する反応性[レスポンダー定義：％ΔPV̇O2（最高酸素摂取量の変化率）≧7.0％]とCRTに対する反応性[レスポンダー定義：％ΔLVEF（LVEF変化率）≧10％]

は一致（比例）しなかった。

また、3ヶ月のECR後の％ΔPV̇O2（最高酸素摂取量の変化率）は、CRT埋め込み6ヶ月後の％ΔLVEF（LVEF変化率）と相関しなかった。

つまり、ECRに対するPV̇O2とCRTに対するLVEFの反応性は独立した関係であることが示された。

さらに、CRTノンレスポンダー（特に洞調律やベースラインの運動能力が低い場合）でも

ECRレスポンダーになりえることが示された。

 

【参考情報】

心臓病やコロナに負けないために！心臓リハビリのススメ：運動編

https://sasaki.or.jp/cardiac-rehabilitation-exercise/　

心臓リハビリテーションの実際

https://medicalnote.jp/contents/160324-020-ZA　

CRT心臓再同期療法とは

https://www.shinfuzen.com/patient/treatment/non-drug-therapy/crt/about/　

心肺運動負荷試験（CPX）とは？

心臓リハビリ　peakWR – 検索 (bing.com)

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bcrt%e3%81%a8%e5%bf%83%e8%87%93%e3%83%aa%e3%83%8f%e3%83%93%e3%83%aa%e3%81%ae%e5%8f%8d%e5%bf%9c%e6%80%a7%e3%81%a8%e9%81%8b%e5%8b%95%e8%83%bd/feed 0 2852 HFrEFに対する薬物治療効果の系統的レビューとネットワークメタ分析 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e8%96%ac%e7%89%a9%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ae%e7%b3%bb%e7%b5%b1%e7%9a%84%e3%83%ac%e3%83%93%e3%83%a5%e3%83%bc%e3%81%a8%e3%83%8d%e3%83%83 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e8%96%ac%e7%89%a9%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ae%e7%b3%bb%e7%b5%b1%e7%9a%84%e3%83%ac%e3%83%93%e3%83%a5%e3%83%bc%e3%81%a8%e3%83%8d%e3%83%83#respond Tue, 08 Feb 2022 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2823

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34895860/　

タイトル：A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

現代の心不全に対する薬物療法は、組み合わせることによっての推定治療効果は十分に特徴づけられていない。

本研究は、HFrEF患者に対する薬物療法の総合的な治療効果を推定および比較することを目的とした。

方法：

「MEDLINE / EMBASEとコクランライブラリー(CENTRAL)」を使用して、1987年1月～2020年1月の間に発表されたランダム化比較試験について、体系的にネットワークメタアナリシスを実施した。

ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）、ARB（アンジオテンシンⅡ受容体遮断薬）、β遮断薬、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、ジゴキシン、BiDil（ヒドララジンと二硝酸イソソルビド）、HCNチャネル阻害薬（イバブラジン）、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）、SGLT2阻害薬、sGC刺激薬（ベルイシグアト）、omecamtiv-mecarbil[参考：筋のミオシン－アクチンの結合を強化することで心筋の収縮力、収縮時間を改善させる新しいクラスの薬剤]を含めた。

主な評価項目は、「全ての原因による死亡（全死亡）」とした。

加えて、「心血管死または（初発の）心不全による入院」、「心血管死」を評価した。

また、BIOSTAT-CHF試験（参考：プロトコールにより、β遮断薬、ACE阻害薬、ARBの投与開始または漸増が推奨される心不全患者を対象とした前向き観察研究）およびASIAN-HF試験（参考：アジアの11地域が参加した前向き観察研究）で得られた寿命を推定した。

結果：

最終的に、75試験（被験者95,444例）を特定した。

全ての原因による死亡（全死亡）イベントは、17,684件であった。

プラセボと比較した、各心不全治療薬の「全死亡」のハザード比[HR(95％CI)]は、それぞれ、

ARNI：0.75（95% CI: 0.66-0.85)

MRA：0.76（95% CI: 0.67-0.85)

β遮断薬：0.78（95% CI:0.72-0.84)

ACE阻害薬：0.89（95% CI: 0.82-0.96)

SGLT2阻害薬：0.88（95% CI: 0.78-0.99)

ARB：0.95（95% CI: 0.88-1.02)

sGC刺激薬：0.94（95% CI:0.79-1.11)

omecamtiv-mecarbil：1.00（95% CI:0.92-1.09)

となった。

 

心不全治療薬の組み合わせ（24通り）で、プラセボと比較した「全死亡」の相対リスク減少効果が大きかった上位５つの組み合わせは、

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬：61％ [HR 0.39(95%CI 0.31-0.49)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋sGC刺激薬：59％ [HR 0.41(95%CI 0.32-0.53)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋omecamtiv-mecarbil：56％ [HR 0.44(95%CI 0.36-0.55)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA：56％ [HR 0.44(95%CI 0.37-0.54)]

ACE阻害薬＋β遮断薬＋ジゴキシン＋BiDil：54％ [HR 0.46(95%CI 0.35-0.61)]

となり、「ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬」の組み合わせが、「全死亡リスクが最も低い組み合わせ」となった。

JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84.

心不全治療薬の組み合わせ（24通り）で、プラセボと比較した「心血管死または心不全による入院」の相対リスク減少効果が大きかった上位５つの組み合わせは、

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬：64％ [HR 0.36(95%CI 0.29-0.46)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋sGC刺激薬：57％ [HR 0.43(95%CI 0.34-0.55)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋omecamtiv-mecarbil：56％ [HR 0.44(95%CI 0.35-0.56)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA：53％ [HR 0.47(95%CI 0.38-0.58)]

ACE阻害薬＋β遮断薬＋HCNチャネル阻害薬：51％ [HR 0.49(95%CI 0.39-0.61)]

となり、「ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬」の組み合わせが、「心血管死または心不全による入院リスクが最も低い組み合わせ」となった。

 

心不全治療薬の組み合わせ（24通り）で、プラセボと比較した「心血管死」の相対リスク減少効果が大きかった上位５つの組み合わせは、

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬：67％ [HR 0.33(95%CI 0.26-0.43)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋sGC刺激薬：65％ [HR 0.35(95%CI 0.26-0.47)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA＋omecamtiv-mecarbil：64％ [HR 0.36(95%CI 0.27-0.46)]

ARNI＋β遮断薬＋MRA：62％ [HR 0.38(95%CI 0.31-0.47)]

ACE阻害薬＋β遮断薬＋MRA＋HCNチャネル阻害薬：57％ [HR 0.43(95%CI 0.35-0.54)]

となり、「ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬」の組み合わせが、「心血管死リスクが最も低い組み合わせ」となった。

JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84.

また、BIOSTAT-CHF試験およびASIAN-HF試験の2試験において、「ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬」の組み合わせは、無治療と比較して、「50歳のHFrEF患者で7.9年」、「70歳のHFrEF患者で5.0年」の寿命を延伸することが推定された。

JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84.

結論：

HFrEF患者において、「ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬」の組み合わせは、「全死亡」、「心血管死または心不全による入院」、「心血管死」に対するリスクを最小化することが推定された。

 

【参考情報】

ベリキューボ（ベルイシグアト）の作用機序【心不全】

https://passmed.co.jp/di/archives/15275　

HFrEF患者、降圧薬の至適用量に性差／Lancet

https://www.carenet.com/news/journal/carenet/48653　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e8%96%ac%e7%89%a9%e6%b2%bb%e7%99%82%e5%8a%b9%e6%9e%9c%e3%81%ae%e7%b3%bb%e7%b5%b1%e7%9a%84%e3%83%ac%e3%83%93%e3%83%a5%e3%83%bc%e3%81%a8%e3%83%8d%e3%83%83/feed 0 2823 SGLT2阻害薬の心血管および腎転帰に対する収縮期血圧の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3%e8%85%8e%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%9f%e8%a1%80 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3%e8%85%8e%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%9f%e8%a1%80#respond Sun, 30 Jan 2022 01:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2805

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556320/　

タイトル：Empagliflozin Improves Cardiovascular and Renal Outcomes in Heart Failure Irrespective of Systolic Blood Pressure

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）は、HFrEF患者の心血管死または心不全による入院リスクを軽減するが、収縮期血圧（SBP）との交互作用は不明である。

本研究の目的は、EMPEROR-Reduced試験におけるSGLT2阻害薬の「心血管および腎転帰」に対する「収縮期血圧」の影響を評価することである。

方法：

3,730例の被験者は、ベースラインのSBP値により3群[<110 mmHg（928例）、110-130 mm Hg（1,755例）、> 30 mm Hg（1,047例）]に割り付けられた。

本研究では、SGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院（一次転帰）」、ならびに「心不全の総入院、eGFRの低下率、腎転帰」に対する効果、「収縮期血圧」との交互作用を調査した。

結果：

3,730例の被験者は、エンパグリフロジン10㎎/日（1,863例）またはプラセボ（1,867例）に無作為に割り付けられた。

ベースラインの患者特性において、SBPが低い（＜110 mmHg）患者は、左室駆出率（LVEF）が低く、NT-proBNP（pg/mL）の血中濃度が高く、過去12ヶ月の心不全入院歴が高く、心不全の重症度が高かった。

また、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）の投与率、デバイス[植込み型除細動器、心臓再同期療法 (CRT)]による治療率が高かった。

 

「ベースラインのSBP」と「主要エンドポイントのイベント発生率」との関係は、プラセボ群のイベント発生率を計算することによって評価した。

「心血管死または心不全による入院」の発生率（100人/年）は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：26.29 (22.23-30.69)

SBP 110-130 mmHg：20.84 (18.13-23.74)

SBP>130 mmHg：16.46 (13.42-19.81)

となり、ベースラインSBPの低下に伴い、増加することが示された（交互p=0.0015）。

 

「心不全による総入院」の発生率（100人/年）は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：28.07

SBP 110-130 mmHg：21.96

SBP>130 mmHg：17.87

となり、ベースラインSBPの低下に伴い、増加することが示された（交互p=0.0075）。

 

次に、プラセボ群と比較した、「心血管死または心不全による入院」に対する、SGLT2阻害薬群のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：0.78 (0.61-1.00)

SBP 110-130 mmHg：0.71 (0.58-0.87)

SBP>130 mmHg：0.82 (0.62-1.09)

となり、SGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院」に対する効果は、ベースラインのSBPに影響しないことが示された（交互p=0.83）。

 

プラセボ群と比較した、「心不全による総入院」に対する、SGLT2阻害薬群のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：0.74 (0.51-1.06)

SBP 110-130 mmHg：0.66 (0.50-0.88)

SBP>130 mmHg：0.74 (0.51-1.07)

となり、SGLT2阻害薬の「心不全による総入院」に対する効果は、ベースラインのSBPに影響しないことが示された（交互p=0.96）。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1337-1348.

プラセボを補正したベースラインのSBPグループの血圧変化は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：早期にわずかに上昇

SBP 110-130 mmHg：変化なし

SBP>130 mmHg：わずかに低下

となった。

 

プラセボ群の症候性低血圧の発生率（100人/年）は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：8.2

SBP 110-130 mmHg：4.0

SBP>130 mmHg：2.9

となり、ベースラインSBPの低下に伴い「症候性低血圧」のリスク増加が示された。

また、同様の傾向がSGLT2阻害薬群[SBP＜110 mmHg：7.3、SBP 110-130 mmHg：4.9

、SBP>130 mmHg：3.0]で示されたが、プラセボ群と同程度であった。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1337-1348.

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「eGFRの変化差（mL/min/1.73 m２/year)」は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：1.85 (0.55-3.15)

SBP 110-130 mmHg：1.79 (0.87-2.71)

SBP>130 mmHg：1.56 (0.39-2.74)

となり、SGLT2阻害薬の「eGFRの変化差」に対する効果は、ベースラインのSBPに影響しないことが示された（交互p= 0.68）。

 

また、SGLT2阻害薬群では治療開始時にeGFRのイニシャルディップの影響を受ける可能性がある為、ベースラインから治療中止後23～45日までの「eGFRの変化差（mL/min/1.73 m２/year)」を評価した。

SBP＜110 mmHg：2.8 (–0.2 to 5.9)

SBP 110-130 mmHg：4.3 (2.1 to 6.5)

SBP>130 mmHg：2.1 (–0.5 to 4.8)

となり、SGLT2阻害薬の「eGFRの変化差」に対する効果は、eGFRのイニシャルディップの影響を考慮しても、ベースラインのSBPに影響しないことが示された（交互p= 0.63）。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1337-1348.

プラセボ群と比較した、「腎複合アウトカム[慢性透析、腎移植、持続的なeGFR40％低下、ベースラインeGFR≧30の場合eGFR＜15 mL/min/1.73 m２（ベースラインeGFR＜30の場合eGFR＜10）]」に対する、SGLT2阻害薬群のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

SBP＜110 mmHg：0.28 (0.10-0.75)

SBP 110-130 mmHg：0.48 (0.23-0.99)

SBP>130 mmHg：0.72 (0.35-1.49)

となり、SGLT2阻害薬の「腎複合アウトカム」に対する効果は、ベースラインのSBPに影響しないことが示された（交互p=0.088）。

結論：

ベースラインの収縮期血圧が低い（<110 mm Hg）HFrEF患者は、心不全の転帰リスクが最も高いことが示された。

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、ベースラインの収縮期血圧に関わらず、心不全と腎の転帰リスクを低減させた。

ベースラインの収縮期血圧が低いHFrEF患者は、SGLT2阻害薬に対する忍容性が高く、収縮期血圧の低下や症候性低血圧の増加を示さなかった。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1337-1348.

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%81%8a%e3%82%88%e3%81%b3%e8%85%8e%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e5%8f%8e%e7%b8%ae%e6%9c%9f%e8%a1%80/feed 0 2805 左室駆出率別に検討した心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬の効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2#respond Tue, 25 Jan 2022 23:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2793

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34878502/　

タイトル：Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

臨床診療において、心不全入院リスクを低減する治療薬における左室駆出率別の効果は、明らかになっていない。

本研究では、心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の効果に及ぼす影響を左室駆出率別に評価した。

方法：

EMPEROR-Reduced試験（対象：HFrEF患者）とEMPEROR-Preserved試験（対象：HFpEF患者）のプール解析[（9,718例の内、SGLT2阻害薬群 4,860例、プラセボ群 4,858例）、ベースライン時のEF：<25％（n = 999）、25-34％（n = 2,230）、35-44％（n=1,272）、45-54％（n=2,260）、55-64％（n=2,092）、≧65％（n=865）]を実施した。

評価項目には、（ⅰ）初発の心不全による入院または心血管死、（ⅱ）初発の心不全による入院、（ⅲ）心不全による総入院（初発および再発）、（ⅳ）心不全患者のQOL[52週時のカンザスシティ心筋症アンケート（KCCQ）のスコア]を含めた。

結果：

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「初発の心不全による入院または心血管死」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.77（0.60-0.98）

LVEF≧25 to <35%：0.72（0.59-0.87）

LVEF≧35 to <45%：0.82（0.63-1.05）

LVEF≧45 to <55%：0.74（0.61-0.91）

LVEF≧55 to <65%：0.78（0.62-0.97）

LVEF≧65%：0.98（0.68-1.40）となった。

 

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「初発の心不全による入院」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.73（0.55-0.96）

LVEF≧25 to <35%：0.63（0.50-0.78）

LVEF≧35 to <45%：0.72（0.52-0.98）

LVEF≧45 to <55%：0.66（0.50-0.86）

LVEF≧55 to <65%：0.70（0.53-0.92）

LVEF≧65%：1.05（0.70-1.58）となった。

 

プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の「心不全による総入院（初発および再発）」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

LVEF<25％：0.74（0.50-1.07）

LVEF≧25 to <35%：0.67（0.51-0.87）

LVEF≧35 to <45%：0.79（0.55-1.12）

LVEF≧45 to <55%：0.56（0.42-0.76）

LVEF≧55 to <65%：0.81（0.59-1.10）

LVEF≧65%：1.03（0.67-1.60）となった。

Eur Heart J. 2021 Dec 8;ehab798.

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「初発の心不全による入院または心血管死」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.75（0.61-0.91）

LVEF≧35 to <45%：0.54（0.42-0.68）

LVEF≧45 to <55%：0.42（0.34-0.52）

LVEF≧55 to <65%：0.34（0.27-0.42）

LVEF≧65%：0.29（0.21-0.39）となった。(交互p<0.001)

 

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「初発の心不全による入院」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.77（0.61-0.97）

LVEF≧35 to <45%：0.53（0.40-0.71）

LVEF≧45 to <55%：0.40（0.31-0.52）

LVEF≧55 to <65%：0.36（0.28-0.47）

LVEF≧65%：0.31（0.22-0.45）となった。(交互p<0.001)

 

また、LVEF<25％をreferentとした、プラセボ群におけるLVEF別の「心不全による総入院（初発および再発）」のハザード比は、それぞれ、

LVEF≧25 to <35%：0.75（0.56-1.01）

LVEF≧35 to <45%：0.49（0.35-0.69）

LVEF≧45 to <55%：0.36（0.26-0.49）

LVEF≧55 to <65%：0.26（0.18-0.36）

LVEF≧65%：0.29（0.19-0.43）となった。(交互p<0.001)

 

ゆえに、左室駆出率の増加（25％未満～65％以上）に伴い、プラセボ群の評価イベント[（ⅰ）初発の心不全による入院または心血管死、（ⅱ）初発の心不全による入院、（ⅲ）心不全による総入院（初発および再発）、（ⅳ）心不全患者のQOL]リスクは低下し、SGLT2阻害薬とのリスク差は縮小する傾向（交互p=0.30）が示された。

この結果は、性別の影響を受けていなかった。

また、SGLT2阻害薬は、おもに「心不全による入院」リスクを低減することにより、「心血管死または心不全による入院」リスクを低減した。

Eur Heart J. 2021 Dec 8;ehab798.

結論：

心不全の転帰に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10mg）の効果の大きさは、左室駆出率25％未満から65％未満の心不全患者では、類似していたが、駆出率65％以上では減弱する傾向が示された（交互p=0.30）。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%88%a5%e3%81%ab%e6%a4%9c%e8%a8%8e%e3%81%97%e3%81%9f%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ae%e8%bb%a2%e5%b8%b0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2/feed 0 2793 HFrEF患者の心血管アウトカムに対するSGLT2阻害薬の地域・人種差 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f#respond Thu, 18 Nov 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2769

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34184057/　

タイトル：Regional and ethnic influences on the response to empagliflozin in patients with heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial

＜概要（意訳）＞

目的：

本研究の目的は、駆出率の低下した慢性心不全患者を対象としたEMPEROR-Reduced試験におけるSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する「地域および人種/民族」の影響を調査することである。

方法：

EMPEROR-Reduced試験に参加した「地域」は、「ラテンアメリカ、北アメリカ、ヨーロッパ、アジア、その他（インドとオーストラリアを含む）」であった。

「人種/民族」は、「白人、黒人、アジア人、その他（ネイティブアメリカン、ハワイ原住民およびその他太平洋諸島民、多人種）」として自己識別された。

結果：

3,730例の内、登録された地域は、「1,353例（36.3％）がヨーロッパ、1,286例（34.5％）がラテンアメリカ、425例（11.4％）が北アメリカ、493人（13.2％）がアジア、173例（4.6％）がその他」であった。

これらの内、「2,629例（70.5％）は白人、257例（6.9％）は黒人、672例（18.0％）はアジア人、114例（3.1％）はその他」の「人種/民族」が登録されていた。

予想通り、ほとんどのアジア人患者（n=493）はアジアで登録され、黒人患者は主にラテンアメリカ（n=154）と北アメリカ（n=100）で登録され、白人患者はヨーロッパ（n=1,281）、ラテンアメリカ（n=1,026）、北アメリカ（ =301）で登録されていた。

Eur Heart J. 2021 Jun 29;ehab360.

「地域」別のベースライン特性において、

ヨーロッパと北アメリカの患者は、その他地域と比較して、年齢が高く、心不全重症度（NYHA Ⅲ～Ⅳ度）が高く、心不全の罹病期間が長く、腎機能（eGFR）が低く、冠動脈疾患と心房細動の既往が高く、NT-proBNPレベルは低かった。

北アメリカの患者は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）の使用率が最も高かったが、鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の使用率は最も低かった。

アジアの患者は、12ヶ月以内における心不全入院の既往が最も高く、QOL（KCCQスコア）も最も高かった。

「人種/民族」別のベースライン特性において、

その他の人種と比較して、黒人の患者は、高血圧の既往が最も高かったが、腎機能は最も保たれていた。

黒人と白人と比較して、アジア人とその他の患者は、BMIが低く、糖尿病の既往が高く、QOLが高かった。

「地域」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

北メリカ：0.69（0.48－1.01）

ラテンアメリカ：0.73（0.58－0.94）

ヨーロッパ：0.94（0.74－1.18）

アジア：0.55（0.38－0.78）

その他：0.50（0.22－1.11）

となり、「地域」間で一貫したSGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院」リスク低下効果が示された（交互p=0.10）。

「人種/民族」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

白人：0.88（0.75－1.04）

黒人/アフリカ系アメリカ人：0.46（0.28－0.75）

アジア：0.57（0.41－0.78）

その他：0.41（0.15－1.14）

となり、「人種/民族」間で異なるSGLT2阻害薬の「心血管死または心不全による入院」リスク低下効果が示された（交互p=0.008）。

「地域」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心血管死および入院と外来患者の心不全の悪化」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

北メリカ：0.73（0.54－1.00）

ラテンアメリカ：0.78（0.63－0.96）

ヨーロッパ：0.74（0.62－0.90）

アジア：0.47（0.35－0.63）

その他：0.45（0.23－0.90）

となり、「地域」間で異なるSGLT2阻害薬の「心血管死および入院と外来患者の心不全の悪化」リスク低下効果が示された（交互p=0.037）。

「人種/民族」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心血管死および入院と外来患者の心不全の悪化」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

白人：0.81（0.71－0.93）

黒人/アフリカ系アメリカ人：0.49（0.32－0.74）

アジア：0.48（0.37－0.63）

その他：0.69（0.33－1.46）

となり、「人種/民族」間で異なるSGLT2阻害薬の「心血管死および入院と外来患者の心不全の悪化」リスク低下効果が示された（交互p=0.002）。

Eur Heart J. 2021 Jun 29;ehab360.

「地域」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心不全による総入院（初発と再発）」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

北メリカ：0.65（0.46－0.93）

ラテンアメリカ：0.71（0.43－1.18）

ヨーロッパ：0.96（0.70－1.33）

アジア：0.41（0.26－0.66）

その他：0.48（0.16－1.40）

となり、「地域」間で一貫したSGLT2阻害薬の「心不全による総入院（初発と再発）」リスク低下効果が示された（交互p=0.055）。

「人種/民族」別のプラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬の「心不全による総入院（初発と再発）」リスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

白人：0.90（0.71－1.13）

黒人/アフリカ系アメリカ人：0.39（0.19－0.80）

アジア：0.45（0.29－0.70）

その他：0.08（0.01－0.70）

となり、「人種/民族」間で異なるSGLT2阻害薬の「心不全による総入院（初発と再発）」リスク低下効果が示された（交互p=0.002）。

「地域」別における「心血管死」の発症率（100人/年）は、プラセボ群/SGLT2阻害薬群で、それぞれ、

北メリカ：9.1 / 9.4

ラテンアメリカ：6.7 / 5.5

ヨーロッパ：7.7 / 7.6

アジア：7.7 / 6.6

その他：10.1 / 3.4

となり、プラセボ群における心血管死の発症率は低く、SGLT2阻害薬群との差は少なかった。また、「地域」間での差は認められなかった（交互p=0.43）。

「人種/民族」別における「心血管死」の発症率（100人/年）は、プラセボ群/SGLT2阻害薬群で、それぞれ、

白人：8.1 / 8.2

黒人/アフリカ系アメリカ人：7.6 / 5.3

アジア：8.0 / 6.5

その他：11.9 /6.2

となり、プラセボ群における心血管死の発症率は低く、SGLT2阻害薬群との差は少なかった。また、「人種/民族」間での差は認められなかった（交互p=0.60）。

Eur Heart J. 2021 Jun 29;ehab360.

結論：

さまざまな地域および人種/民族グループ間において、プラセボ群の主要な心不全イベントの発症率に顕著な違いがあった。

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）のベネフィットは、心血管死に対して心不全による入院リスクが高いグループ（人種、地域）で顕著であった。

心不全イベントの定義を拡大し、外来患者の心不全イベントの悪化を含めると、地域差は小さくなった（白人患者に対するSGLT2阻害薬の相対リスク減少は、12％から19％に増加した）。

 

【参考情報】

2020年国勢調査で国の人種・民族構成が明らかに

https://usfl.com/2021/08/post/131081　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f/feed 0 2769 HFrEF患者の予後予測におけるNT-proBNPとSGLT2阻害薬の効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c#respond Sun, 14 Nov 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2757

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556318/　

タイトル：Prognostic Importance of NT-proBNP and Effect of Empagliflozin in the EMPEROR-Reduced Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者におけるSGLT2阻害薬のベネフィットとNT-proBNP（N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド）との関係は報告されていない。

本研究では、EMPEROR-Reduced試験におけるエンパグリフロジンの効果とNT-proBNPとの関係を評価した。

方法：

HFrEF患者は、プラセボまたはエンパグリフロジン10mg/日に無作為に割り付けられた。

NT-proBNPは、「ベースライン、4週目、12週目、52週目、100週目」で測定された。

被験者は、ベースラインのNT-proBNP（pg/mL）の四分位数[＜1,115、1,115-1,909、1,910-3,479、≧3,480]により、分類された。

結果：

ベースラインのNT-proBNP値は、3,728例の被験者で利用可能であった。

ベースラインにおけるNT-proBNP値の中央値は、1,910 pg/mL（IQR: 1,115-3,480 pg/mL）であった。

このNT-proBNP値が高い患者は、「年齢が高い、心房細動または心房粗動の既往歴が高い、12ヶ月以内の心不全による入院率が高い、NYHA分類Ⅲ～Ⅳ度の割合が高い、心拍数が高い、QOLが低い、BMIが低い、ARNI使用率が低い、利尿薬使用率が高い、eGFRが低い（全てのp<0.001）」といった特徴があった。

「初発の心血管死または心不全による入院」における、プラセボと比較したSGLT2阻害薬のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

全体：0.75 (0.65-0.86)、[補足]絶対リスク差＝5.3％、NNT＝19

<1,115 pg/m：0.97 (0.66-1.42)

1,115-1,909 pg/m：0.62 (0.45-0.87)

1,910-3,479 pg/m：0.67 (0.51-0.89)

≥3,480 pg/m：0.80 (0.65-0.98

となり、SGLT2阻害薬による治療は、ベースラインのNT-proBNP値に関わらず、全体の結果と一貫した効果が示された（交互p=0.94）。

「初発の心血管死」における、プラセボと比較したSGLT2阻害薬のハザード比は、それぞれ、

全体：0.92 (0.75-1.12) 、[補足]絶対リスク差＝0.8％、NNT＝125

<1,115 pg/m：1.44 (0.84-2.47)

1,115-1,909 pg/m：0.89 (0.56-1.43)

1,910-3,479 pg/m：0.75 (0.49-1.16)

≥3,480 pg/m：0.89 (0.66-1.19)

となり、SGLT2阻害薬による治療は、ベースラインのNT-proBNP値に関わらず、全体の結果と一貫した効果が示された（交互p=0.18）。

「初発の心不全による入院」における、プラセボと比較したSGLT2阻害薬のハザード比は、それぞれ、

全体：0.69 (0.59-0.81) 、[補足]絶対リスク差＝5.1％、NNT＝20

<1,115 pg/m：0.64 (0.38-1.07)

1,115-1,909 pg/m：0.54 (0.36-0.79)

1,910-3,479 pg/m：0.69 (0.50-0.96)

≥3,480 pg/m：0.78 (0.62-1.00)

となり、SGLT2阻害薬による治療は、ベースラインのNT-proBNP値に関わらず、全体の結果と一貫した効果が示された（交互p=0.14）。

「初発の腎複合アウトカム」における、プラセボと比較したSGLT2阻害薬のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

全体：0.50 (0.32-0.77) 、[補足]絶対リスク差＝1.5％、NNT＝67

<1,115 pg/m：0.34 (0.11-1.06)

1,115-1,909 pg/m：0.63 (0.26-1.54)

1,910-3,479 pg/m：0.44 (0.16-1.23)

≥3,480 pg/m：0.52 (0.26-1.03)

となり、SGLT2阻害薬による治療は、ベースラインのNT-proBNP値に関わらず、全体の結果と一貫した効果が示された（交互p=0.71）。

「eGFR（mL/min/1.73 m２/年）の平均低下差」は、ベースラインのNT-proBNP値別で、それぞれ、

<1,115 pg/m：1.07 (–0.16 to 2.30)

1,115-1,909 pg/m：1.89 (0.67 to 3.1)

1,910-3,479 pg/m：1.92 (0.67 to 3.1)

≥3,480 pg/m：2.15 (0.79 to 3.5)

となり、SGLT2阻害薬による治療は、ベースラインのNT-proBNP値に関わらず、eGFRの低下を抑制していることが示された（交互p=0.27）。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1321-1332.

また、無作為割り付け後、「4週目、12週目、52週目、100週目」で測定したNT-proBNPの平均差は、それぞれ、

4週目：5% (1% to 8%)、p=0.009

12週目：6% (2% to 10%)、p=0.006

52週目：13% (7% to 18%)、p<0.001

100週目：7% (–3% to 16%)、p=0.17

となり、プラセボと比較してSGLT2阻害薬は、52週にかけてNT-proBNP濃度を有意に低下（最大の差）させた。

つぎに、無作為化後12週までに主要評価項目のイベントを発症しなかった被験者（3,730例の87％）を対象とし、ベースラインから12週目までに変化したNT-proBNPと「心血管死または心不全による入院」のリスクを評価した。

ベースラインから12週目までに変化したNT-proBNPは、「低」を（四分位1：<1,115 pg/mL）、「高」を（四分位2〜4：≥1,115pg/mL）として、「低/低」、「高/低」、「低/高」、「高/高」の４つのグループに分類した。

「高/高」グループを参照とした「心血管死または心不全による入院」のハザード比は、そそれぞれ、

「低/低」：0.35 (0.26-0.46)、p<0.001

「高/低」：0.23 (0.15-0.35)、p<0.001

「低/高」：0.61 (0.41-0.91)、p=0.01

となり、（プラセボとSGLT2阻害薬の2群全体で）ベースラインから12週目までにNT-proBNPが「低/低」、「高/低」、「低/高」に変化したグループの「心血管死または心不全による入院」リスクは有意に低いことが示された。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1321-1332.

結論：

EMPEROR-Reduced試験では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の治療は、ベースラインのNT-proBNPレベルに関わらず、HFrEF患者の心血管および腎エンドポイントのリスクを低下させることが示された。

SGLT2阻害薬による治療は、NT-proBNPを低下させるだけでなく、無作為化12週目までのNT-proBNPの推移は、ベースラインのNT-proBNPよりも予後を予測することを示した。

J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1321-1332.

【参考情報】

NT-proBNPの測定値と慢性心不全の診断指標

http://www.kensin-kensa.com/archives/cat13/ntprobnp/　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%ba%88%e5%be%8c%e4%ba%88%e6%b8%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bnt-probnp%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%8a%b9%e6%9e%9c/feed 0 2757 HFrEF患者におけるMRAとSGLT2阻害薬の心血管アウトカムに対する相互作用 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bmra%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bmra%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab#respond Sun, 07 Nov 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2736

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33736821/　

タイトル：Interplay of Mineralocorticoid Receptor Antagonists and Empagliflozin in Heart Failure: EMPEROR-Reduced

＜概要（意訳）＞

背景：

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）とSGLT2阻害薬は、駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者の臨床経過に好影響を与えることが知られている。

本研究では、EMPEROR-Reduced試験におけるSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）とMRAの相互作用の影響を評価した。

方法：

HFrEF患者3,730例を対象にエンパグリフロジン10㎎/日とプラセボの心血管アウトカムの効果を比較したEMPEROR-Reduced試験の2次分析を実施した。

結果：

EMPEROR-Reduced試験では、無作為化時に71％の患者がMRAで治療されていた。

MRAで治療された患者は、その未治療患者と比較して、より若く、腎機能良好であったが、左室駆出率、収縮期血圧、NT-proBNPは低値であった。

しかしながら、心不全に対するデバイス治療は少なかった。

MRAで治療された患者は、2,091例（78.6％）がスピロノラクトン、570例（21.4％）がエプレレノンを処方されていた。

MRAで治療された患者の内、1,355例がプラセボ、1,306例がSGLT2阻害薬に無作為化された。

MRAで治療されない患者の内、512例がプラセボ、557例がSGLT2阻害薬に無作為化された。

「心血管死または心不全による入院」リスクは、プラセボと比較して、

MRA治療ありのSGLT2阻害薬で、24％低下[HR 0.76（95％CI 0.59-0.97）]、

MRA治療なしのSGLT2阻害薬で、25％低下[HR 0.75（95％CI 0.63-0.88）]、

となり、ベースラインでのMRA治療の有無に関わらず、エンパグリフロジンの効果は一貫していた（交互p=0.93）。

「心不全による総入院」リスクは、プラセボと比較して、

MRA治療ありのSGLT2阻害薬で、29％低下[HR 0.71（95％CI 0.56-0.89）]、

MRA治療なしのSGLT2阻害薬で、31％低下[HR 0.69（95％CI 0.48-0.97）]、

となり、ベースラインでのMRA治療の有無に関わらず、エンパグリフロジンの効果は一貫していた（交互p=0.88）。

J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1397-1407.

「腎機能低下を遅らせる効果（ml/min/1.73m２/年）は、プラセボと比較して、

MRA治療ありのSGLT2阻害薬で、+1.55±0.39、

MRA治療なしのSGLT2阻害薬で、+2.19±0.59、

となり、ベースラインでのMRA治療の有無に関わらず、エンパグリフロジンの効果は一貫していた（交互p=0.36）。

さらに、「腎複合エンドポイント」、「心不全による初発の入院」、「52週時の健康状態（KCCQスコアでQOLを評価）」、「心不全重症度（NYHA分類）の改善/悪化」においても、プラセボと比較したエンパグリフロジンの効果は、ベースラインでのMRA治療の有無に関わらず、一貫していることが示された。

一方で、「心血管死」リスクは、プラセボと比較して、

MRA治療ありのSGLT2阻害薬で、18％低下[HR 0.82（95％CI 0.65-1.05）]、

MRA治療なしのSGLT2阻害薬で、19％増加[HR 1.19（95％CI 0.82-1.71）]、

となり、交互p=0.10となった。

「全死亡」リスクは、プラセボと比較して、

MRA治療ありのSGLT2阻害薬で、16％低下[HR 0.84（95％CI 0.68-1.03）]、

MRA治療なしのSGLT2阻害薬で、15％増加[HR 1.15（95％CI 0.84-1.59）]、

となり、交互p=0.098となった。

ゆえに、「心血管死」と「全死亡」リスクは、ベースラインでのMRA治療の有無に関わらず、エンパグリフロジンの効果は一貫していることが示されたが、ハザード比はMRA治療あり（左側）となし（右側）で方向的に異なる傾向（但し、ともにHR1をまたぐ）が見られた。

ベースライン時に、「MRA治療なし」の患者1,069例（SGLT2阻害薬：557例、プラセボ：512例）の内、SGLT2阻害薬に無作為化された患者は、フォローアップ期間にMRA治療（SGLT2阻害薬：90例、プラセボ：122例）の開始率が35％低かった[HR 0.65（95％CI 0.49-0.85）、p=0.0019]。

一方で、ベースライン時に、「MRA治療あり」の患者2,661例（SGLT2阻害薬：1,306例、プラセボ：1,355例）の内、SGLT2阻害薬に無作為化された患者は、MRA治療（SGLT2阻害薬：164例、プラセボ：210例）の中止率が低かった[HR 0.78（95％CI 0.64-0.96）、p=0.018]。

重度の高カリウム血症（>6.0 mmol/l）のリスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬の方が30％低く[HR 0.81（95％CI 0.42-1.58）]、MRA治療の有[HR 0.64（95％CI 0.38-1.05）]/無[HR 0.70（95％CI 0.47-1.04）]に関わらず、一貫していることが示された（交互p=0.56）。

また、他の全ての評価項目においても、ベースライン時のMRA治療は、SGLT2阻害薬の安全性プロファイルに影響を与えていなかった。

J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1397-1407.

結論：

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の使用は、駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者の心血管アウトカムにおけるSGLT2阻害薬の効果に影響を与えなかった。

この結果は、MRAとSGLT2阻害薬を併用することで、HFrEF患者の予後、心不全重症度、QOLを改善できることを示した。

また、SGLT2阻害薬の使用によりMRA治療の継続率が向上する可能性がある為、HFrEF患者の転帰を改善する為に、これらの薬剤を併用する価値はさらに高まるだろう。

 

【参考情報】

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）一覧・作用機序・服薬指導のポイント

https://pharmacista.jp/contents/skillup/academic_info/hypotensive/3669/　

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の違い や特徴～スピロノラクトン・エプレレノン・エサキセレン～

https://mibyou-pharmacist.com/2020/11/09/mineralocorticoid-receptor-antagonist-mra/　

高カリウム血症

高カリウム血症 – 10. 内分泌疾患と代謝性疾患 – MSDマニュアル プロフェッショナル版 (msdmanuals.com)

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bmra%e3%81%a8sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab/feed 0 2736 体液貯留有無別におけるHFrEF患者の心血管アウトカムに対するSGLT2阻害薬の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e4%bd%93%e6%b6%b2%e8%b2%af%e7%95%99%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e4%bd%93%e6%b6%b2%e8%b2%af%e7%95%99%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab#respond Thu, 04 Nov 2021 09:41:51 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2725

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33736819/　

タイトル：Empagliflozin in Patients With Heart Failure, Reduced Ejection Fraction, and Volume Overload: EMPEROR-Reduced Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

研究者らは、SGLT2阻害薬の深刻な心不全イベント軽減に寄与するのは、体液貯留のある患者にとって特に重要な利尿作用であると仮説を立てた。

本研究では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の「主要な心血管アウトカム、症状（重症度）、健康状態（QOL）」に対する影響を体液貯留の有無で評価した。

方法：

この二重盲検ランダム化試験では、糖尿病の有無にかかわらず、心不全と駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者3,730例を対象に、SGLT2阻害薬群（エンパグリフロジン10㎎/日）とプラセボ群における心血管アウトカムの効果を比較した。

すべての対象患者は外来患者を採用したが、研究登録前の1週間以内に急性代償不全または利尿剤の変更があった患者は除外した。

無作為化の前には、治験訪問初日の4週間前に体液貯留があった患者を特定し、体液貯留のなかった（正常または体液量が減少）患者と区別した。

また、ベースラインにおける利尿薬用量を高用量（フロセミド換算で40㎎/日以上）または低用量に分類した。

結果：

無作為化された3,730例の内、1,477例（39.6％）が過去4週間に体液貯留が認められた。

体液貯留の有無に関わらず、ベースライン特性は、左室駆出率とeGFRは類似していたが、体液貯留患者は「高血圧、糖尿病、心房細動の既往」が多かった。

体液貯留患者は、「NYHA分類Ⅲ～Ⅳ度の患者、過去３ヶ月以内における心不全重症度（NHYA）の悪化、過去12ヶ月以内の心不全入院、過去12ヶ月以内における外来での利尿薬静射投与」が多かった（全p<0.0001）。

さらに、体液量過剰患者は、高用量のループ利尿薬での治療を受けているにも関わらず、NT-proBNPレベルが高かった（p <0.0001）。

β遮断薬とミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の使用に関しては、２つのグループ間で類似していたが、体液貯留患者では「植込み型除細動器（ICD）または心臓再同期療法（CRT）」の治療は少なく（全p<0.0001）、血清塩化物濃度も低かった（p=0.004）。

注目すべきことに、体液貯留患者は、登録されたアジア系の患者で多かった。

「心血管死または心不全による入院」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

29％のリスク低下[HR 0.71（0.58-0.86）、p=0,0004]、

19％のリスク低下[HR 0.81（0.66-0.99）、p=0.035]が示された（交互p=0.34）。

「心不全による総入院（初発と再発）」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

40％のリスク低下[HR 0.60（0.47-0.78）、p=0.0002]、

16％のリスク低下[HR 0.84（0.63-1.12）、p=0.24]が示された（交互p=0.09）。

このイベントプロットにおける2群間での乖離は、体液貯留のない患者群では早期に示されたが、体液貯留患者では30～45日後に示された。

「（心不全悪化に伴う）利尿薬による治療の強化」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

33％のリスク低下[HR 0.67（0.55-0.82）、p=0.0001]、

32％のリスク低下[HR 0.68（0.55-0.85）、p=0.0008]が示された（交互p=0.88）。

J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1381-1392.

「心血管死」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

11％のリスク低下[HR 0.89（0.67-1.17）、p=0.40]、

4％のリスク低下[HR 0.96（0.72-1.27）、p=0.76]が示された（交互p=0.71）。

「eGFR (ml/min/1.73 m2 /年)の低下」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

＋1.49±0.42、p=0.0005、

＋2.06±0.50、p<0.0001の改善が示された（交互p=0.38）。

「重篤な有害の腎転帰（長期の透析、腎移植、40％以上のeGFR低下またはベースラインのeGFR≧30の場合は＜15またはeGFR＜30の場合は＜10）」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬は体液貯留の有無に関わらず、それぞれ、

49％のリスク低下[HR 0.51（0.27-0.95）、p=0.034]、

51％のリスク低下[HR 0.49（0.26-0.92）、p=0.025]が示された（交互p=0.95）。

「4週と52週時点におけるNYHA分類の改善と悪化」リスクは、体液貯留の有無に関わらず、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬の方が改善のオッズ比が有意に高く、悪化のオッズ比が有意に低かった。

「12週と52週時点におけるカンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）を用いて測定したQOLの改善」リスクは、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬の方が改善することが示された。

「4週と52週時点におけるNT-proBNP」は、体液貯留の有無に関わらず、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬で大幅な低下が示された。

「収縮期血圧」は、体液貯留の有無に関わらず、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬で4週後に平均1〜2 mm Hg、52週間後に0〜1 mm Hgの低下が示された。

「体重」は、体液貯留の有無に関わらずSGLT2阻害薬の方が4～52週を通じて約1kgの減少が示された。

「4週と52週時点におけるヘマトクリット値」は、体液貯留の有無に関わらず、プラセボと比較して、SGLT2阻害薬で有意な増加が示された。

重要なことに、「体重」の変化は、SGLT2阻害薬で治療された患者個々の「NT-proBNP」または「ヘマトクリット値」の変化とはほとんど相関していなかった。

J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1381-1392.

結論：

本研究では、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者におけるSGLT2阻害薬の生理学的変化または臨床的ベネフィットを媒介する主作用として、利尿作用の仮説を支持しなかった。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e4%bd%93%e6%b6%b2%e8%b2%af%e7%95%99%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab/feed 0 2725 HFrEF患者の臨床表現型に応じた治療アルゴリズム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e5%bf%9c%e3%81%98%e3%81%9f%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e5%bf%9c%e3%81%98%e3%81%9f%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0#respond Wed, 20 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2698

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34627725/　

タイトル：Drug Layering in Heart Failure: Phenotype-Guided Initiation

＜概要（意訳）＞

心不全患者の予後改善が示されているほとんど全ての薬剤が、「心拍数、血圧、腎機能、電解質バランス」に影響を与えることを考慮すると、個々の患者特性に応じて最適な治療法を検討することは重要である。

 

さらに、予後改善薬を段階的に開始しなければいけない理由はない為、これらの薬剤を同時に開始し、患者特性と薬効に応じて異なる薬剤を導入することは合理的である。

 

患者プロファイルは、「心不全患者の転帰と心不全治療の忍容性と有効性」に影響を与える下記の臨床表現型を特定することができる。

・正常～高心拍数/低血圧

・低心拍数/低血圧

・正常～高心拍数/正常～高血圧

・低心拍数/正常～高血圧

・心房細動/低血圧

・心房細動/正常～高血圧

・腎機能障害/カリウム異常

JACC Heart Fail. 2021 Sep 30;S2213-1779(21)00326-7.

次に、推奨される心不全患者のプロファイルに応じた治療アルゴリズムを示す。

（ただし、臨床表現型が変化する可能性、コストの問題、患者の好みを考慮する必要がある。）

 

先ずは、必須薬剤[ACE阻害薬またはARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）、β遮断薬、MRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）、SGLT2阻害薬]の治療開始後、これらの薬剤は患者プロファイルに応じて漸増することが必要である。

 

他の薬剤は患者特性に応じて開始する必要がある[心拍数が70拍/分以上の患者にはイバブラジン、重度の心不全患者にはドパミン/ノルエピネフリンを開始する。左室補助人工心臓（LVAD）、ジゴキシン（Dig）、抗凝固療法（A/C）は、個々のリスクに応じて心房細動の血栓塞栓性合併症を予防するために推奨される。硝酸イソソルビド（H-ISMN）は、うっ血の緩和に役立つ可能性があり、アフリカ系アメリカ人で効果的である。]

また、腎機能障害またはカリウム異常のある患者は、各薬剤の薬理学的特性に応じた用量調整が必要である。

 

具体的には、

「低心拍数/低血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「ドパミン/ノルエイネフリンとLVAD（左室補助心臓）」の治療が推奨される。

「正常～高心拍数/低血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「イバブラジン」の治療が推奨される。

「心房細動/正常～高血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「ジゴキシン、抗凝固療法」の治療が推奨される。

「心房細動/低血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「ジゴキシン、抗凝固療法」の治療が推奨される。

「正常心拍数/正常～高血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「硝酸イソソルビド（H-ISMN）」の治療が推奨される。

「正常～高心拍数/正常～高血圧」の場合、必須薬剤に加えて、「イバブラジン」の治療が推奨される。

JACC Heart Fail. 2021 Sep 30;S2213-1779(21)00326-7.

HFrEF患者の治療介入は、患者特性（生理学的パラメーター、併存疾患）が薬剤の漸増を制限するため、困難なことが多い。

患者の治療薬へのアクセスは、入手可能性、コストの問題、医師の治療方針によっても制限される可能性があり、世界の個々の地域で特定の問題が発生している。

将来の心不全ガイドラインは、HFrEF患者の治療アルゴリズムを再評価して、迅速な心不全治療の実施を可能にする必要がある。

HFrEF患者における多剤併用療法は、平均余命を最大8.4年延長する可能性があることを考慮すると、将来的には、臨床診療における最良の投薬戦略を特定する臨床研究が必要になるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a1%a8%e7%8f%be%e5%9e%8b%e3%81%ab%e5%bf%9c%e3%81%98%e3%81%9f%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0/feed 0 2698 日本人心不全サブタイプ別における退院後死亡率と原因 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87#respond Tue, 12 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2691

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379331/　

タイトル：Mode of Death Among Japanese Adults With Heart Failure With Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した患者は、集中治療を受けたにも関わらず、退院後の死亡リスクは高い。

駆出率が低下した心不全（HFrEF）、駆出率が中等度の心不全（HFmrEF）、駆出率が維持された心不全（HFpEF）のサブタイプ間で、死亡率と死亡原因に関するデータは限られている。

本研究では、急性心不全で入院した心不全患者の退院後死亡率と死亡原因を心不全サブタイプ（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）別に調査した。

方法：

急性心不全で入院した4,056例を対象とした前向きコホート研究（KCHFレジストリ）では、2014年10月1日から2016年3月31日までに退院した3,717例（93.3％）のデータを分析した。

フォローアップデータは2017年10月に収集し、データ分析は2019年4月1日から8月31日まで実施した。

主要評価項目は、「心不全サブタイプ別における退院後の全死亡率と死亡原因」とした。

結果：

合計3,717例（平均年齢77.7歳、男性55.1％、平均LVEF46.4%）が、本研究の調査対象となった。

心不全サブタイプの内訳は、HFrEF（LVEF<40％）が1,383例（37.2％）、HFmrEF（LVEF 40％-49％）が703例（18.9％）、HFpEF（LVEF≥50％）が1,631例（43.9％）であった。

追跡期間の中央値は、470日（IQR 357-649日）であり、1年間の追跡率は96％であった。

 

追跡期間中に発生した全体の「全死亡（心血管死523例、非心血管死322例、不明3例）」は848例（22.8％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：298例[21.5％（95％CI 19.5-23.8）]

HFmrEF：158例[22.5％（95％CI 19.5-25.7）]

HFpEF：392例[24.0％（95％CI 22.0-26.2）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.26）。

 

追跡期間中に発生した全体の「心血管死（心不全、心臓突然死、血管死、急性冠症候群、脳卒中または頭蓋内出血、その他）」は523例（14.1％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：203例[14.7％（95％CI 12.9-16.6）]

HFmrEF：97例[13.8％（95％CI 11.4-16.5）]

HFpEF：223例[13.7％（95％CI 12.1-15.4）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.71）。

 

追跡期間中に発生した全体の「心臓突然死」は98例（2.6％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：44例[3.2％（95％CI 2.4-4.2）]

HFmrEF：14例[2.0％（95％CI 1.2-3.3）]

HFpEF：40例[2.5％（95％CI 1.8-3.3）]

となり、サブグループで差はなかった（p=0.23）。

 

追跡期間中に発生した全体の「非心血管死（悪性腫瘍、感染症、致死的出血、胃腸疾患、腎不全、肝不全、呼吸不全、その他）」は332例（8.7％）で、心不全サブタイプ別では、それぞれ、

HFrEF：94例[6.8％]

HFmrEF：61例[8.7％]

HFpEF：167例[10.2％]

となり、サブグループで差が認められた（p=0.004）。

 

ゆえに、急性心不全で入院した心不全患者における退院後の死亡（全死亡、心血管死）率は、心不全サブタイプ間で類似していることが示された。

JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e204296.

結論：

本研究では、心血管死と心臓突然死の発生率は心不全のサブタイプ間で同等であることが示された。

β遮断薬とACE阻害薬またはARBの使用は、HFpEFおよびHFmrEF患者における死亡率の低下と関連していた。

HFpEF患者における心臓突然死の発生率が無視できないことを考えると、この集団の高リスクサブセットを特定する為の更なる研究が必要だろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e4%ba%ba%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%80%80%e9%99%a2%e5%be%8c%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87/feed 0 2691 心不全における駆出率変化の有病率と予後への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1#respond Sun, 10 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2681

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852236/　

タイトル：Prevalence and Prognostic Implications of Longitudinal Ejection Fraction Change in Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

駆出率（EF）は、心不全（HF）の治療法を決定するが、EFが経時的に変化する発生率、決定要因、予後に関する情報はほとんどない。

本研究では、HF患者におけるEFの経時的変化の発生率、予測因子、アウトカムとの関連を評価した。

方法：

スウェーデンの心不全レジストリで、少なとも2回以上EFが測定された患者を登録し、心不全のサブタイプ、HFpEF（EF≥50％）、HFmrEF（EF 40％〜49％）、HFrEF（EF <40％）の３つに分類した。

EF減少の定義は、「HFpEF→HFmrEF、HFpEF→HFrEF、HFmrEF→HFrEF」への遷移とした。

EF増加の定義は、「HFrEF→HFmrEF、HFrEF→HFpEF、HFmrEF→HFpEF」の遷移とした。

EF不変の定義は、「EFカテゴリ間で変化がない」こととした。

 

主要評価項目は、「全て原因による死亡（全死亡）とHFによる入院の複合」とした。

EFカテゴリ間での変化が記録され、EF経時的変化、予測因子、全死亡および/またはHFによる入院との関連をロジスティック回帰およびCox回帰を使用して分析した。

結果：

2000年5月11日から2012年12月31日の間に、少なくとも2回連続してEFを測定[EF測定間の中央値1.4年（IQR）：0.5〜3.0年]された4,942例（平均年齢72±12歳、女性31％）が分析対象となった。

 

全体として、EF増加は1,027例（21％）、EF低下は689例（14％）、EF不変は3,226例（65％）であった。

具体的には、ベースラインのHFpEF患者の21％と18％は、それぞれ、HFmrEFとHFrEFに移行した。

ベースラインのHFmrEF患者の37％と25％は、それぞれ、HFrEFとHFpEFに移行した。

ベースラインのHFrEF患者の16％と10％は、それぞれ、HFmrEFとHFpEFに移行した。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

多変量ロジスティック回帰分析による、EF増加の予測因子（１＜調整オッズ比）には、「女性、併存疾患（高血圧、貧血、心房細動、COPD）、軽症心不全（NYHA Ⅰ～Ⅱ）」等が含まれていた。

一方、EF低下の予測因子には、「虚血性心疾患、糖尿病、重症心不全」等が含まれていた。

RAS阻害薬の使用は、EFの増加/低下と関連していなかった。

 

複合転帰（全死亡とHFによる入院の複合）の未調整イベント発生率（100人/年）は、それぞれ、

EF増加患者：18.0（95％CI：16.2〜19.9）

EF不変患者：43.1（95％CI：41.2〜45.1）

EF減少患者：57.8（95％CI：52.6〜63.4）

となった（Log-rank p<0.0001）。

 

EF不変患者と比較した、複合転帰の調整ハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

EF増加患者：0.62（0.55～0.69）

EF低下患者：1.15（1.01～1.30）

となり、EF低下は複合転帰リスクの増加と関連し、EF増加はリスクの低下と関連していることが示された。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

次に、EF変化パターンと複合転帰リスクを分析した。

ベースラインでHFpEFの場合、HFpEF→HFpEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFpEF→HFmrEF（EF低下）：1.19（0.96～1.49）

HFpEF→HFrEF（EF低下）：1.46（1.15～1.85）

となり、「HFpEFからEFの低下」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

 

ベースラインでHFmrEFの場合、HFmrEF→HFmrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFrEF（EF低下）：1.40（1.13～1.75）

HFmrEF→HFpEF（EF増加）：1.32（1.03～1.70）

となり、「HFmrEFからEFの増減」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

 

ベースラインでHFrEFの場合、HFrEF→HFrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFrEF→HFmrEF（EF増加）：0.56（0.47～0.65）

HFrEF→HFpEF（EF増加）：0.42（0.33～0.53）

となり、「HFrEFからEFの増加」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFpEFとなった場合、HFpEF→HFpEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFpEF（EF増加）：1.07（0.85～1.35）

HFrEF →HFpEF（EF増加）：0.54（0.41～0.73）

となり、「HFrEFからHFpEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFmrEFとなった場合、HFmrEF→HFmrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFpEF→HFmrEF（EF減少）：1.29（0.99～1.66）

HFrEF →HFmrEF（EF増加）：0.76（0.60～0.96）

となり、「HFrEFからHFmrEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの減少」と関連していた。

 

フォローアップ期間中にHFrEFとなった場合、HFrEF→HFrEF（EF不変）と比較した、調整ハザード比は、

HFmrEF→HFrEF（EF減少）：1.00（0.86～1.17）

HFpEF →HFrEF（EF減少）：1.34（1.09～1.65）

となり、「HFpEFからHFrEFへの遷移」は、「複合転帰リスクの増加」と関連していた。

JACC Heart Fail. 2019 Apr;7(4):306-317.

結論：

本研究では、駆出率の経時的な増加はHFrEF患者とHFmrEF患者の4分の１、駆出率の低下は3分の1以上で観察された。

駆出率の変化は、様々な臨床的および組織的な要因と関連していた。

複合転帰（全死亡/心不全による入院）のリスクは、とくに、HFrEFへの遷移とHFrEFから遷移するEFの変化と独立して関連していることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e9%a7%86%e5%87%ba%e7%8e%87%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%b8%e3%81%ae%e5%bd%b1/feed 0 2681 ACCコンセンサス2021_HFrEF患者の推奨治療アルゴリズム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/acc%e3%82%b3%e3%83%b3%e3%82%bb%e3%83%b3%e3%82%b5%e3%82%b92021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/acc%e3%82%b3%e3%83%b3%e3%82%bb%e3%83%b3%e3%82%b5%e3%82%b92021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0#respond Sun, 03 Oct 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2670

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33446410/　

タイトル：2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee

＜概要（意訳）＞

[症候性HFrEF（心不全ステージC）患者に対する推奨治療アルゴリズム]

新規に発症した症候性HFrEF患者の治療では、「β遮断薬」または「レニン-アンジオテンシン系阻害薬（ACE阻害薬/ARB）或いはレニン-アンジオテンシン系抑制薬とネプリライシン阻害薬との合剤（ARNI）」のどちらで治療を開始するかの治療番手に関する質問が一般的であるが、ACC Expert Consensus 2021の執筆委員会では、「β遮断薬」または「ACE阻害薬/ARB 或いは ARNI」のいずれかでの治療を開始することを推奨している。

しかしながら、場合によっては、これらの薬剤を同時に開始することが可能である。

また、これらの両薬剤は、治療開始順に関わらず、（たとえば、2週間ごとに）最大忍容量または目標用量まで漸増する必要がある。

 

参考）https://medley.life/medicines/prescription/2190041F2023/doc/　

「日本におけるARNIの用法・用量」

通常、成人にはサクビトリル・バルサルタンとして1回50mgを開始用量として1日2回経口投与する。忍容性が認められる場合は、2～4週間の間隔で段階的に1回200mgまで増量する。1回投与量は50mg、100mg又は200mgとし、いずれの投与量においても1日2回経口投与する。なお、忍容性に応じて適宜減量する。

 

「ACE阻害薬/ARB 或いは ARNI」の治療開始は、患者がWet（うっ血所見あり）のときに忍容性が高くなることがよくありますが、β遮断薬は患者が十分な安静時心拍数でDry（うっ血所見なし）のときに忍容性が高くなる。

また、代償不全の徴候または症状のある患者では、β遮断薬の治療を開始すべきではない。

HFrEF患者には、エビデンスに基づいたβ遮断薬のみを使用すべきである。

最近、SGLT2阻害薬の臨床試験データより、重症度の幅広いHFrEF患者の推奨治療薬にSGLT2阻害薬を追加することで臨床転帰およびQOLが改善することが示された。

下記に治療薬剤の「推奨クラス」と「ARNI、イバブラジン、SGLT2阻害薬」の適応を示す（参照：FIGURE2-3）。

推奨クラスIの薬剤

・ARNI（サクビトリル・バルサルタン）[A]

・ACE阻害薬/ARB[B]

：ARNIの使用が禁忌、不耐性などがある場合に、ACE阻害薬/ARBの使用を考慮する

・エビデンスに基づいたβ遮断薬[C]

：ビソプロロール（メインテート）、カルベジロール（アーチスト）、メトプロロール酒石酸塩錠（セロケン、ロプレソール）

・（ループ）利尿薬（D）

・選択的アルドステロン拮抗薬（E）

・SGLT2阻害薬（F）

・ヒドララジン＋二硝酸イソソルビド（血管拡張療法）（G）

 

推奨クラスⅡの薬剤

・イバブラジン（H）

J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810.

「ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬：エンレスト®錠」）」の適応症

・HFrEF（EF≤40％）患者

・NYHA分類II度（心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限される）～IV度（心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる）

・ACE阻害薬またはARBの代わりに、HFガイドライン推奨薬剤と併用投与する

 

参考）https://medley.life/medicines/prescription/2190041F2023/doc/　

「日本におけるARNIの効果・効能」

・慢性心不全(ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る)

[効能又は効果に関連する注意]

・本剤は、アンジオテンシン変換酵素阻害薬又はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬から切り替えて投与すること

 

参考）ARNIは海外と国内で選択優先度が異なる

2021急性・慢性心不全診療 JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版において、

心不全ステージCのHFmrEF（40≦LVEF＜50％）では、「ACE 阻害薬/ARB 投与例でARNIへの切替えを考慮可」という位置づけ、HFrEF（LVEF＜40％）では、「基本薬（ACE阻害薬/ARB＋β遮断薬＋MRA）から、（ACE阻害薬/ARBをARNIへ切り替え＋SGLT2阻害薬）と併用薬（うっ血に対し利尿薬、洞調律・75拍/分以上の場合イバブラジン、必要に応じジギタリス、血管拡張薬）に変更となり、注釈には“ACE阻害薬/ARB未使用で入院例への導入も考慮（ただし、保険適用外）”の旨が記載された。」

2021急性・慢性心不全診療 JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版

「イバブラジン（HCNチャネル阻害薬：コララン®錠）」の適応症

・HFrEF（EF≤35％）患者

・最大忍容量のβ遮断薬が投与

・洞調律かつ安静時心拍数が70拍/分以上

・NYHA分類II度（心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限される）～Ⅲ度（心疾患患者で日常生活が高度に制限される）

 

参考）https://medley.life/medicines/prescription/2190039F1020/doc/　

「日本におけるイバブラジンの効果・効能」

・洞調律かつ投与開始時の安静時心拍数が75回/分以上の慢性心不全

(ただし、β遮断薬を含む慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る)

[効能又は効果に関連する注意]

・β遮断薬の最大忍容量が投与されても安静時心拍数が75回/分以上の患者に投与すること。また、β遮断薬に対する忍容性がない、禁忌である等、β遮断薬が使用できない患者にも投与できる。

 

SGLT2阻害剤（ダパグリフロジン10㎎/日、エンパグリフロジン10㎎/日）の「適応症」

・糖尿病の有無に関わらず、HFrEF（EF≤40％）患者

・NYHA分類II度（心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限される）～IV度（心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる）

・HFガイドライン推奨薬剤と併用投与する

 

SGLT2阻害剤（ダパグリフロジン10㎎/日、エンパグリフロジン10㎎/日）の使用に関する「禁忌」

・1型糖尿病患者（糖尿病性ケトアシドーシスのリスクが高い為）

・SGLT2阻害薬の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

・授乳婦（データなし）

・透析患者

 

SGLT2阻害剤（ダパグリフロジン10㎎/日、エンパグリフロジン10㎎/日）の使用に関する「注意」

・eGFR <30 mL/min/1.73 m2のHFrEF患者に対するダパグリフロジンの使用

（DAPA-HF試験では、eGFR 30未満の患者は除外されていた為）

・eGFR<20 mL/min/1.73 m2のHFrEF患者に対するエンパグリフロジンの使用（EMPEROR-Reduced試験では、eGFR 20未満の患者は除外されていた為）

・妊娠

・生殖器真菌感染症リスクの増加

・体液量減少の一因となる可能性

（その場合、利尿薬の投与量を変更することを検討する）

・糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

（ケトアシドーシスの潜在的リスクを回避する為に、予定された手術前の使用を一時的に中止することが推奨される）

・血糖値に関わらず、代謝性ケトアシドーシスの兆候と症状を鑑別する

・急性腎障害（AKI）および腎機能障害

（経口摂取量または脱水の状況下では、一時的に中止することを検討する）

・尿路性敗血症と腎盂腎炎

（尿路感染症の兆候と症状を評価し、必要に応じて迅速に治療する）

・会陰部に発生する壊死性筋膜炎（フルニエ壊疽）

（まれに、深刻で生命を脅かす症例が男女の患者で発生している為、発熱または倦怠感とともに、性器または会陰部の痛み、圧痛、紅斑、腫れを呈する患者を評価する）

J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810.

【参考情報】

2021年 JCS/JHFS ガイドラインフォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Tsutsui.pdf　

急性・慢性心不全診療 JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版発表/日本循環器学会

https://www.carenet.com/news/general/carenet/51999　

Nohria-Stevenson分類

https://med.toaeiyo.co.jp/contents/cardio-terms/test-exam-diagnosis/4-70.html

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/acc%e3%82%b3%e3%83%b3%e3%82%bb%e3%83%b3%e3%82%b5%e3%82%b92021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0/feed 0 2670 HFrEF患者におけるSGLT2阻害薬の心血管・腎アウトカムに対する腎機能の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab#respond Thu, 23 Sep 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2655

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33095032/　

タイトル：Cardiac and Kidney Benefits of Empagliflozin in Heart Failure Across the Spectrum of Kidney Function: Insights From EMPEROR-Reduced

＜概要（意訳）＞

背景：

EMPEROR-Reduced（対象：駆出率が低下した慢性心不全患者、追跡期間中央値：16ヶ月）試験では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、糖尿病の有無に関わらず、「心血管死、心不全による（総）入院」を減少させ、腎機能の低下を遅らせた。

本研究では、エンパグリフロジンの心血管・腎アウトカムに対する腎機能の影響を調査した。

方法：

この事前に指定された分析では、被験者はベースラインの腎機能でCKDの有無によって分類された。

CKDの定義は、「eGFR<60 ml/min/1.73m2または尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）>300 mg/g」とした。

非CKDの定義は、「eGFR≧60 ml/min/1.73m2またはUACR≦300 mg/g」とした。

臨床アウトカム[心血管死または心不全による入院、初発および再発の心不全による入院、腎複合転帰（慢性透析、腎移植、40％以上のeGFRの持続的低下：但し、ベースラインのeGFR>30の場合はeGFR<15の持続的低下、eGFR≦30の場合はeGFR<10の持続的低下）]は、ベースラインの「CKD有無、eGFRカテゴリー（<30、30–44、45–59、60–89、≧90 ml/min/1.73ｍ2）、UACRカテゴリー（<30、30–300、>300mg g）」で評価した。

また、付加的臨床アウトカム（全ての原因による入院、心血管死、全ての原因による死亡、腎複合転帰または心血管死または心不全による入院、腎複合転帰または全ての原因による死亡、急性腎障害）をベースラインの「CKD有無」で評価した。

結果：

「臨床アウトカム」に対する全体アウトカムのハザード比[ＨＲ（95％ＣＩ）]とベースラインの腎機能カテゴリー別における全体アウトカムに対する交互ｐ値は、それぞれ、

心血管死または心不全による入院：0.75（0.65-0.86）

CKD有無（交互p=0.63）

eGFRカテゴリー（交互p=0.12）

UACRカテゴリー（交互p=0.27）

 

初発および再発の心不全による入院：0.70（0.58-0.85）

CKD有無（交互p=0.78）

eGFRカテゴリー（交互p=0.06）

UACRカテゴリー（交互p=0.32）

 

腎複合転帰：0.50（0.32-0.77）

CKD有無（交互p=0.78）

eGFRカテゴリー（交互p=0.74）

UACRカテゴリー（交互p=0.16）

となり、ベースラインの広範囲における腎機能に関わらず、SGLT2阻害薬の一貫した効果が示された。

Circulation. 2021 Jan 26;143(4):310-321.

また、「付加的臨床アウトカム」に対する全体アウトカムのハザード比[ＨＲ（95％ＣＩ）]とベースラインのCKD有無における全体アウトカムに対する交互ｐ値は、それぞれ、

全ての原因による入院：0.81（0.73-0.90）、交互p=0.14

心血管死：0.92（0.75-1.12）、交互p=0.53

全ての原因による死亡：0.92（0.77-1.10）、交互p=0.76

腎複合転帰または心血管死または心不全による入院：0.71（0.62 -0.82）、交互p=0.69

腎複合転帰または全ての原因による死亡：0.84（0.71-0.99）、交互p=0.80

急性腎障害：0.66（0.45-0.96）、交互p=0.53

となり、ベースラインのCKD有無に関わらず、SGLT2阻害薬の一貫した効果が示された。

Circulation. 2021 Jan 26;143(4):310-321.

124週における全体の「eGFR変化/年」の平均絶対差（95％CI）は、1.73 (1.10–2.37) ml/min/1.73m2となり、SGLT2阻害薬群の方が有意にeGFRの低下を抑制していた（p<0.001）。

ベースラインの「CKD有無、eGFRカテゴリー（<30、30–44、45–59、60–89、≧90 ml/min/1.73ｍ2）、UACRカテゴリー（<30、30–300、>300mg g）」において、交互作用はCKD有無（交互p=0.045）とeGFRカテゴリー（交互p=0.033）で認められ、「非CKDとeGFR≧45」の被験者において、SGLT2阻害薬群の方がよりeGFRの低下を抑制することが示された。

Circulation. 2021 Jan 26;143(4):310-321.

全ての有害事象発生率は、CKDの有無に関わらず、SGLT2阻害薬群（非CKD：71.9％、CKD：80.2％）とプラセボ群（非CKD：73.5％、CKD：82.9％）で同程度あり、エンパグリフロジンの忍容性は高かった。

結論：

EMPEROR-Reduced試験において、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、ベースラインのCKD有無、腎機能障害の重症度に関わらず、主要な有効性アウトカムに有益な効果をもたらし、腎機能の低下速度を遅らせることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0%e3%81%ab/feed 0 2655 HFrEF患者におけるSGLT2阻害薬の有効性と安全性に対するARNIの影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8ba https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8ba#respond Wed, 15 Sep 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2645

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33459776/　

タイトル：Influence of neprilysin inhibition on the efficacy and safety of empagliflozin in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial

＜概要（意訳）＞

目的：

駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者を対象に、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の心血管・腎アウトカムの効果に対するサクビトリル/バルサルタン（ARNI）の影響を評価した。

方法：

EMPEROR-Reduced試験（追跡期間中央値16ヶ月）では、心不全のガイドライン推奨治療に加えて、駆出率が40％以下の心不全（HFrEF）患者3,730例をSGLT2阻害薬群（エンパグリフロジン10㎎/日）またはプラセボ群に無作為に割り付けた。

ベースラインでは、727例（19.5％）の被験者がアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）を投与されていた。

エンパグリフロジンの心血管・腎アウトカムの効果に対するANRIの影響を評価する本研究は、事前に規定した12のサブグループ解析の一つである。

結果：

ARNIを投与されている被験者は、その未投与の被験者と比較して、「収縮期血圧（p<0.0001）、心拍数（p<0.0001）、NT-proBNP（p=0.0001）」がよりコントロールされ、「植込み型除細動器、心臓再同期療法」の心臓デバイス治療（p<0.0001）がより施行されていた。

「心血管死または心不全による入院」における、ARNI投与SGLT2阻害薬群とARNI未投与SGLT2阻害薬群のプラセボ群と比較した、各々のハザード比[HR（95％CI）]と交互p値は、

ARNI＋SGLT2阻害薬群：0.64（95％CI 0.45-0.89）、p=0.0094

SGLT2阻害薬群：0.77（95％CI 0.66-0.90）、p=0.0008

となり、ARNIの有無に関わらず、SGLT2阻害薬の効果は一貫していることが示された（交互p=0.31）。

「初発または再発の心不全による入院」における、ARNI投与SGLT2阻害薬群とARNI未投与SGLT2阻害薬群のプラセボ群と比較した、各々のハザード比[HR（95％CI）]と交互p値は、

ARNI＋SGLT2阻害薬群：0.65（95％CI 0.42-1.00）、p=0.052

SGLT2阻害薬群：0.71（95％CI 0.58-0.88）、p=0.002

となり、ARNIの有無に関わらず、SGLT2阻害薬の効果は一貫していることが示された（交互p=0.72）。

「eGFRの平均低下率（mL/min/1.73m２/年）」における、ARNI投与SGLT2阻害薬群とARNI未投与SGLT2阻害薬群のプラセボ群と比較した、各々のハザード比[HR（95％CI）]と交互p値は、

ARNI＋SGLT2阻害薬群：＋1.92 ± 0.80、p=0.016

SGLT2阻害薬群：＋1.71 ± 0.35、p<0.0001

となり、ARNIの有無に関わらず、SGLT2阻害薬の効果は一貫していることが示された（交互p=0.81）。

「陽性変力作用（心筋収縮力を上昇させる）または昇圧薬または機械的または外科的介入を必要とする心不全入院までの期間」に関しては、交互作用が認められ（交互p=0.049）、ARNI投与SGLT2阻害薬群[HR 0.45 (0.25–0.80)、p=0.007]の方が、ARNI未投与SGLT2阻害薬群[HR 0.84 (0.66–1.08)、p=0.18]よりも、有意な効果を示した。

Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):671-680.

バイタルサインとバイオマーカー（血圧、体重、血糖値、尿酸値、NT-proBNP値、ヘマトクリット値）に与える影響は、ARNI投与SGLT2阻害薬群とARNI未投与SGLT2阻害薬群の間に交互作用は認められなかった。

「高カリウム血症、低カリウム血症、低血圧、低血糖」に関連する有害事象は、プラセボ群とSGLT2阻害薬群で類似しており、ARNI有無の影響を受けていなかった。

また、ARNIによる治療の交互作用を分析すると、ARNI投与SGLT2阻害薬群の「体液量減少」の頻度は数値的に高かった（15.0％ vs 9.6%）が、「腎機能悪化」の頻度は数値的に変わらなかった（9.4％ vs 9.4％）。

Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):671-680.

結論：

心不全および腎イベントリスクを低減するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）の効果は、サクビトリル/バルサルタン（ARNI）の治療を受けていても影響を受けないことが示された。

ゆえに、SGLT2阻害薬とネプライシン阻害薬の併用治療は、実質的なベネフィットの増加が期待できる可能性があるだろう。

【参考情報】

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）の解説

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）の解説｜日経メディカル処方薬事典 (nikkeibp.co.jp)

エンレストの作用機序、特徴、注意点

エンレストの作用機序、特徴、注意点。新しい心不全治療薬について解説。 | くすりカンパニー　　役立つ薬学情報サイト (kusuri-company.com)

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e6%9c%89%e5%8a%b9%e6%80%a7%e3%81%a8%e5%ae%89%e5%85%a8%e6%80%a7%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8ba/feed 0 2645 糖尿病状態によるHFrEF患者の心血管・腎アウトカムに対するSGLT2阻害薬の効果 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0#respond Mon, 13 Sep 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2636

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33175585/　

タイトル：Effect of Empagliflozin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Heart Failure by Baseline Diabetes Status: Results From the EMPEROR-Reduced Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の転帰を改善するが、血糖状態（非糖尿病、耐糖能異常、糖尿病）が心不全および腎イベント抑制に影響を与えるかどうかについての追加情報が必要である。

方法：

NYHAクラスⅡ～Ⅳ度で左室駆出率が40％以下の心不全（HFrEF）患者をガイドラインで推奨される治療法に加えて、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）群またはプラセボ群に無作為化した。

事前に規定していた糖尿病の有無別におけるSGLT2阻害薬の効果比較のサブ解析を実施した。

結果：

登録された被験者3,730例（追跡期間の中央値16ヶ月）の内、1,856例（50％）が糖尿病、1,268例（34％）が前糖尿病[HbA1c 5.7-6.4%]、606例（16％）が正常血糖[HbA1c＜5.7％]であった。

平均HbA1cは、糖尿病患者で7.4±1.6％、前糖尿病患者で5.9±0.2％、正常血糖患者で5.3±0.3％であった。

全体における、プラセボ群と比較した、SGLT2阻害薬群の評価項目のハザード比[HR（95％CI）]、また全体と糖尿病状態（正常血糖、前糖尿病、糖尿病）間における交互p値は、それぞれ、

主要評価項目（初発の心血管死または心不全入院までの期間）：0.75（0.65-0.86）、交互p=0.48

重要な副次評価項目（初発かつ再発の心不全による入院）：0.70（0.58-0.85）、交互p=0.28

副次評価項目

（初発の腎複合アウトカム）：0.50（0.32-0.77）、交互p=0.73

（初発の心不全による入院）：0.69（0.59-0.81）、交互p=0.49

（心血管死までの期間）：0.92（0.75-1.12）、交互p=1.00

となり、糖尿病状態に関わらず全体の結果と一貫した「心血管・腎アウトカム」の効果が示された。

Circulation. 2021 Jan 26;143(4):337-349.

また、ベースラインのHbA1c（5％～12％）を連続変数として分析した場合、主要評価項目（初発の心血管死または心不全入院までの期間）に対するSGLT2阻害薬群の効果にも一貫性が示された（交互p=0.40）。

また、SGLT2阻害薬は、前糖尿病または正常血糖の患者のHbA1cを低下させず、低血糖リスクを上昇させなかった。

Circulation. 2021 Jan 26;143(4):337-349.

有害事象による治験薬の投与中止率は、非糖尿病患者ではSGLT2阻害薬群で147例（15.7％）、プラセボ群で152例（16.2％）、糖尿病患者ではSGLT2阻害薬群で175例（18.9％）、プラセボ群で176例（19.0％）であった。

性感染症以外の有害事象において、SGLT2阻害薬群で有意な増加はなく、糖尿病の有無においても同様であった。

低血糖の発生率は、両群において、非糖尿病患者よりも糖尿病患者でより高かった。

また、非糖尿病患者に介助を必要とする重症低血糖は発生しなかった。

結論：

EMPEROR-Reduced試験（駆出率が低下した慢性心不全患者を対象としたエンパグリフロジンの転帰試験）において、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、ベースラインの糖尿病状態とHbA1cに関わらず、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の心血管および腎転帰を有意に改善することが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e7%8a%b6%e6%85%8b%e3%81%ab%e3%82%88%e3%82%8bhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0/feed 0 2636 ESCガイドライン2021_HFrEF患者に推奨される薬剤 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/esc%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b32021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e3%81%95%e3%82%8c%e3%82%8b%e8%96%ac%e5%89%a4 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/esc%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b32021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e3%81%95%e3%82%8c%e3%82%8b%e8%96%ac%e5%89%a4#respond Thu, 09 Sep 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2614

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/　

タイトル：2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

＜概要（意訳）＞

全ての駆出率が低下した心不全患者に推奨される薬剤

【推奨クラスⅠ、エビデンスレベルA】

「ACE阻害薬」は、HFrEF患者の心不全入院と死亡リスクを減らすために推奨される。

「β遮断薬」は、安定したHFrEF患者の心不全入院と死亡リスクを減らすために推奨される。

「MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）」は、HFrEF患者の心不全入院と死亡リスクを減らすために推奨される。

「ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）」は、HFrEF患者の心不全入院と死亡リスクを減らすために推奨される。

 

【推奨クラスⅠ、エビデンスレベルB】

「サクビトリル・バルサルタン（ARNI）」は、HFrEF患者の心不全入院と死亡リスクを減らすために「ACE阻害薬の代替」として推奨される。

Eur Heart J. 2021 Aug 27;ehab368.

心不全を合併した糖尿病治療における推奨事項

【推奨クラスⅠ、エビデンスレベルA】

SGLT2阻害薬（カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、エルツグリフロジン、ソタグリフロジン）は、「心不全入院、主要な心血管イベント、末期腎不全、心血管死」を減らすために、心血管イベントリスクのある2型糖尿病患者に推奨される。

 

SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、ソタグリフロジン）は、「心不全入院と心血管死」を減らすために、HFrEF合併2型糖尿病患者に推奨される。

Eur Heart J. 2021 Aug 27;ehab368.

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/esc%e3%82%ac%e3%82%a4%e3%83%89%e3%83%a9%e3%82%a4%e3%83%b32021_hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e6%8e%a8%e5%a5%a8%e3%81%95%e3%82%8c%e3%82%8b%e8%96%ac%e5%89%a4/feed 0 2614 2型糖尿病合併心不全サブタイプ別におけるSGLT2阻害薬の心血管アウトカム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3#respond Thu, 26 Aug 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2580

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34364665/　

タイトル：Empagliflozin in Heart Failure With Predicted Preserved Versus Reduced Ejection Fraction: Data From the EMPA-REG OUTCOME Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

EMPA-REG OUTCOME試験では、左室駆出率（LVEF）のデータは収集されなかった。

本研究では、LVEFの新しい予測モデルを適用して、心不全（HF）サブタイプにおけるSG（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する効果を検討した。

方法：

被験者のベースライン特性と治療内容に基づいて、LVEF予測モデル[年齢、性別、血圧、心拍数、BMI、e-GFR、合併症の有無（虚血性心疾患、心房細動、COPD、糖尿病、高血圧、貧血、癌、弁疾患）、心不全治療薬の有無（RA系阻害薬、βブロッカー、ジゴキシン、利尿薬）、治療デバイスの有無（埋め込み型除細動器、心臓再同期療法デバイス）]を適用し、2型糖尿病合併HF患者をHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、またはHFpEF（LVEF≧50％）に分類した。

Cox回帰分析を使用して、「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院、心血管死、初発のHF入院、全ての原因による死亡」に対する効果を「HF既往なし（n=6314）とHFサブタイプ[HFmrEF/HFrEF（n=479）、HFpEF（n=208）]」別にSGLT2阻害薬群とプラセボ群で比較した。

心血管死には、「突然死、心不全の悪化、急性心筋梗塞、脳卒中、心原性ショック、その他の心血管死」が含まれる。

結果：

HF既往のある687例の内、479例（69.7％）がHFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）、208例（30.3％）がHFpEFと予測された。

「初発の心血管死（致死的脳卒中を除く）またはHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.79（95％CI 0.51-1.23）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.60（95％CI 0.31-1.17）

HF既往なし：HF 0.63（95％CI 0.50-0.78）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.63）。

 

「心血管死」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.82（95％CI 0.46-1.47）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.48（95％CI 0.18-1.33）

HF既往なし：HF 0.60（95％CI 0.47-0.77）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.55）。

 

「初発のHF入院」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.81（95％CI 0.46-1.43）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.65（95％CI 0.29-1.42）

HF既往なし：HF 0.59（95％CI 0.43-0.82）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.66）。

 

「全ての原因による死亡（全死亡）」における治療効果は、それぞれ、

HFmrEF/HFrEF（LVEF＜50％）：HF 0.86（95％CI 0.51-1.45）

HFpEF（LVEF≧50％）：HF 0.70（95％CI 0.33-1.51）

HF既往なし：HF 0.66（95％CI 0.54-0.81）

となり、一貫した治療効果が示された（交互p=0.64）。

J Card Fail. 2021 Aug;27(8):888-895.

結論：

EMPA-REG OUTCOME試験では、心不全患者の3分の１が、HFpEF患者であることが予測された。

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）の心血管アウトカムに対する治療効果は、心不全既往のない2型糖尿病、心不全（HFmrEF、HFrEF、HFpEF）を合併した2型糖尿病において一貫していることが示された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e5%88%a5%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3/feed 0 2580 HFrEF患者に対する新しい治療アルゴリズムの提案 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%96%b0%e3%81%97%e3%81%84%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0%e3%81%ae%e6%8f%90%e6%a1%88 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%96%b0%e3%81%97%e3%81%84%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0%e3%81%ae%e6%8f%90%e6%a1%88#respond Sat, 17 Apr 2021 08:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2296

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33378214/　

タイトル：How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine

＜概要（意訳）＞

【HFrEF患者の新しいアルゴリズムの提案】

第一に、心不全（HF）治療の各基礎薬の治療効果は、併用による影響をうけない。

具体的には、MRAの使用はANRIの有効性に影響を与えず、ANRIの使用はSGLT2阻害薬の有効性に影響を与えない。

 

第二に、基礎薬は低用量から開始しても死亡リスクを減少させるのに効果的である。

「エナラプリル（ACE阻害薬）、カルベジロール（β遮断薬）、エプレレノン（MRA）」は、大規模臨床試験の目標用量に達する低用量でも、心不全による死亡と入院リスクの減少に有効であることが示されている。

「SGLT2阻害薬」の場合、開始用量は目標用量と同等である。

 

第三に、新しいクラスのHF治療薬を追加することは、既存の薬剤クラスを漸増するよりベネフィットが大きい。

実際に、ACE阻害薬またはARBを3～7倍の用量に増加しても、「β遮断薬、ANRI、SGLT2阻害薬」を追加することで得られる死亡リスクの低下は認められない。

 

第四に、HF治療の各基礎薬の併用は、安全性と忍容性の向上に寄与する。

具体的には、「ANRI」は、「ACE阻害薬またはARBの使用による腎不全のリスクを減少」し、「ANRIとSGLT2阻害薬の併用」は、「MRAの使用による高カリウム血症のリスクを最小化」することが可能である。

 

第五に、HF治療の基礎薬のベネフィットは、治療開始から30日以内という短期間で得られるため、4週間以内に４つの基礎薬全ての治療介入が必要かつ重要である。

 

今回、我々が提案する新しい治療アルゴリズムは、「利尿薬」の治療によって「体液状態が正常範囲内（euvolemia）」にあるHFrEF患者に開始する3つの治療ステップがある。

Circulation. 2021 Mar 2; 143(9):875-877.

ステップ1は、「β遮断薬とSGLT2阻害薬」による治療を同時に開始することである。

 「β遮断薬」は、HFrEF（LVEF＜40％）患者の治療、特に「突然死リスク」の減少に関して、最も有効なHF治療薬だろう。

また、「心不全による入院リスク」を大幅に減少させる「SGLT2阻害薬」のメリットは、「β遮断薬」による治療開始後に起こりうる短期間の「心不全悪化リスク（導入初期の心機能低下によるうっ血）」を軽減する可能性があるだろう。

 

ステップ2は、ステップ1から「1〜2週間以内」に「ANRI（アンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬；サクビトリル/バルサルタン）」を追加することである。

もし、HF患者の収縮期血圧が100mmHg未満の場合は、ANRIに切り替える前に、低血圧に対する忍容性をRAS系阻害薬（ARB/ACE阻害薬）で評価するのが賢明だろう。

また、血圧コントロールは通常、反復投与または同時に投与される利尿薬の投与量で調整する。

 

ステップ３は、血清カリウム値が正常で腎機能が著しく低下していない場合、ステップ２から「1〜2週間以内」に「MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬；カリウム保持性利尿薬）」を追加することである。

ANRIは「腎機能を改善」し、ANRIとSGLT2阻害薬の併用は「MRAによる高カリウム血症のリスクを減少」する為、MRAの忍容性を高める可能性がある。

 

これらの治療ステップ1～3で、基本的な心不全治療を4週間以内に導入できるので早期から生命予後の改善が期待できるだろう。

また、その後は、各薬剤クラスの「目標用量への漸増」をすることが必要かつ重要であろう。

 

【参考情報】

心不全TOPICS#07　心不全にβ遮断薬とSGLT2阻害薬併用から始める!?［心不全・心機能アカデミー］

https://www.youtube.com/watch?v=017sxfpBjUE　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%96%b0%e3%81%97%e3%81%84%e6%b2%bb%e7%99%82%e3%82%a2%e3%83%ab%e3%82%b4%e3%83%aa%e3%82%ba%e3%83%a0%e3%81%ae%e6%8f%90%e6%a1%88/feed 0 2296 日本における急性心不全発症率の将来推定 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a#respond Tue, 30 Mar 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2232

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33678754/　

タイトル：Estimating Incidence of Acute Heart Failure Syndromes in Japan　― An Analysis From the KUNIUMI Registry ―

＜概要（意訳）＞

背景：

日本で最大の離島の1つである淡路島は、2015年における65歳以上の人口は34.2％を占めていた。

これは、日本人口の2035年における65歳以上の推定割合と同様である。

また、淡路島は半閉鎖地域であり、移住率が低いため、より正確なイベント発生率とフォローアップデータを以前のレジストリデータと比較することが可能である。

本研究（KUNIUMI Registry）では、日本における急性心不全の発症率が将来どのようになるかを予測するために、淡路島における急性心不全の発症率と特徴を調査した。

方法：

2015年1月～2017年12月の間に8病院で入院した患者の主な原因が、「心不全」である患者をスクリーニングした。

結果：

合計1,155例の患者が特定され、最終的に1,089例の急性心不全患者が登録された。

その内、743例（68.2％）は初回入院（de novo）患者であり、346例は再発入院患者であった。

初回入院患者の50.6％は女性で、平均年齢は82.1±11.5歳（平均±SD）、NYHA分類Ⅲ/Ⅳは94.1％であった。

 

初回入院患者（743例）の内、63.8％は女性で、51.3％（381例）は85歳以上、HFpEF（LVEF≧50％）は65.0％であった。

年齢を3区分（64歳以下、65～84歳、85歳以上）に分けた場合、「女性、HFpEF、心房細動、院内死亡率」の割合は加齢とともに有意に高くなり、一方で「糖尿病」の割合は有意に低くなった。

左室駆出率を2区分（HFrEF、HFpEF）に分けた場合、「85歳以上、女性、高血圧、院内死亡率」の割合はHFpEFの方が有意に高くなった。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

「淡路島」における2015～2017年の急性心不全の発症率は、男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、192と177であった。

（年齢と性別で調整した2015年の日本における急性心不全の発症率は、男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、133.8と120.0であった。）

 

「性別」における急性心不全の発症率は、男性では85～89歳の間にピークに達したが、女性では加齢とともに増加し続けた。

 

「年齢」における急性心不全の発症率は、55～59歳の男性と女性で、それぞれ年間10万人当たり、62と30であったが、90歳以上では2,196と1,794と指数関数的に増加した。

HFpEFの発症率は、男女とも、加齢と共に同様に増加した。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

「日本における急性心不全による入院患者」の将来推定患者数は、2015年は約159,702例であったが、2040年には252,153例に増加し、その後はプラトーに達すると推定されている。

また、85歳以上の割合は、2015年は42.6％であったが、2040年には62.5％まで増加すると予測されている。

 

「日本における急性心不全で入院したHFpEF患者」の将来推定患者数は、2015年は急性心不全で入院した患者の52％（約83,000例）であったが、2055年には57.3％（144,000例）まで増加することが予測されている。

また、HFrEF患者の割合も毎年増加することが予測されるが、その増加率はHFpE患者と比べて低くなる傾向があり、より早期にプラトーに達することが予測される。

Circ J. 2021 Mar 5. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1154.

結論：

本研究において、日本では加齢とともに急性心不全で入院する患者が劇的に増加することが示唆された。

この結果は、日本および急速に人口が高齢化する他の発展途上国において、心不全の負担を軽減するために必要な公衆衛生対策の重要性を再強調する。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e6%97%a5%e6%9c%ac%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e7%99%ba%e7%97%87%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%b0%86%e6%9d%a5%e6%8e%a8%e5%ae%9a/feed 0 2232 糖尿病有無別のHFrEF患者におけるSGLT2阻害薬の心血管・腎アウトカム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb#respond Sun, 31 Jan 2021 11:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2020

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33175585/　

タイトル：Effect of Empagliflozin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Heart Failure by Baseline Diabetes Status

Results From the EMPEROR-Reduced Trial

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、HFrEF（LVEF≦40％）患者の心血管と腎臓の転帰を改善するが、血糖状態がそれらの転帰にどの程度の影響を与えるかどうかについての追加情報が必要である。

方法：

本研究では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）のEMPEROR-Reduced試験（対象：NYHA分類Ⅱ～Ⅳ度のHFrEF患者、糖尿病の有無）における心血管・腎アウトカムを糖尿病の有無（血糖値の状態）別に解析した。

結果：

登録患者3,730例の内、1,856例（50％）が糖尿病、1,268例（34％）が境界型糖尿病[HbA1c 5.7–6.4％]）、606例（16％）が正常血糖[HbA1c <5.7％]であった。

主要評価項目（心血管死または心不全による入院）における「全体、正常血糖、境界型糖尿病、糖尿病」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

全体：[HR 0.75（95％CI 0.65-0.86）]

正常血糖(非糖尿病)：[HR 0.84（95％CI 0.58-1.21）]

境界型糖尿病（非糖尿病）：[HR 0.76（95％CI 0.59-0.98）]

糖尿病：[HR 0.72（95％CI 0.60-0.87）]

となり、交互p値＝0.48より、血糖状態に関わらず”一貫した効果”が示された。

主要評価項目（心血管死または心不全による入院）における「全体、非糖尿病（正常血糖＆境界型糖尿病）、糖尿病」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

全体：[HR 0.75（95％CI 0.65-0.86）]

非糖尿病：[HR 0.78（95％CI 0.64-0.97）]

糖尿病：[HR 0.72（95％CI 0.60-0.87）]

となり、交互p値＝0.57より、血糖状態に関わらず”一貫した効果”が示された。

また、その他評価項目[心不全入院の再発、eGFRの変化、腎複合アウトカム、心不全による入院、心血管死]における「非糖尿病（正常血糖＆境界型糖尿病）、糖尿病」のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ、

・心不全入院の再発（交互p値：0.44）

非糖尿病：[HR 0.76（95％CI 0.57-1.01）]、糖尿病：[HR 0.65（95％CI 0.50-0.85）]

・eGFRの変化（交互p値：0.15）

非糖尿病：[HR 1.27（95％CI 0.38-2.16）]、糖尿病：[HR 2.21（95％CI 1.31-3.10）]

・腎複合アウトカム（交互p値：0.65）

非糖尿病：[HR 0.42（95％CI 019.-0.97）]、糖尿病：[HR 0.53（95％CI 0.31-0.90）]

・心不全による入院（交互p値：0.66）

非糖尿病：[HR 0.72（95％CI 0.56-0.93）]、糖尿病：[HR 0.67（95％CI 0.54-0.83）]

・心血管死（交互p値：0.98）

非糖尿病：[HR 0.92（95％CI 0.68-1.24）]、糖尿病：[HR 0.92（95％CI 0.71-1.20）]

となり、その他の評価項目においても“血糖状態（糖尿病の有無）に関わらず”一貫した効果”が示された。

Circulation. 2021 Jan 26; 143（4）: 337-349.

非糖尿病患者ではSGLT2阻害薬群で147例（15.7％）とプラセボ群で152例（16.2％）の有害事象が発生した為、治験薬は中止された。

糖尿病患者では、SGLT2阻害薬群で175例（18.9％）とプラセボ群で176例（19.0％）の有害事象が発生した為、治験薬は中止された。

生器感染症以外の有害事象で、SGLT2阻害薬群は有意な増加を示さず、「糖尿病の有無」における有害事象の2群間の差異は示されなかった。

Circulation. 2021 Jan 26; 143（4）: 337-349.

結論：

EMPEROR-Reduced試験では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、ベースラインの糖尿病状態（糖尿病有無）とは関係なく、HFrEF患者の心血管および腎アウトカムを有意に改善した。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e5%88%a5%e3%81%aehfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb/feed 0 2020 2型糖尿病・前糖尿病合併HFrEF患者の左室容積に与えるSGLT2阻害薬の影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%83%bb%e5%89%8d%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%83%bb%e5%89%8d%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88#respond Sun, 10 Jan 2021 05:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1939

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33186500/

タイトル；Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Volumes in Patients with Type 2 Diabetes, or Prediabetes, and Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (SUGAR-DM-HF)

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、HFrEF患者の「心不全入院および心血管死」のリスクを減少させる。

しかしながら、HFrEF患者における心臓の構造と機能に対する影響は未だ分かっていない。

方法：

2型糖尿病または糖尿病境界型（糖尿病前症）のHFrEF（LVEF≦40％、NYHA分類：Ⅱ～Ⅳ度）患者におけるSGLT2阻害薬の心臓への影響を調査する為に、多施設無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験（SUGAR-DM-HF試験）を実施した。

被験者は、SGLT2阻害薬群（エンパグリフロジン10㎎/日）、またはプラセボ群に1：1で無作為化され、年齢（65歳未満および65歳以上）、および血糖状態（糖尿病または糖尿病境界型）によって層別化された。

主要評価項目は、「心血管核磁気共鳴法（CMR）により測定した、ベースラインから36週の左室収縮末期容積係数（LV ESVI）と左室長軸方向ストレイン(LV GLS)の変化」とした。

副次評価項目は、「他のCMR測定値［LV EDVI（左室拡張末期容積係数）、LVEF（左室駆出率）］、利尿薬の追加、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）で測定されたQOL、6分間歩行試験（6MWD）、Bラインを用いた肺超音波（心原性肺水腫の評価）およびバイオマーカー（NT-proBNPを含む）」とした。

結果：

2018年4月～2019年8月の間に105例の被験者が無作為に割り付けられた。

ベースライン特性は、「男性77例（73.3％）、平均年齢68.7歳、2型糖尿病82例（78.1％）、糖尿病境界型23例（21.9％）、平均LVEF 32.5％（9.8％）、NYHAⅡ度81例（77.1％）、NYHA Ⅲ度24例（22.9％）」であった。

被験者は、HFrEFの標準的な治療を受けた。

 

プラセボ群と比較して、SGLT2阻害薬群（エンパグリフロジン）は、左室収縮末期容積係数（LV ESVI）を有意に減少させた［-6.0 ml/m2（95％CI -10.8〜-1.2）、p=0.015］。

一方で、左室長軸方向ストレイン(LV GLS)は、有意な差がなかった（p=0.25）。

また、プラセボ群と比較して、SGLT2阻害薬群（エンパグリフロジン）は、左室拡張末期容積係数（LV EDVI）［-8.2 ml/m2（95％CI -13.7〜-2.6）、p=0.0042］とNT-proBNP［28％（95％CI 2〜47）、p=0.038］を有意に減少された。

Circulation.2020 Nov13. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052186.

結論：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）は、2型糖尿病または糖尿病境界型（糖尿病前症）のHFrEF（LVEF≦40％、NYHA分類：Ⅱ～Ⅳ度）患者の左心容積を減少させた。

この左室リバースリモデリング（心機能の改善と左室容積の縮小）は、SGLT2阻害薬が心不全入院と死亡リスクを減少させる機序の一つであることが示された。

 

【参考情報】

心機能指標の標準的計測法とその解説

https://www.jsum.or.jp/committee/diagnostic/pdf/JVM00002.PDF　

B ラインを用いた point-of-care 超音波による心原性肺水腫の評価

https://www.jsum.or.jp/info/online_pdf/20180216_kameda.pdf　

左室拡張末期容積係数（LVEDVI）の正常上限値に異論

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/mpt/200907/511553.html

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e3%83%bb%e5%89%8d%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e5%b7%a6%e5%ae%a4%e5%ae%b9%e7%a9%8d%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88/feed 0 1939 HFrEFに対する最近の大規模臨床試験 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%9c%80%e8%bf%91%e3%81%ae%e5%a4%a7%e8%a6%8f%e6%a8%a1%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a9%a6%e9%a8%93 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%9c%80%e8%bf%91%e3%81%ae%e5%a4%a7%e8%a6%8f%e6%a8%a1%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a9%a6%e9%a8%93#respond Tue, 05 Jan 2021 03:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1926

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33309582/　

タイトル：Treatment of HF in an Era of Multiple Therapies: Statement From the HF Collaboratory

＜概要（意訳）＞

HFrEFに対する最近の大規模臨床試験には、「ANRI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）のPARADIGM-HF試験」、「SGLT2阻害薬の（ダパグリフロジン）のDAPA-HF試験」、「SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）のEMPEROR-Reduced試験」、「心筋ミオシン活性化因子（オメカムチブメカルビル）のGALACTIC-HF試験」、「可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）活性化薬（ベルイシグアト）のVICTORIA試験」、「カルボキシマルトース第二鉄のHEART-FID試験、FAIR-HF２試験」がある。

JACC Heart Fail. 2021 Jan; 9（1）:1-12.

【参考情報】

ANRI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）

https://www.otsuka.co.jp/company/newsreleases/2020/20200826_1.html　

心筋ミオシン活性化因子（オメカムチブメカルビル）

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/202011/567868.html　

可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）活性化薬（ベルイシグアト）

https://www.mixonline.jp/tabid55.html?artid=69402　

カルボキシマルトース第二鉄（フェインジェクト）

https://medicalcampus.jp/di/archives/667　

https://www.lowcarbo.inet-solutions.jp/paper/ferric-carboxymaltose　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e6%9c%80%e8%bf%91%e3%81%ae%e5%a4%a7%e8%a6%8f%e6%a8%a1%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%a9%a6%e9%a8%93/feed 0 1926 SGLT2阻害薬がHFrEF患者の細胞外液量・血漿量・eGFRに与える影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%8chfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%b4%b0%e8%83%9e%e5%a4%96%e6%b6%b2%e9%87%8f%e3%83%bb%e8%a1%80%e6%bc%bf%e9%87%8f%e3%83%bbegfr%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%8chfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%b4%b0%e8%83%9e%e5%a4%96%e6%b6%b2%e9%87%8f%e3%83%bb%e8%a1%80%e6%bc%bf%e9%87%8f%e3%83%bbegfr%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88#respond Tue, 29 Dec 2020 03:00:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1915

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33357505/　

タイトル：Effects of empagliflozin on estimated extracellular volume, estimated plasma volume, and measured glomerular filtration rate in patients with heart failure (Empire HF Renal): a prespecified substudy of a double-blind, randomised, placebo-controlled trial

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、HFrEF患者の有望な治療選択肢であることが示されている。

本研究ではHFrEF患者の推定細胞外液量［参考：細胞外液量（体重の２０％）＝間質液量（体重の１５％）+管内細胞外液量（体重の４％：血漿量、１％：リンパ液、髄液）］、推定血漿量、推算糸球体濾過量（eGFR)に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）の影響を調査した。

方法：

Empire HF Rena試験は、EmpireHF試験で事前に指定したサブ研究である。

本研究は、デンマークの心不全外来クリニック4施設から患者をリクルートして、Herlev and Gentofte 大学病院で実施された。

ガイドラインに基づく心不全治療を受けているNYHA分類Ⅰ～Ⅲ度のHFrEF（LVEF≦40％）患者を対象に、SGLT2阻害薬またはプラセボを無作為に割り付け、1日1回12週間投与した。

主要評価項目は、「2群間におけるベースラインから12週間の推定細胞外液量、推定血漿量、eGFRの平均差」とした。

安全性分析を除くすべての分析は、ITT解析で行われた。

結果：

2017年6月29日～2019年7月15日の間に、391例の患者の適格性が評価され、その内120例（31％）が無作為にSGLT2阻害薬（60例）またはプラセボ（60例）に割り付けられた。また、その内105例（88％）は、糖尿病を罹患していなかった。

「推定細胞外容量と推定血漿量」のITT解析には、SGLT2阻害薬群の60例（100％）とプラセボ群の59例（98％）が含まれていた。

「eGFR」のITT解析には、SGLT2阻害薬群の59例（98％）とプラセボ群の58例（97％）が含まれていた。

ベースラインの患者特性は、2群間で類似していた。

全ての患者はガイドラインに基づく最適な心不全治療を受けており、大部分がレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）で治療されていた。

試験期間の間に、SGLT2阻害薬群の2例（3％）とプラセボ群の4例（7％）で、心不全治療薬の用量が変更された。

利尿薬の投与量の変更は、SGLT2阻害薬群の9例（15％）とプラセボ群の10例（17％）で行われ、投与量の減少または増加の患者数には差はなかった。

ベースライン時または試験期間の間に、輸血またはエリスロポエチンやその類似体を投与された患者はいなかった。

治療順守率の中央値は、100％（IQR 99–100）であった。

プラセボ群の1例（2％）の治療順守率は、80％未満であった。

 

「ベースラインから12週間の推定細胞外液量の（平均）変化量」は、

SGLT2阻害薬群：16.4 L [±1.6]　⇒　16.3 L [±1.6]

プラセボ群：16.9 L [±1.6]　⇒　17.0 L [±1.5]

となり、平均差は、-0.12L（95％CI -0.18～-0.05）、p=0.00056となった。

 

「ベースラインから12週間の推定血漿量の（平均）差」は、プラセボ群と比較したSGLT2阻害薬群の平均差は、-7.3％（95％CI -10.3～-4.3）、p<0.0001となった。

 

「ベースラインから12週間のeGFR(ｍL/min)の（平均）変化量」は、

SGLT2阻害薬群：77.8 [±23.7]　⇒　71.2 [±23.4]

プラセボ群：83.7[±28.2]　⇒　83.8 [±27.3]

となり、平均差は、-7.5（95％CI -11.2～-3.8）mL/min、p=0.00010となった。

 

主要評価項目（ベースラインから12週間の推定細胞外液量、推定血漿量、eGFRの平均差）のサブ解析をベースラインの「年齢、性別、左室駆出率、NT-proBNPレベル、eGFRレベル、HbA1cレベル、サクビトリル-バルサルタンによる治療の有無、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬による治療の有無、ループ利尿薬による治療の有無、2型糖尿病の有無」で

実施したところ、全体の結果と一貫した結果が示された（全てのp>0.050）。

Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Dec22; s2213-8587（20）30382-X.

結論：

ガイドラインに基づいた心不全治療を受けているHFrEF患者（糖尿病の罹患率12％）にSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）を1日1回12週間投与することで、推定細胞外液量、推定血漿量、推算糸球体濾過量が有意に減少した。

これらの体液量（細胞外液量）の減少は、心不全におけるSGLT2阻害薬の臨床的メリットの重要な根本的なメカニズムであることが示唆される。

一方でeGFR低下の根本的なメカニズムは完全には理解されておらず、この低下が腎血行動態または他のメカニズムの有益な変化を反映しているかどうかは、今後、HFrEF患者を対象とした長期の腎保護効果を調査する必要があるだろう。

 

【参考情報】

体液の生理のキホンを知ろう！ 

https://www.jmedj.co.jp/premium/yueki/data/0001/　

体液の種類【細胞内液・細胞外液・管外細胞外液】

https://clinical-engineers.com/body-fluid/　

循環血液量と血漿量

https://plaza.rakuten.co.jp/54120326/diary/200812160000/　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/sglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%8chfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e7%b4%b0%e8%83%9e%e5%a4%96%e6%b6%b2%e9%87%8f%e3%83%bb%e8%a1%80%e6%bc%bf%e9%87%8f%e3%83%bbegfr%e3%81%ab%e4%b8%8e%e3%81%88/feed 0 1915 HFrEF患者における包括的な疾患修飾薬理療法の生涯ベネフィットの推定 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8c%85%e6%8b%ac%e7%9a%84%e3%81%aa%e7%96%be%e6%82%a3%e4%bf%ae%e9%a3%be%e8%96%ac%e7%90%86%e7%99%82%e6%b3%95%e3%81%ae%e7%94%9f%e6%b6%af https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8c%85%e6%8b%ac%e7%9a%84%e3%81%aa%e7%96%be%e6%82%a3%e4%bf%ae%e9%a3%be%e8%96%ac%e7%90%86%e7%99%82%e6%b3%95%e3%81%ae%e7%94%9f%e6%b6%af#respond Mon, 02 Nov 2020 11:00:13 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1586

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32446323/　

タイトル：Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials

＜概要（意訳）＞

背景：

MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、ARMI（アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬）、SGLT2（ナトリウム・グルコース共輸送体 2）阻害薬の３つの薬剤は、従来治療薬のACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬、またはARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）、およびβ遮断薬よりもHFrEF（左室駆出率が低下した心不全）患者の死亡率を低下させることが大規模臨床試験で示されている。

これらの各薬剤は異なる患者背景下で研究されている為、併用することで将来的に享受できる治療効果は不明である。

本研究では、最近上市された3剤の大規模臨床試験データを使用して、包括的治療が慢性HFrEF患者に享受できる「（無イベント/全）生存率と（無イベント/全）生存期間の増加」を従来治療と比較した。

方法：

３つの重要な大規模臨床試験のEMPHASIS-HF試験［MRA（エプレレノン）vs プラセボ、n=2737］、PARADIGM-HF試験［ARNI（サクビトリルバルサルタン）vs エナラプリル、n=8399］、DAPA-HF試験［SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）vs プラセボ、n=4744］のクロストライアル分析により、包括的な疾患修飾薬理療法（MRA、ARNI、SGLT2阻害薬）と従来治療（ACE阻害薬、またはARB、およびβ遮断薬）の治療効果を間接的に比較した。

Lancet.2020 Jul 11; 396(10244): 121-128.

主要評価項目は、「心血管死、または心不全による初回入院の複合」とした。

また、「心血管死」、「心不全による初回入院」を個別に評価し、「全ての原因による死亡（全死亡）」を評価した。

包括的な疾患修飾薬理療法（MRA、ARNI、SGLT2阻害薬）の相対的な治療効果が長期に渡り一貫していると仮定して、EMPHASIS-HF試験の対照（プラセボ）群を従来治療（ACE阻害薬、またはARB、およびβ遮断薬）とした場合に、漸進的長期ベネフィットとして推定される「無イベント/全生存率と無イベント/全生存期間の増加」を比較した。

結果：

包括的治療と従来治療の「ハザード比」は、それぞれ、

「心血管死、または心不全による初回入院」：HR 0.38（95％CI 0.30-0.47）

「心血管死」：HR 0.50（95％CI 0.37-0.67）

「心不全による初回入院」：HR 032（95％CI 0.24-0.43）

「全死亡」：HR 0.53（95％CI 0.40-0.70）

となり、全評価項目において包括的治療の推定治療効果が上回ることが示された。

Lancet.2020 Jul 11; 396(10244): 121-128.

包括的治療と従来治療の「55歳、あるいは65歳から90歳まで治療した場合の（主要評価項目の）無イベント（平均）生存率」は、それぞれ、

55歳で開始した場合の包括的治療 vs 従来治療：

14.7 年 (95％CI 12.6～17.1年) vs 6.4年 (95%CI 4.8～8.0年)

ゆえに、包括的治療による「無イベント生存率の増加」は、8.3 年(95％CI 6.2～10.7年)となった。

65歳で開始した場合の包括的治療 vs 従来治療：

13.0 年 (95％CI 11.5～14.6年) vs 6.7年 (95%CI 5.8～7.5年)

ゆえに、包括的治療による「無イベント生存率の増加」は、6.3 年(95％CI 4.8～7.9年)となった。

Lancet.2020 Jul 11; 396(10244): 121-128.

包括的治療と従来治療の「55歳、あるいは65歳から治療開始した場合の90歳までの（平均）全生存率」は、それぞれ、

55歳で開始した場合の包括的治療 vs 従来治療：

17.7 年 (95％CI 14.9～20.5年) vs 11.4年 (95%CI 9.2～13.5年)

ゆえに、包括的治療による「全生存率の増加」は、6.3 年(95％CI 3.4～9.1年)となった。

65歳で開始した場合の包括的治療 vs 従来治療：

15.0 年 (95％CI 13.1～16.8年) vs 10.6年 (95%CI 9.4～11.8年)

ゆえに、包括的治療による「全生存率の増加」は、4.4 年(95％CI 2.5～6.2年)となった。

Lancet.2020 Jul 11; 396(10244): 121-128.

従来治療を比較した包括的治療の「55歳から80歳における（主要評価項目の）無イベント生存期間」の増加は、それぞれ、8.3年（95％CI 6.2～10.7年）、2.7年（95％CI 2.2～3.3年）となった。

従来治療を比較した包括的治療の「55歳から80歳における全生存期間」の増加は、それぞれ、6.3年（95％CI 3.4～9.1年）、1.4年（95％CI 0.8～1.9年）となった。

Lancet.2020 Jul 11; 396(10244): 121-128.

結論：

HFrEF患者における包括的な疾患修飾薬理療法の治療効果は非常に有意義であり、新たな治療基準として「β遮断薬、MRA、ARNI、SGLT2阻害薬」の併用は支持されるだろう。

 

【参考情報】

生存期間の解析

http://www.chugaiigaku.jp/images/EZR/sample3.pdf　

EMPHASIS-HF試験

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2003357.html　

PARADIGM-HF試験

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2005313.html

DAPA-HF試験　

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/doc/c2018036.html　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%8c%85%e6%8b%ac%e7%9a%84%e3%81%aa%e7%96%be%e6%82%a3%e4%bf%ae%e9%a3%be%e8%96%ac%e7%90%86%e7%99%82%e6%b3%95%e3%81%ae%e7%94%9f%e6%b6%af/feed 0 1586 HFrEF患者におけるSGLT2阻害薬の有効性：メタ解析 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac#respond Thu, 10 Sep 2020 12:30:01 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1265

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32877652/

タイトル：SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials

＜概要（意訳）＞

背景：

DAPA-HF試験（ダパグリフロジンの評価）とEMPEROR-Reduced試験（エンパグリフロジンの評価）の両試験では、SGLT２阻害薬により、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者の「心血管死、または心不全による入院」の複合リスクが、糖尿病の有無に関わらず

減少することが示された。

しかし、両試験ともに、心血管死または全死亡への影響や臨床的に重要なサブグループへの影響を評価することは出来ていない。

公開された両試験のデータから、HFrEF患者の致死的、非致死的な心不全イベントと腎転帰に対するSGLT2阻害薬の有効性をメタ分析した。

方法：

DAPA-HF試験とEMPEROR-Reduced試験のメタ分析を行った。

主要評価項目は、「全死亡」とした。

また、事前に指定したサブグループに対する「心血管死、または心不全による（初発の）入院」の複合リスクを評価した。

これらのサブグループは、「Ⓐ2型糖尿病の有無、Ⓑ性別、Ⓒアンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害剤（ARNI）治療の有無、Ⓓ年齢（≦65歳、＞65歳）、Ⓔ年齢（＜55歳、55-64歳、65-74歳、≧75歳）、Ⓕ心不全入院の既往有無、Ⓖ推定糸球体濾過率（eGFR<60、≧60）、ⒽNYHA分類（Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ）、Ⓘ人種（白人、黒人、アジア人）、Ⓙ地域（北アメリカ、ラテンアメリカ、ヨーロッパ、アジア）、ⓀBMI（<30、≧30）。

初発イベントまでのエンドポイントは、Cox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を使用し、有効性の交互作用にはコクラン(Cochran)のQ検定を使用した。 また、再発イベントの分析は、Lin-Wei-Yang-Yingモデルを使用した。

結果：

両試験の被験者合計8,474人の内、SGLT2阻害薬の治療効果の推定リスクは、それぞれ、

A)全死亡

相対リスク減少率：13％、［HR 0.87（95％CI 0.77-0.98）］、p=0.018

B)心血管死

相対リスク減少率：14％、［HR 0.86（95％CI 0.76-0.98）］、p=0.027

C)心不全あるいは心血管死による（初発の）入院

相対リスク減少率：26％、［HR 0.74（95％CI 0.68-0.82）］、p<0.0001

D)初発の心不全入院

相対リスク減少率：31％、［HR 0.69（95％CI 0.62-0.78）］、p<0.0001

E)初発の腎複合転帰

相対リスク減少率：38％、［HR 0.62（95％CI 0.43-0.90）］、p=0.013

F)心不全あるいは心血管死による全て（初発・再発）の入院：

相対リスク減少率：25％、［HR 0.75（95％CI 0.68-0.84）］、p<0.0001

となった。また、A)～F)における両試験間の交互作用（不均一性）は認められなかった。

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

上述のⒶ～Ⓚにおけるサブグループの「心血管死、または心不全による（初発の）入院」の複合リスクでは、

Ⓐ2型糖尿病の有無

T2DM有の相対リスク減少率：26％、［HR 0.74（95％CI 0.65-0.84）］、p<0.0001

T2DM無の相対リスク減少率：25％、［HR 0.75（95％CI 0.65-0.87）］、p<0.0001

Ⓑ性別（男/女）

男の相対リスク減少率：24％、［HR 0.76（95％CI 0.68-0.85）］、p<0.0001

女の相対リスク減少率：32％、［HR 0.68（95％CI 0.56-0.84）］、p=0.0004

Ⓒアンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害剤（ARNI）治療の有無

ANRI治療有の相対リスク減少率：32％、［HR 0.68（95％CI 0.53-0.89）］、p=0.0043

ANRI治療無の相対リスク減少率：25％、［HR 0.75（95％CI 0.68-0.84）］、p<0.0001

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

Ⓓ年齢（≦65歳、＞65歳）

≦65歳の相対リスク減少率：25％、［HR 0.75（95％CI 0.64-0.87）］、p=0.0002

＞65歳の相対リスク減少率：25％、［HR 0.75（95％CI 0.66-0.85）］、p<0.0001

Ⓔ年齢（＜55歳、55-64歳、65-74歳、≧75歳）

＜55歳の相対リスク減少率：11％、［HR 0.89（95％CI 0.66-1.21）］、p=0.46

55-64歳の相対リスク減少率：31％、［HR 0.69（95％CI 0.57-0.83）］、p<0.0001

65-74歳の相対リスク減少率：26％、［HR 0.74（95％CI 0.63-0.87）］、p=0.0004

≧75歳の相対リスク減少率：23％、［HR 0.77（95％CI 0.64-0.92）］、p=0.0033

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

Ⓕ心不全入院の既往有無

HF入院の既往有の相対リスク減少率：28％、［HR 0.72（95％CI 0.62-0.82）］、p<0.0001

HF入院の既往無の相対リスク減少率：23％、［HR 0.77（95％CI 0.67-0.87）］、p=0.0001

Ⓖ推定糸球体濾過率（eGFR<60、≧60）

eGFR<60の相対リスク減少率：23％、［HR 0.77（95％CI 0.68-0.88）］、p=0.0001

eGFR≧60の相対リスク減少率：28％、［HR 0.72（95％CI 0.62-0.82）］、p<0.0001

ⒽNYHA分類（Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ）

NHYAⅡ度の相対リスク減少率：33％、［HR 0.67（95％CI 0.59-0.76）］、p<0.0001

NHYAⅢ～Ⅳ度の相対リスク減少率：13％、［HR 0.87（95％CI 0.75-1.01）］、p=0.064

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

Ⓘ人種（白人、黒人、アジア人）

白人の相対リスク減少率：17％、［HR 0.83（95％CI 0.74-0.93）］、p=0.0012

黒人の相対リスク減少率：47％、［HR 0.53（95％CI 0.75-1.01）］、p=0.0005

アジア人の相対リスク減少率：39％、［HR 0.61（95％CI 0.49-0.75）］、p<0.0001

Ⓙ地域（北アメリカ、ラテンアメリカ、ヨーロッパ、アジア）

北アメリカの相対リスク減少率：29％、［HR 0.71（95％CI 0.55-0.92）］、p=0.0088

ラテンアメリカの相対リスク減少率：30％、［HR 0.70（95％CI 0.57-0.84）］、p=0.0002

ヨーロッパの相対リスク減少率：12％、［HR 0.88（95％CI 0.76-1.02）］、p=0.086

アジアの相対リスク減少率：39％、［HR 0.61（95％CI 0.49-0.76）］、p<0.000

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

ⓀBMI（<30、≧30）

BMI<30の相対リスク減少率：26％、［HR 0.74（95％CI 0.66-0.83）］、p<0.0001

BMI≧30の相対リスク減少率：24％、［HR 0.76（95％CI 0.65-0.90）］、p=0.001

となり、ⒽNYHA分類（交互p=0.0087）、Ⓘ人種（交互p=0.0063）、Ⓙ地域（交互p=0.037）の間では、交互作用（不均一性）が認められたが、その他サブグループでは一貫したリスク減少が認められた。

Lancet. 2020 Aug 28；S0140-6736（20）31824-9.

結論：

「心不全による入院」に対するエンパグリフロジンとダパグリフロジンの有効性は、各大規模臨床試験で一貫していた。

また、これら両薬剤は、HFrEF患者の「腎複合転帰」も改善し、「全死亡」および「心血管死」を減らすことが示唆された。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac/feed 0 1265 HFrEF患者におけるSGLT2阻害薬の心血管・腎アウトカム https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0#respond Mon, 31 Aug 2020 09:15:26 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1154

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/

タイトル：Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、糖尿病の有無に関わらず、心不全患者の入院リスクを軽減する。

左室駆出率が著しく低下したHFrEFを含む、広範囲の心不全患者に対する有用性を検討すする為に、より多くSGLT2阻害薬のエビデンスが必要である。

方法：

本試験（EMPEROR-Reduced試験）の参加施設は、20か国の520施設であった。

対象は、左室駆出率（LVEF）≦40％の慢性心不全［NYHA分類Ⅱ～Ⅳ度］の成人（18歳以上）とした。

全ての被験者は、必要に応じて、利尿薬、レニンアンジオテンシン系阻害薬、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、心臓デバイス等の適切な治療を受けていた。

我々は、過去12ヶ月以内に心不全の入院既往のあるLVEF≧30％、またはNT-proBNPがLVEF≦30％で少なくとも600pg/mLのNT-proBNP値を基準とした場合に、非常に高値（LVEF＝31～35％で少なくとも1,000pg/mL、36～40％で少なくとも2,500pg/mL）を示す被験者は除外した。 これらのNT-proBNPの閾値は、心房細動を罹患した被験者では2倍であった。

4日～28日間のスクリーニング期間後、本試験の適格基準を満たした被験者を1：1の比率で無作為に、エンパグリフロジン（10 mg/日）、またはプラセボのいずれかを、通常の心不全治療を受けている被験者に追加投与した。

無作為化後の心不全、または他の疾患治療の開始や変更は医師の裁量で可能であった。

試験期間中のフォローアップは、2～3ヶ月毎に実施し、有効性、安全性の評価とバイタルサイン、体重、HbA1c、NT-proBNP、腎機能等を測定した。

さらに、カンザスシティ心筋症アンケート（KCCQ）を使用して患者の生活の質（QOL）を評価した。

SGLT2阻害薬の影響を除いたeGFRに対する効果を評価する為に、エンパグリフロジン、またはプラセボの投与中止から23～45日後にeGFRを再評価した。

全ての被験者は、本試験のレジメンを遵守していたかどうかに関係なく、事前設定した全てのイベントを追跡し分析（ITT解析）した。

統計分析では、階層的データ分析の手順として、主要評価項目と２つの副次評価項目を事前に設定した。

主要評価項目は、初発の「心血管死、または心不全による入院」の複合とした。

1つ目の副次評価項目は、「初発と再発の心不全による入院」とした。

2つ目の副次評価項目は、「二重盲検試験期間におけるeGFRの低下率」とした。

安全性分析には、エンパグリフロジン、またはプラセボを少なくとも1回投与した全ての被験者を含めた。

結果：

2017年4月～2019年11月迄に、合計7,220人の患者が適格性をスクリーニングされ、3,7無作為に3,730人をエンパグリフロジン群（1,863人）とプラセボ群（1,867人）に割り付けた。この2群間におけるベースラインの患者特性は、類似していた。

約50％は糖尿病の既往があり、73％はLVEF（左室駆出率）≦30％、79％はNT-proBNP≧1,000 pg/ml、48％はeGFR<60ml/min/1.73m2、約20％はアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）を投与されていた。

二重盲検試験期間の追跡データを収集する最終日は、2020年4月29日であった。

プラセボ群の4人の患者は、プラセボを投与されていなかった。

また、エンパグリフロジン群の303人（16.3％）とプラセボ群の335人（18.0％）は、死亡以外の理由で早期に本試験の参加を早期中止となった。

全体で21人（0.6％）の患者が試験終了時の生命状態が確認できなかったが、新型コロナウイルス感染症 (COVID-19)に関連した影響も少なからず受けていた。

生命状態が不明な患者を含む42人の患者（エンパグリフロジン群22人、プラセボ群20人）は、いくつかのフォローアップ時点でのデータ収集が出来なかった。

フォローアップ期間の中央値は16ヶ月であった。

主要評価項目の「心血管死、または心不全による入院の複合」イベントは、エンパグリフロジン群で361人（19.4％）、プラセボ群で462人（24.7％）が発症した。

プラセボ群に対するエンパグリフロジン群のハザード比は、［HR 0.75（95％CI 0.65-0.86）］であり、2群間に有意な差が認められた（p<0.001）。

プラセボ群に対するエンパグリフロジン群の「心血管死」と「心不全による入院」のハザード比は、それぞれ、［HR 0.92（95％CI 0.75-1.12）］と［HR 0.69（95％CI 0.59-0.81）］であった。

エンパグリフロジン群の「心血管死、または心不全による入院の複合」イベントのNNT（治療必要数）は、19（95％CI 13-37）であった。

ベースラインでサクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（ANRI）の投与と未投与のエンパグリフロジン群のプラセボ群に対する「心血管死、または心不全による入院の複合」のハザード比は、それぞれ、［HR 0.64（95％CI 0.45-0.89）］と［HR 0.77（95％CI 0.66-0.90）］であり、一貫した結果を示した。

また、エンパグリフロジン群は、階層的データ分析に事前設定した２つの副次評価項目（初発と再発の心不全による入院/eGFRの低下率）にも好影響を与えた。

副次評価項目の「初発と再発の心不全による入院」イベントは、エンパグリフロジン群で388件、プラセボ群で553件であった。

プラセボ群に対するエンパグリフロジン群のハザード比は、［HR 0.70（95％CI 0.58-0.85）］であり、2群間に有意な差が認められた（p<0.001）。

副次評価項目の「二重盲検試験期間におけるeGFRの低下率」は、エンパグリフロジン群で-0.55 ml/min/1.73m2、プラセボ群で-2.28 ml/min/1.73m2であった。

プラセボ群とエンパグリフロジン群の差異は、1.73 ml/min/1.73m2（95％CI 0.58-0.85）であり、2群間に有意な差が認められた（p<0.001）。

階層的データ分析に事前設定していない「複合腎イベント（慢性透析/腎移植/eGFRの大幅な持続的低下）」は、エンパグリフロジン群で30人（1.6％）、プラセボ群で58人（3.1％）が発症した。

プラセボ群に対するエンパグリフロジン群のハザード比は、［HR 0.50（95％CI 0.32-0.77）］であった。

SGLT2阻害薬の影響を除いたeGFRに対する効果を評価する為に、治療前と試験レジメンの中止後23〜45日の間で、966人の患者をペア測定した。

エンパグリフロジン群のeGFR低下は、–0.93（95％CI –1.97-0.11) ml/min/1.73m2 であった。

プラセボ群のeGFR低下は、–4.21（95％CI –5.26-3.17) ml/min/1.73m2 であった。

階層的データ分析に事前設定していない「全ての原因による死亡」は、エンパグリフロジン群で249人（13.4％）、プラセボ群で266人（14.2％）が発症した。

プラセボ群に対するエンパグリフロジン群のハザード比は、［HR 0.92（95％CI 0.77-1.10）］であった。

N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

プラセボを投与されなかったプラセボ群の4人の患者は、安全性分析から除外した。

全ての有害事象は、エンパグリフロジン群で1,420人（76.2％）、プラセボ群で1,463人（78.5％）が発症した。

性器感染症の発症は、プラセボ群［12人（0.6％）］よりもエンパグリフロジン群［31人（1.7％）］の方が多かったが、合併症のある性器感染症の発症はプラセボ群［6人（0.3％）］とエンパグリフロジン群［5人（0.3％）］で同等であった。

また、低血糖、下肢切断、骨折等の発症頻度も2群間で同等であった。

結論：

ガイドラインで推奨された治療を受けている心不全患者において、エンパグリフロジン群の「心血管死、または心不全による入院」のリスクは、糖尿病の有無に関わらず、プラセボ群よりも有意に低かった。

N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

【参考情報】カンザスシティ心筋症アンケート（KCCQ）

https://www.medicalonline.jp/news.php?t=review&m=circulation&date=201712&file=20171214-JAMA_Cardio-xx-J.csv

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2660059

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae%e5%bf%83%e8%a1%80%e7%ae%a1%e3%83%bb%e8%85%8e%e3%82%a2%e3%82%a6%e3%83%88%e3%82%ab%e3%83%a0/feed 0 1154 HFpEF/HFrEF合併心房細動患者の脳卒中/全身性塞栓症リスクの比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9#respond Sat, 29 Aug 2020 11:45:08 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1136

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31699363/　

タイトル：Stroke and Systemic Embolism and Other Adverse Outcomes of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction in Patients With Atrial Fibrillation (from the COmparison study of Drugs for symptom control and complication prEvention of Atrial Fibrillation [CODE-AF])

＜概要（意訳）＞

背景：

左室駆出率の保持された心不全（HFpEF：LVEF≧50％）と低下した心不全（HFrEF：LVEF<50％）を合併した非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の脳卒中/全身性塞栓症リスクに差異があるかどうかは不明である。

方法：

2016年6月～2019年5月の間に、多施設の外来患者で心エコー検査データを有する10,589人のNVAF患者を調査対象とした。

主要評価項目は、「脳卒中/全身性塞栓症」の発症とした。

副次評価項目は、「全ての原因による死亡、心筋梗塞、大出血（ISTH基準）」の発症とした。

結果：

全体における年齢の中央値は、68（四分位範囲： 60〜75）歳で、64.8％は男性であった。

8.8％（935人）は心不全（HF）を合併しており、そのサブタイプであるHFpEFの割合は43.2％（404人）、HFrEFの割合は56.8％（531人）であった。

フォローアップ期間（1.33年）中における、「脳卒中/全身性塞栓症の発症数」は、

HFpEF合併NVAF患者：11人（年間100人あたり、2.07人）

HFrEF合併NVAF患者：5人（年間100人あたり、0.76人）

NVAF患者：102人（年間100人あたり、0.84人）であった。

「全ての原因による死亡の発症数」は、

HFpEF合併NVAF患者：7人（年間100人あたり、1.29人）

HFrEF合併NVAF患者：9人（年間100人あたり、1.36人）

NVAF患者：67人（年間100人あたり、0.55人）であった。

HFpEF合併NVAF患者の「脳卒中/全身性塞栓症の累積発症率」は、NVAF患者と比較して有意に高く（p=0.004）、HFrEF合併NVAF患者と比較しても有意に高かった（p=0.047）。

NVAF患者と比較した「全ての原因による死亡の累積発症率」は、HFpEF合併NVAF患者（p=0.03）とHFrEF合併NVAF患者(p=0.009)の双方で有意に高かった。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

NVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、HFpEF合併NVAFで有意に高かった［HR 2.23（95％CI 1.19〜4.18）、p=0.01］。

NVAF患者と比較した「全ての原因による死亡のリスク（調整ハザード比）」は、HFrEF合併NVAFで有意に高かった［HR 2.05（95％CI 1.01〜4.15）、p=0.046］。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

経口抗凝固薬を服用したNVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、経口抗凝固薬を服用したHFpEF合併NVAFで、一貫して有意に高かった［HR 2.55（95％CI 1.31〜4.96）、p=0.006］。

経口抗凝固薬を服用したNVAF患者と比較した「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」は、経口抗凝固薬を服用したHFrEF合併NVAFで有意に高かった［HR 5.49（95％CI 1.85〜16.26）、p=0.002］。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

主要評価項目（脳卒中/全身性塞栓症）と副次評価項目（全ての原因による死亡、心筋梗塞、大出血）を「LVEF［左室駆出率：>61、≦61］、E/E’［イーオーバーイープライム：＞10.3、≦10.3］、LA（左房）サイズ［>46.8、≦46.8］、LAVI（左房容積係数）［>54.1、≦54.1］」別にサブ解析した結果、

より大きい左房サイズ（＞46.8）は、「脳卒中/全身性塞栓症のリスク（調整ハザード比）」と正の相関が認められた［HR 1.53（95％CI 1.03〜2.29）、p=0.04］が、その他との相関は認められなかった。

Am J Cardiol.2020 Jan 1;125（1）：68-75.

結論：

HFpEF合併NVAF患者の「脳卒中/全身性塞栓症」リスクは、経口抗凝固薬の服用に関わらず、NVAF患者より有意に高かった。

この結果は、CHA2DS2-VAScスコアのリスク項目にHFpEFを組み込む必要があることを示唆している。

特に、左房径が大きい（＞46.8mm）HFpEF患者、厳格な抗凝固療法が必要となるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/hfpef-hfref%e5%90%88%e4%bd%b5%e5%bf%83%e6%88%bf%e7%b4%b0%e5%8b%95%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%84%b3%e5%8d%92%e4%b8%ad-%e5%85%a8%e8%ba%ab%e6%80%a7%e5%a1%9e%e6%a0%93%e7%97%87%e3%83%aa%e3%82%b9/feed 0 1136 心不全患者の併存疾有病率と予後の経時的変化 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96#respond Fri, 31 Jul 2020 00:00:09 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=888

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32486833/

タイトル：Temporal Trends in Prevalence and Prognostic Implications of Comorbidities Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

心不全（HF）患者には、複数の併存症が共存している。

HFpEF（LVEF≧50％）患者とHFrEF（LVEF＜50％）患者における併存症と死亡リスクの経時的変化は未だ明らかになっていない。

方法：

HF入院したARIC研究（アテローム性動脈硬化の原因を検討する試験）の被験者を2005年～2009年の前期集団と2010～2013年の後期集団に分類した。

心血管系の併存症（冠動脈疾患、心筋梗塞、末梢動脈疾患、高血圧、心房細動、脳卒中/TIA、心臓弁膜症、肺高血圧）と非心血管系の併存症（肥満、糖尿病、慢性腎臓病、慢性気管支炎/慢性閉塞性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群、うつ、貧血、甲状腺疾患）を医療記録から抽出した。

HF入院1年間におけるHFpEFとHFrEFの死亡リスクを前期集団と後期集団で比較検討した。

結果：

2005年～2013年にHF入院した被験者の割合は、76％（16,594/21,866人）であった。

内訳は、女性53％、白人68％、HFpEF 47％、HFrEF 53％であった。

HFpEFとHFrEF患者の平均併存疾患数は、女性（5.53 vs 4.94; p<0.0001）と男性（5.20 vs 4.82; p<0.0001）ともに、HFpEF患者で有意に多かった。

HFpEF患者の平均併存疾患数の推移は、女性で5.17（2005–2009）から5.87（2010–2013）、男性で4.94（2005–2009）から5.45（2010–2013）と有意に増加していた。

HFrEF患者の平均併存疾患数の推移は、女性で4.78（2005-2009）から5.14（2010-2013）、男性で4.62（2005-2009）から5.06（2010-2013）と有意に増加していた。

併存症と1年死亡リスクにおいて、心房細動（p=0.003）と睡眠時無呼吸症候群（p=0.03）の併存症はHFpEFの死亡リスクの有意な増加と関連していたが、その他の併存疾患はHFサブタイプ間で同等であった。

HF入院1年後の死亡リスク［ハザード比：95％CI］は、全体集団においてHFrEF［1.10 ：1.05〜1.14］よりHFpEF［1.19：1.14〜1.25］の方が高かった（交互ｐ=0.02）。

HFpEFの死亡リスクは、前期集団［1.07:0.99-1.16］より後期集団［1.26:1.19-1.34］の方が高かった（交互p=0.002）。

HFrEFの死亡リスクも、前期集団［1.06:0.99-1.12］より後期集団［1.15:1.09-1.22］の方が高かった（交互p=0.02）。

結論：

HFpEFとHFrEFで入院した患者の併存疾患数は、経時的に増加していることが確認された。

死亡リスクは、HFrEFと比較してHFpEFの方が高く、前期集団よりも後期集団の方がさらに高くなっていた。

併存疾患の長期にわたる最適な管理が、心不全、特にHFpEF患者の予後を改善するかどうかを評価するには、今後の研究が必要だろう。

Circulation.2020 Jul 21;142（3）：230-243

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e4%bd%b5%e5%ad%98%e7%96%be%e6%9c%89%e7%97%85%e7%8e%87%e3%81%a8%e4%ba%88%e5%be%8c%e3%81%ae%e7%b5%8c%e6%99%82%e7%9a%84%e5%a4%89%e5%8c%96/feed 0 888 心不全入院歴のある高齢HFpEF・HFrEF患者の臨床転帰 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0#respond Thu, 02 Jul 2020 07:30:38 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=765

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31336093/　

タイトル：Prior Heart Failure Hospitalization and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction

 ＜概要（意訳）＞

背景：

心不全の入院歴は、その後における心不全の外来患者の予後不良に関連している。 しかし、心不全サブタイプ、特に、HFpEF患者の臨床転帰については、あまり知られていない。

本研究では、過去6ヶ月以内に心不全の入院歴有りと無しのHFpEF患者とHFrEF患者の臨床転帰（全ての原因による死亡、全ての原因による入院、心不全による入院）との関連を調査した。

方法：

高齢者および障害者向けの公的医療保険であるメディケアとリンクしているOPTIMIZE-HFレジストリー(登録期間：2003年3月1日～2004年12月31日、対象施設：259病院)に登録されている入院患者25,345人の内、心不全患者は22,491人であり、その内、HFpEF（EF≧50％）患者は7,648人、HFrEF患者（EF≦40％）は9,558人であった。

ベースライン特性における58項目の共変量を傾向スコアでマッチングさせた結果、

HFpEF患者では、入院歴有り：入院歴無し＝924人：924人となり、合計1,848人のコホートとなった。

HFrEF患者では、入院歴有り：入院歴無し＝1,844人：1,844人となり、合計3,688人のコホートとなった。

Cox回帰分析を用いて、6年間のフォローアップ期間の臨床転帰への影響をハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）により評価した。

結果：

HFpEF患者のコホートにおける、入院歴無し（n=924）に対する入院歴有り（n=924）の臨床転帰に対する影響［HR（95％CI）；p値］は、

全ての原因による死亡：656 (71%) vs 747 (81%)［1.35 (1.21-1.50) ; p<0.001］であった。

この結果は、年齢（80未満/以上）、性別、人種、eGFR（45未満/以上）、心拍数(70未満/以上)と冠動脈疾患、糖尿病、心房細動、RAS系阻害薬、β遮断薬の有無でフォレストプロットしても一貫した結果を示していた。

全ての原因による入院：827 (90%) vs 830 (90%)［1.34 (1.21-1.47) ; p<0.001］であった。

心不全による入院：407 (44%) vs 552 (60%)［1.90 (1.67-2.16) ; p<0.001］であった。

 HFrEF患者のコホートにおける、入院歴無し（n=1,844）に対する入院歴有り（n=1,844）の臨床転帰に対する影響［HR（95％CI）；p値］は、

全ての原因による死亡：1,354 (73%) vs 1,463 (79%)［1.17 (1.09-1.26) ; p<0.001］であった。

全ての原因による入院：1,595(86%) vs 1,637 (89%)［1.32 (1.23-1.41) ; p<0.001］であった。

心不全による入院：1,061 (58%) vs 1,249 (68%)［1.48 (1.37-1.61) ; p<0.001］であった。

結論：

過去6ヶ月以内に心不全の入院歴がある高齢HFpEF患者は、その後における「全ての原因による死亡、全ての原因による入院、心不全による入院」のリスクが高かった。

HFrEFとの相対リスクでは、同等またはそれ以上であった。 今後は、心不全の入院歴のある心不全患者の転帰を改善する可能性のある治療の介入や研究が必要である。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e6%ad%b4%e3%81%ae%e3%81%82%e3%82%8bhfpef%e3%83%bbhfref%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e8%87%a8%e5%ba%8a%e8%bb%a2%e5%b8%b0/feed 0 765 心不全サブタイプ間における再入院リスクの比較検討 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e9%96%93%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%82%b5%e3%83%96%e3%82%bf%e3%82%a4%e3%83%97%e9%96%93%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%86%8d%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%83%aa%e3%82%b9%e3%82%af%e3%81%ae%e6%af%94%e8%bc%83#respond Wed, 01 Jul 2020 10:00:25 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=755

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32212327/　

タイトル：Rehospitalization burden and morbidity risk in patients with heart failure with mid‐range ejection fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

HFmrEF（LVEF40-49％の心不全）は、心不全（HF）の表現型としてESC(欧州心臓病学会)の心不全ガイドライン2016において明確に定義された。

その後のいくつかの研究では、疫学的、臨床的、予後について、HFrEF（LVEF＜40％）とHFpEF（LVEF≧50％)と比較しているが結果は研究間でかなり異なっているが、罹患リスクに焦点を当てた研究はほとんどない。

ゆえに、本研究では、再発イベントリスク分析によって、心不全の３つのサブタイプにおける再入院リスクを調査した。

方法：

急性心不全（AHF）で当院（スペインのバレンシア大学病院）に入院した連続2961例の心不全患者を前向きに登録した。

そのうち、158例が入院中に死亡し、2,803例が調査対象となった。

被験者はLVEF（左室駆出率）により、LVEF≤40％；HFrEF（n=908、32.4％）、LVEF=41〜49％；HFmrEF（n=449、16.0％）、LVEF≥50％；HFpEF（n=1446、51.6％）と３つのサブタイプに分類した。

心不全の各サブタイプにおける「全ての原因による再入院」と「心不全による再入院」を主要評価項目として、「全ての原因による死亡」を二次評価項目として評価した。

結果：

追跡期間2.6年（中央値）[四分位範囲：1.0〜5.3]の間で、2,026例（72.3％）に、累計6,035回の「全ての原因による再入院」の発症があった。

その内、865例（42.7％）は3回以上、379例（18.7％）は5回以上も、「全ての原因による再入院」を繰り返していた。

「全ての原因による再入院」の発症数（/100人年）は、HFrEF（150.1）、HFmrEF（176.9）、HFpEF（163.6）となり、心不全サブタイプ間で差はなかった（p=0.097）。

多変量解析後の「全ての原因による再入院」のリスク比 [罹患率比；IRR（95％CI）] は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[0.99 (0.77–1.27)、p=0.926]

HFpEF（as reference）vs HFmrEF：[0.93 (0.74–1.19) 、p=0.578]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[1.06 (0.85–1.32)、p=0.621]

HFpEF（as reference）vs HFrEF：[0.95 (0–76‐1.18)、p=0.621]

追跡期間2.6年の間で、1,144例（40.8％）に、累計2,245回の「心不全による再入院」の発症があった。

「心不全による再入院」の発症数（/100人年）は、HFrEF（76.9）、HFmrEF（95.4）、HFpEF（77.2）となり、心不全サブタイプ間で差はなかった（p=0.071）。

多変量解析後の「心不全による再入院」のリスク比[罹患率比；IRR（95％CI）]は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[1.06 (0.77–1.46)、p=0.578]

HFpEF（as reference）vs HFmrEF：[1.11 (0.82–1.50)、p=0.511]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[0.96 (0.72–1.27)、p=0.761]

HFpEF（as reference）vs HFrEF：[1.04 (0.79–1.38)、p=0.761]

追跡期間2.6年の間で、1,663例（59.3％）が死亡した。「全ての原因による死亡」のリスクは、HFrEF患者が最も高かった。

多変量解析後の「全ての原因による死亡」のリスク比[罹患率比；IRR（95％CI）]は、下記の如く、心不全サブタイプ間で差はなかった。

HFrEF（as reference）vs HFmrEF：[0.96 (0.72–1.23)、p=0.779]

HFrEF（as reference）vs HFpEF：[0.96 (0.75–1.23)、p=0.758]

結論：

急性心不全で入院後における、HFmrEF患者の「全ての原因による入院」および「心不全による入院」のリスクは、HFrEFまたはHFpEF患者と同様であった。

HFmrEF患者が、心不全で重要な病態生理学的、臨床的、または治療的特異性を示すかどうかを解明する為の更なる研究が必要だろう。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31699363/　

タイトル：Stroke and Systemic Embolism and Other Adverse Outcomes of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction in Patients With Atrial Fibrillation (From the COmparison Study of Drugs for Symptom Control and Complication prEvention of Atrial Fibrillation [CODE-AF])

背景：

非弁膜性心房細動（AF）を合併した左室駆出率が維持された心不全（HFpEF）と左室駆出率が低下したHF（HFrEF）患者の脳卒中、全身性塞栓症（SE）、その他リスク（全死亡、心筋梗塞、大出血）は、未だ明らかになっていない。

対象：

多施設の外来患者で心エコーデータのある10,589人の登録データ（2016年6月から2019年5月）を前向きに分析した。

この内、935人（8.8％）にHFがあり、HFpEFとHFrEFの割合は、それぞれ43.2％と56.8％であった。

1.33年のフォローアップ期間中の脳卒中/全身性塞栓症の発症は、HFpEF患者で 11人[2.07（100人/年）]、およびHFrEF 患者で5人[0.76（100人/年）]であったが、非HF患者では、102人[0.84（100人/年）]であった。

脳卒中/全身性塞栓症の累積発生率（p = 0.004）と脳卒中/全身性塞栓症リスク（HR：2.23、95％CI：1.19〜4.18]は、非HF患者よりHFpEF患者で有意に高かった（p=0.01）。

全死亡リスク（HR：2.05、95％CI：1.01〜4.15]は、非HF患者よりHFrEF患者で有意に高かった（p=0.046）。HFrEF患者の全死亡の発症は、1.36人[100人/年]であった。

心筋梗塞リスク（HR：3.22、95％CI：1.07〜9.73]は、非HF患者よりHFrEF患者で有意に高かった（p=0.04）。HFrEF患者の全死亡の発症は、0.60人[100人/年]であった。

非HF患者と比べて、HFpEF患者の脳卒中/ 全身性塞栓症リスクは、経口抗凝固療薬を服用している患者においても、そのリスクは一貫して増加していた（HR： 2.55、95％CI： 1.31～4.96]。

大きい左房径と脳卒中/全身性塞栓症リスクには相関があった（左房サイズ≦46.8を１とした場合のHR 1.53、95％CI 1.03から2.29）が、左心駆出率（EF）の低下とは相関がなかった。

結論：

これらの結果は、非弁膜症性心房細動（NVAF）を合併したHFpEF患者、特に左房径が大きい患者において、厳格な抗凝固療法が脳卒中/全身性塞栓症リスク軽減に役立つことを示唆している。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360652/　

タイトル：Long-term Prognostic Role of Diabetes Mellitus and Glycemic Control in Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

心不全（HF）患者の予後に対する糖尿病（DM）の役割は、まだ明らかでない。

我々のデータベースに登録されているHFrEF患者の予後に対するDM、治療、血糖コントロールの役割を評価した。

方法：

MECKIスコアデータベースに登録されている3927人のHFrEF患者（男性：79% 、平均年齢61.7±13.2歳、平均EF：34±11%.）を、3.66年（中央値）の追跡期間（四分位範囲：1.70-6.67）におけるDM患者（n = 897）と非DM患者（n = 3030）の生存率、およびDM患者においては、インスリン治療（n = 304）、経口DM治療薬（n = 479）、および食事療法のみ（n = 88）治療における生存率を分析した。 また、血糖コントロールによる生存率は、HbA1c値：<7％（n = 266）、7.1-8％（n = 133）、> 8％（n = 149）の3群に分けて分析した。

すべての分析は、左室駆出率、腎機能、ヘモグロビン、ナトリウム、心肺運動負荷試験のデータを調整して行った。

主要評価項目は、心血管死、緊急心臓移植、または補助人工心臓（VAD）治療の複合とした。 副次評価項目は、心血管死と全ての原因による死亡とした。

結果：

全ての評価項目において、DMとインスリン治療、または食事療法は、非DM患者と経口糖尿病治療薬の服用患者と比較して、長期予後を有意に悪化させるわけでなかった。 　　　　　　　　　交絡因子を補正してもHbA1c＞8％の患者は、予後がより悪かった（Log-Rank p <0.001）。

結論：

HFrEF患者において、DM、インスリン治療、食事療法は、予後悪化の予測因子ではなかった。 潜在的な交絡因子を考慮すると、血糖コントロール不良が唯一の予後悪化の予測因子であった。

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PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31852421/

タイトル：Regional Variation of Mortality in Heart Failure With Reduced and Preserved Ejection Fraction Across Asia: Outcomes in the ASIAN-HF Registry

＜概要（意訳）＞

背景：

アジアにおける心不全（HF）患者の予後を比較するデータは限られている。

我々は、ASIAN-HFレジストリーに登録されているHF患者の死亡率の地域差を、HFrEF（EF<40％）とHFpEF（EF≥50％）別に分析した。

対象と方法：

ASIAN-HFレジストリは、前向きの縦断観察研究である。

対象は、南アジア（インド）、東南アジア（タイ、マレーシア、フィリピン、インドネシア、シンガポール）、北東アジア（韓国、日本、台湾、香港、中国）の3地域における46施設が参加している。

全体で6480人の症候性HF患者（＞18歳、平均年齢：61.6±13.3歳、女性：27％、HFrEF：81％）が登録された。

主要評価項目は、1年間の全死亡率とした。 ベースラインの患者背景と予後には著しい地域差が観察された。

人口統計的変数、臨床的変数、薬剤もしくはデバイス使用によるリスク分析では、アジア地域の1年間の全死亡率の寄与は心不全で44.8％しかなく、HFrEFでは42.7％、HFpEFでは49％であった。

結果：

HFタイプ（EF<40％、もしくはEF≥50％）に関わらず、東南アジアは、北東アジアよりも若く、特に糖尿病と慢性腎臓病の併存症が多かった。

アジア全体における1年間の全死亡率は9.6％であり、HFrEF患者（10.6％）の全死亡率は、HFpEF患者（5.4％）よりも高かった。

1年間の全死亡率は、東南アジア（13.0％）の方が南アジア（7.5％）、および北東アジア（7.4％）と比較して有意に高かった（P <0.001）。

結論：

この最初の多国籍前向き研究において、アジアのHFrEFとHFpEF患者の予後は非常に悪く、特に、東南アジアの予後は深刻である。予後改善の為には、地域固有のリスク要因とガイドラインに基づく治療のギャップに対応していく必要があるだろう。

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/%e3%82%a2%e3%82%b8%e3%82%a2%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bhfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ae%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e7%8e%87%e3%81%ae%e5%9c%b0%e5%9f%9f%e5%b7%ae/feed 0 514 2型糖尿病有無のHFrEFとHFpEF患者における心不全入院コストの比較 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%aehfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%82%b3%e3%82%b9 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/cardiology/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e6%9c%89%e7%84%a1%e3%81%aehfref%e3%81%a8hfpef%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e5%85%a5%e9%99%a2%e3%82%b3%e3%82%b9#respond Wed, 27 May 2020 02:00:28 +0000 http://yamachanmr-kimagrekissa.com/medical-journal-blog/?p=508

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32104787/　

タイトル：Comparing Inpatient Costs of Heart Failure Admissions for Patients With Reduced and Preserved Ejection Fraction With or Without Type 2 Diabetes

＜概要（意訳）＞

背景：

医療費の大部分は、心不全（HF）と糖尿病（DM）が占めている。 DMの有無に関わらずHFで入院した患者の入院費用と原価推進要因を評価した。

方法：

原価計算システムと電子カルテのデータを使用して、急性代償性心不全で入院した患者を後ろ向きに調査した。

LVEF（左室駆出率）により、HFrEF（LVEF≤40％）とHFpEF（LVEF> 40％）のグループ、および入院時のDMの有無により、患者を層別化した。

結果：

対象となった被験者544人の内訳は、HFrEF患者285人（43.5％にDM有）、HFpEF患者259人（43.6％のDM有）であった。

DMを合併したHFrEF患者の入院期間は、最も長かった（5.10±5.21日）。

DMを合併したHFrEF患者の入院費用は、最も高かった（$ 11 576±15 818）。

DMを合併したHFrEFおよびHFpEF患者の入院コストが最も高く、DMを合併したHFpEF患者の1日あたりの入院コストが最も高かった[3153＄（95％CI：2332 – 4222）]。

結論：

急性代償性心不全で入院したHFrEFまたはHFpEF患者に関わらずDMを合併していると、全体の入院コスト（部屋と食事代、検査代、治療費、薬剤費、その他）が高くなった。

DMを合併した心不全患者の1日あたりの入院コストは、DMを合併してない患者の入院コストを上回り、DMを合併したHFpEF患者の1日あたりの入院コストが最も高かった。

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PubMed URL：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379331　

タイトル：Mode of Death Among Japanese Adults With Heart Failure With Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction.

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）の入院患者は、集中治療を施しても退院後の死亡リスクは高い。

左室駆出率の低下を伴う心不全（HFrEF）、中程度の低下を伴う心不全（HFmrEF）、左室駆出率が保たれた心不全（HFpEF）の罹患率と死亡原因とリスクの違いに関するデータは限られている。ADHF患者間のHFrEF、HFmrEF、HFpEFの罹患率と入院から退院後の死亡原因とリスクを比較検討した。

対象と方法：

この前向きコホート研究の対象となっているADHFで入院した4,056人の内、2014年10月1日から2016年3月31日までに退院した3,717人（平均年齢[±標準偏差]：77.7 [±12.0]歳、男性：2049人 [55.1％]）を対象とした。

ベースラインの平均LVEF（±標準偏差）は、46.4％（±16.2％）であった。LVEFで分類した3群の内訳は、 HFrEF（LVEF：<40％）群で37.2％（1383人）、HFmrEF（LVEF、40％〜49％）群で18.9％（703人）、HFpEF（LVEF、≥50％）群で43.9％（1631人）であった。データ分析は、2019年4月1日から8月31日まで行った。

 結果：

追跡期間の中央値は470日（四分位範囲：357-649日）で、1年追跡率は96％であった。

全体における「全死亡」は、848人（22.8％）であった。HFrEF群で298人（21.5％）[95％CI：19.5％-23.8％]、HFmrEF群で158人（22.5％） [95％CI：19.5％ -25.7％]、およびHFpEF群で392人（24.0％） [95％CI：22.0％-26.2％] （；P = .26）であった。

「心血管死」は、523人（14.1％）であった。HFrEF群で203人（14.7％）[95％CI：12.9％-16.6％]、HFmrEF群で97人（13.8％） [95％CI：11.4％-16.5％]、およびHFpEF群で223人（13.7％） [95％CI：12.1％-15.4％]（；P = .71）であった。

「心臓突然死」は、98人（2.6％）であった。HFrEF群で44人（3.2％）[95％CI：2.4％-4.2％]、HFmrEF群で14人（2.0％）[95％CI：1.2％-3.3％]、およびHFpEF群で40人（2.5％）[95％CI：1.8％-3.3％]（；P = .23）であった。

3群間における死亡原因とリスクは、類似していた。

 結論：

死亡原因とリスクは、心不全のサブタイプ間で類似していた。

また、本研究で明らかになったHFpEF患者の無視できない心臓突然死のリスクに関しては、今後の研究でハイリスク患者の特性を同定する必要があるだろう。

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