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80歳以上の心不全患者におけるSGLT2阻害薬の有効性と安全性

やまちゃん — Sun, 16 Mar 2025 01:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39829330/ 　　　　　　　　

タイトル：The efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in patients aged over 80 years with heart failure

＜概要（意訳）＞

序論：

SGLT2阻害薬、特にダパグリフロジンとエンパグリフロジンは、糖尿病治療だけでなく、心不全や慢性腎臓病の治療においても極めて重要な薬剤です。

これらの薬剤は、心血管死亡、心不全による入院、腎機能低下のリスクを有意に減少させることが示されています。

しかし、これらの有益な効果がある一方で、SGLT2阻害薬には骨格筋量の減少（サルコペニア）という潜在的な副作用があることが報告されています。

SGLT2阻害薬は代謝の異化作用を促進し体脂肪を減少させますが、同時に骨格筋量も減少させる可能性があります。

この問題は、リスクが高い高齢の心不全患者の治療において特に重要です。

若年者と比較して、高齢の慢性心不全患者はより多くの併存疾患を持ち、サルコペニア、フレイル（虚弱）、認知機能障害や認知症などの老年症候群を抱えていることが多いのです。

複数の臨床試験がSGLT2阻害薬と年齢の相互作用をサブグループ解析として調査し、高齢者における有効性と安全性に焦点を当てています。

しかし、これらの試験はランダム化比較試験（RCT）であり、その性質上、比較的状態の良い患者が含まれる傾向があり、フレイルの程度が低く栄養状態の良い高齢患者が登録される傾向があります。

SGLT2阻害薬の有効性と安全性は、実臨床でよく見られるフレイルや栄養状態の悪い高齢者においては十分に研究されていません。

また、SGLT2阻害薬がサルコペニアやフレイルの進行により、高齢者の心血管死亡や心不全入院に対して相殺効果を持つ可能性も懸念されています。

心不全による入院の繰り返しとそれに伴うフレイルの進行は、高齢患者のQOL（生活の質）に影響を与える重要な要因です。

しかし、実臨床における高齢患者へのSGLT2阻害薬の使用に関するエビデンスは不足しています。

私たちは、80歳以上の心不全患者におけるSGLT2阻害薬の有益性や無効性を調査することを目的としました。

特に、フレイルと栄養状態、BMI（体格指数）とSGLT2阻害薬の交互作用に焦点を当てています。

方法：

＜対象患者＞

この研究では、2018年1月1日から2023年3月31日までの間に小倉記念病院で心不全のため入院した80歳以上の患者を後ろ向きに評価しました。

初回の心不全入院中に死亡した患者は除外されました。

患者は以下の2つのグループに分けられました：

-SGLT2阻害薬群：心不全入院中または入院前にSGLT2阻害薬（イプラグリフロジン、ダパグリフロジン、ルセオグリフロジン、トホグリフロジン、カナグリフロジン、エンパグリフロジン）が処方された患者

-非SGLT2阻害薬群：最初の心不全入院からの退院時までにSGLT2阻害薬が処方されなかった患者

研究期間中に複数回の心不全入院があった場合、最初の入院を登録時点としました。

初回心不全入院時にSGLT2阻害薬を服用していなかった患者は非SGLT2阻害薬群に含め、その後の心不全による再入院時にイベントが発生したとみなしました。

現在、心不全治療に承認されているSGLT2阻害薬はダパグリフロジンとエンパグリフロジンの2種類のみですが、SGLT2阻害薬は心不全と心血管死亡抑制に対するクラス効果が認められているため、すべてのSGLT2阻害薬をSGLT2阻害薬群に含めました。

患者は後ろ向きに登録されたため、書面によるインフォームドコンセントは免除されました。

このオプトアウト同意方式は、日本の厚生労働省のガイドラインに準拠しています。

小倉記念病院の倫理審査委員会がこの観察研究のプロトコルを承認し、研究はヘルシンキ宣言に従って実施されました。

研究の目的と詳細な設計は、大学病院医療情報ネットワーク（UMIN000054882）で確認できます。

＜追跡データの収集方法＞

臨床経過に関する追跡データは、退院後の再入院や死亡に関するデータを含め、当院の医療記録から取得しました。

当院の記録に記載されていないイベントについては、他病院からの紹介状から入院および死亡に関するデータを収集しました。

最初の心不全入院からの退院後に当院に戻らず、上記の方法で臨床経過を追跡できなかった患者については、電話によるインタビューを実施し、他の病院への再入院歴と再入院時の診断を確認しました。

＜臨床的アウトカム指標＞

主要アウトカムは、最初の心不全入院からの退院後1年以内の「入院を必要とする心不全の悪化」または「全死死亡」の複合指標としました。

予定された治療のための再入院はイベントとしてカウントしませんでした。

心不全の代償不全はフラミンガム基準を用いて診断されました。

副次的アウトカムとして、SGLT2阻害薬の安全性を評価しました。

具体的には、最初の心不全入院からの退院後1年以内の、以下の理由による再入院を評価しました：

– 虚血性脳卒中

– 膀胱炎や腎盂腎炎などの尿路感染症（UTI）

– 脱水による腎前性腎障害

虚血性脳卒中、尿路感染症、脱水による入院を要するものを安全性複合アウトカムとしてイベントと見なしました。

イベントの有無を判断するため、2名の循環器内科医が医療記録を確認しました。

＜患者特性＞

2018年1月1日から2023年3月31日までの間に、心不全で入院した患者は2931人で、そのうち1738人が80歳以上でした。

入院中に死亡した179人を除外し、最終的に1559人が研究対象となりました。

SGLT2阻害薬群には233人の患者が含まれ、そのうち45人（19.3%）は最初の心不全入院前にSGLT2阻害薬が導入されており、188人（80.7%）は最初の心不全入院中にSGLT2阻害薬が導入されました。

一方、非SGLT2阻害薬群には1326人の患者が含まれました（図1参照）。

1年後の臨床追跡情報は1490人（95.6%）の患者から得られました。

両群の患者特性は表1にまとめられています。

年齢、性別、心房細動（AF）、eGFR（推算糸球体濾過量）、LVEF（左室駆出率）において両群間に有意な差が認められました。

また、GNRI（老年栄養リスク指数）とアルブミン値にも有意な差があり、SGLT2阻害薬群でより良好な栄養状態の傾向が示されました。

さらに、CFS（臨床的フレイルスケール）にも有意な差があり、非SGLT2阻害薬群ではフレイルの進行がより顕著でした。

心不全治療薬に関しては、SGLT2阻害薬群ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）およびアンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬（ARNI)を含むレニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RAA）系阻害薬の導入率が高く、ベータ遮断薬については同程度でした。一方、ループ利尿薬の導入率は非SGLT2阻害薬群で有意に高くなっていました。

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

SGLT2阻害薬群については、さらに2つのサブセットに分類しました：

– サブセット1：最初の心不全入院前にすでにSGLT2阻害薬が導入されていた患者

– サブセット2：最初の心不全入院中にSGLT2阻害薬が導入された患者

これら2つのサブセットの特性は、補足情報の表S1にまとめられています。

結果：

臨床アウトカムの1年累積発生率は図2に示されています。

研究対象全体では、1年間の追跡期間中に：

– 684人（44.9%）が複合アウトカムを経験

– 334人（21.9%）が全死因死亡

– 498人（32.2%）が心不全により再入院

非SGLT2阻害薬群とSGLT2阻害薬群を比較すると、非SGLT2阻害薬群で有意に高い発生率が示されました：

– 主要アウトカム（複合）：47.3% 対 31.6%（P < 0.01）

– 全死亡：23.7% 対 11.9%（P < 0.01）

– 心不全による再入院：37.0% 対 25.8%（P < 0.01）

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

多変量解析［SGLT2i群と非SGLT2i群の患者におけるハザード比（HR）および95%信頼区間（CI）は、単変量および多変量Cox回帰モデルを用いて推定した。交絡因子を調整するために、多変量モデルには以下の説明変数が含まれた：年齢、性別、臨床的虚弱尺度（CFS）、老年栄養リスク指数（GNRI）、推定糸球体濾過率（eGFR）、および心不全入院（HFH）からの退院時のFantastic4の使用。］において、SGLT2阻害薬群は以下の各アウトカムに対して独立したリスク低減と関連していました：

– 主要アウトカム：調整ハザード比（HR）0.66（95%信頼区間[CI]：0.52–0.85、P < 0.01）

– 全死因死亡：調整HR 0.58（95% CI：0.39–0.87、P < 0.01）

– 心不全による再入院：調整HR 0.69（95% CI：0.52–0.91、P < 0.01）

これらの結果は表2に示されています。

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

非SGLT2阻害薬群とSGLT2阻害薬群の間で、以下の1年累積発生率に有意差は認められませんでした（図3参照）：

– 副次的アウトカム（複合）：11.7% 対 9.4%（P = 0.22）

– 虚血性脳卒中：2.6% 対 0.9%（P = 0.14）

– 尿路感染症：5.0% 対 5.1%（P = 0.97）

– 脱水：4.5% 対 3.8%（P = 0.60）

多変量解析においても、安全性複合アウトカムは非SGLT2阻害薬群とSGLT2阻害薬群の間で有意差を示しませんでした（調整ハザード比[HR]：0.80、95%信頼区間[CI]：0.49–1.29、P = 0.61）。

単変量解析［虚血性脳卒中、尿路感染症、脱水症の各転帰については、イベント発生件数が少なかったため、単変量Cox回帰モデルを用いて2つのグループ間で比較した。］においても、SGLT2阻害薬は以下の有害事象の発生率に有意な増加を示しませんでした（表3参照）：

– 虚血性脳卒中：HR 0.36（95% CI：0.09–1.50、P = 0.16）

– 尿路感染症：HR 1.02（95% CI：0.53–1.93、P = 0.96）

– 脱水：HR 0.82（95% CI：0.39–1.72、P = 0.60）

これらの結果から、80歳以上の高齢心不全患者においても、SGLT2阻害薬は安全性の面で問題がないことが示唆されました。

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

主要有効性アウトカムと副次的安全性複合アウトカムについて、さまざまな患者グループ間の潜在的な相互作用を調査するために事後解析が実施されました。

分析は以下のグループに基づいて行われました：

– 臨床的フレイルスケール（CFS）：低度（1–3）、中等度（4–6）、高度（7–9）

– BMI：下位四分位（18.2 kg/m²未満）と上位四分位（18.2 kg/m²以上）

– 左室駆出率（LVEF）：40%未満と40%以上

– 糖尿病（DM）：あり、なし

– 老年栄養リスク指数（GNRI）：下位四分位（39.1未満）と上位四分位（39.1以上）

多変量解析の結果、SGLT2阻害薬は以下のすべての患者サブグループにおいて、有意な相互作用なしに複合アウトカムのリスクを独立して減少させることが明らかになりました（図4参照）：

– 年齢によらず

– フレイルの程度によらず

– BMIの値によらず

– 左室駆出率の値によらず

– 糖尿病の有無によらず

– 栄養状態（GNRI）によらず

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

安全性アウトカムに関しても、SGLT2阻害薬は年齢、CFS、BMI、LVEF、糖尿病の有無、GNRIによる栄養状態といった因子との間に相互作用を示しませんでした（図5参照）。

ESC Heart Fail. 2025 Jan 20.

SGLT2阻害薬群内のサブセット比較では、サブセット1（入院前からSGLT2阻害薬を使用）はサブセット2（入院中に導入）と比較して、糖尿病の既往と心不全入院歴の有病率が高いことが分かりました。

また、有効性複合アウトカムと安全性複合アウトカムの両方がサブセット1で有意に高い結果となりました。これらの詳細な結果は表S2と図S1に記載されています。

考察：

この単施設・全症例対象の後ろ向き研究は、80歳を超える高齢心不全患者におけるSGLT2阻害薬の有効性と安全性を評価することを目的としました。

結果として、SGLT2阻害薬はこの年齢層において全死亡と心不全入院の調整リスクを有意に低減することが示されました。

さらに、SGLT2阻害薬で一般的に懸念される虚血性脳卒中、尿路感染症、脱水などの有害事象は、80歳以上の患者でも増加しないことが確認されました。

過去の研究では、SGLT2阻害薬の心血管死亡と心不全入院の発生率低減における年齢の影響が検討されてきました。

例えば、DELIVER試験やDAPA-HF試験では、75歳以上の患者におけるダパグリフロジンの有効性が示されています。

しかし、これらの研究はランダム化比較試験（RCT）のサブグループ解析であり、比較的健康な高齢患者が含まれる傾向があり、進行したサルコペニア、高度のフレイル、極めて低体重の患者は除外される傾向がありました。

実際、DELIVER試験のサブグループ解析では、ダパグリフロジンとBMIの相互作用に焦点を当てていましたが、BMIが18.5 kg/m²未満の患者はわずか0.9%で、主解析に含まれていませんでした。

これらの高度にフレイルな患者は、SGLT2阻害薬の有効性と安全性を検証するための先行研究では十分に検討されていませんでした。

さらに、極めて低体重の患者は特にアジア人種の高齢心不全患者では珍しくなく、本研究の全患者の約25%がBMI 18.2 kg/m²未満であり、無視できない集団です。

注目すべきことに、本研究ではSGLT2阻害薬が極めて低体重で高度にフレイルな患者においてもリスク低減効果を示したことが明らかになりました。

この発見は、これまでのRCTでは十分に検証されていなかった重要な知見です。

SGLT2阻害薬の安全性については、尿路感染症、性器感染症、脱水とそれに続く急性腎障害、虚血性脳卒中、骨折、ケトアシドーシスなどのリスク増加が報告されています。

SGLT2阻害薬による有害事象の可能性は無視できず、特に若年患者と比較してフレイルが高度な高齢患者では注意が必要です。

しかし、本研究では80歳以上の高度フレイル、極めて低体重、および栄養不良の多くの患者を対象としましたが、SGLT2阻害薬が安全性複合イベントの数を増加させることはありませんでした。

本研究の結果から、フレイル、BMI、GNRIで調整した後も、SGLT2阻害薬は有害事象を増加させることなく全死亡と心不全入院を減少させることが示されました。

この結果は、「SGLT2阻害薬は高齢患者には不適切」という従来の考え方を再考する必要性を示唆し、臨床実践におけるこれらの阻害薬のより積極的な使用を支持する可能性があります。

サブグループ解析では、90歳以上の患者、栄養状態が低い患者、高度フレイルの患者においても、SGLT2阻害薬の一貫した有効性が明らかになりました。

同様に、BMIはSGLT2阻害薬と相互作用を示さず、RCTでは対象外とされていた極めて低体重の患者においても、SGLT2阻害薬が有効性と安全性の観点から許容可能な治療法である可能性が示唆されました。

SGLT2阻害薬がサルコペニアを促進する懸念があります。

代謝の観点からフレイルは以下の2つのタイプに分類できます：

食欲不振性栄養不良（AM）フレイルフェノタイプ：

– 特徴：食欲不振、エネルギー摂取量の減少、体重減少、骨格筋および内臓脂肪の減少

サルコペニア肥満（SO）フレイルフェノタイプ：

– 特徴：良好な食欲、エネルギー摂取量の増加、体重増加、骨格筋の減少、内臓脂肪の増加

SOフレイルフェノタイプの個人はSGLT2阻害薬の恩恵を受ける可能性がありますが、AMフレイルフェノタイプの個人は恩恵を受けない可能性があります。

そのため、極めて低体重の患者ではSGLT2阻害薬の効果が減弱する懸念がありました。

しかし、本研究ではBMIとの相互作用は認められず、極めて低体重の患者においてもリスク低減効果が確認されました。

ただし、ランダム化比較試験からの結果がまだ必要であり、さらなる調査が求められます。

予想通り、SGLT2阻害薬群は非SGLT2阻害薬群と比較して、より栄養状態が良好でフレイルの程度が低い患者で構成されていました。

本研究には明らかな選択バイアスが存在し、患者の24%が高度フレイル（CFS: 7–9）でした。

しかし、SGLT2阻害薬群にはCFSスコア7の患者が非SGLT2阻害薬群よりも多く含まれていた可能性があります。

一方、CFSスコア8（極めて重度のフレイルで終末期に近い）および9（終末期で死に近づいている）の患者は、非SGLT2阻害薬群でより一般的だったと考えられます。

終末期の患者にはSGLT2阻害薬を通常導入しないことを考慮することが重要です。

SGLT2阻害薬以外の「Fantastic4」の導入率もSGLT2阻害薬群で高かった一方、ループ利尿薬の導入率は低くなっていました。

非SGLT2阻害薬群では心房細動の有病率が高く、eGFRが低く、左室駆出率の低下した心不全患者が少ないという特徴がありました。

本研究では、心房細動、左室駆出率、ループ利尿薬など、心不全の予後に関連する因子について調整することができませんでした。

SGLT2阻害薬の投与に適していると判断された、比較的全体的な健康状態の良い患者が選択された可能性があり、選択バイアスの存在が示唆されます。

後ろ向き観察研究という設計上、不良な転帰に関連するその他の測定されていない予後因子についても調整されていません。

これらの選択バイアスと調整されていない因子が研究結果に重要な役割を果たした可能性があります。

この観点から、本研究の結果を一般化するには限界があります。

しかし、できるだけ多くの因子を調整し、超高齢患者におけるSGLT2阻害薬の良好な有効性と安全性を実証したという事実は、患者の高齢だけを理由にSGLT2阻害薬の使用を過度に避けるべきではないことを示唆しています。

もし患者の大多数が最初の心不全入院前にすでにSGLT2阻害薬を開始していた場合、安全性アウトカムの解釈には注意が必要です。

これは、SGLT2阻害薬の長期使用は薬剤への耐性の程度を示唆し、そのような患者集団では有害事象はまれであると予想されるためです。

しかし、本研究ではSGLT2阻害薬群の患者のうち、実際にサブセット1（入院前から使用）に分類されたのはわずか19%でした。

SGLT2阻害薬群の大多数を占めるサブセット2（新規導入）は、80歳以上の心不全患者であっても、SGLT2阻害薬の新規導入から恩恵を受けられることを示唆しています。

本研究の臨床的意義は、実臨床における高齢者治療において重要です。

SGLT2阻害薬が80歳を超える患者でも有害事象を増加させることなく、全死亡と心不全入院を減少させることができるという知見は、高齢者医療に大きな示唆を与えます。

本研究は後ろ向き研究であり、多変量解析による調整にもかかわらず、SGLT2阻害薬群と非SGLT2阻害薬群の間には一部の予後因子が補正されていないため選択バイアスが残っています。

しかし、本研究の意義は高齢者に対する治療的ニヒリズム（治療あきらめ）を克服する助けとなり、さらなる研究の契機となる可能性がある点にあります。

本研究にはいくつかの限界があります：

研究デザインの限界：

– 単一施設の後ろ向き研究であり、結果の一般化可能性が限られる

解釈の限界：

– SGLT2阻害薬の全死亡に対するリスク低減効果が先行研究よりも大きく見える

– 年齢、性別、eGFR、BMI、CFSスコア、栄養状態などの共変量はCox回帰分析で調整されたものの、選択バイアスが依然として存在する可能性がある

– 心房細動、ループ利尿薬、駆出率など重要な因子がイベント数の制約により補正されていない

有害事象評価の限界：

– 骨折、糖尿病性ケトアシドーシス、性器感染症などSGLT2阻害薬に関連するその他の有害事象が、後ろ向き研究の性質とこれらのイベントの検出制限のため調査されていない

統計的検出力の限界：

– SGLT2阻害薬の安全性複合アウトカム評価において、サンプルサイズが小さくイベント数が限られていたため、統計的検出力不足によるタイプ2エラー（偽陰性）が生じた可能性がある

結論：

SGLT2阻害薬は、80歳以上の患者においても有害事象を増加させることなく、全死亡と心不全入院のリスクを低減します。

さらに、高度フレイル、低栄養状態、極めて低体重など、基本的にSGLT2阻害薬の導入に躊躇するような患者においても、SGLT2阻害薬が有効かつ安全である可能性が示唆されました。

この知見は、従来治療が控えられていた患者層への治療選択肢を拡大する可能性があります。

＜参考情報＞

SGLT2阻害薬治療早期の一時的な腎機能低下に影響を与える因子と腎予後との関連性を明らかに

https://www.juntendo.ac.jp/news/18661.html　

実臨床下における高齢糖尿病性腎臓病患者におけるSGLT2阻害薬の腎臓への影響

やまちゃん — Sat, 15 Mar 2025 02:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38816204/　　　　　　　

タイトル：Kidney outcomes of SGLT2 inhibitors among older patients with diabetic kidney disease in real-world clinical practice: the Japan Chronic Kidney Disease Database Ex

＜概要（意訳）＞

序論：

糖尿病性腎臓病（DKD）は2型糖尿病（T2DM）を有する高齢患者において重大な医療上の懸念事項です。

DKDの診断は2つの基準に依存しています：推定糸球体濾過量（eGFR）の低下（60 mL/min/1.73 m²未満）と、T2DM患者におけるアルブミン尿またはタンパク尿の存在です。

しかし、これらの臨床的意義は患者の年齢によって異なる可能性があります。

加齢に伴い、多くの患者はGFRの進行性低下を示し、年齢層間でのeGFRの低下はアルブミン尿やタンパク尿の発生率と比較してより顕著です。

このため、若年患者と比較して、T2DMを有する高齢患者は非アルブミン尿性または非タンパク尿性DKDに分類される割合が高くなります。

基礎病理はアルブミン尿やタンパク尿の有無によってDKD患者間で異なることが示されており、eGFRの低下率にも相違が存在します。

SGLT2阻害薬は、当初T2DMの治療において血糖降下作用のみを目的として承認されましたが、T2DMの有無に関わらず慢性腎臓病（CKD）患者における腎保護および心血管保護効果が次第に認識されるようになっています。

いくつかの臨床試験では年齢に関係なくSGLT2阻害薬の有益性が示されていますが、高齢DKD患者のみに焦点を当てた研究はほとんど報告されていません。

この状況が、若年患者と比較して高齢患者におけるSGLT2阻害薬の処方率が低いことの一因となっている可能性があります。

さらに、タンパク尿の有無によるDKDを有する高齢患者間での効果の潜在的な差異については不明確なままです。

本研究は、日本慢性腎臓病データベース（J-CKD-DB-Ex）を用いて、SGLT2阻害薬と他の血糖降下療法を開始したDKDを有する高齢患者におけるeGFRの変化と腎アウトカムの比較に焦点を当てました。

さらに、異なる患者サブグループにおけるSGLT2阻害薬の使用に関連する腎アウトカムの変動を評価しました。

方法：

J-CKD-DB-Exは、21の日本の大学病院からの電子健康記録（EHR）に基づく広範な多施設共同レジストリで、慢性腎臓病（CKD）患者の大規模データを蓄積したものであり、詳細は先行研究に記載されています。

簡潔に述べると、このレジストリは2014年12月に開始され、診断から治療に至るまでの広範な患者データを収集しています。

参加施設はすべて、標準化された構造化医療情報交換システム2（Standardized Structured Medical record Information eXchange 2）のストレージと転送システムを含む、先進的なEHR基準の遵守が義務付けられています。

患者データが匿名化されていることを踏まえ、各参加大学病院のウェブサイトでオプトアウト方式を用いて、「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に従ってインフォームドコンセントを実施しました。

J-CKD-DB-Exデータベースの5つの病院が、2014年1月1日から2020年12月31日までの進行中の前向き縦断研究に参加することに同意しました。

75歳以上のT2DM患者で、SGLT2阻害薬または他の血糖降下薬を新たに開始した患者の医療記録を選択しました。

治療開始の基準日（index date）は、適応に従って患者が最初に処方を受けた、または調剤を受けた時点としました。

SGLT2阻害薬にはルセオグリフロジン、イプラグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジン、エンパグリフロジン、トホグリフロジンが含まれ、一方、他の血糖降下薬にはDPP-4阻害薬、ビグアナイド、α-グルコシダーゼ阻害薬（aGI）、グリニド、スルホニル尿素薬、チアゾリジン、インスリン、およびGLP-1受容体作動薬が含まれ、これらは初期治療または追加治療として使用されました。これらの薬剤には配合剤も含まれます。

患者にとって治療が新規であることを確認するため、過去1年間にその薬剤クラスの処方がなかった症例のみを対象としました。

選択基準として、各薬剤の開始用量に関する推奨投与量と投与方法に従いました。

開始用量は各薬剤によって異なりますが、適応外使用はすべて除外しました。

SGLT2阻害薬は単独で開始された場合のみ、新規開始として含めました。

他の血糖降下薬が新たに開始された場合は、単剤または配合剤のいずれかを含めました。

基準日前180日以内に少なくとも1回のeGFR測定値があるT2DM患者の記録のみを含めるよう選択を絞りました。

治療開始前のeGFR変化を確実に推定するため、基準日前181～365日の期間から少なくとも1回のeGFR測定値を必要としました。

また、基準日後120日以内に少なくとも1回のeGFR測定値も必要としました。

さらに、選択基準には基準日後の最初のeGFR測定日から180日以上経過した後に少なくとも1回の追加eGFR測定値があることも含まれていました。

患者を基準日から、基準治療の終了時（オントリートメント解析のみ）、診療やデータベースからの移動または離脱、死亡、またはデータ利用可能な最終日まで追跡しました。

血清クレアチニンは酵素法により採取・測定されました。

eGFRは日本人係数で修正されたChronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration方程式を用いて算出しました。

尿検査はスポット尿検体に対してディップスティック法を適用しました。

日本臨床検査標準協議会（JCCLS）の方針では、すべての尿ディップスティック検査は、異なる検査ストリップメーカー間で比較可能な結果が得られるよう製造されるべきとされています。

具体的には、尿ディップスティック結果の（1+）、（2+）、（3+）はそれぞれ尿中タンパク質レベル30、100、250～500 mg/dLに相当します。

本研究では、尿ディップスティック結果が（1+）以上の場合をタンパク尿と定義しました。治療開始前のeGFR急速低下（イニシャルディップ）は、年間3.0 mL/min/1.73 m²以上のeGFR低下と定義しました。

主要アウトカムは、追跡期間中のSGLT2阻害薬または他の血糖降下薬開始からのeGFR変化率の有効性を比較することでした。

副次アウトカムは、両群間での複合腎イベントおよび個別腎イベントの発生率（1000人年あたり）を比較することでした。

末期腎臓病（ESKD）はeGFR 15 mL/min/1.73 m²未満と定義され、その診断はその後の測定によっても確認されました。

複合腎エンドポイントは、eGFRの40%以上の持続的低下（その後の測定で確認）またはESKD発症（その後の測定で確認）と定義されました。

複合エンドポイント解析では、患者に複数のイベントが発生した場合、最初のイベントをアウトカムとして記録しました。

感度分析では、エンドポイント特異的分析を実施しました。

これらの分析では、患者が経験したすべての腎イベントを個別にアウトカムとして記録しました。

例えば、最初にeGFRが40%以上低下し、その1か月後にESKDと診断された患者の場合、複合エンドポイント解析ではeGFR低下40%以上のみをアウトカムとして記録しました。エンドポイント特異的分析と感度分析では、eGFR低下40%以上とESKD診断を別々のアウトカムとして記録しました。

結果：

傾向スコアマッチング前には、SGLT2阻害薬による治療を開始した368名の患者と、他の血糖降下薬による治療を開始した899名の患者が適格基準を満たしていることを確認しました。

SGLT2阻害薬新規開始群は、他の血糖降下薬群と比較して若年であり、HbA1c値が高値でした。

基準日前の年間平均eGFR変化率および基準日におけるタンパク尿の有病率については、両群間に有意差はありませんでした。

SGLT2阻害薬群では降圧薬の使用頻度が高く、特にARB、ACE阻害薬、および利尿薬が多く処方されていた一方、DPP-4阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、インスリン、およびグリニドの処方は少なかったです。

傾向スコアマッチングに基づき、本研究ではSGLT2阻害薬を新たに処方された348名の患者と、同数の他の血糖降下薬を新たに処方された患者を分析しました。

傾向スコアマッチング後の群間では、すべての変数において標準化差が10%未満でした。

全696名の患者において、治療開始時の平均年齢は77.7歳、274名（39.4%）が女性、平均eGFRは59.3 mL/min/1.73 m²、298名（42.8%）がeGFR 60 mL/min/1.73 m²未満、平均HbA1cは60 mmol/mol（7.7%）であり、230名（33.0%）の患者にタンパク尿が認められました。

基準日時点で、409名（58.8%）の患者がACE阻害薬またはARBで治療されていました。

表1は傾向スコアマッチング後の基準日における特性を示しています。

DPP-4阻害薬が最も頻繁に処方された他の血糖降下薬でした。

BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 May 30;12(3):e004115.

主要分析におけるフォローアップ期間の平均（±標準偏差）は、SGLT2阻害薬群で31.1±16.6ヶ月、他の血糖降下薬群で29.6±18.6ヶ月でした。

追跡期間中、eGFR測定回数の中央値はSGLT2阻害薬群で18回（四分位範囲10～25回）、他の血糖降下薬群で15回（9～27回）でした。

基準日前後の各月におけるeGFR測定値の推移はオンライン補足表S3に示されています。

本研究は実臨床データの解析を含むため、月ごとの症例数にばらつきがあります。

OTT解析では、基準治療開始前のeGFR年間変化率の平均（±標準誤差）はSGLT2阻害薬群で1.47±0.15 mL/min/1.73 m²、他の血糖降下薬群で1.10±0.18 mL/min/1.73 m²でした（図1）。

SGLT2阻害薬および他の血糖降下薬の新規処方後のeGFR変化率はそれぞれ−0.80 mL/min/1.73 m²/年（95%信頼区間−1.05～−0.54）および−1.78 mL/min/1.73 m²/年（95%信頼区間−2.08～−1.49）でした。

両群間のeGFR低下率の差は0.99 mL/min/1.73 m²/年（95%信頼区間0.5～1.38）で、SGLT2阻害薬が優位でした（p<0.001）。

SGLT2阻害薬群では、フォローアップ期間の最初の5～6ヶ月間にeGFRが急性に低下（初期ディップ）し、その後安定化しました。

初期ディップには2つのピークがあるように見受けられました（図1、オンライン補足表S3）。

BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 May 30;12(3):e004115.

事前に規定されたサブグループにおけるeGFR年間変化率を図2に示します。

SGLT2阻害薬とタンパク尿、eGFR（60 mL/min/1.73 m²未満 vs 60以上）、基準日時点でのACE阻害薬またはARB使用の有無との間に交互作用が認められ、eGFR低下との関連が示されました（交互作用のp値はそれぞれp<0.001、p=0.019、p=0.048）。

しかし、SGLT2阻害薬使用と治療開始前のeGFR急速低下、および年齢（80歳未満 vs 80歳以上）との間には交互作用はありませんでした。

ITT集団では、両群ともeGFR変化の軌跡はOTT集団のものと類似していました（オンライン補足図S3）。

SGLT2阻害薬使用と基準日時点でのACE阻害薬またはARB使用との間には、eGFR低下との関連において交互作用の傾向があり（交互作用のp=0.050）、他のサブグループ解析でも同様の結果が得られました（オンライン補足図S4）。

BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 May 30;12(3):e004115.

腎イベントの累積発生率を図3に示します。

eGFR40%以上低下とESKDの複合イベントは、SGLT2阻害薬群で38例、他の血糖降下薬群で57例発生しました。

発生率は他の血糖降下薬群で1000人年あたり66.4イベント、SGLT2阻害薬群では1000人年あたり42.1イベントでした。

観察期間中、SGLT2阻害薬群ではeGFR40%以上の低下が38例、ESKDが10例発生しました。

比較すると、他の血糖降下薬群ではそれぞれ56例と17例が発生しました。

Coxモデルによる解析では、SGLT2阻害薬群は他の血糖降下薬群と比較して複合イベントのリスクが低いことが示されました（ハザード比0.64、95%信頼区間0.42～0.97）。

BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 May 30;12(3):e004115.

治療開始前のeGFR急速低下の有無に関して、SGLT2阻害薬群と他の血糖降下薬群の腎イベントリスクには不均一性が認められました（交互作用のp=0.049）。

基準日時点でのタンパク尿の有無、eGFR（60 mL/min/1.73 m²未満 vs 60以上）、ACE阻害薬またはARB使用の有無、または年齢（80歳未満 vs 80歳以上）に基づくサブグループ解析では、複合イベントの発生率に群間差はありませんでした（図4）。

BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 May 30;12(3):e004115.

フォローアップ期間中、SGLT2阻害薬群ではeGFR50%以上の低下が19例、30%以上の低下が72例発生した一方、他の血糖降下薬群ではそれぞれ35例と90例が発生しました。

考察：

本研究では、全国規模の多施設CKD患者レジストリと実臨床の電子健康記録に基づき、75歳以上のDKD患者においてSGLT2阻害薬による治療を開始した群が、他の血糖降下薬と比較してeGFR低下率が有意に緩やかであるという証拠を見出しました。

SGLT2阻害薬のeGFR低下抑制効果は、タンパク尿を有する患者、eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満の患者、および基準日時点でACE阻害薬またはARBを服用している患者でより大きいことが示されました。

さらに、SGLT2阻害薬による治療開始は、他の血糖降下薬と比較して、eGFR40%低下または新規ESKD発症という複合エンドポイントのリスクを低減しました。

SGLT2阻害薬の腎イベントに対する有益性は、タンパク尿の有無、eGFR値（60 mL/min/1.73 m²未満）、基準日時点でのACE阻害薬またはARBの使用、および年齢区分（80歳以上）に関わらず、すべてのサブグループで一貫して観察されました。

T2DMを有するCKD患者に関する過去の報告と同様に、SGLT2阻害薬の開始後には初期ディップが観察されました。

本研究では、初期ディップに2つのピークがあるように見受けられました。

考えられる説明の一つとして、75歳以上の患者では不均一な臨床特性のため、初期ディップの大きさや持続時間が患者間で異なる可能性があります。

この知見は、高齢患者でSGLT2阻害薬を開始後、最初の6ヶ月間は腎機能のモニタリングが必要であることを示唆しています。

高齢者は多様な集団であり、臓器機能の能力、自己管理能力、サルコペニア、および全体的な依存度において大きな個人差があります。

高齢T2DM患者の薬物療法選択においては、治療の複雑さ、副作用、および潜在的な薬物相互作用の考慮が極めて重要です。

エンパグリフロジンのEMPA-REG OUTCOME試験とダパグリフロジンのDECLARE-TIMI 58試験の解析では、T2DM患者の3つの年齢コホート（65歳未満、65～74歳、75歳以上）において、SGLT2阻害薬の腎保護効果と安全性プロファイルが同等であることが示されました。

SGLT2阻害薬投与後の事前に規定された有害事象の報告を評価するグローバル市販後調査では、高齢患者においてより頻繁に報告された有害事象はありませんでした。

本研究の解析では、80歳以上の患者においてもSGLT2阻害薬開始からのeGFR変化率の有効性が観察され、年齢サブグループ間で複合イベントに差はありませんでした。

さらに、SGLT2阻害薬開始前のeGFR変化率によって影響を受ける腎機能に対するSGLT2阻害薬の影響を調査した研究は不足しています。

この考察は臨床的に重要な意義を持ちます。

なぜなら、eGFRの急速な低下を経験している個人は、差し迫った腎不全の高リスク群を構成するためです。

本研究の解析では、SGLT2阻害薬開始前にeGFRの急速な低下を経験したDKDを有する高齢患者では、そのような低下のなかった患者と比較して、SGLT2阻害薬使用に関連する複合腎イベントの減少が比較的少ないことが観察されました。

一方で、治療開始前のeGFR急速低下とSGLT2阻害薬使用の間に統計的に有意な差はなく、治療開始前にeGFRの急速な低下を経験した患者では数値的にeGFR低下の緩和がより大きかったです。

この変動は平均への回帰によって説明できるかもしれません。

これは、治療の種類にかかわらず、以前に急速な低下を示した患者群はその後eGFR低下がより緩やかになる傾向があることを示唆しています。

本研究の堅牢性は、治療開始前後の複数のeGFR測定値の利用可能性と様々なサブグループ間での一貫性分析によって裏付けられています。

大規模なJ-CKD-DB-Exデータリポジトリにより、SGLT2阻害薬または他の血糖降下薬の投与前の腎機能低下率に基づいた患者の層別化が可能となりました。

傾向スコアマッチングや複数の感度分析などの厳格な統計手法の適用により研究結果は強化されていますが、本研究は観察研究デザインであるため、血圧や社会経済的状況などの未測定の交絡因子の可能性を完全に排除することはできません。

しかしながら、日本では全国民に対して国民皆保険制度を提供しているため、SGLT2阻害薬と他の血糖降下薬のどちらで治療を開始するかという意思決定プロセスに経済的要因が大きく影響する可能性は低いでしょう。

データベースはネットワーク内のすべての医療記録の収集を可能にしましたが、ネットワーク外のデータへのアクセスはできませんでした。

本研究では尿タンパクの評価にディップスティック法を用いました。

ディップスティック法は費用対効果が高く標準化に有用ですが、尿中アルブミン/クレアチニン比や尿タンパク/クレアチニン比と比較して感度と特異性に限界があります。

また、血圧低下だけではSGLT2阻害薬の腎機能に対する観察された有益性をすべて説明することはできません。

先行試験と同様に、eGFRの傾きは線形モデルを用いて計算されました。

しかし、SGLT2阻害薬治療開始後のeGFR軌跡を正確に描写するには線形モデルが最適なアプローチではない可能性があることに注意すべきです。

本研究では腎アウトカムのみに焦点を当て、抽出データは電子医療記録情報の一部であったため、安全性パラメータは未探索のままでした。

したがって、特にDKDを有する高齢患者におけるSGLT2阻害薬の安全性側面、機能状態、生活の質に関する指標を精査するためにさらなる研究が不可欠です。

また、マッチングや患者除外のプロセス中に選択バイアスが発生した可能性もあります。

さらに、eGFR評価には治療開始前後の特定の観察回数が必要なため、バイアスが生じる可能性があります。このアプローチは先行研究で評価された手順と一致しています。

最後に、SGLT2阻害薬の長期効果を評価するためには、観察研究から延長フォローアップデータを確保することが不可欠です。

本研究は先行ランダム化研究からの知見を補完するものであり、臨床試験で示されたSGLT2阻害薬の腎機能と腎イベントへの肯定的な影響がDKDを有する高齢患者にも適用される可能性があることを示唆しています。

日本の健康診断データを用いた高齢者における慢性腎臓病の有病率の推定

やまちゃん — Sun, 09 Feb 2025 01:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39368014/　

タイトル：Estimating the prevalence of chronic kidney disease in the older population using health screening data in Japan

＜概要（意訳）＞

序論：

慢性腎臓病(CKD)は、現在、世界的に重大な健康上の懸念であり、公衆衛生上の主要な課題となっています。

CKDは通常無症状であるため、進行期まで診断・治療されないことが多いのが現状です。また、日本ではCKDから腎代替療法を必要とする段階に進行する患者が増加し続けており、その結果、慢性透析患者数も増加の一途をたどっています。

さらに、高齢化に伴い、新規および慢性透析患者の平均年齢も上昇しています。

CKD患者は心血管疾患の高リスク群であり、死亡率への重大な影響に加えて、生活の質の低下や医療資源の過剰な利用など、様々な影響があるため、CKDの有病率を把握することは極めて重要です。

15年前に報告された先行研究では、日本におけるCKDの有病率は約13%でした。

この推定値は、CKDの高い有病率を議論する際に広く使用されてきましたが、既に10年以上が経過しており、平均寿命の延長や高血圧、糖尿病、その他の生活習慣病の発症率上昇など、様々な要因によりCKDの有病率が上昇している可能性があり、最近の傾向とは異なる可能性があります。

高齢者におけるCKDは、腎機能の生理的な低下と併存疾患の蓄積により一般的に見られますが、十分な医学的注目を集めていませんでした。

そのため、特に高齢者においては、CKDの実際の有病率が大幅に過小評価されている可能性があります。

日本の高齢化はCKDの有病率に大きな影響を与える可能性があり、CKDを含む加齢関連疾患の発症率の増加が予想されます。

これらの疾患の実態を理解することは必要不可欠ですが、高齢者におけるCKDの状況と有病率は依然として不明確なままです。

本研究は、健康診断データを用いて、日本の高齢者におけるCKDの有病率の最新の推定値を提供することで、このような知識のギャップを埋めることを目的としています。

ただし、健康診断データを使用する場合、より健康意識の高い集団による選択バイアスの強い影響を受け、CKDの有病率が過小評価される可能性があります。

この問題に対処するため、私たちは逆確率重み付け(IPW)法を採用しました。

このような選択バイアスを考慮した統計手法を用いることで、本研究は高齢化社会におけるCKDの有病率をより明確に理解し、その疫学に関する知見を深めることができます。

方法：

本研究は、日本の高齢者におけるCKDの有病率を明らかにすることを目的としました。

分析には、DeSCヘルスケア社（東京）が提供する2014年4月から2023年3月までの全国健康診断コホートのデータを使用しました。

このデータベースには、以下3種類の保険者からの健康保険請求データが含まれています：

(1) 非就業者および個人事業主向けの国民健康保険

(2) 大企業の従業員向けの健康保険

(3) 75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度

このデータベースには、若年層、中年層、高齢者を含む幅広い年齢層の約1,200万人の情報が日本全国から収集されており、年齢分布は日本の人口推計とほぼ一致しています。

収集されたデータには、年齢、性別、BMIなどの人口統計学的特性、収縮期血圧、拡張期血圧、HbA1c、LDLコレステロール、クレアチニン、尿検査データなどの臨床情報、そして高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療薬の使用状況や現在の喫煙状況などの自己申告による医療質問票の項目が含まれています。

eGFR値は、日本人向けのCKD疫学共同研究方程式を用いて算出しました。

CKDの定義は、eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満、または試験紙法で蛋白尿が1+以上としました。

すべての情報は提供時に匿名化され、健康保険に変更がない場合は匿名で追跡可能でした。

本研究はSTROBEガイドラインに従って実施され、匿名化されたデータのみを分析したため、倫理委員会の承認およびインフォームドコンセントは不要とされました。

65歳から90歳までの個人を対象としました。

ベースライン期間は2017年4月から2018年3月までで、追跡調査は2023年3月まで実施しました。

健康診断群は、ベースライン期間後に健康診断を受けた個人で、最初の健康診断日より前に3年以上の保険加入歴があり、クレアチニンと尿蛋白レベルの測定を少なくとも2回受けている者と定義しました。

基本的な臨床情報が欠落している人は除外しました。

健康診断を受けた人々が偏りのある集団であるという選択バイアスの影響を考慮するため、IPW法を使用しました。

利用可能な特性に基づいて健康診断を受けていない確率（健康診断データが欠損している確率）を推定し、その逆確率を用いて全人口における有病率を推定しました。

確率の評価にはロジスティック回帰モデルを使用し、説明変数として年齢、性別、被保険者か被扶養者かの別、過去の健康診断受診回数を採用しました。

過去の健康診断受診回数は、ベースライン期間前に実施された健診の回数と定義しました。

ベースライン期間後の最初の健康診断がこの期間に含まれない場合、過去の健康診断受診回数は、ベースライン後の最初の健診前3年間に実施された健康診断の回数として定義しました。

結果：

＜研究対象集団＞

本研究には総計298万人が含まれ、そのうち588,809人が健康診断を受けていました。

全体の年齢中央値は69.9歳（四分位範囲：67.9-76.2歳）で、女性が57.4%を占めていました。

対象者のうち、334,240人（56.8%）が高血圧、62,351人（14.7%）が糖尿病、283,555人（48.4%）が脂質異常症を有していました。

Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.

＜CKDの有病率＞

IPW法を用いて重み付けおよび推定されたCKDの有病率は、表2に示す通りです。

eGFR60未満または蛋白尿陽性（1+以上）で定義されるCKDは、全参加者の25.3%を占めていました。

CKDステージG3aA1（eGFRが45以上60未満で蛋白尿陰性）は全体の16.6%を占め、これは蛋白尿陰性の軽度腎機能障害のカテゴリーに属します。

Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.

CKDの有病率に対する年齢の影響をさらに詳しく調べるため、65-75歳群と75歳以上群でCKDの有病率を推定したところ、高齢群でより高い有病率が認められました：

65-75歳群で約11.8%、75歳以上群で34.6%でした。

Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.

さらに、健康診断を受けた人々におけるCKD関連併存疾患の有病率も調査しました。

高血圧は、CKD患者の66.8%に認められ、非CKD者の54.8%と比較して高率でした。

糖尿病は、CKD患者の18.2%、非CKD者の13.9%に認められました。

また、BMIレベルも評価され、BMI 25以上の割合は、CKD患者で31.8%、非CKD者で23.0%でした。

Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.

また、健康診断を受けた人々におけるCKDの有病率も算出しました。

CKD患者は16.4%を占め、そのうちG3aA1は11.0%で、これはIPW法を用いて推定した値よりも低い結果でした。

さらに、CKDの有病率を5歳刻みの年齢群ごとに算出したところ、以下のような結果が得られました：

65-70歳：9.6%

70-75歳：13.43%

75-80歳：25.47%

80-85歳：36.21%

85-90歳：49.41%

このように、年齢とともに有病率が増加することが示されました（図1）。

Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.

＜モデルの妥当性検証＞

本研究における健康診断未受診の推定確率に関するROC曲線下面積（AUC）は0.82であり、この予測モデルが良好な予測性能を持つことが示されました。

さらに、キャリブレーションプロット（較正図）は全体的に良好な一致を示し、このモデルが観察データを正確に反映していることが示唆されました。

この結果からは、以下の重要な点が明らかになりました：

日本の高齢者におけるCKDの実際の有病率は、これまでの推定よりも高い可能性がある

年齢が上がるにつれてCKDの有病率が著明に増加する

健康診断データのみでの評価では、実際の有病率を過小評価する可能性がある

IPW法を用いることで、より正確な有病率の推定が可能となる

これらの知見は、高齢化が進む日本における腎臓病対策において、重要な示唆を与えるものと考えられます。

考察：

本研究では、健康診断データを用いて日本の高齢者におけるCKDの有病率を推定しました。

65-90歳の高齢者のうち、25.3%がCKDを有すると推定され、特に後期高齢者（75歳以上）では、さらに高い有病率（34.6%）が認められました。

併存疾患に関しては、高血圧と糖尿病が調査され、いずれもCKD患者でより多く認められました。

15年前に実施された先行研究では、日本の11県における全国健康診断プログラム参加者を対象としたCKDの有病率は約13%と報告されていました。

この研究結果は広く認知され重要なものでしたが、健康診断受診者のみを対象としていたため、一般集団への適用には限界がありました。

健康診断受診者のみを分析対象とすることで、健康意識の高い集団による選択バイアスが生じ、CKDの有病率を過小評価している可能性がありました。

この問題を解決するため、本研究ではIPW法を用いてCKDの有病率を推定し、より高い有病率を示しました。

健康診断未受診者の影響は大きく、これらの人々を考慮することの重要性が明らかとなりました。

本研究は、全人口を考慮して有病率を推定した最初の研究であり、非常に示唆に富む研究といえます。

CKDは世界的に重要な健康問題であり、その有病率は他国でも報告されています。

米国のNHANES調査データを用いた先行研究によると、ステージ3および4のCKDの有病率は6.9%と推定され、年齢とともに増加傾向を示しています。

1990年代後半から2000年代初頭にかけてCKDの有病率は上昇傾向にありましたが、2003-2004年以降は安定していると報告されています。

また、アジア諸国における有病率と死亡リスクも報告されています。

各国でクレアチニン測定方法や尿蛋白の定義が異なるため一般的な比較は困難ですが、CKDの有病率は決して低くありません。

本研究において、日本の高齢者におけるCKDの有病率は他国の報告よりも高い結果となりました。

日本の高齢化が進んでいることを考慮すると、他国と比較して高い有病率は比較的妥当な結果と考えられます。

CKDの有病率は社会の高齢化に伴い増加すると予想され、特に高齢化が進む日本においてCKDの有病率を推定することは、中長期的な公衆衛生上の課題解決に有用であり、CKDの進行予防にも寄与する可能性があります。

本研究ではCKDの各ステージの有病率も推定し、患者の17.7%がG3a、4.4%がG3b、0.8%がG4以上に分類されることが判明しました。

75歳以上では、G3aの有病率は23.9%でした。

特にG3aA1ステージにおいて、軽度の腎機能障害があり蛋白尿陰性の高齢患者が多数確認されました。

このパターンは75歳以上の集団で特に顕著でした。

これは加齢による腎機能の生理的な低下を考慮する必要性を示唆しています。

腎機能が年齢とともに低下することは広く知られています。

そのため、腎機能低下が必ずしも臨床的に重要とは限りません。

高齢者におけるCKDの定義については、これまでも議論がありました。

多くの高齢患者でeGFRが低下しており、年齢が重要な修飾因子となるため、画一的な管理は適切ではありません。

さらに、死亡リスクが上昇するGFRの閾値が年齢によって一定でないため、CKDの定義にGFRの年齢特異的閾値を追加することを提案する研究もあります。

しかし、軽度の腎機能障害を持つ高齢者が必ずしもCKD合併症のリスクが低いわけではないとする先行研究もあり、年齢による基準の変動性とは対照的です。

このように、高齢者におけるCKDの診断基準については検討が重ねられてきました。

本研究では高齢者におけるCKDの高い有病率が明らかになりましたが、その臨床的意義については更なる検討が必要です。

本研究には、CKDと軽度の腎機能障害を持つ多くの患者が含まれていましたが、各ステージにおける患者の転帰を評価することはできませんでした。

つまり、心血管疾患の発症率、予後、末期腎不全への進行状況を評価することができませんでした。

特に軽度の腎機能障害があり蛋白尿陰性の集団では、加齢に関連する生理的な腎機能低下と臨床的に重要な病的な腎機能障害を区別することが困難です。

また、本研究ではCKD患者における高血圧の高い有病率も示されました。

先行研究では、早期CKDを持つ高齢患者の高血圧が必ずしも明らかな臨床転帰の悪化につながるわけではないことが示唆されており、このCKD集団の全ての個人が医学的介入を必要とするわけではない可能性を支持しています。

高齢者における早期CKDは議論の多い領域であり、臨床的意義を検討し医学的介入が必要な集団を特定するため、転帰評価を含む追加研究が必要です。

私たちはこのテーマについてさらなる研究を計画しています。

本研究にはいくつかの限界があります。

第一に、保険データベースを用いたコホート研究であることです。

データベースには多くの高齢者が含まれていますが、高齢者の中でも末期腎不全で入院治療中や透析中の患者は健康診断を受ける可能性が低いと考えられます。

これは、重み付け評価を行っても、進行したCKDを持つ患者の有病率を過小評価する可能性のある選択バイアスにつながります。

実際、本研究でG4またはG5に分類されるCKD患者は1%未満と少なく、2022年末時点での慢性透析患者数が約34万人と報告されていることとは大きな開きがあります。

この不一致は本研究の重要な限界の一つです。

しかし、本研究は高齢者における比較的早期のCKD患者を特定する上で有用であり、臨床的価値があると考えています。

第二に、本研究は年1回または半年ごとの追跡調査データに基づく健康診断データベースを使用して実施されました。

KDIGOガイドラインではCKDの診断に少なくとも90日以上の間隔を置いた複数回の腎機能測定を必要としていますが、本研究では2回の健康診断における腎機能測定と尿検査の結果を用いてCKDを診断しました。

各eGFR測定の間隔が潜在的に長くなる可能性があります。

多くの疫学研究では1回の腎機能測定でCKDを定義することが多いですが、本研究では2回の健康診断の結果を用いることで診断の正確性を向上させた可能性があります。

第三に、本研究では各ステージの患者における投薬などのCKDに対する医学的介入の有無を検討していません。

各ステージにおける介入状況や臨床的転帰の評価については、今後検討する必要があります。

さらに、プライバシーの観点から、市町村や企業を含む保険者数に関する情報を得ることができませんでした。

この問題に対処するため、他のデータベースを用いた将来の研究を検討しています。

結論：

日本の高齢者におけるCKDの重み付け有病率は約25%と推定されました。

この有病率は年齢とともに増加し、ほとんどの患者は軽度の腎機能低下を有し、蛋白尿は陰性でした。

高齢化社会において、本研究の知見は高齢者におけるCKDの理解と適切な医学的介入の開発に重要な意義を持つものと考えられます。

高齢2型糖尿病患者における血糖降下薬の有効性比較

やまちゃん — Wed, 23 Nov 2022 01:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36264574/　　

タイトル：Comparative Effectiveness of Empagliflozin vs Liraglutide or Sitagliptin in Older Adults With Diverse Patient Characteristics

＜概要（意訳）＞

目的：

様々な心腎リスクを有する2 型糖尿病患者における、エンパグリフロジンと代替の血糖降下薬の有効性を比較したデータは限られている。

本研究では、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）とリラグルチド（GLP-1受容体作動薬）およびシタグリプチン（DPP-4阻害薬）との有効性をベースラインの年齢、性別、アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD)、心不全 (HF)、慢性腎臓病 (CKD) で層別化して評価することを目的とした。

方法：

この後ろ向き観察研究では、2014年8月1日から2018年9月30日までの匿名化されたメディケア請求データを使用して、薬剤間の有効性比較を行った。

データ分析は、2021年10月1日から2022年4月30日まで実施した。

2 型糖尿病で65 歳以上のメディケア有料サービス受給者が対象となった。

比較コホート１（合計45,788例）は、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬：22,894例）またはリラグルチド（GLP-1受容体作動薬：22,894例）のいずれかによる治療を開始する傾向スコアが一致した集団とした。

比較コホート2（合計45,624例）は、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬：22,812例）またはシタグリプチン（DPP-4阻害薬：22,812例）のいずれかによる治療を開始する傾向スコアが一致した集団とした。

主要評価項目は、（1）主要有害心血管イベント（MACE：心筋梗塞、脳卒中、全死亡）、（2）心不全による入院（HHF）とした。

ベースラインにおける143の共変量を調整し、1：1の傾向スコアマッチングにより、ハザード比(HR)とイベント発生率の差（RD）を推定した。

結果：

コホート1（合計45,788例：SGLT2阻害薬 vs GLP-1受容体作動薬）における平均年齢は 71.9歳、女性は23,396例（51.1％）、男性は22,392例（48.9％）、白人は38,049例（83.1％）であった。

コホート2（合計45,624例：SGLT2阻害薬 vs DPP-4阻害薬）における平均年齢は 72.1歳、女性は21,418例（46.9％）、男性は24,206例（53.1％）、白人は37,814例（82.9％）であった。

GLP-1受容体作動薬（リラグリチド）で治療を開始した患者と比較して、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）で治療を開始した患者では、主要有害心血管イベント（MACE）のリスク[HR 0.90（95％CI 0.79-1.03）]では有意な差はなかったが、心不全による入院（HHF）のリスク[HR 0.66（95％CI 0.52-0.82）]では有意な低下が示された。

GLP-1受容体作動薬（リラグリチド）と比較したSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）のMACEのサブ解析（年齢、性別、ASCVD、HHF、CKDで層別化）では、ASCVD [HR 0.83（95％CI 0.71-0.98）]および HF[HR 0.77（95％CI 0.60-1.00）] を有する患者のリスク低下が示された。

また、不均一性は、性別[男性: HR 0.85（95% CI、0.71-1.01）、女性: HR 1.16（95% CI 0.94-1.42）; p=0.02]で観察された。

とくに、アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD)、心不全の既往のある患者で、主要評価項目の「（1）MACE（心筋梗塞、脳卒中、全死亡）、（2）心不全による入院（HHF）」における絶対的ベネフィット（RD）の有意な差があることが示された。

DPP-4阻害薬（シタグリプチン）と比較したSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）のMACE[HR 0.68（95％CI 0.60-0.77）]とHHF[HR 0.45（95％CI 0.36-0.56）]のリスクでは、有意な低下が示され、全てのサブグループ解析においても一貫した結果が示された。

また、不均一性が観察された層別化の項目はなかった。

とくに、アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD)、心不全、CKDの既往のある患者で、主要評価項目の「（1）MACE（心筋梗塞、脳卒中、全死亡）、（2）心不全による入院（HHF）」における絶対的ベネフィット（RD）の有意な差があることが示された。

JAMA Netw Open. 2022 Oct 3;5(10):e2237606.

結論：

65歳以上の高齢２型糖尿病患者を対象とした有効性比較研究では、GLP-1受容体作動薬（リラグリチド）およびDPP-4阻害薬（シタグリプチン）と比較して、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）による治療は、心不全による入院（HHF）のリスク低下と関連することが示された。

主要な有害心血管イベント（MACE）は、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）による治療は、DPP-4阻害薬（シタグリプチン）と比較して、心腎疾患を有する患者でより大きなベネフィットが得られることが示された。

GLP-1受容体作動薬（リラグリチド）と比較した場合は、心血管疾患[アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD)、心不全]の既往のある患者で大きなベネフィットが得られることが示された。

高齢虚弱2型糖尿病合併HFpEF患者に対するSGLT2阻害薬の認知機能と身体機能への影響

やまちゃん — Mon, 30 May 2022 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287171/　

タイトル：Empagliflozin Improves Cognitive Impairment in Frail Older Adults With Type 2 Diabetes and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

高齢の2型糖尿病患者は、HFpEFを高率に併発し、認知機能と身体機能の低下、うつ病、有害転帰、QOLの低下を伴う、虚弱リスクが高くなる。

さらに、糖尿病はHFpEFに悪影響を及ぼし、死亡および再入院リスクを高めることが示されているが、これらの患者における臨床管理に関するデータは殆どない。

SGLT2阻害薬のエンパグリフロジンは、糖尿病患者に有益な効果をもたらし、心不全による再入院と死亡率を減少させることが示されている。

マウスを用いた基礎研究では糖尿病合併アルツハイマー病の血管損傷と認知機能障害を軽減することを示している。

本研究では、虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者に対するエンパグリフロジンの認知機能と身体機能への影響を調査した。

方法：

2021年3月から10月の間に、サンタンジェロ・デイ・ロンバルディ病院（イタリア）に入院した虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者を前向きに登録した観察研究を実施した。

登録基準は、65歳以上の虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者とした。

除外基準は、脳卒中および/または急性心筋梗塞の既往、MoCAスコア（モントリオール認知機能評価）>26点、エンパグリフロジン、メトホルミン、またはインスリンによる単剤で治療されていない患者とした。

患者は、単剤の抗糖尿病薬で治療された、エンパグリフロジン、メトホルミン、インスリンの3群に分類された。

身体的虚弱（フレイル）の診断は、一般的に知られている５項目[体重減少、主観的疲労感、日常生活活動量の減少、身体能力（歩行速度）の減弱、筋力（握力）の低下]の内、3つ以上該当する場合とした。全ての患者に5m歩行速度テスト（5mGS）を実施した。

結果：　　　

201例の虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者を評価し、最終的に162例が本研究の対象となった。

抗糖尿病治療薬の種類によって、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン：52例）、メトホルミン（56例）、インスリン（54例）の3群に分類された。

インスリン群と比較した、SGLT2阻害薬群とメトホルミン群のベースライン特性は、5m歩行速度を除き、群間に有意な差はなかった。

ベースラインから1ヶ月後のフォローアップ時におけるMoCAスコア（認知機能）の変化は、それぞれ、

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）群：19.80±3.77 vs 22.25±3.27（p<0.001）

メトホルミン群：19.95±3.81 vs 20.71±3.56（p=0.26）

インスリン群：19.00±3.71 vs 19.1±3.56（p=0.81）

となり、有意な改善を示したのは、SGLT2阻害薬群のみであった。

多変量ロジスティック回帰分析においても、エンパグリフロジンの有意な改善効果が示された[オッズ比 3.609（95％CI 1.566-8.321）、p=0.03]。

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

ベースラインから1ヶ月後のフォローアップ時における5m歩行速度テスト（5mGS）の変化は、SGLT2阻害薬群（p<0.001）とメトホルミン群（p<0.05）では有意な改善が示されたが、インスリン群では有意な改善が示されなかった。

注目すべきことに、1ヶ月後のMoCAスコアに関しては、SGLT2阻害薬群の方がメトホルミンよりも有意な改善を示した（p<0.01）が、5m歩行速度テスト（5mGS）に関しては有意な差は示されなかった。（p=0.34）

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者における認知機能（MoCAスコア）と身体機能（5mGS）の関係を調査したところ、

ベースライン時の全体患者における認知機能と身体機能の相関（r=0.508、p<0.001）、

エンパグリフロジン治療による1ヶ月後の認知機能と身体機能の相関（r=0.711、ｐ<0.001）、

において、有意な相関が示された。

Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1247-1251.

結論：

我々の知る限り、本研究は、虚弱な高齢2型糖尿病合併HFpEF患者の認知機能（MoCAスコアで評価）と身体機能（5m歩行速度テストで評価）をSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）が初めて有意な改善効果を示した最初の研究である。

【参考情報】

フレイルの診断

https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/frailty/shindan.html　

日本語版MoCA　軽度認知障害スクリーニング

https://www.st-medica.com/2013/03/moca-montreal-cognitive-assessment.html　

急性非代償性心不全で入院した高齢患者に対する早期リハビリテーションの効果

やまちゃん — Sun, 03 Apr 2022 04:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32956621/　

タイトル：Early rehabilitation in older patients hospitalized with acute decompensated heart failure: A retrospective cohort study

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した患者の身体機能は著しく低下しているが、早期リハビリテーションと後期リハビリテーションの有効性を比較したデータはほとんどない。

本研究では、ADHFで入院した高齢患者に対するリハビリテーション介入時期と身体機能との関係を調査した。

方法：

この後ろ向きコホート研究では、2012年から2014年の間にADHFで入院した65歳以上の患者とリハビリテーション介入した患者を、それぞれ、2施設の病院における救急科受診データと電子医療記録によって特定された。

主要評価項目は、「入院後30日以内における少なくとも40mの自立歩行の達成率」とした。

副次評価項目は、「入院後30日以内における50m以上の自立歩行の達成率」とした。

患者の歩行時は、歩行補助器具の使用は許可された。

この定義は、Barthel Index（バーセルインデックス; BI）によるADL評価（移動）の15点に相当する。

その他評価項目は、「退院後6ヶ月間における全ての原因および心不全による再入院と全ての原因による死亡」とした。

患者は、早期リハビリテーション（入院から72時間以内に開始）と後期リハビリテーション（入院から72時間後に開始）を介入した患者の2群に分類した。

競合リスク回帰を使用して、競合イベント（死亡を伴う多変量）、潜在的な交絡因子を調整し、MI分析[多重補完法（Multiple Imputation）]を実施した。

結果：

2012年1月から2014年12月の間に、65歳以上の合計1,374例の高齢患者が救急科を受診し、ADHFにより入院した。

これらの患者で、医師からリハビリテーション介入が必要と判断された361例の患者を特定した。

その内、305例は入院中に理学療法（身体に障害のあるものに対し、主として基本的動作能力の回復を図るため、治療体操その他運動を行わせ、及び電気刺激、マッサージ、温熱その他物理的手段を加えること）が施行されていた。

最終的に適格性をクリアしたのは、259例（平均年齢83.1歳）であった。

リハビリテーション介入までの平均時間は、10.8日であった。

30例（11.6％）の患者が早期リハビリテーション（入院から72時間以内）群、残りの229例が後期リハビリテーションに割り付けられた。

入院中、232例（89.6％）は理学療法（食事や入浴、歯を磨くなど応用的な動作のリハビリテーション）のみ[早期リハビリテーション群で25例（83.3％）、後期リハビリテーション群で207例（90.3％）]を施行された。

4例（1.5％）は作業療法[]のみ[早期リハビリテーション群で１例（3.3％）、後期リハビリテーション群で3例（1.3％）]を施行された。

23例（8.9％）は理学療法と作業療法を[早期リハビリテーション群で4例（13.3％）、後期リハビリテーション群で19例（8.3％）]施行された。

退院前に死亡した患者は、早期リハビリテーション群で0例（0.0％）、後期リハビリテーション（対照）群で13例（5.7％）であった。

全体の内、60例（23.2％）が「入院後30日以内における少なくとも40mの自立歩行」を達成した。

この「主要評価項目」の達成率は、それぞれ、早期リハビリテーション群で53.3%（16例）、後期リハビリテーション群で19.2％（44例）であった（p<0.001）。

競合リスク回帰分析では、早期リハビリテーションは「主要評価項目」の達成と有意に関連することが示された[HR 8.03（95％CI:2.15-29.98）; p=0.002]。

全体の内、90例（34.8％）が「入院後30日以内における50m以上の自立歩行」を達成した。

この「副次評価項目」の達成率は、早期リハビリテーション群で63.3%（19例）、後期リハビリテーション群で31.0％（71例）であった（p<0.001）。

競合リスク回帰分析では、早期リハビリテーションは「副次評価項目」の達成と有意に関連することが示された[HR 5.34（95％CI:3.46-8.25）; p＜0.001]。

Am Heart J. 2020 Dec;230:44-53.

259例の研究被験者の内、207例が退院後に追跡調査(6ヶ月)された。

「6ヶ月間における全ての原因による再入院」は、早期リハビリテーション群で32.1%（9例）、後期リハビリテーション群で48.6％（87例）であった。

競合リスク回帰分析では、この「その他評価項目」リスクは、後期リハビリテーションと比較して早期リハビリテーションは有意な減少と関連しないこと（減少傾向）が示された[HR 0.43（95％CI:）; p=0.03]。

「6ヶ月間における心不全による再入院」は、早期リハビリテーション群で7.1%（2例）、後期リハビリテーション群で27.4％（49例）であった。

競合リスク回帰分析では、この「その他評価項目」リスクは、後期リハビリテーションと比較して早期リハビリテーションは有意な減少と関連することが示された[HR 0.28（95％CI:0.10-0.79）; p=0.02]。

ADHFで入院した患者の「心不全による再入院」を1例抑制する為には、5例の患者に「早期リハビリテーション」を介入する必要があることが示された。

「退院後の全ての原因による死亡」は、早期リハビリテーション群で10.7%（3例）、後期リハビリテーション群で13.4％（24例）であった。

競合リスク回帰分析では、この「その他評価項目」リスクは、後期リハビリテーションと比較して早期リハビリテーションは有意な減少と関連しないこと（減少傾向）が示された[HR 0.47（95％CI:0.06-3.56）; p=0.47]。

Am Heart J. 2020 Dec;230:44-53.

結論：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した高齢患者に対して、入院後72時間以内にリハビリテーション療法を早期介入することは、「自立歩行率と退院後の心不全による入院リスク」の有意な低下に寄与することが示された。

ADHFで入院した高齢患者の早期リハビリテーションとその後の外来リハビリテーションの有効性を確認するには、今後、前向き多施設ランダム化比較試験を含む縦断的多施設共同研究が必要だろう。

【参考情報】

理学療法士と作業療法士の違いは？

https://www.kmw.ac.jp/contents/pt/about/difference-ot　

バーセルインデックスとは ADLの評価表

https://rehaplan.jp/mag/2224/　

心不全で入院した高齢患者における身体的リハビリテーションの有用性

やまちゃん — Sun, 27 Mar 2022 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33999544/　

タイトル：Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全で入院する高齢患者は、身体的虚弱、生活の質の低下、回復の遅延、頻繁な再入院のリスクが高くなる。

方法：

フレイル状態の高齢者用にカスタマイズした4つの身体機能領域（筋力、バランス、可動性、持久力）に介入する心臓リハビリテーションの有用性を標準的な心臓リハビリテーションと比較する多施設ランダム化比較試験を実施した。

心臓リハビリテーションの介入は、心不全による入院中または入院後早期に開始され、退院後は外来で週3回、12週間実施（36回）し、その後は自宅での実施に移行した。

主要評価項目は、心臓リハビリ開始3ヶ月後のShort Physical Performance Batteryスコア[SPPBスコア：合計スコアの範囲は０～12点、スコアが低いほど身体機能が低下（参考：バランス・歩行・椅子からの立ち上がりテストの３項目で構成され、各４点、合計12点、0-6点を低パフォーマンス、7-9点を標準パフォーマンス、10-12点を高パフォーマンスと分類）]とした。

副次評価項目は、「6ヶ月間の全ての原因による再入院率」とした。

結果：

410例が適格性スクリーニングを受け、最終的に349例が登録された。

175例は介入群（カスタム心リハ）に割り当てられ、174例は対照群（通常ケア）に割り当てられた。

被験者の87％と99％が、それぞれ、主要評価項目と副次評価項目の分析にデータ利用が可能であった。

平均（±SD）年齢は72.7±8.1歳で、患者の52％が女性で、49％が非白人（内、94％が黒人）であった。

心不全の原因は、35％が虚血性心疾患であり、53％が左室駆出率を維持（EF≧45％）していた。

併存疾患数の平均は５つ（高血圧、糖尿病、肥満、肺疾患、腎疾患）であり、何らかの原因での入院既往は約45％、心不全による入院既往は約25％であった。

糖尿病の併発率は、介入群の方が対照群よりも高かった（58％ vs 47％）。

ベースラインでの身体機能は低く、97％は虚弱（フレイル）または前虚弱（プレフレイル）であった。

フォローアップ期間中に死亡した患者を除き、介入群の参加継続率は82％、外来での心臓リハビリ平均回数は24.3回、心臓リハビリ実施率は67％であった。

主要評価項目の「3ヶ月後における（ベースライン特性を調整した）SPPBスコア」の最小二乗平均（±SE）スコアは、介入群で8.3±0.2、対照群で6.9±0.2となり、介入群の有意な改善が示された[グループ間の平均スコア差：1.5（95％CI：0.9〜2.0）; p<0.001]。

被験者は一般的に、各ドメインの介入過程で身体機能レベルが改善した。

主な目標は、歩行時間（運動持久力）の向上であったが、被験者の平均歩行時間は10.7±5.9分から22.0±11.1分に倍増した。

副次評価項目の「6ヶ月後における全ての原因による再入院率」は、介入群で1.18、対照群で1.28となり、両群間には有意な差は示されなかった[率比0.93（95％CI：0.66〜1.19）]。

また、「6ヶ月後における全ての原因による死亡率」は、介入群で0.13、対照群で0.10となり、両群間には有意な差は示されなかった[率比1.17（95％CI：0.61〜2.27）]。

N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):203-216.

この結果は、事前に指定したサブグループ分析[年齢、人種、性別、左室駆出率、NYHA分類、心房細動の既往、虚血性心疾患の既往、糖尿病の既往、肥満度、COPDの既往、CKDの既往、うつ状態、認知機能状態、虚弱状態]においても、全体の結果と一貫していることが示された。

N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):203-216.

有害事象において、胸痛、高血圧、めまい、高血糖、低血糖は対照群よりも介入群でより一般的であり、転倒、心不全は対照群でより一般的であった。

結論：

急性非代償性心不全で入院した高齢患者において、4つの身体機能領域（筋力、バランス、可動性、持久力）に介入する心臓リハビリテーションは、従来の理学療法や心臓リハビリテーションよりも身体機能が大幅に改善されることが示された。

【参考情報】

SPPB（Short Physical Performance Battery）について勉強してみる

https://lts-seminar.jp/2020/01/03/ohtsuka-225/　

身体機能評価バッテリー（SPPB: short physical performance battery）とは

https://lts-seminar.jp/2020/01/03/ohtsuka-225/　

カスタム心リハがフレイル高齢心不全に有効

https://medical-tribune.co.jp/news/2021/0524536443/　

高齢2型糖尿病患者のMACEに対するSGLT2阻害薬の有効性

やまちゃん — Wed, 23 Feb 2022 23:00:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32165164/　

タイトル：Efficacy of SGLT-2 inhibitors in older adults with diabetes: Systematic review with meta-analysis of cardiovascular outcome trials

＜概要（意訳）＞

目的：

SGLT2阻害薬とスタチンは、特に、心血管疾患の既往歴がある2型糖尿病患者に有益な心血管保護効果が期待できる経口薬である。

本研究では、年齢（高齢/非高齢）とスタチン使用有無により層別化された2型糖尿病患者のMACE（主要有害心血管イベント）リスクに対するCVOT(心血管アウトカム試験)の系統的レビューとメタアナリシスを計画した。

方法：

電子検索は2020年1月20日まで実施した。

成人2型糖尿病患者の従来治療にSGLT2阻害薬とプラセボを追加したRCT（ランダム化比較試験）でMACEを主要転帰とした試験を対象とした。

事後分析の統計的影響を最小限に抑えるために、評価項目はMACEに限定した。

ランダム効果（変量効果）モデルを使用して、ハザード比[HR（95％CI）]を算出した。

Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108114.

結果：

スクリーニングされた論文60報の内、３つのCVOTと２つのサブ解析が適格性基準に合致し、成人2型糖尿病患者34,323例が分析対象となった。

全ての試験は、並行群間比較試験（2015年から2020年に公開）であり、ベースラインの平均HbA1c 8.1～8.2％、群間の背景は同等であった。

試験のサイズは7,021例（EMPA-REG OUTCOME試験）から17,160例（DECLARE試験）の範囲であり、年齢（平均年齢：63～64歳）は同等であった。

コクラン共同計画（Cochrane Collaboration）により評価したバイアスには、大きなリスクはなかった。

SGLT2阻害薬の３つのCVOTにおける65歳以上の糖尿病患者の割合は、44.5％（EMPA-REG試験）、46％（DECLARE試験）、60％（CANVAS試験）の範囲で、合計17,105例であった。

３つのCVOTを含む全体的な分析では、MACEの（相対）リスクは、プラセボと比較して11％[HR（95％CI 0.83-0.96）；p<0.001]減少し、試験間の異質性[参考]I^２＜25％：異質性低い、I^２＞75％：異質性高い]は低かった（I^２＝0）。

「年齢」で層別化されたMACEリスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

65歳未満：0.95（0.86-1.05）、I^２＝0.00％

65歳以上：0.83（0.71-0.96）、I^２＝58.42％

となり、MACEに対する有意な効果は「65歳以上」で示されたが、年齢に関わらずSGLT2阻害薬のMACEに対する効果は同程度であった（交互p=0.15）。

Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108114.

「スタチンの使用有無」で層別化されたMACEリスク[HR（95％CI）]は、それぞれ、

スタチン使用有：0.87（0.81-0.94）、I^２＝0.00％

スタチン使用無：0.88（0.77-1.01）、I^２＝0.00％

となり、MACEに対する有意な効果は「スタチン使用有」で示されたが、スタチンの使用有無に関わらずSGLT2阻害薬のMACEに対する効果は同程度であった（交互p=0.90）。

Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108114.

結論：

本研究では、SGLT2阻害薬の2型糖尿病患者に対するMACE（主要有害心血管イベント：非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心血管死）の有効性は年齢に関わらないことが示され、スタチンによる心血管保護効果をより高めることが示唆された。

【参考情報】

メタアナリシス (エビデンスの統合)

http://www.grade-jpn.com/meta_analysis3.html　

高齢2型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の骨折リスク

やまちゃん — Mon, 08 Nov 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34705014/　

タイトル：Association of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors With Fracture Risk in Older Adults With Type 2 Diabetes

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬が、臨床試験以外の高齢2型糖尿病患者の骨折リスクの増加と関連しているかどうかは不明である。

本研究では、高齢2型糖尿病患者の新規治療を「DPP-4阻害薬またはGLP-1 受容体作動薬」で開始するグループと「SGLT2阻害薬」で開始するグループの「偶発的な骨折リスク」を比較した。

方法：

2013年4月～2017年12月まで、メディケア（補足：高齢者および障害者向け公的医療保険制度であり、連邦政府が管轄している社会保障プログラム。原則として、アメリカ合衆国に合法的に5年以上居住している65歳以上のすべての人が給付の対象となる。）に登録された65歳以上の高齢2型糖尿病患者を含む人口ベースの新規ユーザーコホート研究である。

データ分析は、2020年10月～2021年4月まで実施した。

骨折の既往のない高齢2型糖尿病患者の新規治療を開始したSGLT2阻害薬[カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン]、DPP-4阻害薬[アログリプチン、リナグリプチン、サクサグリプチン、シタグリプチン]、GLP-1 受容体作動薬[アルビグルチド（日本未発売）、デュラグルチド（トルリシティ®）、エキセナチド（バイエッタ®/ビデュリオン®）、リラグルチド（ビクトーザ®）、リキシセナチド（リキスミア®）、またはセマグルチド（オゼンピック®）]の各グループを傾向スコアマッチング法により、1：1：1にマッチングした。

主要評価項目は、「30日以内の介助が必要な非外傷性骨盤骨折、手術を必要とする股関節骨折、または上腕骨、橈骨、尺骨骨折の複合」とした。

副次評価項目は、「転倒、低血糖、失神」とした。

その他評価項目は、「糖尿病性ケトアシドーシス、心不全による入院」とした。

結果：

1：1：1の傾向スコアマッチングの後、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬による新規治療を開始した各45,889例を特定し、合計137,667例（平均年齢72歳、男性47％）になった。

SGLT2阻害薬群では、29,396例（64％）がカナグリフロジンを服用していた。

マッチング後、すべての共変量はバランスがとれており、標準化差は0.1未満であった。

骨折転帰の追跡期間の中央値は、SGLT２阻害薬群で262日、DPP-4阻害薬群で278日、GLP-1受容体作動薬群で249日であった。

マッチング後、合計501件の骨折イベントが観察された。

SGLT2阻害薬群では158件（4.69/1,000人/年）、DPP-4阻害薬群では195件（5.26/1,000人/年）、GLP-1受容体作動薬群では148件（4.715.26/1,000人/年）。

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「骨折リスク」は、それぞれ、

HR 0.90（95％CI 0.73-1.11）

HR 1.00（95％CI 0.80-1.25）

となり、「骨折リスク」には差がないことが示された。

JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2130762.

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「転倒リスク」は、それぞれ、

HR 0.82（95％CI 0.77-0.87）

HR 0.96（95％CI 0.90-1.03）

となり、「転倒リスク」は、DPP-4阻害薬より低く、GLP-1 受容体作動薬とは差がないことが示された。

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「低血糖リスク」は、それぞれ、

HR 0.75（95％CI 0.67-0.84）

HR 0.90（95％CI 0.79-1.01）

となり、「低血糖リスク」は、DPP-4阻害薬より低く、GLP-1 受容体作動薬とは差がないことが示された。

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「失神リスク」は、それぞれ、

HR 0.95（95％CI 0.83-1.09）

HR 0.89（95％CI 0.78-1.03）

となり、「失神リスク」には差がないことが示された。

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）リスク」は、それぞれ、

HR 1.29（95％CI 0.96-1.74）

HR 1.58（95％CI 1.14-2.18）

となり、「DKAリスク」は、DPP-4阻害薬と同等、GLP-1 受容体作動薬より高いことが示された。

DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「心不全による入院リスク」は、それぞれ、

HR 0.42（95％CI 0.37-0.48）0.42 (0.37-0.48)

HR 0.69（95％CI 0.59-0.80）0.69 (0.59-0.80)

となり、「心不全による入院リスク」はSGLT2阻害薬群の方が低いことが示された。

また、DPP-4阻害薬群とGLP-1 受容体作動薬群と比較したSGLT2阻害薬群の「骨折リスク」を「性別（男/女）、虚弱性（非虚弱/前虚弱/虚弱）、年齢（75歳未満/以上）、インスリン使用（有/無）」のカテゴリー別にサブ解析したところ、一貫した（差がない）結果が示された。

JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2130762.

結論：

メディケアに登録された高齢2型糖尿病患者の新規治療において、SGLT2阻害薬の使用は、DPP-4阻害薬またはGLP-1 受容体作動薬と比較して、非外傷性骨折のリスク増加とは関連していないことが示された。

また、この結果は、性別、虚弱性、年齢、インスリン使用に関わらず一貫していた。

本研究は、ランダム化比較試験以外の高齢2型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の安全性プロファイルを評価する追加エビデンスとなり、臨床診療におけるSGLT2阻害薬のリスクベネフィットバランスを更に特徴づけるだろう。

高齢HFpEFおよびHFrEF患者に対するリハビリテーション介入の効果比較

やまちゃん — Mon, 26 Jul 2021 23:30:00 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34246602/　

タイトル：Rehabilitation Intervention in Older Patients With Acute Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction

＜概要（意訳）＞

背景：

REHAB-HF試験では、急性非代償性心不全（ADHF）で入院した高齢患者に対して、早期に複合領域のリハビリテーションを介入することで「身体機能、虚弱、生活の質、うつ病」が改善されることが示された。

本研究では、左室駆出率（LVEF）で分類したHFpEF（LVEF≧45％）およびHFrEF（LVEF＜45％）の患者間におけるリハビリテーション介入効果の交互作用を評価した。

方法：

３ヶ月後の評価項目には、「Short Physical Performance Battery（SPPB：高齢者の下肢機能を評価）、6分歩行試験（6MWD）、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ：心不全に伴う症状、身体的制限、生活の質を評価）」等が含まれていた。

６ヶ月後の評価項目には、「全ての原因による再入院、全死亡、心不全による再入院」等が含まれていた。

事前に指定した交互作用の有意水準は、p≦0.1であった。

結果：

合計349例の内、HFpEF患者は185例（53％）、HFrEF患者は164例（47％）であった。

HFrEF患者と比較して、HFpEF患者は女性が多く（61％ vs 43％）、ベースラインにおける「身体機能、虚弱、生活の質、うつ病」の状態が有意に低下していた。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00231-6.

3ヶ月後の評価項目における「SPPBスコア（95％CI）」の効果量（単位）は、それぞれ、

HFpEF：＋1.9（1.1～2.6）、p<0.001

HFrEF：＋1.1（0.3～1.9）、p=0.009

3ヶ月後の評価項目における「6分間歩行距離」の効果量（m）は、それぞれ、

HFpEF：＋40（9～72）、p＝0.012

HFrEF：＋27（－6～59）、p＝0.11

3ヶ月後の評価項目における「KCCQスコア」の効果量（点）は、それぞれ、

HFpEF：＋9（2～16）、p＝0.014

HFrEF：＋6（－6～59）、p＝0.13

となり、各グループ間で有意な交互作用(順に、p＝0.20、p＝0.54、p＝0.59)は認められなかったが、HFpEF患者の効果量が大きかった。

6ヶ月後の評価項目における「全ての原因による再入院率（95％CI）」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.83（0.64～1.09）、p=0.18

HFrEF：0.99（0.74～1.33）、p=0.95

6ヶ月後の評価項目における「心不全による再入院率」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.79（0.53～1.17）、p＝0.24

HFrEF：0.92（0.62～1.35）、p＝0.66

6ヶ月後の評価項目における「全死亡率」の効果量は、それぞれ、

HFpEF：0.63（0.25～1.61）、p＝0.34

HFrEF：2.21（0.78～6.25）、p＝0.14

となり、各グループ間で有意な交互作用(順に、p＝0.40、p＝0.60、p＝0.08)は、「全死亡率」で認められ、３つの評価項目ともにHFpEF患者の効果量（％換算）が大きかった。

JACC Heart Fail. 2021 Jun 29;S2213-1779(21)00231-6.

結論：

急性非代償性心不全（ADHF）で入院した高齢のHFpEF（LVEF≧45％）患者は、HFrEF（LVEF＜45％）患者と比較して、ベースラインにおける身体機能、QOL等の状態は有意に低下しており、早期にリハビリテーションを介入することでより大きなベネフィットを享受できる可能性が示唆された。

【参考情報】

2021年改訂版心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf　

高齢者糖尿病の死亡と入院リスクにおける血糖コントロールの影響

やまちゃん — Mon, 24 May 2021 23:30:00 +0000

URL：https://care.diabetesjournals.org/content/early/2021/05/13/dc20-3045　

タイトル：American Diabetes Association Framework for Glycemic Control in Older Adults: Implications for Risk of Hospitalization and Mortality

＜概要（意訳）＞

目的：

2021年の米国糖尿病学会（ADA）ガイドラインでは、高齢者の併存する健康状態に基づいて、様々なHbA1cの目標値を推奨している。

本研究では、ADAで定義された健康状態［健康、複雑/中程度、非常に複雑/悪い（認知症、フレイル、低身体機能を含む）］と血糖値（HbA1c<7％、7〜 <8％、≥8％）のカテゴリーにおける高齢者糖尿病の死亡および入院のリスクを評価した。

方法：

ARIC研究（アテローム性動脈硬化症のリスクを検討する試験）において、糖尿病と診断された高齢者（66～90歳）の前向きコホート研究を分析した。

併存疾患には、「関節炎、癌、CKD、冠動脈疾患、うつ病、肺気腫またはCOPD、心不全、入院の既往、重症低血糖の既往、高血圧、失禁、脳卒中、認知症、フレイル、低身体機能」が含まれている。

Diabetes Care 2021 May; dc203045.

結果：

1,841例の被験者（女性56％、黒人29％）は、32％が健康、42％が複雑/中程度、27％が非常に複雑/悪い（認知症、フレイル、低身体機能を含む）の健康状態に分類された。

追跡期間の6年間（中央値）では、409例（22％）の死亡と4,130例の入院があった。

健康状態における死亡リスク（年齢、性別、人種、血糖降下薬で調整したハザード比）は、それぞれ、

健康：1 (Ref)

複雑/中程度：1.96 (1.45–2.66)

非常に複雑/悪い：4.22 (3.10–5.76)

となり、健康状態の悪化にともない死亡リスクは有意に増加した。

各健康状態と血糖値レベルの死亡リスク（年齢、性別、人種、血糖降下薬で調整したハザード比）で、有意な増加が示されたのは、「非常に複雑/悪い」の健康状態におけるHbA1c<7％と比較したHbA1c≥8％［HR 1.73 (1.10–2.73)］であった。

Diabetes Care 2021 May; dc203045.

健康状態における入院リスク（年齢、性別、人種、血糖降下薬で調整したハザード比）は、それぞれ、

健康：1 (Ref)

複雑/中程度：2.12 (1.83–2.46)

非常に複雑/悪い：3.41 (2.88–4.03)

となり、健康状態の悪化にともない入院リスクは有意に増加した。

各健康状態と血糖値レベルの入院リスク（年齢、性別、人種、血糖降下薬で調整したハザード比）で、有意な増加が示されたのは、「複雑/中程度」の健康状態におけるHbA1c<7％と比較したHbA1c≥8％［HR 1.64 (1.21–2.24)］であった。

Diabetes Care 2021 May; dc203045.

結論：

米国糖尿病学会で定義された健康状態のカテゴリー間で死亡と入院のリスクに実質的な違いがあったが、健康状態に関わらず、HbA1cが7％未満の高齢者におけるこれらのリスクは高くなかった。

本研究結果は、2021年のADAガイドラインを支持しており、一部の高齢者糖尿病では7％未満のHbA1cが妥当な治療目標であることが示された。

高齢2型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の使用

やまちゃん — Mon, 12 Oct 2020 05:30:21 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28861952/　

タイトル：Use of sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabetes mellitus

＜概要（意訳）＞

背景：

脱水症状に気づきにくい高齢の糖尿病患者にSGLT2阻害薬を投与することは、とくに注意が必要である。

本研究では、高齢2型糖尿病患者にSGLT2阻害薬を中長期的に使用し、有効性と安全性を評価した。

方法：

2014年4月～2016年3月の間、公立陶生病院の循環器内科でSGLT2阻害薬を投与された日本人2型糖尿病患者117例を対象とした。

ただし、急性心筋梗塞、うっ血性心不全、血液透析、悪性腫瘍の患者は除外した。

結果：

全体の平均年齢は73.7±10.0歳、男性は68.4％、平均追跡期間は289.3日であった。

併存疾患の割合は、高血圧 88.9％、脂質異常症 84.6％、慢性腎臓病 53.8％、心房細動 27.4％、急性心筋梗塞の既往 42.8％、狭心症の既往 27.4％、、脳卒中の既往 13.7％、急性（非代償性）心不全の既往 39.4％であった。

併用薬の割合は、RAS阻害薬68.4％、β遮断薬63.2％、Ca拮抗薬50.4％、スタチン79.5％、利尿薬60.8％、抗血小板薬53.0%、抗凝固薬38.5%であった。

SGLT2阻害薬の内訳は、エンパグリフロジン45.3%、イプラグリフロジン31.6%、ダパグリフロジン17.9%、カナグリフロジン5.1%であった。

他の抗糖尿病薬は、DPP-4阻害薬42.7%、SU薬10.3%、メトホルミン13.7%、α-グルコシダーゼ阻害薬14.5%、インスリン1.7%であった。

＜血糖と代謝パラメーターの変化＞

HbA1c値（％）は、投与前 7.3±1.9から投与6ヶ月 6.8±0.7となり、有意に減少した（p<0.01）。

空腹時血糖値(mg/dL)は、投与前 159.5±54.7から投与6ヶ月 139.6±39.5となり、有意に減少した（p <0.01）。

体重（kg）は、投与前 64.6±13.4から投与1ヶ月 58.1±12.9（p <0.05）、3ヶ月61.3±12.1 （p=0.05）で有意に減少し、6ヶ月 61.8±14.8では有意な減少はなかった（p=0.19）。

脂質パラメーターは、有意な増減変化はなかった。

血清アルブミン値（g/dL）は、投与前 4.10、投与1ヶ月 4.14、3ヶ月 4.19、6ヶ月 4.22となり、有意に増加した。

C反応性蛋白（mg/dL)は、投与前 0.20から投与1ヶ月 0.14で有意に低下（p<0.05）し、3ヶ月 0.12から6ヶ月 0.08まで持続していた。このように、炎症性反応は低下する傾向が示された。

Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 108-114

＜腎機能の変化＞

クレアチニン（mg/dL)は、投与前 1.06、投与1ヶ月 1.13、3ヶ月 1.10、6ヶ月 1.11となり、有意な増減はなかった。

尿素窒素は、投与前 19.5、投与1ヶ月 20.2、3ヶ月 20.1、6ヶ月 20.1となり、有意な増減はなかった。

eGFR（mL/min/1.73ｍ²）は、投与前 54.9、投与1ヶ月 51.0、3ヶ月 52.6、6ヶ月 53.6となり、有意な増減はなかった。

＜ヘモグロビンとヘマトクリットの変化＞

SGLT2阻害薬の投与前のヘモグロビンとヘマトクリットの値は、それぞれ、13.2g/dLと39.2mg/dLであった。

投与3ヶ月後と6ヶ月後のヘモグロビンとヘマトクリットの値は、それぞれ、

13.4 g/dLと40.2mg/dL（p<0.05）と14.0 g/dLと41.2mg/dL（p<0.01）となり、有意に増加した。

＜心エコー検査の評価＞

SGLT2阻害薬の投与前の平均LVEF（左室駆出率）は、59.8 ± 13.0％であった。

投与1、3、6ヶ月後のLVEFは、それぞれ、51.6％、56.6％、57.3％となり統計学的に有意な増減は示されなかった。

また、血管内水分貯留の評価の指標として使用される下大静脈径（IVCD）の変化は、投与前、投与1、3、6ヶ月後で、それぞれ、1.3cm、1.3cm、1.3cm、1.4cmとなり統計学的に有意な増減は示されなかった。

つまり、SGLT2阻害薬の投与による「血管内脱水」は、引き起こされなかった。

Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 108-114

＜BNP値の変化＞

本研究には、基礎疾患としてCVDを罹患した多くの高齢日本人糖尿病患者が含まれていたため、117例内78例はBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）値の正常上限値である18.5 pg/mLを超えていた。

この78例のBNP値（pg/mL）は、投与前153.5 から投与後100.1へ有意に減少した（p<0.05）。

Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 108-114

＜SGLT2阻害薬の治療開始時の利尿薬投与量＞

SGLT2阻害薬の投与開始時は、71例（60.8％）が利尿薬を投与されていた。

利尿薬の投与群は、利尿薬の非投与群よりも、高齢で、心房細動と心不全による入院の既往者が高かった。

BNP値は、利尿薬の非投与群よりも、利尿薬の投与群の方が有意に高かった。

さらに、利尿薬の投与群では、腎疾患の有病率が高く、クレアチニン値が高く、eGFRは有意に低かった。

利尿薬の内訳は、ループ利尿薬51例（71.8％）、アルドステロン拮抗薬25例（35.2％）、サイアザイド系利尿薬20例（28.2％）であった。

SGLT阻害薬の投与開始時に利尿薬を減量したのは12例（16.9％）であった。

残りの59例（83.1％）は、BNP値の上昇、下腿浮腫などの心不全兆候があった為、利尿薬の投与量は減量せずに、SGLT2阻害薬の投与を開始した。

結論：

基礎疾患としてCVD（心血管疾患）を罹患した高齢の2型糖尿病患者にSGLT2阻害薬を6ヶ月間投与したところ、脱水症状の兆候は認められず、良好な血糖降下作用が示された。

SGLT2阻害薬は、適正かつ注意深く使用することで、高齢者にも有用なことが示唆された。

【参考情報】

下大静脈径の測定について

https://www.shizuoka-med.jrc.or.jp/dat/files/sect/file/lab%20news/labnews24.pdf

超音波検査を用いた下大静脈の観察による循環動態の評価

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjaam/24/11/24_903/_pdf

高齢糖尿病患者におけるサルコペニアと白質変化の関連

やまちゃん — Fri, 21 Aug 2020 04:00:27 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32750745/

タイトル：Associations between sarcopenia and white matter alterations in older adults with diabetes mellitus: A diffusion tensor imaging study

背景：

糖尿病を罹患した高齢者は、サルコペニアになりやすい。

拡散テンソル画像解析（DTI）の研究では、糖尿病患者の大脳白質が統合性異常をきたしていることも示している。

しかしながら、白質（大脳髄質）の構造変化とサルコペニアとの関係は未だよくわかっていない。

方法：

東京都健康長寿医療センターのフレイル外来患者284例（65歳以上）を対象に、DTIを使用してFA（拡散異方性の指標）とMD（平均拡散能）を測定し、大脳白質の統合性の変化を評価した。

サルコペニア患者全体、非糖尿病のサルコペニア患者、糖尿病のサルコペニア患者の3群において、サルコペニアと診断要素（四肢骨格筋肉量、握力、歩行速度）に関連する７つの白質路（左右の前視床放線、小鉗子、左右の上縦束、左右の下前頭後頭束）とFA値、またはMD値との関連を調査した。

結果：

サルコペニア診断基準2019を満たした全てのサルコペニア患者と糖尿病患者における両側の前視床放線（ATR）と右下後頭前頭束（rIFOF）で、著しく低下したFA値、あるいは上昇したMD値が認められた。

年齢、性別、HbA1c、血圧、認知機能、身体活動、うつ病、栄養状態、炎症で調整した二項ロジスティック回帰分析により、全てのサルコペニア患者と糖尿病患者における左の前視床放線（ATR）と右下後頭前頭束（rIFOF）にFA（拡散異方性の指標）の低値との関連が示された。

J Diabetes Investig.2020 Aug 4.

結論：

左の前視床放線（ATR）と右下後頭前頭束（rIFOF）の白質変化は、糖尿病患者のサルコペニアの有病率と関連している。

これらの白質変化へのアプローチは、糖尿病患者のサルコペニア発症抑制に重要な役割を果たす可能性がある。

【参考情報】

サルコペニア診断基準2019

https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=13446

サルコペニア

https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/sarcopenia/about.html

高齢者における認知症や脳血管障害の発症に脳小血管病が関与する臨床的意義の解明に関する研究

https://www.ncgg.go.jp/ncgg-kenkyu/documents/29/28xx-15.pdf　

糖尿病合併COVID-19患者における重症化危険因子の臨床分析

やまちゃん — Thu, 09 Jul 2020 08:01:02 +0000

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32636061/

タイトル：Clinical analysis of risk factors for severe COVID-19 patients with type 2 diabetes

＜概要（意訳）＞

背景：

2型糖尿病合併COVID-19患者の臨床的特徴と糖尿病集団における重症COVID-19患者の危険因子を分析する研究は限られている。

本研究では、武漢大学中南病院に入院した2型糖尿病合併COVID-19患者の臨床的特徴と糖尿病集団における重症COVID-19患者の危険因子を分析した。

方法：

2020年1月3日から4月14日までに、武漢大学中南病院に入院し、退院または死亡した2型糖尿病合併COVID-19患者74例における、人口統計、合併症、症状、検査所見、治療、転帰の情報を収集し分析した。

結果：

全体における年齢の中央値は、62（四分位範囲[IQR] 58–81）歳であり、男性は36例（48.6％）で、女性は38例（51.4％）であった。

合計74例の内、55例（74.3％）は、糖尿病以外に少なくとも1つの慢性疾患を合併しており、最も一般的な3疾患は、高血圧（47.3％）、冠動脈心疾患（17.6％）、続発性肺結核（16.2％）であった。

臨床症状では、発熱（77.0％）、呼吸器疾患（70.3％：咳、胸部圧迫感、または呼吸困難感等）、消化器症状（28.4％：吐き気、下痢、腹痛）と倦怠感（24.3％）が一般的であった。

合計74例の内、27例（36.5％）は重症であり、10例（13.5％）は死亡した。

重症COVID-19患者の年齢の中央値72（58–81）歳であり、18例（66.7％）は男性であった。

糖尿病以外の合併症有病率は、重症COVID-19患者の方が非重症患者より多い傾向にあった[22例（81.5％）vs 33例（70.2％）、 p=0.285]。

冠動脈疾患の有病率は、重症COVID-19患者の方が非重症患者より多く[8例（29.6％）vs 5例（10.6％）、p=0.042]、冠動脈疾患を併発する2型糖尿病患者は、COVID-19感染が重症化しやすいことが示唆される。

高血圧の有病率は、非重症患者と重症COVID-19患者で差はなかった[15例（55.6％）vs 20例（42.6％）、p=0.281）]。

合計74例の内、過体重症例（BMI≧23）は58例（78.4％）で、重症群と非重症群の間に差はなかった[20例（74.1％）vs 38例（80.9％）、p=0.495]。

空腹時血糖値（FBG）、血清アミロイドA（SAA）、高感度CRP、インターロイキン-6（IL6）、好中球絶対数（ANC）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、血清シスタチンC、eGFR、β2-マイクログロブリン、クレアチンキナーゼMB分画蛋白（CK-MB）、高感度心筋トロポニンI（hsTnI）、乳酸脱水素酵素（LDH）、D-ダイマーのレベルは、重症COVID-19患者の方が非重症患者より有意に高かった（p<0.05）。

一方で、アルブミン、コレステロール、HDL、超悪玉コレステロール（sd-LDL）、CD4 +リンパ球数、リンパ球絶対数のレベルは、重症COVID-19患者の方が非重症患者より有意に低かった（p<0.05）。

さらに、尿検査による、尿蛋白、尿糖、尿ケトンの陽性率は、重症COVID-19患者の方が非重症患者より有意に高かった（p<0.05）。

ロジスティック回帰分析により、CD4 +リンパ球数（CD4）の減少[オッズ比（OR）=0.988、95％信頼区間（95％CI）0.979–0.997]、および血清アミロイドA蛋白（SAA）レベルの増加[OR=1.029、（95％CI）1.002–1.058）]は、2型糖尿病合併COVID-19患者の重症化危険因子として特定された（p<0.05）。

結論：

糖尿病患者は、COVID-19に対する感受性が高く、高齢（年齢中央値72歳）や冠動脈疾患を合併する場合、重症化する可能性が高いことが示唆された。

高血糖と脂質異常症は、ウイルスに対する感受性の向上、および免疫力の低下に関連しているかもしれない。

重症化の危険因子であるCD4（CD4 +リンパ球数）の減少とSAA（血清アミロイドA蛋白）が上昇した2型糖尿病合併COVID-19患者には、より厳格な血糖管理や栄養補給などの積極的な治療が推奨されるだろう。

【参考情報】

血清アミロイドA蛋白 (SAA)の臨床意義

https://test-guide.srl.info/hachioji/test/detail/011790702　

CD4 陽性 T リンパ球数（CD4）の臨床意義

http://test-guide.srl.info/hachioji/test/detail/012994401　

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