worsening renal function – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com Tue, 09 Mar 2021 08:04:04 +0000 ja hourly 1 https://wordpress.org/?v=7.0 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/wp-content/uploads/2020/04/cropped-221a125acd5547bb795bda2a5df0353c-32x32.png worsening renal function – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！ https://yamachanmr-kimagrekissa.com 32 32 179899958 2型糖尿病合併急性心不全患者におけるSGLT2阻害薬のうっ血と腎機能への影響 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae#respond Mon, 08 Mar 2021 23:30:00 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=2176

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33663235/　

タイトル：Effect of Empagliflozin as an Add-On Therapy on Decongestion and Renal Function in Patients With Diabetes Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure: A Prospective Randomized Controlled Study

＜概要（意訳）＞

背景：

SGLT2阻害薬は、心血管合併2型糖尿病患者の心不全による入院リスクを減少させる。

本研究では、急性非代償性心不全で入院した2型糖尿病患者にSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）の追加治療による「うっ血解除と腎機能」に対する影響を調査した。

方法：

COVID-19パンデミックにより、本研究は早期に終了した。

2017年1月～2020年2月の間に、62例が登録され、59例が最終分析の対象となった。

2群に割り付けたSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日、n=30）を除いて、他の血糖降下薬（n=29）は医師の裁量に任せられた。

 

体重、血圧、心拍数などのバイタルサインと血漿量の変化率（％△PV）は、無作為化後のベースライン（0日目）、1日目、2日目、3日目、7日目に測定した。

尿糖排泄量、尿中Na排泄量は、研究期間における最初の24時間に収集した尿サンプルから評価した。

 

NT-proBNP値（正常範囲：≦125 pg/mL）、BNP（正常範囲：≦18.4 pg/mL）、ノルエピネフリン濃度（正常範囲：150 ～570 pg/mL）は、無作為化後のベースライン（0日目）、3日目、7日目に測定した。

結果：

2群間において、左室駆出率（LVEF）、NT-proBNP値、ヘマトクリット値、血清クレアチニン値などのベースライン特性に差はなかった。

 

無作為化から7日間における、ループ利尿薬（フロセミド等価換算）の用量（中央値）は、他の血糖降下薬と比べて、SGLT2阻害薬の方が少なかったが、有意な差はなかった［150(四分位範囲 102-207)mg vs 180（四分位範囲 126-241）mg］。

 

サクビトリル/バルサルタン(エンレスト)は、日本で未承認であった為、使用された患者はいなかった。

 

無作為化後7日目の体重（p=0.205）、収縮期血圧（p=0.889）、心拍数（p=0.338）は、2群間で有意な差はなかった。

 

研究期間における最初の24時間に収集した尿サンプルから評価した、尿量（p=0.005）、尿糖排泄量（p<0.001）、尿中Na排泄量（p=0.015）は、他の血糖降下薬と比べて、SGLT2阻害薬の方が有意に多かった。

 

無作為化後3日目から7日目における、NT-proBNP値（p=0.040）、BNP値（p=0.008）は、他の血糖降下薬と比べて、SGLT2阻害薬の方が有意に低下した。

 

無作為化後7日目の血漿変化量（％ΔPV：p=0.017）は、他の血糖降下薬と比べて、SGLT2阻害薬の方が有意に低下したが、ベースラインからヘマトクリット値が3％以上増加した割合は、SGLT2阻害薬の方が有意に多かった（p=0.020）[オッズ比 3.84（95％CI 1.24–11.92）]。

 

無作為化後7日目のWRF（腎機能悪化：ベースラインから0.3mg/dL以上の血清クレアチニンの増加）は、2群間で有意な差はなかったが、SGLT2阻害薬の方が少ない傾向であった（p=0.404）[オッズ比 0.50（95％CI 0.10–2.54）]。

eGFR（推算糸球体濾過量）は、全体59例の内、24例（SGLT2阻害薬11例）で増加が認められた。

eGFRの変化とループ利尿薬用量の間には、相関はなかった。

 

無作為化後3日目から7日目における、血漿ノルエピネフリン濃度は2群間で有意な差はなかった（p=0.591）た。

一方で、無作為化後7日目の尿酸値は、SGLT2阻害薬の方が有意に低かった（p<0.001）。

Circ Heart Fail. 2021;14:e007048.

結論：

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン10㎎/日）は、急性非代償性心不全を伴う2型糖尿病患者の治療に追加することで、腎機能悪化、交感神経の活性化を高めることなく、尿酸値を低下させ、効果的にうっ血を解除することが示された。

 

【参考情報】

代償性心不全と非代償性心不全

https://www.kenkohlive.com/entry/2018/09/25/181814　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/diabetes/2%e5%9e%8b%e7%b3%96%e5%b0%bf%e7%97%85%e5%90%88%e4%bd%b5%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8bsglt2%e9%98%bb%e5%ae%b3%e8%96%ac%e3%81%ae/feed 0 2176 急性心不全における腎機能悪化に対する静脈うっ血の重要性 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e9%9d%99%e8%84%88%e3%81%86%e3%81%a3 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e9%9d%99%e8%84%88%e3%81%86%e3%81%a3#respond Wed, 14 Oct 2020 01:30:21 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1498

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19215833/　

タイトル：Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure

＜概要（意訳）＞

背景：

かねてより、心拍出量の低下は、急性非代償性心不全（ADHF）患者の腎機能悪化（WRF）の主な関連因子であると考えられている。

ADHF患者のWRFの合併（発症）は、「心拍出量の低下」よりも「静脈うっ血」の方が関連しているかどうかを調査した。

方法：

ADHFで入院し、肺動脈カテーテル（スワンガンツカテーテル）下で集中治療された連続145例の患者を調査対象とした。

WRFの定義は、「入院中の血清クレアチニン≧0.3 mg/dlの増加」とした。

結果：

ADHF患者145例[年齢57 ±14歳、心係数1.9±0.6 L/min/m2、[参考：心係数2.2以下で抹消循環不全（+）]、左室駆出率（LVEF）20±8％、血清クレアチニン1.7 ±0.9 mg /dl]の内、主に入院5日以内に58例（40％）の患者がWRFを合併した。

WRF合併患者は、WRF非合併患者と比較して、入院時[18±7mmHg vs 12±6 mm Hg、p <0.001]と集中治療後[11±8mmHg vs 8±5mmHg、p=0.04]の中心静脈圧（CVP）は有意に高かった。

JACC Vol.53, No.7, 2009 February 17, 2009:589-96

中心静脈圧（CVP）のレベルが上昇する[<8、8-16、16-24、＜24]につれて、WRFの合併リスクが増加し、CVP＜24mmHgの患者の75％はWRFを合併した。

CVPレベルに対応するCr（クレアチニン）値は、それぞれ、1.6±0.9、1.6±0.8、1.7±0.8、2.1±1.1となり、入院時のCVPとWRFの重症度の間には、有意な相関が見られた（r=0.4、p＜0.0001）。

中心静脈圧（CVP）<8 mm HgのADHF患者は、WRFの合併が有意に少なかった（p=0.01）。

JACC Vol.53, No.7, 2009 February 17, 2009:589-96

さらに、ROC曲線分析では、ベースラインの心係数（CI）[0.552、p =0.6]ではなく、ベースライン中心静脈圧（CVP）[0.734、p＝0.0001]が、ADHF患者のWRF合併リスクを予測することが示された（p=0.012）。

また、この結果は、ベースラインの「糖尿病、高血圧、腎機能障害」の有無に関わらず、同様であった。

JACC Vol.53, No.7, 2009 February 17, 2009:589-96

結論：

静脈うっ血は、急性心不全（ADHF）患者における腎機能悪化（WRF）の合併に対する最重要な血行力学的要因であることが示された。

 

【参考情報】

スワンガンツカテーテルの適応・目的・合併症・ケアのポイント

https://www.kango-roo.com/learning/3940/

心係数とは

https://www.kango-roo.com/word/454

中心静脈圧とは

https://www.kango-roo.com/word/6891

中心静脈圧の単位変換

https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1070599480

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%ab%e5%af%be%e3%81%99%e3%82%8b%e9%9d%99%e8%84%88%e3%81%86%e3%81%a3/feed 0 1498 急性心不全患者における腎機能悪化と死亡との関連の系統的レビュー https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%a8%e3%81%ae%e9%96%a2 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%a8%e3%81%ae%e9%96%a2#respond Tue, 13 Oct 2020 02:30:39 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1485

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32954072/

タイトル：Systematic Review of the Association Between Worsening Renal Function and Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

急性非代償性心不全（ADHF）の予後は、依然として不良である。

腎機能の悪化（WRF）は、ADHF患者によく見られるが、WRFの予後への影響については議論の余地がある。

我々は、WRFを合併した ADHF患者のうっ血改善の有無は予後への影響が異なるという仮説を検証した。

方法：

2019年12月までにPubmed, Embase, Cochrane Libraryで発表された論文の内、ADHFの治療中にWRFを合併した患者の予後を調べた研究を系統的に検索した。解析できる13論文をメタ解析した。

Kidney Int Rep 2020 Jul 2; 5（9）: 1486-1494.

結果：

60〜450日の追跡期間中に、19.2％の患者が死亡しました。

各論文の死亡数からオッズ比(OR)と95%信頼区間(95% CI)を算出し、メタ解析を実施した。

「ADHF患者におけるWRFと死亡との関連を示したフォレストプロット(Fig.2)」において、WRF合併有あり群は、WRF合併なし群よりも、死亡リスクは有意に高かった［OR 1.71（95％CI 1.45-2.01）；p<0.00001、I２=29%］。

Kidney Int Rep 2020 Jul 2; 5（9）: 1486-1494.

「うっ血改善所見がみられたADHF患者におけるWRFと死亡の関連を示したフォレストプロット（Fig.4）」において、WRF合併あり/うっ血改善所見のない群は、WRF合併なし群よりも、死亡リスクは有意に高かった［OR 2.30（95％CI 1.79-2.94）；p<0.00001、I２=37%］。

Kidney Int Rep 2020 Jul 2; 5（9）: 1486-1494.

「うっ血改善所見がみられたADHF患者におけるWRFと死亡の関連を示したフォレストプロット（Fig.5）」において、WRF合併あり/うっ血改善所見のある群とWRF合併なし群の死亡リスクに有意な差はなかった［OR 1.15（95% CI 0.89 – 1.49）；p=0.30、I２=28%］。

Kidney Int Rep 2020 Jul 2; 5（9）: 1486-1494.

さらに、WRF合併あり/うっ血改善所見のある群は、WRF合併なし群、あるいはWRF合併あり/うっ血改善所見のない群よりも、有意に死亡リスクが低かった［OR 0.63 [95% CI 0.46–0.86 ; p=0.004］。

これらの傾向は、WRFの定義、フォローアップ期間、うっ血改善の定義で実施した感度分析においても同様の傾向を示した。

結論：

静脈内うっ血改善所見の有無は、急性心不全（ADHF）の治療中に腎機能が悪化（WRF）した患者の予後を左右する因子であった。

ゆえに、今後の研究では腎機能の悪化（WRF）だけを予後不良因子と決めるのではなく、体液量の評価を同時に行うことが重要であることが示唆された。

Kidney Int Rep 2020 Jul 2; 5（9）: 1486-1494.

【参考情報】

メタ解析の読み方

http://www.jseptic.com/journal/jreview_170.pdf

観察研究における感度分析の勧め 入門編

http://www.jpma.or.jp/medicine/shinyaku/tiken/allotment/pdf/sensitivity_analysis.pdf　

]]> https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e6%82%aa%e5%8c%96%e3%81%a8%e6%ad%bb%e4%ba%a1%e3%81%a8%e3%81%ae%e9%96%a2/feed 0 1485 急性心不全患者における腎機能変化の軌跡 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/nephrology/%e6%80%a5%e6%80%a7%e5%bf%83%e4%b8%8d%e5%85%a8%e6%82%a3%e8%80%85%e3%81%ab%e3%81%8a%e3%81%91%e3%82%8b%e8%85%8e%e6%a9%9f%e8%83%bd%e5%a4%89%e5%8c%96%e3%81%ae%e8%bb%8c%e8%b7%a1#respond Fri, 09 Oct 2020 09:15:38 +0000 https://yamachanmr-kimagrekissa.com/?p=1459

PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31319165/　

タイトル：Trajectories of Changes in Renal Function in Patients with Acute Heart Failure

＜概要（意訳）＞

背景：

急性心不全患者における腎機能の悪化（WRF）は、20-30％に発症し、死亡リスクを上昇させる。

しかし、個々の患者の腎機能がどのように変化するかは不明であり、それらが臨床的特徴と予後にどのような関連があるかは未だ分かっていない。

我々は、急性心不全患者における腎機能変化の軌跡と予後への影響を調査した。

方法：

急性心不全患者を対象としたPROTECT試験を後ろ向きに観察し分析した。

入院7日以内に、3回以上の血清クレアチニン測定を実施し、腎機能変化の軌跡を特定した。

主要評価項目は、「180日における全ての原因による死亡」とした。

副次評価項目は、「60日における死亡/心不全の再入院」、または「60日おける心臓/腎臓が原因による入院」とした。

結果：

分析対象となった1,897例の臨床特徴は、男性70％、平均年齢70±12歳、平均LVEF（左室駆出率）32±13％、平均eGFR 49.0±20mL/min /1.73m2、4日間のループ利尿薬における反応量の中央値は、-0.39（-0.80 to -0.14）kg/40mg フロセミドであった。

腎機能変化の軌跡は、「Bump（↗↘）型：360例、Sustained Increase（↗）型：333例、Dip（↘↗）型：275例、Sustained Decrease（↘）型：264例、Various Changes（↑↓↑↓↑）型：245例、Dip followed by Bump（↘↗↘）型：208例、Bump followed by Dip（↗↘↗）型：162例、No Change（→）型：50例」の8通りであった。

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

また、これらの患者間における臨床的特徴は大部分で類似しており、わずかな違いしか観察されなかった。

特に、No Change（→）型は、男性比率（84％）とBMI（31±7）が最も高く、Sustained Increase（↗）型は、最も高齢（72±11歳）であった。

Sustained Decrease（↘）型は、LVEF（31±13％）が最も低く、NYHA Ⅳ度（44％）の割合が最も多かった。また、平均eGFR（43.63±16.27）も最も低く、クレアチニン値は1.60（1.30–2.10）mg/dLであった。

Dip followed by Bump（↘↗↘）型は、ACE阻害薬の処方率（67％）が最も高かった。

臨床症状に関しては、重度の呼吸困難症状は、Dip（↘↗）型に最も多かった（88.8％）。

4日間のループ利尿薬に対する反応性（kg/40mg フロセミド）の低下は、とくに、Sustained Increase（↗）型[–0.33（–0.78～0.10）]、Bump（↗↘）型[–0.33（–0.70～0.11）]、No Change（→）型[–0.26（–0.47～0.14）]で認められた。

4日間のループ利尿薬に対する反応性（kg/40mg フロセミド）が最も高かったのは、Various Changes（↑↓↑↓↑）型[–0.46（–0.97〜0.16）]であった（p=0.001）。

主要評価項目の「180日における全死亡」は、301例/1,897例（15.9％）が発症した。

各型の発症数（率）は、それぞれ下記となり、有意な差はなかった（p=0.321）。

Bump（↗↘）型：59例/360例（16.3％）

Sustained Increase（↗）型：68例/333例（20.0％）

Dip（↘↗）型：43例/275例（15.5％）

Sustained Decrease（↘）型：51例/264例（19.0％）

Various Changes（↑↓↑↓↑）型：41例/245例（16.7％）

Dip followed by Bump（↘↗↘）型：25例/208例（12.0％）

Bump followed by Dip（↗↘↗）型：24例/162例（14.7％）

No Change（→）型：7例/50例（13.7％）

同様に、副次評価項目の「60日における死亡/心不全の再入院」（p=0.111）と「60日おける心臓/腎臓が原因による入院」（p=0.176）においても、有意な差はなかった。

また、主要評価項目と副次評価項目におけるカプランマイヤー分析のログランク検定p値は、それぞれ、ｐ＝0.51、p=0.2となり、８つの腎機能変化の軌跡型で有意な差は認められなかった。

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

多変量Cox回帰分析による、No Change（→）型と比較した、主要評価項目のハザード比[HR（95％CI）]は、それぞれ下記となり、有意な差はなかった。

Bump（↗↘）型：1.53(0.66-3.57)、p=0.32

Sustained Increase（↗）型：1.59（0.68-3.69）、p=0.28

Dip（↘↗）型：1.27（0.54-3.02）、p=0.58

Sustained Decrease（↘）型：1.19（0.51-2.79）、p=0.69

Various Changes（↑↓↑↓↑）型：1.74（0.73-4.13）、p=0.21

Dip followed by Bump（↘↗↘）型：1.11（0.45-2.73）、p=0.82

Bump followed by Dip（↗↘↗）型：1.45（0.59-3.59）、p=0.42

J Card Fail.2019 Nov; 25（11）: 866-874.

結論：

急性心不全における腎機能変化の軌跡は、個々の患者でかなり異なることが示された。

これらの差異に関わらず、臨床的特徴と予後は類似していた為、急性心不全における腎機能の変化が予後に与える影響に一石を投じることとなった。

 

【参考情報】

利尿薬を正しく使いこなそう

https://www.marianna-kidney.com/wp/wp-content/uploads/2019/06/2012603.pdf　

急性心不全に伴う腎機能悪化と予後との関係

https://www.yokohama-cu.ac.jp/news/2020/202009yamada_kidney.html

急性心不全患者の腎機能悪化を早期に予測する指標

http://dm-rg.net/news/2019/08/020166.html　

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