「腎臓リハビリテーション料、新設見送り」

2026年2月13日の中医協答申を見て、腎臓リハビリテーション学会の関係者や透析医療に携わる方々は、一様に落胆したかもしれません。心大血管疾患リハビリテーション料や脳血管疾患等リハビリテーション料と並ぶ、独立した「腎臓疾患等リハビリテーション料」の保険収載 ― これは学会が長年求め続けてきた悲願でした。

でも、ここで立ち止まるのは早すぎます。

答申を丁寧に読み解くと、「独立した点数」は見送られたものの、CKD患者への運動療法を収益化するための3つの受け皿が、実は着々と整備されていることが分かります。しかもそのうちの一つは、前回までの記事で解説した充実管理加算と組み合わせることで、クリニックの年間収益を数十万円単位で押し上げるポテンシャルを持っています。

透析クリニックの方には、受け皿②（透析時運動指導等加算）のPT雇用損益分岐点が直接役立ちます。内科クリニック（かかりつけ医）の方には、受け皿③（地域包括診療加算＋充実管理加算）が最大の武器になります。病院のリハビリ部門の方には、受け皿①（リハ・栄養・口腔連携体制加算の再編）が新たな算定機会を開きます。

本記事では、「見送り」の裏側にある設計思想を読み解き、CKD患者への運動療法をどの加算で、どう収益化するかを具体的に整理します。お手元にコーヒーを一杯。少し長めのお付き合いになりますが、「見送り」が「始まり」に変わる瞬間をお見せします。

1. なぜ「独立した腎臓リハビリ料」は見送られたのか

まず、見送りの背景を正確に理解しておきましょう。これは「エビデンスが足りなかった」のではなく、「インフラが足りなかった」のです。

CKD患者への運動療法の有効性は、すでに確立されたエビデンスとして国際的に認められています。サルコペニアやフレイルの進行抑制、透析導入時期の遅延、心血管イベントの抑制 ― いずれも複数のランダム化比較試験やメタアナリシスで示されています。日本腎臓リハビリテーション学会も、これらのエビデンスに基づいて保険収載を強く要望してきました。

しかし、中医協の調査・評価分科会で指摘されたのは、全国約4,500の透析医療施設のうち、専従の理学療法士を配置している施設がごく一部に限られているという現実でした。都市部の大規模病院ではリハビリ部門が充実していても、地方の透析クリニックでは理学療法士がゼロという施設が大半です。

このインフラ格差がある状態で、高い点数の独立した腎臓リハビリ料を新設するとどうなるか。都市部の大規模施設だけが算定し、収益格差がさらに広がる。患者のアクセスは不均衡のまま。厚労省が最も避けたい結果です。

CKMフレームワークへの「統合」という設計思想

ここに、もう一つ重要な設計思想があります。

厚労省は、腎臓を「単独の臓器」として扱うのではなく、心・腎・代謝（CKM）を一体として管理するフレームワークに完全にシフトしています。CKD重症化予防を解説した前回の記事でお伝えしたとおり、米国心臓協会（AHA）が提唱したCKM症候群の概念が国際標準となる中、日本の診療報酬もこの方向に舵を切っています。地域包括診療加算にCKDと慢性心不全が同時に追加されたのは、その明確な証左です。

つまり、腎臓リハビリが「独立しなかった」のは、制度が腎臓を臓器横断的な管理の一部として位置づけたからです。これはネガティブな「見送り」ではなく、より大きな枠組みへの「統合」と読むべきです。

Donabedianモデルで読み解く3つの受け皿

ここで、シリーズを通じて使ってきたDonabedian（ドナベディアン）の質の3次元 ― Structure（構造）、Process（過程）、Outcome（結果）― を使って、3つの受け皿の位置づけを整理しておきましょう。

受け皿①はStructure＋Processの評価、受け皿②はProcessの評価、そして受け皿③はProcess＋Outcomeへの橋渡し。3つの受け皿は、DonabedianのS-P-Oを「入院→透析→外来」の3フェーズでカバーする設計になっているのです。

この構造が見えると、「見送り」の意味が変わります。制度は「腎臓リハビリ」を否定したのではなく、S-P-Oの全次元で段階的に評価するインフラを先に整えているのです。

2. 受け皿①：リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の再編

何が変わったか

2024年度に120点で新設されたこの加算が、2026年度改定で2段階に再編されました。

さらに重要なのは、対象病棟が大幅に拡大されたことです。✅ 従来は急性期病棟が中心でしたが、2026年度からは地域包括ケア病棟および地域包括医療病棟でも算定可能になりました。

なぜこれがCKD患者の「受け皿」になるのか

CKD患者、特に透析導入前後や急性増悪で入院する患者の多くは、地域包括ケア病棟を経由します。この病棟での入院中に、理学療法士による運動指導、管理栄養士による腎臓食の栄養管理、歯科衛生士による口腔ケアを一体的に提供し、それが加算として評価される。

これは事実上、入院中のCKD患者に対する「腎臓リハビリ」の受け皿です。独立した腎臓リハビリ料ではないけれど、多職種連携という枠組みの中で、運動・栄養・口腔を包括的に提供できる制度設計になっています。

「入門編」加算の設計思想

加算2（入門編）が新設された背景には、行動経済学的な「ナッジ」の発想があります。加算1の施設基準は専従の専門職配置や厳密なカンファレンス実施が求められ、中小規模の病院にはハードルが高い。そこで、まず低いハードルで「多職種連携の枠組み」に参加してもらい、データを蓄積した上で、次期改定で段階的に質的要件を引き上げていく ― 充実管理加算の3段階設計とまったく同じロジックです。

施設基準のポイント：BIからFIMへ

注目すべき実務的な変更が一つ。✅ 施設基準において、従来のBI（Barthel Index）測定の研修に加え、FIM（機能的自立度評価表）の測定に関する内容を含むことが望ましいと明確化されました。

FIMはBIに比べて「認知項目」の評価が含まれており、認知症を合併した高齢CKD患者の自立度をより精緻に測定できます。これは将来的にアウトカム評価（FIM利得に基づく報酬評価）を厳格化するための布石であり、回復期リハビリテーション病棟の実績指数で培われた仕組みが、地域包括ケア病棟にも波及してくることを示唆しています。

告示・通知でここを確認

• 加算1と加算2の具体的な点数 ⚠️
• 加算2（入門編）の施設基準の詳細（専従要件がどこまで緩和されるか）⚠️
• CKD患者への適用に関する特記事項があるか ⚠️
• 地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟での算定要件の違い ⚠️

3. 受け皿②：透析時運動指導等加算の戦略的活用

既存の加算をフルに使う

「独立した腎臓リハビリ料」を待つ必要はありません。既存の透析時運動指導等加算が、透析クリニックにおけるCKD患者の運動療法の直接的な収益源です。

2026年度改定における具体的な点数や算定要件の変更は告示・通知で確定予定ですが、現行制度での運用を前提に、戦略的な活用方法を整理します。

算定の基本構造

透析時運動指導等加算は、透析中の患者に対して理学療法士等が運動指導を行った場合に算定できる加算です。

運用上の留意点：

• 指導期間：⚠️ 運動指導を開始した日から起算して90日間が限度と見込まれる（告示で確定予定）。保守的に「年1回90日間」と設定すべき
• 指導体制：✅ 理学療法士、作業療法士、または講習を受けた看護師・臨床工学技士が実施
• 指導内容：⚠️ 1回20分以上の実施が想定され、医師の指示とカルテ記載が必須（告示で確定予定）

PT1名の新規雇用：損益分岐点はどこか

透析クリニック（外来透析患者100人）を想定して、理学療法士（PT）1名を新規雇用した場合の損益を試算してみます。

コスト面： – PT年収＋法定福利費等：約450〜500万円 – 採用・教育コスト（初年度）：約50万円 – 年間コスト計：約500万円

増収面（⚠️ 仮定を含む試算 ― 告示後に数字を補正します）： – 透析時運動指導等加算：⚠️ 100人に年1回（90日間）の指導で約270万円（告示で確定予定の点数による） – 患者のフレイル予防によるADL維持効果（入院回避、外来維持）：💭 推定100万円 – ベースアップ評価料（PT人件費を原資とした加算）：⚠️ 推定150万円 – 年間増収計：約520万円

損益分岐点： PTが1日平均15〜20人の指導を行う体制を維持できれば、雇用コストはほぼカバー可能。さらにPTが非透析日に訪問リハや通所リハを担当できる体制があれば、利益率は大きく向上します。

⚠️ 重要な留意事項： この試算は現行制度の点数に基づく仮定を含みます。2026年度改定で透析時運動指導等加算の点数や要件が変更される場合、数字は補正が必要です。告示を確認した上で、改めて精密なシミュレーションをお届けします。

リハ・栄養・口腔連携体制加算との関係

「透析クリニックでリハ・栄養・口腔連携体制加算は取れるのか？」という疑問があると思います。

現時点での判断は、外来透析のみでは対象外の可能性が高いです。この加算は主に入院患者を対象とした評価であり、地域包括ケア病棟等を併設している医療機関のみが算定可能と見込まれます。

ただし、将来的な「外来版連携加算」の新設に備え、管理栄養士とPTが協働するプロトコルを今のうちに作成しておくことは、次期改定への布石として極めて有効です。

4. 受け皿③：地域包括診療加算＋充実管理加算の「ダブル活用」

かかりつけ医にとっての最大の武器

3つ目の受け皿は、透析クリニックではなく内科クリニック（かかりつけ医）向けです。

記事①で解説した充実管理加算（✅ 30/20/10点の3段階）と、CKDが追加された地域包括診療加算を組み合わせることで、CKD患者の管理が直接的な収益源になります。

なぜ「運動療法」の受け皿なのか

「地域包括診療加算は運動療法と関係ないのでは？」と思われるかもしれません。しかし、地域包括診療加算にCKDが追加されたことの意味は、かかりつけ医がCKD患者に対して「包括的な生活指導」を行うことが制度として評価されたということです。

この「包括的な生活指導」には、食事指導（塩分制限、タンパク質管理）と並んで、運動指導が含まれます。日本腎臓学会のCKDガイドライン2024でも、保存期CKD患者に対する適度な運動が腎機能低下の抑制に寄与することが推奨されています。

つまり、かかりつけ医が「CKD患者に運動の重要性を説明し、具体的な運動処方を提示する」という行為は、地域包括診療加算の算定根拠を強化し、さらに充実管理加算のデータ提出要件においても「質の高い管理」の実績として機能するのです。

SGLT2阻害薬×運動療法の「両輪」戦略

ここで、CKD重症化予防を解説した前回の記事で触れたSGLT2阻害薬との接続を深掘りします。

CKD患者に対するSGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン等）は、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEY試験で腎保護効果が確立されています。一方、運動療法は心血管リスクの低減とフレイル予防に効果を示す。この2つは相補的です。

SGLT2阻害薬が「eGFR低下速度の抑制」という腎機能の守りを担い、運動療法が「ADL維持とサルコペニア予防」という身体機能の攻めを担う。ここからは私見ですが、この「薬物＋運動の両輪」でCKD管理に取り組む体制をデータで示せるクリニックが、2028年度改定でのアウトカム評価において最も有利な立場に立てると考えています。

実務的には、充実管理加算のデータ提出で蓄積されるeGFR推移データの中に、「SGLT2阻害薬処方あり＋運動指導実施あり」の患者群と「薬物のみ」の患者群を比較できるデータが生まれる。このデータが2028年度改定に向けたエビデンスとなる可能性があります。

慢性腎臓病透析予防指導管理料との連携

糖尿病性腎症を合併するCKD患者に対しては、慢性腎臓病透析予防指導管理料が強力な収益源になります。

この管理料は、医師・看護師・管理栄養士の3職種が連携して、透析導入を遅らせるための個別指導を行った場合に算定できます。指導内容には塩分制限、血圧管理、血糖管理に加えて、運動指導が含まれます。

2026年度改定での具体的な点数変更は告示で確定予定ですが、現行の点数構造（✅ 初回300点、2回目以降250点）を基にすると、糖尿病性腎症20人に月1回算定で年間約72万円の増収が見込めます。

5. 収益シミュレーション ― 2つのモデルケース

モデルケース1：透析クリニック（外来透析患者100人）

注： ⚠️ の数字は現行制度の点数に基づく仮定を含みます。人工腎臓の点数引き下げ幅と透析時運動指導等加算の具体的点数は告示で確定予定です。告示後に精密版をお届けします。

透析クリニックの戦略判断： 積極的対応（PT雇用）は初年度の利益インパクトが小さく見えますが、これは「投資」です。PT雇用のROIは3年目以降に本格化する設計です。理由は3つ。①採用・教育コスト50万円は初年度のみ、②非透析日の訪問リハ・通所リハで追加収益を生む体制が2年目以降に稼働、③2028年度改定で腎臓リハビリ独立評価が実現すれば、PT配置施設が先行者利益を得る。

モデルケース2：内科クリニック（生活習慣病患者200人/月、うちCKD合併50人）

記事①のシミュレーションとの統合： 記事①で試算した充実管理加算＋眼科連携加算の最大76万円に、CKD関連の指導管理料と栄養指導料を加えることで、積極的対応なら年間約276万円の増収ポテンシャルが見えてきます。

「管理の質」と「CKD管理の深さ」の2軸で、周囲のクリニックとの収益格差が静かに広がっていく構造は、記事①で指摘したとおりです。

6. 避けるべき3つの失敗パターン

シリーズの他の記事でもお伝えしてきましたが、「やってはいけないこと」を先に押さえておくと、戦略の精度が上がります。

失敗①：「腎リハが独立するまで待つ」待機戦略

「2028年度に独立した点数がつくだろうから、それまで様子を見よう」。

これが最も危険な選択肢です。理由は3つ。

第一に、待っている間に既存の3つの受け皿で得られるはずの収益を丸ごと逃す。年間100万〜200万円規模の機会損失が2年間蓄積します。

第二に、充実管理加算のデータ提出は早期に始めるほど2028年度のアウトカム評価で有利になる。今から2年分のeGFR推移データを蓄積している施設と、2028年度からデータを出し始める施設では、スタートラインが全く違います。

第三に、2028年度に独立した点数がつく保証はない。インフラ（PT配置率）が改善しなければ、再び見送られる可能性があります。

失敗②：「PT雇用コストだけで判断する」原資不足の罠

「PTを雇っても透析時運動指導等加算だけではペイしない」と判断して投資を見送るパターンです。

これは加算単体のROIだけで判断するという誤りです。セクション5の透析クリニック・シミュレーションで示したように、PTの価値は透析時運動指導等加算の直接収益だけでなく、①非透析日の追加収益（訪問リハ・通所リハ）、②患者のADL維持による入院回避の間接効果、③ベースアップ評価料の原資、④2028年度への布石 ― の4層構造で評価すべきです。

失敗③：「記録なき指導」で算定根拠を失う

運動指導を実施しているのに、カルテに具体的な運動処方の内容と患者の反応を記録していないパターンです。

透析時運動指導等加算も、充実管理加算も、算定根拠はカルテ記載にあります。「運動指導した」の一文ではなく、「週3回のレジスタンストレーニング（○○kg、○○セット）と有酸素運動（透析中エルゴメーター20分、Borg指数11〜13）を処方。患者は○○と反応」レベルの記載が求められます。

特に2028年度のアウトカム評価を見据えると、記録の質が評価の質を決める。今から記載テンプレートを整備し、PTと医師のダブルチェック体制を確立しておくべきです。

7. 6月施行までのToDoリスト

透析クリニック向け

内科クリニック向け

8. 告示・通知でここを確認 ― 記事④の10チェックポイントへの追加

「告示・通知はここを読め」で整理した10のチェックポイントに、本記事から3つのCKDリハ関連チェックポイントを追加します。

記事④のチェックポイントと合わせて、計13項目を3月5日の告示で一気に確認するのが効率的です。

9. 2028年度予測 ― 「心腎連関リハビリテーション」の創設仮説

ここからは私見です。

2028年度改定では、心臓リハビリテーションと腎臓の運動療法を統合した新カテゴリーが創設される可能性があると考えています。

予測①：「心腎連関リハビリテーション料（仮称）」の新設

現在、心臓リハビリと腎臓の運動療法は、「心大血管疾患リハ」と「透析予防指導」という異なる枠組みで運用されています。しかし、CKM症候群フレームワークが国際標準となり、日本でもCKDと心不全が地域包括診療加算に同時追加された以上、この2つを統合する流れは自然です。

循環器内科医と腎臓内科医、理学療法士、管理栄養士を配置する施設基準を条件に、心腎双方の予後を改善させるための統合リハビリテーション料が新設される ― これがCKM管理の最終的なゴールになると予測します。

予測②：アウトカム指標の導入

2026年度にデータ提出（充実管理加算）で蓄積されたeGFRの推移データが、2028年度には「eGFR低下速度の抑制率」というアウトカム指標として評価に組み込まれる可能性があります。回復期リハビリテーション病棟の実績指数と同じ発想です。運動療法を含む包括的管理を行った患者群と、行わなかった患者群での腎機能維持率の差がデータで示されれば、腎臓リハビリの独立した点数化は一気に現実味を帯びます。

予測③：理学療法士の「外来常駐」が標準に

地域包括診療加算でCKDが管理対象に加わったことで、将来的にかかりつけ医の外来に理学療法士が常駐する正当性が制度的に担保されます。理学療法士は「透析室のスタッフ」から「地域のCKMコンシェルジュ」へと役割が拡大し、クリニックの差別化要因になるでしょう。

まとめ ― 「見送り」は終わりではなく、始まりである

2026年度改定における腎臓リハビリの評価を整理すると、以下の構図が見えてきます。

独立した腎臓リハビリ料は「見送り」。しかし、3つの受け皿がすでに用意されている。

そして、この3つの受け皿の背後にある設計思想は、臓器別のサイロを壊し、心・腎・代謝を一体として管理するCKMフレームワークの国内実装です。DonabedianのS-P-O全次元を「入院→透析→外来」の3フェーズで段階的に評価するインフラが、今回の改定で整えられた。

見送りを嘆くのではなく、今ある受け皿を使い切る。SGLT2阻害薬と運動療法の両輪でデータを出し、実績を積み、2028年度の心腎連関リハビリテーション料の新設に向けた布石を打つ。それが、2026年度改定を「チャンスに変える」戦略です。

＊シリーズ関連記事：

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記事②：【2026年度診療報酬改定】AIクラーク1.2人換算の衝撃― 診療報酬改定が突きつける医療DXの「本気度」 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事③：【2026年度診療報酬改定】CKD重症化予防はこう変わる ― 2,000万人×98%未診断の衝撃、SGLT2阻害薬の使い分けとガイドライン3本比較 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事④：2026年度診療報酬改定】告示・通知で確認すべき10のチェックポイント ― 充実管理加算・DX加算・地域包括診療加算の対象拡大の施設基準はここに書いてある – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑤：【2026年度診療報酬改定】腎臓リハビリ「見送り」でも諦めるな ― CKD運動療法を収益化する3つの受け皿と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑥：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1,000点の算定戦略 ― 急性期・かかりつけ医・回復期の3施設別シミュレーション付 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑦：【2026年度診療報酬改定】CKD管理＝心不全予防｜学会ステートメント×CKMトライアングルで読み解くかかりつけ医の統合管理戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑧：【2026年度診療報酬改定 告示速報】10チェックポイント答え合わせ ― 充実管理加算の「相対評価」上位20%の衝撃と全勝の予測検証結果 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

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おそらく「数人」と答える先生が多いと思います。しかし、日本のCKD患者は推計2,000万人以上。成人の約5人に1人です。そして検査値上はCKDの基準を満たしているのに、診断コードが付与されていない患者が98%以上。つまり、あなたの目の前の患者さんにも、気づかれていないCKDが潜んでいる可能性がきわめて高い。

2026年度診療報酬改定は、この「沈黙」を破るための制度設計を本格的に動かし始めました。地域包括診療加算の対象患者が拡大され、CKDを持つ要介護高齢者もかかりつけ医の管理対象として制度的に「正しい」行為に位置づけられた。しかも同じタイミングで、腎保護薬のエビデンスは国際ガイドラインの歴史的合意に到達しています。

本記事では、制度×ガイドライン×エビデンスの三層でCKD管理の全体像を一気に整理します。

1. 数字が突きつける現実 ― 2,000万人×98%未診断

CKD診療ガイド2024（日本腎臓学会）は、日本のCKD患者数をそれまでの1,330万人から大幅に上方修正しました。現在の推計は2,000万人以上。成人人口の約2割にあたります。

2025年5月にClinical and Experimental Nephrologyに掲載されたJAMDAS解析は、検査値上CKDの基準を満たしているにもかかわらず診断コードが付与されていない患者が98%以上と報告しました。同時期のDeSCデータベース解析でも、CKDの診断率はわずか3%です。

なぜ98%が見逃されるのか ― 3つの構造的原因

第一に、「老化バイアス」です。eGFRが60を切った高齢患者を見ても、「年齢相応ですね」と片づけてしまう臨床判断が広く存在します。CKDの定義はeGFR<60が3か月以上持続するかどうかであり、年齢による例外はありません。

第二に、「インセンティブの欠如」です。生活習慣病管理料の対象は高血圧・糖尿病・脂質異常症の3疾患であり、CKDは対象外です（2026年改定後も変更なし）。地域包括診療加算の対象6疾病にはCKDが含まれていましたが、算定には「2疾病以上」が必要で、CKD単独の患者は制度的に評価されにくい構造でした。CKDを積極的に「発見する」動機が制度設計上弱かったのです。

第三に、「治療の諦め」です。かつてCKDは「進行を遅らせるしかない病気」でした。RAS阻害薬以外に有効な腎保護薬がない時代には、積極的なスクリーニングのモチベーションが働きにくかった。SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の登場でこの前提は根本から覆っています。

見逃された先にあるもの

2023年の透析導入患者数は38,764人/年。原因疾患の第1位は糖尿病性腎症で38.3%を占めます。日本の年間透析医療費は約1.6兆円。透析患者34万人が国民医療費の約3〜4%を消費しています。

厚生労働省は2028年までに新規透析導入を3.5万人以下に抑えるKPIを掲げていますが、達成には「発見されていない98%」への介入が不可欠です。

佐世保モデル ― 希望のデータ

長崎県佐世保市のCKD病診連携モデルは、地域全体でUACR（尿アルブミン/クレアチニン比）測定を徹底し、かかりつけ医と腎臓内科の紹介基準を明確化しました。結果、平成27年度から令和5年度までの間に推計66億円の医療費削減を達成しています。

1人の透析導入を回避すれば、年間約500万円の医療費が削減される。個々のクリニックのCKD管理が社会全体にインパクトを持つことを示すデータです。

2. 2026年改定が変えた「CKDの制度的地位」

2026年度改定で、CKDにとって最も重要な変更が地域包括診療加算の対象患者拡大です。CKD・慢性心不全は2022年度改定で対象6疾病に追加済みですが、今回「6疾病のうち1つ＋要介護被保険者等」にまで算定対象が広がりました。

従来は「6疾病のうち2疾病以上」が算定要件であり、実質的には高血圧・糖尿病の患者が中心でした。今回、「6疾病のうち1つ＋要介護被保険者等」にまで要件が緩和されたことで、CKD単独の要介護高齢者もかかりつけ医の管理対象として制度的に「正しい」行為に位置づけられました。

グローバルな潮流との一致 ― CKMシンドローム

米国心臓協会（AHA）が2023年に提唱したCKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic）シンドロームは、心血管・腎臓・代謝を「相互に影響し合う一つの症候群」として統合的に管理するフレームワークです。

米国糖尿病学会（ADA）の2024〜2025年Standards of Careもこの考え方を採用し、HbA1cだけでなくeGFRとUACRのモニタリング、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬による臓器保護を治療の柱としています。

日本の2026年度改定は、このCKMフレームワークの国内実装と読めます。用語は「重症化予防」ですが、実質的な方向は同じです。

充実管理加算×6か月検査ルールとの連動

充実管理加算（30/20/10点の3段階）は、データ提出に基づく管理の質を評価する仕組みです。管理料(I)の6か月検査ルールは、eGFRを含む検査データの定期的な確認をルーチン化します。

この2つが組み合わさると、「6か月に1回は必ず採血する」→「eGFRが定期的にデータとして蓄積される」→「CKDの早期発見と経過観察が自動的に仕組み化される」。充実管理加算のためのデータ提出が、結果的にCKDスクリーニングのインフラになるのです。

Donabedianモデルで整理する

2026年度改定は、Structure→Processの段階を制度として整えた改定です。

3. ガイドラインが示す「攻めの腎保護」 ― 3つのガイドラインの歴史的合意

2024〜2025年にかけて、CKD管理の主要3ガイドラインが相次いで更新されました。日本腎臓学会（JSN）のCKD診療ガイドライン2024、KDIGOの2024 Clinical Practice Guideline for CKD、そしてADAの2025 Standards of Careです。

SGLT2阻害薬：3ガイドラインの合意点

合意①：開始基準のeGFR≧20への統一。3ガイドラインすべてがeGFR 20以上であれば開始可能としました。「腎機能が下がっても使える」から「腎機能が下がった患者にこそ使う」へのパラダイムシフトです。

合意②：「開始基準」と「継続基準」の分離。eGFR≧20で開始し、その後eGFRが低下しても透析に至るまで継続することが推奨されています。「一度始めたら透析までやめない」が新しい常識になりました。

ガイドライン3本比較表

GLP-1受容体作動薬とフィネレノン：3ガイドラインの違い

KDIGOはGLP-1受容体作動薬をセカンドラインとし、ADAはSGLT2阻害薬と並ぶピラーとして併用を推奨しています。JSNは供給不足問題やコストから慎重姿勢ですが、心血管リスクの高い症例では重要な選択肢と評価しています。

フィネレノン（非ステロイド型MRA）は第3のピラーとなる可能性がありますが、現時点での日本の臨床実務ではSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の2本柱が中心です。

4. 「Right Patient, Right Drug」― SGLT2阻害薬の使い分け

CKD領域の2大ランドマーク試験、EMPA-KIDNEY（エンパグリフロジン）とDAPA-CKD（ダパグリフロジン）を比較します。

EMPA-KIDNEY vs DAPA-CKD 比較表

重要：2つの試験は直接比較（head-to-head）ではなく、試験間のHR比較から薬効の優劣を論じることはできません。

設計思想の違い ― 「崖のロープ」と「坂道の杖」

DAPA-CKDはUACR 200以上の高リスク集団に限定した試験です。比喩で言えば「崖から落ちそうな患者を救うロープ」。高リスク群における介入効果を明確に証明しました。

EMPA-KIDNEYは正常アルブミン尿を含む幅広い集団を対象とした試験です。比喩で言えば「緩やかな坂道を下る患者の杖」。幅広いリスク帯の患者における包括的な腎保護を証明しました。

どちらが優れているかではなく、証明した臨床的命題が違うのです。

eGFR Slope解析 ― 「機能温存」の視点

EMPA-KIDNEYのeGFR Slope解析では、エンパグリフロジンが年間1.37 mL/min/1.73m²のeGFR低下を抑制しました。DAPA-CKDにおいてもeGFR低下速度の有意な抑制が確認されています。SGLT2阻害薬がクラスとしてeGFR Slopeを改善するエビデンスは、両試験を通じて一貫しています。

全死亡HRの違いをどう読むか

全死亡のHR差は、試験デザインの違い（Patient Mix＝対象集団のリスクプロファイルの差）が最大の寄与因子です。薬剤固有の薬効差を示すものではありません。

患者プロファイル別の選択フレーム

DAPA-CKDのエビデンスが直接適用できる患者像：eGFR低値＋顕性アルブミン尿（UACR≧200）＋腎疾患進行リスクが高い患者。

EMPA-KIDNEYのエビデンスが直接適用できる患者像：正常〜軽度アルブミン尿の患者、eGFR 20〜25の患者（DAPA-CKDの組み入れ基準外）、3適応症を横断的にカバーしたい場合。

いずれの試験も適用できる患者像：顕性アルブミン尿＋eGFR 25〜75の2型糖尿病患者。この領域は両試験の基準が重複しており、併用薬やコスト等の臨床的要素で判断します。

大切なのは「目の前の患者がどちらの試験の対象集団に近いか」を考えることです。

5. SGLT2→GLP-1カスケード ― 処方順序にもエビデンスがある

処方順序が予後を左右する ― Morieri研究

2026年1月、イタリア・パドヴァ大学のMorieriらがDiabetes, Obesity and Metabolism誌に発表した研究は、「両方使うなら、どちらを先に始めるか」という実臨床の問いに初めてデータで答えたものです。

SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の両方を処方された2型糖尿病患者565例を、SGLT2先行群（210例）とGLP-1 RA先行群（355例）に分けて追跡（中央値4.3年）。結果、SGLT2先行群のeGFR年間低下速度が0.80 mL/min/1.73m²有意に緩やかでした（95%CI 0.23-1.37、p=0.006）。ベースラインでCKDを有する患者でこの効果はより顕著。HbA1c・体重・UACRには両群間で差がなく、腎機能温存の差は処方順序そのものに起因します。

ただし単施設の後ろ向き観察研究であり、ランダム化比較試験で確認されたわけではない点は留意が必要です。

GLP-1受容体作動薬の腎保護エビデンス ― FLOW試験を軸に

FLOW試験（2024年）は、セマグルチドがCKDの主要複合転帰を24%低減（HR 0.76）したことを示しました。GLP-1受容体作動薬として初の腎転帰専用試験であり、2025年1月にFDAがCKD適応を承認しています。GLP-1受容体作動薬が「腎保護を目的として処方できる薬剤」として再定義された転換点です。

チルゼパチド（GIP/GLP-1デュアルアゴニスト）も注目されています。SURPASS-CVOTではデュラグルチドに対し腎複合転帰を33%低減（HR 0.67）、SUMMIT試験ではHFpEF＋肥満で心不全複合転帰を38%低減（HR 0.62）と報告されています。

併用の相乗効果

2025年のメタ解析では、SGLT2阻害薬＋GLP-1受容体作動薬の併用が単独使用と比較して、MACE 41%減少、心血管死65%減少、腎イベント57%減少という結果です。

処方カスケードの整理

第一段階：SGLT2阻害薬で腎保護の基盤を確立する。eGFR≧20で開始、透析まで継続。

第二段階：心血管リスクや血糖コントロール、肥満を踏まえ、GLP-1受容体作動薬を追加する。Morieri研究はSGLT2先行の順序が腎機能温存に有利であることを示唆。FLOW試験により腎保護目的の処方根拠も確立。

第三段階（将来）：フィネレノン等の追加を個別に検討する。

6. こうすると失敗する ― 3つのアンチパターン

失敗①：eGFRだけ見てUACRを測らない

eGFRは既存の採血で自動チェックされますが、UACRは追加オーダーが必要です。CKDの早期段階ではeGFRが正常範囲内でもUACRが上昇していることがあります。

ADAの2025 Standards of Careは年1回のUACR測定を義務化しています。佐世保モデルの66億円削減の要因もUACR測定の徹底でした。UACRの測定こそがCKD早期発見のゲートキーパーです。

失敗②：「腎機能が下がったからSGLT2を止める」旧来の発想

3ガイドラインすべてが「eGFR≧20で開始、透析まで継続」を推奨しています。SGLT2阻害薬の投与開始直後のeGFR一時低下（Initial Dip）は正常な反応であり、糸球体過剰濾過の是正を反映しています。

「腎機能が下がった患者にこそ続ける」が現在のエビデンスに基づいた判断です。

失敗③：CKDを「腎臓内科の病気」と考え、自院での管理を諦める

JSNはeGFR<45で腎臓内科への紹介を推奨していますが、eGFR 45以上はかかりつけ医が管理すべき領域です。G1〜G3a（eGFR≧45）は患者数が最も多く、この段階での適切な管理が透析予防に最大のインパクトを持ちます。

2026年改定で地域包括診療加算の対象患者が拡大されたのは、かかりつけ医によるCKD管理を制度的に後押しするためです。CKDは2022年度改定で対象疾病に追加済みでしたが、今回さらに算定対象の裾野が広がりました。

7. 収益シミュレーション ― CKD管理で何が変わるか

地域包括診療加算の対象患者が拡大されたことで、CKDを管理疾患として算定に組み込む範囲がさらに広がりました。CKDを管理している実績が充実管理加算のデータ提出の質を高め、より上位のティアを目指す根拠になるという間接的な増収効果も見込まれます。

重要な注記：CKD管理の増収額は告示・通知で確定する施設基準やCKDの算定フローに大きく依存します。以下は方向性を示す概算であり、確定後に精密な試算をお届けします。

8. 3記事統合アクションマップ

月200人の生活習慣病外来患者を管理するクリニックを想定し、3軸で年間増収を概算します。

CKD管理は独立した収益源ではなく、「管理の質」と「DX対応」の上に乗る三層目です。3つの軸は独立ではなく、相互に強化し合う構造になっています。

9. この改定の「その先」を読む ― 2028年に何が起こるか

ここからは筆者の私見です。

予測①：eGFR低下抑制率がアウトカム指標に組み込まれる

充実管理加算は事実上のリアルワールドデータ（RWD）収集装置です。2年分のeGFRデータが蓄積された2028年度には、eGFR年間低下速度がアウトカム指標として設定される可能性があります。回復期リハビリテーション病棟の実績指数が入院領域で先行実施しているモデルが、外来CKD管理にも適用されるシナリオです。

予測②：UACR測定の保険適用拡大

ADAが年1回のUACR測定を義務化していること、佐世保モデルの実績を考えると、2028年度に高血圧患者へのUACR測定が保険適用される可能性は十分にあります。

予測③：「クリニックの通信簿」にCKD管理実績が加わる

CKD患者のeGFR経時的変化、SGLT2阻害薬の処方率、腎臓内科への適切な紹介率などが、かかりつけ医機能報告制度と連動して評価される可能性です。

まとめ ― 次の採血オーダーから始まる

2,000万人のCKD患者のうち、98%以上が診断されていない。あなたのクリニックに通う患者さんの中に、まだ見つかっていないCKDが確実に存在するということです。

2026年度改定はCKDを「発見し、管理し、データで示す」ための制度基盤を整えました。ガイドラインはSGLT2阻害薬の歴史的合意に達し、GLP-1受容体作動薬との併用エビデンスも充実しています。

「何をすればいいか」は、実はシンプルです。

1. 次の採血オーダーにeGFRとクレアチニンが含まれていることを確認する
2. 可能であればUACRも追加する
3. eGFR<60が3か月以上持続していたら、CKDとして管理を開始する
4. SGLT2阻害薬の適応を検討する
5. eGFR<45であれば腎臓内科への紹介も視野に入れる

2,000万人の沈黙を破る。それは、あなたのクリニックの次の採血オーダーから始まります。

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