【2026年度診療報酬改定】CKD重症化予防はこう変わる ― 2,000万人×98%未診断の衝撃、SGLT2阻害薬の使い分けとガイドライン3本比較

やまちゃん — Mon, 16 Feb 2026 22:00:00 +0000

あなたのクリニックに通う糖尿病・高血圧の患者さん。そのうち何人が、CKDだと診断されていますか？

おそらく「数人」と答える先生が多いと思います。しかし、日本のCKD患者は推計2,000万人以上。成人の約5人に1人です。そして検査値上はCKDの基準を満たしているのに、診断コードが付与されていない患者が98%以上。つまり、あなたの目の前の患者さんにも、気づかれていないCKDが潜んでいる可能性がきわめて高い。

2026年度診療報酬改定は、この「沈黙」を破るための制度設計を本格的に動かし始めました。地域包括診療加算の対象患者が拡大され、CKDを持つ要介護高齢者もかかりつけ医の管理対象として制度的に「正しい」行為に位置づけられた。しかも同じタイミングで、腎保護薬のエビデンスは国際ガイドラインの歴史的合意に到達しています。

本記事では、制度×ガイドライン×エビデンスの三層でCKD管理の全体像を一気に整理します。

1. 数字が突きつける現実 ― 2,000万人×98%未診断

CKD診療ガイド2024（日本腎臓学会）は、日本のCKD患者数をそれまでの1,330万人から大幅に上方修正しました。現在の推計は2,000万人以上。成人人口の約2割にあたります。

2025年5月にClinical and Experimental Nephrologyに掲載されたJAMDAS解析は、検査値上CKDの基準を満たしているにもかかわらず診断コードが付与されていない患者が98%以上と報告しました。同時期のDeSCデータベース解析でも、CKDの診断率はわずか3%です。

なぜ98%が見逃されるのか ― 3つの構造的原因

第一に、「老化バイアス」です。eGFRが60を切った高齢患者を見ても、「年齢相応ですね」と片づけてしまう臨床判断が広く存在します。CKDの定義はeGFR<60が3か月以上持続するかどうかであり、年齢による例外はありません。

第二に、「インセンティブの欠如」です。生活習慣病管理料の対象は高血圧・糖尿病・脂質異常症の3疾患であり、CKDは対象外です（2026年改定後も変更なし）。地域包括診療加算の対象6疾病にはCKDが含まれていましたが、算定には「2疾病以上」が必要で、CKD単独の患者は制度的に評価されにくい構造でした。CKDを積極的に「発見する」動機が制度設計上弱かったのです。

第三に、「治療の諦め」です。かつてCKDは「進行を遅らせるしかない病気」でした。RAS阻害薬以外に有効な腎保護薬がない時代には、積極的なスクリーニングのモチベーションが働きにくかった。SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の登場でこの前提は根本から覆っています。

見逃された先にあるもの

2023年の透析導入患者数は38,764人/年。原因疾患の第1位は糖尿病性腎症で38.3%を占めます。日本の年間透析医療費は約1.6兆円。透析患者34万人が国民医療費の約3〜4%を消費しています。

厚生労働省は2028年までに新規透析導入を3.5万人以下に抑えるKPIを掲げていますが、達成には「発見されていない98%」への介入が不可欠です。

佐世保モデル ― 希望のデータ

長崎県佐世保市のCKD病診連携モデルは、地域全体でUACR（尿アルブミン/クレアチニン比）測定を徹底し、かかりつけ医と腎臓内科の紹介基準を明確化しました。結果、平成27年度から令和5年度までの間に推計66億円の医療費削減を達成しています。

1人の透析導入を回避すれば、年間約500万円の医療費が削減される。個々のクリニックのCKD管理が社会全体にインパクトを持つことを示すデータです。

2. 2026年改定が変えた「CKDの制度的地位」

2026年度改定で、CKDにとって最も重要な変更が地域包括診療加算の対象患者拡大です。CKD・慢性心不全は2022年度改定で対象6疾病に追加済みですが、今回「6疾病のうち1つ＋要介護被保険者等」にまで算定対象が広がりました。

従来は「6疾病のうち2疾病以上」が算定要件であり、実質的には高血圧・糖尿病の患者が中心でした。今回、「6疾病のうち1つ＋要介護被保険者等」にまで要件が緩和されたことで、CKD単独の要介護高齢者もかかりつけ医の管理対象として制度的に「正しい」行為に位置づけられました。

グローバルな潮流との一致 ― CKMシンドローム

米国心臓協会（AHA）が2023年に提唱したCKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic）シンドロームは、心血管・腎臓・代謝を「相互に影響し合う一つの症候群」として統合的に管理するフレームワークです。

米国糖尿病学会（ADA）の2024〜2025年Standards of Careもこの考え方を採用し、HbA1cだけでなくeGFRとUACRのモニタリング、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬による臓器保護を治療の柱としています。

日本の2026年度改定は、このCKMフレームワークの国内実装と読めます。用語は「重症化予防」ですが、実質的な方向は同じです。

充実管理加算×6か月検査ルールとの連動

充実管理加算（30/20/10点の3段階）は、データ提出に基づく管理の質を評価する仕組みです。管理料(I)の6か月検査ルールは、eGFRを含む検査データの定期的な確認をルーチン化します。

この2つが組み合わさると、「6か月に1回は必ず採血する」→「eGFRが定期的にデータとして蓄積される」→「CKDの早期発見と経過観察が自動的に仕組み化される」。充実管理加算のためのデータ提出が、結果的にCKDスクリーニングのインフラになるのです。

Donabedianモデルで整理する

層	内容
Structure（構造）	地域包括診療加算の対象患者を拡大し、充実管理加算でデータ管理体制を整備
Process（過程）	6か月検査ルールでeGFRモニタリングをルーチン化し、UACR測定を促進
Outcome（結果）	2028年度改定で、eGFR低下抑制率やCKD進行率が評価指標に組み込まれる可能性

2026年度改定は、Structure→Processの段階を制度として整えた改定です。

3. ガイドラインが示す「攻めの腎保護」 ― 3つのガイドラインの歴史的合意

2024〜2025年にかけて、CKD管理の主要3ガイドラインが相次いで更新されました。日本腎臓学会（JSN）のCKD診療ガイドライン2024、KDIGOの2024 Clinical Practice Guideline for CKD、そしてADAの2025 Standards of Careです。

SGLT2阻害薬：3ガイドラインの合意点

合意①：開始基準のeGFR≧20への統一。3ガイドラインすべてがeGFR 20以上であれば開始可能としました。「腎機能が下がっても使える」から「腎機能が下がった患者にこそ使う」へのパラダイムシフトです。

合意②：「開始基準」と「継続基準」の分離。eGFR≧20で開始し、その後eGFRが低下しても透析に至るまで継続することが推奨されています。「一度始めたら透析までやめない」が新しい常識になりました。

ガイドライン3本比較表

項目	KDIGO 2024	ADA 2025	JSN 2024
SGLT2阻害薬	第一選択（Grade 1A）	第一選択（Grade A）	第一選択（推奨度1）
SGLT2i開始基準	eGFR≧20	eGFR≧20	eGFR≧20
SGLT2i継続	透析まで継続	透析まで継続	透析まで継続
GLP-1 RA	SGLT2i不十分時の追加（1B）	SGLT2iと並ぶ主要薬・併用推奨（A）	高CVリスク例で重要な選択肢
GLP-1 RAの位置づけ	セカンドライン	ピラー（併用前提）	供給制約で慎重姿勢
フィネレノン	強く推奨（T2D＋アルブミン尿）	強く推奨（T2D＋アルブミン尿）	高K血症リスクを強調し慎重
紹介基準の考え方	KFRE（5年リスク>3-5%）	年1回UACR測定義務化	eGFR<45で腎臓内科へ紹介

GLP-1受容体作動薬とフィネレノン：3ガイドラインの違い

KDIGOはGLP-1受容体作動薬をセカンドラインとし、ADAはSGLT2阻害薬と並ぶピラーとして併用を推奨しています。JSNは供給不足問題やコストから慎重姿勢ですが、心血管リスクの高い症例では重要な選択肢と評価しています。

フィネレノン（非ステロイド型MRA）は第3のピラーとなる可能性がありますが、現時点での日本の臨床実務ではSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の2本柱が中心です。

4. 「Right Patient, Right Drug」― SGLT2阻害薬の使い分け

CKD領域の2大ランドマーク試験、EMPA-KIDNEY（エンパグリフロジン）とDAPA-CKD（ダパグリフロジン）を比較します。

EMPA-KIDNEY vs DAPA-CKD 比較表

項目	EMPA-KIDNEY	DAPA-CKD
薬剤	エンパグリフロジン 10mg	ダパグリフロジン 10mg
対象者数	6,609例	4,304例
eGFR組み入れ基準	20〜45、または45〜90＋UACR≧200	25〜75＋UACR 200〜5,000
UACR要件	正常アルブミン尿を含む	UACR 200以上に限定
主要転帰HR	0.72（28%リスク低減）	0.61（39%リスク低減）
全死亡HR	0.87（有意差なし）	0.69（有意）

重要：2つの試験は直接比較（head-to-head）ではなく、試験間のHR比較から薬効の優劣を論じることはできません。

設計思想の違い ― 「崖のロープ」と「坂道の杖」

DAPA-CKDはUACR 200以上の高リスク集団に限定した試験です。比喩で言えば「崖から落ちそうな患者を救うロープ」。高リスク群における介入効果を明確に証明しました。

EMPA-KIDNEYは正常アルブミン尿を含む幅広い集団を対象とした試験です。比喩で言えば「緩やかな坂道を下る患者の杖」。幅広いリスク帯の患者における包括的な腎保護を証明しました。

どちらが優れているかではなく、証明した臨床的命題が違うのです。

eGFR Slope解析 ― 「機能温存」の視点

EMPA-KIDNEYのeGFR Slope解析では、エンパグリフロジンが年間1.37 mL/min/1.73m²のeGFR低下を抑制しました。DAPA-CKDにおいてもeGFR低下速度の有意な抑制が確認されています。SGLT2阻害薬がクラスとしてeGFR Slopeを改善するエビデンスは、両試験を通じて一貫しています。

全死亡HRの違いをどう読むか

全死亡のHR差は、試験デザインの違い（Patient Mix＝対象集団のリスクプロファイルの差）が最大の寄与因子です。薬剤固有の薬効差を示すものではありません。

患者プロファイル別の選択フレーム

DAPA-CKDのエビデンスが直接適用できる患者像：eGFR低値＋顕性アルブミン尿（UACR≧200）＋腎疾患進行リスクが高い患者。

EMPA-KIDNEYのエビデンスが直接適用できる患者像：正常〜軽度アルブミン尿の患者、eGFR 20〜25の患者（DAPA-CKDの組み入れ基準外）、3適応症を横断的にカバーしたい場合。

いずれの試験も適用できる患者像：顕性アルブミン尿＋eGFR 25〜75の2型糖尿病患者。この領域は両試験の基準が重複しており、併用薬やコスト等の臨床的要素で判断します。

大切なのは「目の前の患者がどちらの試験の対象集団に近いか」を考えることです。

5. SGLT2→GLP-1カスケード ― 処方順序にもエビデンスがある

処方順序が予後を左右する ― Morieri研究

2026年1月、イタリア・パドヴァ大学のMorieriらがDiabetes, Obesity and Metabolism誌に発表した研究は、「両方使うなら、どちらを先に始めるか」という実臨床の問いに初めてデータで答えたものです。

SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の両方を処方された2型糖尿病患者565例を、SGLT2先行群（210例）とGLP-1 RA先行群（355例）に分けて追跡（中央値4.3年）。結果、SGLT2先行群のeGFR年間低下速度が0.80 mL/min/1.73m²有意に緩やかでした（95%CI 0.23-1.37、p=0.006）。ベースラインでCKDを有する患者でこの効果はより顕著。HbA1c・体重・UACRには両群間で差がなく、腎機能温存の差は処方順序そのものに起因します。

ただし単施設の後ろ向き観察研究であり、ランダム化比較試験で確認されたわけではない点は留意が必要です。

GLP-1受容体作動薬の腎保護エビデンス ― FLOW試験を軸に

FLOW試験（2024年）は、セマグルチドがCKDの主要複合転帰を24%低減（HR 0.76）したことを示しました。GLP-1受容体作動薬として初の腎転帰専用試験であり、2025年1月にFDAがCKD適応を承認しています。GLP-1受容体作動薬が「腎保護を目的として処方できる薬剤」として再定義された転換点です。

チルゼパチド（GIP/GLP-1デュアルアゴニスト）も注目されています。SURPASS-CVOTではデュラグルチドに対し腎複合転帰を33%低減（HR 0.67）、SUMMIT試験ではHFpEF＋肥満で心不全複合転帰を38%低減（HR 0.62）と報告されています。

併用の相乗効果

2025年のメタ解析では、SGLT2阻害薬＋GLP-1受容体作動薬の併用が単独使用と比較して、MACE 41%減少、心血管死65%減少、腎イベント57%減少という結果です。

処方カスケードの整理

第一段階：SGLT2阻害薬で腎保護の基盤を確立する。eGFR≧20で開始、透析まで継続。

第二段階：心血管リスクや血糖コントロール、肥満を踏まえ、GLP-1受容体作動薬を追加する。Morieri研究はSGLT2先行の順序が腎機能温存に有利であることを示唆。FLOW試験により腎保護目的の処方根拠も確立。

第三段階（将来）：フィネレノン等の追加を個別に検討する。

6. こうすると失敗する ― 3つのアンチパターン

失敗①：eGFRだけ見てUACRを測らない

eGFRは既存の採血で自動チェックされますが、UACRは追加オーダーが必要です。CKDの早期段階ではeGFRが正常範囲内でもUACRが上昇していることがあります。

ADAの2025 Standards of Careは年1回のUACR測定を義務化しています。佐世保モデルの66億円削減の要因もUACR測定の徹底でした。UACRの測定こそがCKD早期発見のゲートキーパーです。

失敗②：「腎機能が下がったからSGLT2を止める」旧来の発想

3ガイドラインすべてが「eGFR≧20で開始、透析まで継続」を推奨しています。SGLT2阻害薬の投与開始直後のeGFR一時低下（Initial Dip）は正常な反応であり、糸球体過剰濾過の是正を反映しています。

「腎機能が下がった患者にこそ続ける」が現在のエビデンスに基づいた判断です。

失敗③：CKDを「腎臓内科の病気」と考え、自院での管理を諦める

JSNはeGFR<45で腎臓内科への紹介を推奨していますが、eGFR 45以上はかかりつけ医が管理すべき領域です。G1〜G3a（eGFR≧45）は患者数が最も多く、この段階での適切な管理が透析予防に最大のインパクトを持ちます。

2026年改定で地域包括診療加算の対象患者が拡大されたのは、かかりつけ医によるCKD管理を制度的に後押しするためです。CKDは2022年度改定で対象疾病に追加済みでしたが、今回さらに算定対象の裾野が広がりました。

7. 収益シミュレーション ― CKD管理で何が変わるか

地域包括診療加算の対象患者が拡大されたことで、CKDを管理疾患として算定に組み込む範囲がさらに広がりました。CKDを管理している実績が充実管理加算のデータ提出の質を高め、より上位のティアを目指す根拠になるという間接的な増収効果も見込まれます。

重要な注記：CKD管理の増収額は告示・通知で確定する施設基準やCKDの算定フローに大きく依存します。以下は方向性を示す概算であり、確定後に精密な試算をお届けします。

8. 3記事統合アクションマップ

月200人の生活習慣病外来患者を管理するクリニックを想定し、3軸で年間増収を概算します。

戦略レベル	管理の質	DX対応	CKD管理	年間増収概算
最小限	充実管理加算なし	加算3（4点）	CKD管理に未着手	約26万円
標準	充実管理加算ティア3（10点）	加算2（9点）	CKD患者30人を地域包括加算で管理	約60万円
積極的	充実管理加算ティア1（30点）	加算1（15点）	CKD患者50人＋眼科連携＋UACR定期測定	約120万円超

CKD管理は独立した収益源ではなく、「管理の質」と「DX対応」の上に乗る三層目です。3つの軸は独立ではなく、相互に強化し合う構造になっています。

9. この改定の「その先」を読む ― 2028年に何が起こるか

ここからは筆者の私見です。

予測①：eGFR低下抑制率がアウトカム指標に組み込まれる

充実管理加算は事実上のリアルワールドデータ（RWD）収集装置です。2年分のeGFRデータが蓄積された2028年度には、eGFR年間低下速度がアウトカム指標として設定される可能性があります。回復期リハビリテーション病棟の実績指数が入院領域で先行実施しているモデルが、外来CKD管理にも適用されるシナリオです。