確度ラベル凡例 ✅ 原典の明文で確定（推論を挟む場合は、前提と推論の段数を本文に明示します）／⚠️ 原典が沈黙している・条件付き・自院で要確認／💭 筆者の読み・推測・提案（起草意図の説明や、仮定を置いた試算はこちら）

※本記事は2026年（令和8年）度診療報酬改定に基づきます。点数・算定要件・施設基準・疑義解釈は、すべて末尾「本記事の一次資料」記載の厚生労働省原典で逐語確認しています。疑義解釈はその11（7月30日）まで確認済みです。

はじめに ―― この管理料は、ひとつの病院の中で完結できない

お茶でも淹れて、少しだけお付き合いください。

先に、この記事の答えを3つ。

1. 退院した月、自院の外来では管理料2は算定できません。別の医療機関なら、同じ月でも算定できます
2. 回数（イ・ロ）は患者単位で数え、医療機関をまたいで通算されます。受け手は「1回目から」ではありません
3. 管理料1・2を届け出た医療機関は、管理料3を届け出できません（送り手と受け手は分かれます）

前回の[記事⑯（急性期編）]では患者さんを送り出す側、その前の[記事⑮（正解編）]では受け取る側を扱いました。今日はそのあいだ――外来で算定する「心不全再入院予防継続管理料2」です。

この管理料には、他の2つにはない性質があります。制約がいちばん多い。通知が「算定できない」と名指しする場面が、「2」にだけ集中しているのです。

そして調べていくうちに、その理由が原典に書いてありました。疑義解釈その8・問7で、厚生労働省はこう述べています。

当該管理料は地域連携による心不全管理を評価するものであり、当該保険医療機関が所在する二次医療圏の保険医療機関に参加や連携を呼び掛けること。✅

「地域連携による心不全管理を評価するもの」。制度の目的が、一文で書かれています。

さらに疑義解釈その2・問55は、管理料1又は2の届出を行っている保険医療機関は、管理料3を届出できないと明言しました✅。つまり管理料1・2を届け出た病院は、自院の外来で受け皿まで兼ねることができない。リレーを自院の中で閉じることが、構造として封じられているわけです。

（誤解のないように補足すると、1→2は自院で完結できます。入院で管理料1、翌月から外来で管理料2――これは同じ病院で構いません。できないのは、その先の「3」まで兼ねることです。）

記事⑩との住み分け

[記事⑩（CKMリレー型運用）]でも「リレー」を扱いました。あちらは同じ医療機関の中で管理料をつなぐ収益設計の話です。今回は医療機関をまたぐ話。似た言葉ですが、別のものです。そしてこの住み分けは、私たちが選んだ切り口ではなく、問55と問7が制度としてそう設計したものです。

先にお伝えしておくこと

• 本記事は算定要件と併算定の設計に絞ります。診療情報提供料・退院時共同指導料・診療情報連携共有料といった連携系の点数は扱いません。記事⑮⑯と重なるうえ、本記事の価値は原典の読み解きにあるためです
• 「算定しない」も立派な選択です。要件を満たさないまま算定して返戻を受けるより、条件を整えてから始めるほうが、結果的に医療機関のためになります。本記事はその判断材料を提供します

H2-1. 心不全リレーの全体地図 ―― まず1枚で見る

「2」の話に入る前に、リレーの全体を1枚にしておきます。制約は、受け渡しの点に住んでいます。自分の段を見つけて、読むべき章へ跳んでください。

✅ 点数・対象・頻度はすべて告示 B001-10 本文および注1〜注3。イ＝6回目まで／ロ＝7回目以降です。

ここで2つだけ押さえてください。

1つめ。管理料1と2は、施設基準が同じです。施設基準通知の第7の3の「1」が、1と2の両方を規定しています✅。管理料1を届け出た急性期病院にとって、管理料2は「新しく基準を満たす」話ではなく、すでに満たしている基準で、外来でも算定する話です。

2つめ。7回目以降は、送り手が算定しても受け手が算定しても225点で同じです。後で見るとおり回数は医療機関をまたいで通算されるので、ロの段に入ってからなら、引き継ぎの月を1か月読み違えても金額は変わりません。（イの段では700点と400点で違うので、そちらは効いてきます）

届出は「1及び2」か「3」か

届出様式（様式8の5）の届出区分は、こうなっています。

１．届出区分（該当する届出事項を全て○で囲むこと） 　１：心不全再入院予防継続管理料１及び２ 　２：心不全再入院予防継続管理料３ ✅

「いずれか1つ」ではなく「全て」です。同じ様式の別の項が「該当するいずれか１つを○で囲むこと」と書き分けているため、文面だけ読むと1と2の両方に○を付けられるように見えます。けれども実際は、問55が塞いでいます✅。様式ではなく疑義解釈が境界を引いている、という珍しい構造です。H2-8のアンチパターン③で再掲します。

⚠️ なお逆方向――すでに管理料3を届け出ている医療機関が、あとから1・2を届け出られるか――は問55の射程外で、原典からは決まりません。該当する場合は地方厚生局にご確認ください。

H2-2. 「退院した月に、外来で管理料2は取れますか」★本記事の核心

いちばん多い質問から始めます。月末に退院した患者さんが、翌週に外来へ来た。同じ月です。管理料2は取れるのか。

留意事項通知(6)は、こう書いています。

「１」を算定した患者が退院し、入院していた保険医療機関と同一の保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関の外来を受診した場合について、「１」を算定した同一月において「２」は算定できない。✅

ここだけ読むと「退院した月はダメ」に見えます。が、それは半分です。

答えは「自院ならNO、よそならYES」

疑義解釈その5・問7が、残り半分を書いています。

つまり通知(6)は、「同じ月」と「同じ（または特別の関係にある）医療機関」の2つが揃ったときだけ働きます。同じ月でも別の医療機関ならよい。同じ医療機関でも翌月ならよい。塞がれているのは「退院した月に、自院の外来で受けること」という一点です。

同じ月でも、別の医療機関へ紹介すれば算定できる。禁止規定に見えたものは、実は連携へ誘導する装置だった――これが本記事のいちばん大事なところです。冒頭の「地域連携による心不全管理を評価するもの」という一文と、きれいにつながります。

「特別の関係」とは何か

この言葉が効いてくるので、定義を原典から引いておきます（留意事項通知 別添1 第1章 第2部 通則7の(3)）✅。

対象となる「保険医療機関等」には、病院・診療所のほか介護老人保健施設と指定訪問看護事業者も含まれます。「親族等」には事実婚関係にある者や、生計を維持されている使用人等も含まれます。同一法人内のグループ、系列クリニック、理事長が親子――「別法人だから大丈夫」とは限りません。

「特別の関係にある診療所で、退院した月に管理料3」は取れるのか

問7の①には「特別の関係にある保険医療機関を除く」という括弧書きがあるのに、②にはありません。詰めておきます。

まず、確認できる事実。「3」を退院同月・特別の関係で禁じる規定は、告示・留意事項通知・施設基準通知・疑義解釈その1〜11・官報訂正5本のいずれにも存在しません✅。禁止規定は通知(6)ただ1つで、名指しされているのは「2」だけです。保険診療の算定は「制限規定に当たらない限り算定できる」という体系ですから、条文の筋では算定可です。

問7の書き分けも、この読みと矛盾しません。①にだけ除外括弧があり、②には無い――この違いがあること自体は原典の観察です✅。💭 なぜ②に括弧が無いのかについて原典は何も述べていませんが、「2」にだけ通知(6)という禁止規定が実在することを踏まえると、除外すべき規定が「3」には無かったから、と読むのが自然だと考えます（これは筆者の読みであって、厚労省の説明ではありません）。

💭 制度趣旨から見ても自然です。「3」への引き継ぎこそが、厚労省の言う「地域連携による心不全管理」の中身だからです。

実務：条文の筋では算定可。ただし問7②が「特別の関係」という語を使って明示的に答えたわけではないので、グループ内でこの運用を定型化する前に一度だけ審査機関に確認しておくと盤石です（なお[記事⑯]では、この論点を原典より保守的に「それ以外の医療機関であれば」と書いています）。

実務への落とし込み

※禁じる規定なし（前項参照）。定型化の前に一度だけ審査機関へ。

月末退院は、最初から連携先を想定しておく。これが、この章のいちばん実務的な結論です。

H2-3. 「誰に、いつから、いつまで取れますか」―― 時計は2つある

ここでよく混乱が起きます。「6か月」と「1年」という2つの期間が出てくるのですが、性質がまったく違います。

6か月＝「入口の資格」

通知(3)はこう書いています。

「２」については、初回算定日の６月以内に「１」を算定していた入院中の患者以外の患者であって、心不全を主病とするものに対し…✅

この「初回算定日」は、管理料2自身の初回算定日です。もし「1」の算定日を指すなら「1の算定日の6月以内に1を算定していた」という同語反復になり、文が成立しません✅。管理料2を初めて算定する日から見て、過去6か月以内に管理料1の算定があるか――初回に1回だけ判定する条件です。毎月チェックするものではありません。

さらに同じ通知(3)は、実施内容も定めています。

…療養指導、食事指導又は運動指導（以下「療養指導等」という。）のうちいずれかを１つ以上を個別に合計30分以上実施した場合に算定する ✅

「個別に」「合計30分以上」。この2語が、のちほどH2-4に効いてきます。

1年＝「出口の期限」

告示 注2はこうです。

…初回算定日の属する月から起算して１年を限度として、月１回に限り算定する ✅

★ここは表記に注意が必要です。留意事項通知(1)は「初回算定日より１年」と書いており、月起算だと明示していません。上位規範である告示に従い、「初回算定日の属する月から起算して1年」と読むのが正確です。

具体例で見ます。初回算定日が 2026年6月15日 の場合――

1か月ずれます。最終月で過大算定になりかねないので、告示の読みで運用してください。

再入院したらどうなるか

疑義解釈その5・問8が答えています。

つまり1年の窓の中で再入院しても、時計はリセットされません。窓が切れてからの再入院で、初めて新しい時計が立ちます。

「1」と「1又は2」―― 食い違いに見えて、矛盾していません

管理料3の対象者について、原典を並べるとこうなっています。

一見、通知が告示を広げているように見えます。しかし答えは告示注2自身が持っています。

告示注2は、管理料2の対象を「1を算定したもの」と定めています✅。つまり管理料2を算定した患者は、例外なく管理料1の算定歴を持ちます。したがって通知(4)の「1又は2」が対象にする患者は、全員が告示注3の「1を算定したもの」に含まれる――通知は告示を広げていません✅（前提はすべて告示・通知の明文。推論はこの1段だけです）。

では「又は2」は何のためにあるのか。💭 この語が無いと、管理料2で6か月を超えて管理された患者は、1の算定が6月より前になった時点で3へ移れなくなります。2の窓は1年あるのに、受け渡しは前半6か月しかできない。「又は2」は、2→3のリレーを1年窓の最後まで機能させるための文言と読めます。

実務で受け手のかかりつけ医が確認するのは1つだけ。直近6か月以内に「1」又は「2」の算定があるか。これで告示・通知の両方を満たします。

H2-4. 「同じ月・同じ日に取れないのはどれですか」

併算定の本丸です。4つの層に分けます。混ぜると必ず事故ります。

層1：同じ月に取れないもの

留意事項通知(7)の前段です。

「Ｂ０００」特定疾患療養管理料（心不全を主病とする場合に限る。）及び「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料（慢性心不全以外の慢性疾患等も有する患者について算定する場合を除く。）は同月内に算定できない。✅

★ここで告示と通知を分けて読む必要があります。

「同月内」という限定は、通知にしか書かれていません。引用するときは、どちらの文書かを明示してください。

なお地域包括診療料については、慢性心不全以外の慢性疾患等も併せ持つ患者であれば同月併算定が可能です✅。多疾患合併のCKM患者では、ここが効いてきます。

層2：同じ日に取れないもの（★「2」限定）

通知(7)の後段を、原文のまま引きます。

また、「２」については、同一の患者につき、「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料、「Ｂ００１」の「11」集団栄養食事指導料、「Ｂ００１」の「13」在宅療養指導料に、心大血管疾患リハビリテーション料は、同一日に算定できない。✅

※接続詞（「〜に、」「〜は、」）は原文ママです。読みにくいのですが、同じ4項目について告示 注4後段が「…及び区分番号Ｈ０００に掲げる心大血管疾患リハビリテーション料を同一の日に算定することはできない」と明確に書いています✅。趣旨は告示側で確認できます（末尾の「原典の表記メモ」参照）。

主語が「2」だけである点に注意してください✅。管理料3について同じ制限があるかは、この条文の射程外です。一般則として「3も同じ」と書くと誤りになります。

層3：30分に「算入できる」もの／「できない」もの ★競合が書いていない論点

通知(3)と通知(7)は、似た顔をして中身が1項目ずれています。

✅ 通知(3)の3項目・通知(7)後段の4項目とも逐語で確認しています。

集団栄養食事指導料だけが、通知(3)にはなく、通知(7)にはある。つまり――同じ日には算定できず（通知(7)）、かといって30分の中身にも使えない（通知(3)）。最も不利な組み合わせです。

理由は「(3)に書かれていないから」ではありません。通知(3)が「個別に合計30分以上」と要求しているためです。集団指導は構造的に「個別に」を満たせない。だから最初から算入の対象になりようがない、というのが条文の筋です。

層4：生活習慣病管理料との関係 ―― ★(Ⅰ)も(Ⅱ)も包括されます

最後に、[記事⑮]では⚠️としていた論点を、本記事で✅に格上げします。理由もお示しします。

先に結論から。生活習慣病管理料は、(Ⅰ)を算定した月も(Ⅱ)を算定した月も、心不全再入院予防継続管理料は包括され、別に算定できません。「(Ⅱ)だけ」ではありません。

告示の注2は、それぞれこう定めています。

(Ⅱ)注2：…区分番号Ａ００１の注８に掲げる医学管理、第２章第１部第１節医学管理料等（…を除く。）の費用は、生活習慣病管理料（Ⅱ）に含まれるものとする ✅ (Ⅰ)注2：…区分番号Ａ００１の注８に掲げる医学管理、第２章第１部医学管理等（…を除く。）、第３部検査、第６部注射及び第13部病理診断の費用は、生活習慣病管理料（Ⅰ）に含まれるものとする ✅

包括する範囲の書き方が違うので、慎重に読む必要があります。

そして B001-10 は、告示の「第2章 特掲診療料 → 第1部 → 第1節 医学管理料等」に属します✅。第1節は(Ⅰ)の範囲（第1部全体）にも(Ⅱ)の範囲（第1節）にも入りますから、どちらの包括範囲にもそのまま入り、どちらの除外リストにも載っていない。結論は(Ⅰ)(Ⅱ)で同じになります。

★(Ⅰ)のほうが包括範囲は広いという点に注意してください。「(Ⅱ)は37項目も除外しているのに(Ⅰ)は5項目だけ」という数字を見ると(Ⅰ)のほうが緩そうに見えますが、逆です。除外が少ないうえ、(Ⅰ)の注2は医学管理等に加えて第3部検査・第6部注射・第13部病理診断まで包括します（上の引用の後段）。(Ⅱ)の注2にこの並びはありません。

記事⑮ではこれを「条文の読みは強固だが、疑義解釈で確定したとは言えない」として⚠️にしていました。今回✅へ上げた根拠は、除外リストが閉じた列挙であり、そこにB001-10が無いことを全数確認した――推測ではなく網羅による確認だからです。

なお疑義解釈その1〜その11の全11号を横断検索しましたが、この論点を扱った設問はありませんでした。これは格上げの根拠ではなく、反証を探して見つからなかったという結果です（設問が無いこと自体は、⑮では⚠️の理由に使っていました。同じ事実を✅の根拠にはできません）。

★格上げの根拠は告示であり、通知でも疑義解釈でもありません。

H2-5. 「うちは管理料3を届け出られますか」―― 届出には、越えられない壁がある

病院の立場で、いちばん意外に思われるのがここです。答えは「いいえ」。

疑義解釈その2・問55が、はっきり書いています。

問55 …心不全再入院予防継続管理料１又は２の届出を行っている保険医療機関は、心不全再入院予防継続管理料３を届出できるか。 （答）届出できない。 ✅

管理料1・2を届け出た時点で、その医療機関はリレーの「送り手」に固定されます。自院の外来で受け皿まで兼ねることはできません。

制度は2つの「一意性」を求めている

問55と並べて読みたいのが、疑義解釈その5・問11です。

（答）当該患者の心不全管理を主に担う保険医療機関を評価するものであり、そのような保険医療機関が別に存在する場合は対象とならないため、算定することはできない。✅

同一患者について、複数の医療機関が同じ月に管理料2を算定することはできません（管理料3も同じ）。

この2つが合わさると、リレーの形が決まります。役割が分かれ、主担当が移っていく。だから施設間ケアリレーなのです。

管理料2の施設基準は、すでに満たしているかもしれません

管理料1と2は施設基準を共有しています（第7の3の「1」）✅。管理料1の届出病院にとって、管理料2は新しく基準を満たす話ではありません。念のため「1」の全8項目を確認しておきます。

★2点、読み方の注意です。第一に、3職種の経験は「心不全指導の経験」で統一されています✅。診療経験・看護経験・栄養管理経験ではありません。指導に携わった年数で数えてください。届出可否を分ける読み方です。第二に、入院料の要件（(1)）は施設基準の告示（第71号）にもほぼ同文で置かれています✅。告示＝枠、通知＝具体という二層構造ですが、この要件だけは両方に明記されています。

施設基準の細部――特別入院基本料の病棟は対象外〔その2問56〕、経験年数は複数施設で合算可〔その2問57〕、「適切な研修」の中身〔その2問58〕、チームへの薬剤師・理学療法士の参加〔その8問6〕✅――は、送り手側の設計として[記事⑯]で詳述しています。

「受け皿がないから研修会は不要」は通りません

施設基準(7)の地域研修会について、厚労省はこう答えています。

地域に管理料3を算定する医療機関がない場合、当該研修会を開催する必要はあるか。 （答）研修を開催することは必要。当該管理料は地域連携による心不全管理を評価するものであり、当該保険医療機関が所在する二次医療圏の保険医療機関に参加や連携を呼び掛けること。 ✅（その8 問7）

読み替えるとこうなります。「受け皿がないなら、作りなさい」。

病院は自院で受け皿を兼ねられない（問55）。だから連携先を育てるしかない。その手段として研修会が施設基準に組み込まれている――制度の設計が一本の線でつながります。

💭 ここは負担ではなく投資と捉えるべき部分です。管理料3を届け出る診療所が地域に増えるほど、逆紹介の受け皿ができ、リレーが機能します。なお、複数の管理料1・2届出病院で研修会を合同開催することも可能です（その9 問4）✅。ただし「心不全治療の地域連携に係る体制について、あらかじめ協議し、連携している必要」があります。丸投げの共催はできません。

新規に届け出るとき

⚠️ これから届け出る場合、研修会をまだ開催していなくても要件を満たせます。

• 管理料1・2側：届出日から1年以内に(6)(7)の研修会を開催することが決まっていれば、開催予定日がわかる書類の添付で可✅（第7の3の3(2)）
• 管理料3側：届出日から起算して1年以内に研修会が開催されることが決まっていれば、予定日がわかる書類の添付で可。ただし1年以内に必ず参加すること✅（その5 問10）

H2-6. 「誰が、いつ、何を渡すのか」―― 実は、人も逆流します

リレーというと「患者さんが病院から診療所へ移る」一方通行を想像しがちです。が、施設基準を読むと、逆向きの流れが埋め込まれています。

第7の3の「1」の(8)です。

心不全再入院予防継続管理料３を算定する保険医療機関の求めに応じて、栄養食事指導を行うことが望ましいこと。 ✅

管理料3を算定している診療所から求められたら、病院側が栄養食事指導を行う。患者が移ったあとも、病院の管理栄養士が関与し続ける設計です。

これは管理料3側の基準と対になっています。管理料3では、管理栄養士を自院に置くか、外部（栄養ケア・ステーション又は他の保険医療機関）との連携で確保するかを選べます✅。つまり――

診療所は管理栄養士を雇わなくてよく、病院は退院後も関与を続けられる。双方向です。

⚠️ ただし(8)は「望ましい」＝努力義務であり、必須要件ではありません。実際に依頼が来たときに動ける体制があるかは、自院でご確認ください。

記録は何に残すのか

通知(5)が定めています。

心不全再入院予防チームは、心不全のリスク要因に関する評価を行い、その結果に基づいて、指導計画を作成する。…評価結果、指導計画及び実施した指導内容を診療録、療養指導記録又は栄養指導記録に添付又は記載する。 ✅

記録先は診療録に限定されていません。療養指導記録・栄養指導記録への記載でも要件を満たします✅。

★レセプトには、何も書かなくてよい

ここが意外なところです。診療報酬明細書の記載要領のうち、摘要欄への記載事項を定めた別表Ⅰ（医科・2,521行）を全数確認したところ、B001-10の行が存在しません✅。

※項番116→117は連番で、飛んでいるのは区分番号の側です。B001-10だけが別表Ⅰに現れません。

レセプトに記載するのは略号だけ。「心再予１」「心再予２」「心再予３」を「医学管理」欄に記載します✅。

これが何を意味するか。他院で何回算定されたかを、レセプトに書かせる仕組みが制度上ありません。回数は患者単位で通算される（次章）のに、その回数を伝える公式の経路がレセプトには用意されていない。💭 つまり制度は、回数の引き継ぎを医療機関どうしの情報共有に委ねています。診療情報提供書に書くか、電話で聞くか。運用でカバーするしかない領域です。

H2-7. 「取りこぼしはいくらになりますか」

金額の話です。最初にお断りします。「対象患者が年間何人いるか」を推定できる材料は原典にありません。そこで本記事は、軸を患者数ではなく「取りこぼし要因をいくつ踏むか」に置きます。自院の心不全入院患者数を掛けてお使いください。

まず上限

管理料2を1人の患者に1年間フルに算定した場合です（月1回×12か月、算定漏れなしの前提）。

制約①：回数は、医療機関をまたいで通算される ★最重要

疑義解釈その5・問9です。

問9 心不全再入院予防継続管理料２及び３について、６回目までと７回目以降で点数が分かれているが、この回数は患者単位として考え、紹介等で別の保険医療機関を受診した場合は通算されるのか。 （答）そのとおり。 ✅

回数のカウンターは、医療機関ではなく患者についています✅。

そして問55により、管理料1・2を届け出た医療機関は、管理料3を届け出できません（H2-1の⚠️のとおり逆方向は未確定ですが、仮に同一機関が両方を持てたとしても、機関が変わらない以上カウントは患者単位でそのまま続くので、結論は変わりません）。ということは、「2及び3」が1人の患者の履歴に両方現れるのは、実質的に医療機関をまたいだ2→3の紹介です。その経路について問9が「通算される」と答えた以上、管理料2で消化した回数は、逆紹介先の管理料3に引き継がれます✅（前提＝問9の明文と問55。推論は「『２及び３』が同一患者に現れるのは、実質的に機関をまたいだ2→3の場合である」という1段です）。

受け手は「1回目から400点」ではありません。5回目から引き継ぐのです。

⚠️ ここは過大請求に直結します。しかも受け手には、消化回数を知る公式の経路がありません（前章のとおり、レセプトに回数を書く欄が制度上ないためです）。確認せずにイ400点で算定し、実際には7回目以降だった場合、過大請求になるのはイで算定したときだけです。したがって、

受け手のかかりつけ医は、紹介元に消化回数を確認する。不明なら保守的にロ（225点）で見積もる。

回数が分からないまま安全側に倒せば、査定を受けることはありません。とはいえ本来は、受け手が調べなくても分かるようにしておくのが筋です。診療情報提供書に「管理料2を○回算定済み」と書き添える運用を、送り手側から始めてください。受け手への実務的な贈り物になります。

試算の前提と、要因ごとの影響額

以下は「退院翌月に管理料2を開始し、7回目の直前（6回算定後）に逆紹介する」という時間軸を仮定します💭。この引き継ぎ点は恣意的ではありません。退院後6か月は再入院リスクが最も高い集中介入期であり（[記事⑮]参照）、後述のとおり点数設計上もリレー全体が最大になるタイミングです。

★要因Aは「地域に受け皿がないこと」の損失ではありません。「受け皿がないのに患者を移したこと」の損失です。原典を読むかぎり、受け皿が育つまで病院が管理料2を続けるという選択肢は制度上ふさがれていません。「移す先がないから詰む」ではないということは、知っておいてください。

ただし、この回避策には原典から出てくる条件が2つあります。

条件1：30分要件は毎月かかります。通知(3)の「療養指導等のいずれかを個別に合計30分以上」は算定のたびの要件です✅。第12月まで続けるとは、あと6か月、毎月30分の個別指導を実施して記録するという意味です。7回目以降はロ225点（2,250円）ですから、原価としてどう見るかは自院でご判断ください。

条件2：病院が実質的に「主に担う」立場であり続けること。疑義解釈その5・問11は、この管理料を「当該患者の心不全管理を主に担う保険医療機関を評価するもの」としています✅（H2-5参照）。患者の管理が実質的にかかりつけ医へ移っているのに病院が算定を続ける形は、この原理と衝突します。通院の実態が病院にあることが前提です。

💭 位置づけとしては、制度上ふさがれていない正規の選択肢だが、到達点ではないと考えます。告示注2が1年を認めている以上これは例外ではありませんが、厚労省自身が「地域連携による心不全管理を評価するもの」と述べている以上、恒久策でもない。今年をしのぎながら、H2-5の研修会で来年の受け皿を作る――そういう時間軸で捉えるのが素直だと思います。

3段階シミュレーション（患者1人あたり・軸＝踏む要因の数）

💭 以下の3段階は、上記の前提（退院翌月に開始し6回算定後に逆紹介）を置いた試算です。単価（700点・400点・225点）は✅ですが、組み合わせ方は仮定です。

★いちばん大きな取りこぼしは「受け皿が無いまま患者を移してしまうこと」です。金額より重いのは、患者さんが継続管理から外れることですが。もっとも、これは連携先が育てば起きません。H2-5の地域研修会が効いてくるのはここです。地域に受け皿を作る活動が、そのまま取りこぼしの解消につながります。

💭 参考までに、引き継ぎを早める場合の式も置いておきます。第k月（k≤7）に逆紹介すると、リレー全体は300k＋3,450点。k=7で最大5,550点、即時引き継ぎ（k=1）なら3,750点です。イの単価が管理料2は700点・管理料3は400点であるため、病院がイ期に1か月抱えるごとにリレー全体が300点増える設計になっています。これは取りこぼしではなく制度の設計であり、また偶然か設計か、集中介入期を病院が担うという臨床の要請と同じ方向を向いています。引き継ぎ時期は臨床判断が優先です。

★7回目以降、受け手には生活習慣病管理料(Ⅱ)（333点）へのスイッチという選択肢もあります（その月はB001-10が包括されます・H2-4層4）。損益分岐は[記事⑮]で詳述しています。

⚠️ 未確定の論点：新しい1年窓での回数

1年の窓が切れたあとに再入院し、新たな窓が立ったとき――回数は1回目（イ）に戻るのか、通算されてロのままか。原典に明示がありません。⚠️ 保守的には残り回数に応じた点数（多くはロ）と見るか、地域の審査機関に事前確認するのが安全です。この論点は制約①（窓の内側の話）とは別物なので、混同しないでください。

H2-8. やってはいけない3つと、実務ToDo

❌ アンチパターン① 月末退院 → 同じ月に自院の外来で管理料2

いちばん起きやすい失敗です。通知(6)により、入院していた医療機関と同一（および特別の関係にある）医療機関では、管理料1を算定した同じ月に管理料2を算定できません✅。

正しい対応：翌月から算定を開始する。または、同月中に別の医療機関（特別の関係にない）へ紹介すれば、そちらで算定できます✅（その5問7①）。月末退院は、退院前から連携先を想定しておく。

❌ アンチパターン② 集団栄養食事指導で「30分」を埋める

通知(3)は「療養指導等のうちいずれかを1つ以上を個別に合計30分以上」と定めています✅。集団での指導は「個別に」を構造的に満たせません。しかも集団栄養食事指導料は、通知(7)後段により同じ日に算定することもできません✅。30分にも使えず、同日算定もできない――最も不利な組み合わせです。

正しい対応：個別指導で30分を確保する。集団指導の実施日と、管理料2の算定日を分ける。

❌ アンチパターン③ 届出様式の「全て○で囲むこと」を素直に読む

様式8の5の届出区分は「該当する届出事項を全て○で囲むこと」と書かれており、「1：管理料1及び2」「2：管理料3」が並んでいます。文面だけを読むと、両方に○を付けられるように見えます。が、問55により、管理料1又は2を届け出た医療機関は管理料3を届け出できません✅。「自院で送り手も受け手も兼ねる」という設計は成立しません。

正しい対応：自院の役割を先に決める。受け皿は地域に作る（研修会がその手段です）。

実務ToDoリスト

届出前

□ 管理料1を届出済みか確認する（管理料2は施設基準が共通）
□ チーム3職種の経験年数を「心不全指導の経験」で数え直す（診療経験・看護経験ではない）
□ 対象病棟が一般病棟入院基本料・7対1・10対1等の届出病棟か確認する（第7の3の1(1)・告示第71号）
□ 常勤の薬剤師・理学療法士が配置されているか確認する（1(4)後段）
□ 心大血管疾患リハビリテーション料を届出済みか確認する（1(5)）
□ 院内研修会（年1回以上）と地域研修会（年1回以上）の開催計画を立てる
□ 新規届出なら、1年以内の開催予定がわかる書類を添付する

運用開始前

□ 退院月に自院外来で算定しない運用ルールを、医事課と外来で共有する
□ 個別指導30分の記録様式を用意する（診療録／療養指導記録／栄養指導記録のいずれでも可）
□ 指導計画の作成手順を決める（通知(5)）
□ 生活習慣病管理料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定している患者を洗い出す（どちらも同月は包括されます）
□ 特定疾患療養管理料・地域包括診療料との同月併算定を確認する

連携

□ 逆紹介先が管理料3を届け出ているか確認する
□ 届出先が見つからない場合に、病院が第12月まで管理料2を継続するか、時期を待つかの運用を決めておく（継続するなら毎月30分の個別指導が要ります・H2-7条件1）
□ 診療情報提供書に「管理料2を○回算定済み」を記載する運用を始める
□ 地域研修会に、管理料3を届け出ていない診療所も招く
□ 管理料3算定機関から栄養食事指導を求められたときの窓口を決める（第7の3の1(8)）

まとめ ―― 制約は、連携への矢印だった

長くなりました。お茶のおかわりはいかがでしょうか。今日わかったことを3つに絞ります。

1つめ。制約は「2」に集中しています。通知(6)の同月制限も、通知(7)後段の同一日制限も、名指しされているのは「2」だけでした。

2つめ。その制約は、禁止ではなく誘導でした。「退院した月は取れない」が働くのは、自院（と特別の関係にある機関）で、その月に限ってです。翌月なら自院でよく、同じ月でも別の医療機関なら算定できます。そして管理料1・2を届け出た医療機関が管理料3を兼ねられないこと（問55）は、それとは別の、より深い層の制約です。厚労省自身が「当該管理料は地域連携による心不全管理を評価するもの」と書いています。

3つめ。回数は患者についてきます。医療機関をまたいでも通算される。受け手が「1回目だから」と思い込むと過大請求になります。送り手が回数を申し送ることが、地域全体の算定精度を上げます。

これでシリーズは、心不全リレーの3区分をすべて扱いました。[記事⑯]が送り出す側、[記事⑮]が受け取る側、本記事がそのあいだ。地図は完成です。

💭 最後に私見を。この管理料の設計は、2028年度改定への布石にも見えます。「1つの医療機関で完結させない」という思想は、地域包括ケアの評価が点数化されていく流れと一致しているからです。次の改定では、連携そのものの実績（逆紹介の実績、研修会の参加機関数など）が評価対象に入ってくる可能性があると考えています。

原典の表記メモ ―― 実務で迷わないために

原典を逐語で読む過程で見つけた、表記の食い違いを4つ記録しておきます。いずれも算定の実質には影響しませんが、条文を検索・引用するときに迷う箇所です。

1. 告示 注4の「区分番号Ｂ００１の13に掲げる在宅療養指導管理料」――同じ告示内の定義は「13 在宅療養指導料」で、留意事項通知(7)も「在宅療養指導料」です。名称と区分番号が食い違っていますが、官報訂正5本のいずれでも訂正されていません。区分番号で読むのが通例です
2. 「Ｂ００１の10」と「Ｂ００１－10」は別物――前者は入院栄養食事指導料、後者は本管理料。同じ通知の中に同居しています。ハイフンの有無まで見てください
3. 通知(7)後段の接続詞――「…在宅療養指導料に、心大血管疾患リハビリテーション料は、同一日に算定できない」。原文ママです。★同じ内容を告示 注4後段は「…外来栄養食事指導料、…集団栄養食事指導料、…在宅療養指導管理料及び…心大血管疾患リハビリテーション料を同一の日に算定することはできない」と、接続を明確に書いています✅（名称の食い違いは上記1のとおりですが、区分番号は双方ともＢ００１の13を指します）。読みにくいと感じたら告示を見てください
4. 通知の見出しは「（１日につき）」――告示側にこの語はなく、実際の算定は「1」が入院中1回、「2」「3」が月1回です。見出しの字面で誤読しないでください

本記事の一次資料

すべて厚生労働省の原典で逐語確認しています。

＊シリーズ関連記事：

記事①：【2026年度診療報酬改定】生活習慣病管理料はこう変わる ― 署名廃止・充実管理加算＋地域包括診療加算の対象拡大の全容と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事②：【2026年度診療報酬改定】AIクラーク1.2人換算の衝撃― 診療報酬改定が突きつける医療DXの「本気度」 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事③：【2026年度診療報酬改定】CKD重症化予防はこう変わる ― 2,000万人×98%未診断の衝撃、SGLT2阻害薬の使い分けとガイドライン3本比較 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事④：2026年度診療報酬改定】告示・通知で確認すべき10のチェックポイント ― 充実管理加算・DX加算・地域包括診療加算の対象拡大の施設基準はここに書いてある – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑤：【2026年度診療報酬改定】腎臓リハビリ「見送り」でも諦めるな ― CKD運動療法を収益化する3つの受け皿と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑥：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1,000点の算定戦略 ― 急性期・かかりつけ医・回復期の3施設別シミュレーション付 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑦：【2026年度診療報酬改定】CKD管理＝心不全予防｜学会ステートメント×CKMトライアングルで読み解くかかりつけ医の統合管理戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑧：【2026年度診療報酬改定 告示速報】10チェックポイント答え合わせ ― 充実管理加算の「相対評価」上位20%の衝撃と全勝の予測検証結果 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑨：BNP/NT-proBNP、なぜ査定される？― かかりつけ医のための保険算定 完全防御マニュアル – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑩：【2026年度診療報酬改定】CKM患者の月単位リレー型運用｜心不全管理料→生活習慣病管理料スイッチで年間137万円の収益最適化戦略 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑪：【2026年度診療報酬改定】疑義解釈その1＋その2 徹底解説 ― 193問からクリニック院長が読むべき15問を厳選｜施行直前ガイド – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑫：【2026年度診療報酬改定】約238問の疑義解釈、クリニック院長が読むべきはこの20件 ― 2026年度診療報酬改定 施行直前ガイド（その1〜その4 完全対応） – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑬：【2026年度診療報酬改定】在宅医療充実体制加算800点｜CKM患者の在宅出口モデル ― 5〜10年の時間軸戦略と認知症緩和措置の戦略的要件達成 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑭：【2026年度診療報酬改定】医療DX推進体制整備加算は5/31廃止、新加算15点へ ― 旧加算届出済みでも再届出必須・5月18日までの48時間判断ガイド – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑮：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料の算定要件｜施設基準・併算定・リレー運用 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！
記事⑯：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料1（1,000点）の施設基準とDPC｜急性期病院の算定設計 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！

記事⑰：【2026年度診療報酬改定】心不全再入院予防継続管理料2の外来算定｜「退院した月」と施設間連携の設計図 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！
臨床クイズ道場：🥋 臨床クイズ道場 — 診療報酬×CKM実力チェック – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！📊 noteで実務ツール公開中：充実管理加算ティア判定パック（Excel付）
【Excel付】充実管理加算ティア判定パック ― 自院のティアと年間増収額を自動算出｜やまちゃん｜気まぐれ喫茶Lab
📊 noteで実務ツール公開中：心不全管理料リレー実装パック（Excel付）
【Excel＋テンプレ付】心不全管理料リレー 実装パック ― 入口判定から査定防御まで、現場で迷わない4点セット｜やまちゃん｜気まぐれ喫茶Lab

🎧 耳で聴きたい方はこちら
理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約15分）

3月にお届けした「心不全再入院予防継続管理料1,000点の衝撃」（[→記事⑥参照]）は、おかげさまでシリーズで最も多くの方に読んでいただいた記事になりました。ありがとうございます。

ただ、あの記事には正直に告白すべきことがあります。執筆したのは2026年2月、まだ答申段階でした。点数も施設基準も「⚠️ こうなる見込み」という推測混じり。あれから告示が出て、施設基準通知が出て、疑義解釈がその11（7月30日）まで積み上がりました。

そして6月1日、いよいよ施行です。

今日は、お茶を一杯淹れて、「あのとき推測で書いたことが、実際どうなったのか」を答え合わせします。結論から言うと、私の推測には当たった部分と、はっきり外れた部分がありました。特にかかりつけ医の先生方にとっては、外れた部分のほうが重要です。見落とすと、算定できると思っていたものが算定できない――そんな事態になりかねないからです。

この記事は、急性期病院から心不全患者の逆紹介を受ける（あるいは受けたい）かかりつけ医・内科クリニックの院長先生と、医療事務スタッフの方に向けて書いています。施行直前の今、知っておくべき「確定した正解」を、査定で泣かないための視点で整理しました。

1. なぜ今「答え合わせ」が必要なのか

制度というのは、答申→告示→通知→疑義解釈、と段階を踏んで解像度が上がっていきます。心不全再入院予防継続管理料は、新設項目だけに「告示だけでは読み切れない」部分が多く、現場から疑義解釈を待つ声が相次ぎました。

実際、4月の段階では専門家のブログでも「管理料3を算定している期間中に再入院したら、入院先で改めて管理料1を算定できるのか。再入院予防が目的だから難しそうだが、疑義解釈を待つしかない」といった声が並んでいました。

その「待っていた答え」が、疑義解釈その5（5月8日）で一気に出ました。さらに施設基準通知を精読すると、答申段階では見えなかった「本当のハードル」が浮かび上がってきます。

このシリーズの強みは、一次資料（厚労省の告示・通知・疑義解釈の原文）に直接あたることです。今回も、点数の一桁まで、施設基準の経験年数まで、すべて原文で確認しました。では、確定した正解を見ていきましょう。

2. まず確定した「点数と算定の骨格」

記事⑥で⚠️としていた点数は、すべて✅確定しました。

外来の管理料2・3は、いずれも初回算定日の属する月から起算して1年を限度として、月1回算定します✅。★告示注2・注3の文言は「初回算定日の属する月から起算して」です。たとえば6月15日が初回なら、起算は6月で、翌年5月まで。「初回算定日から1年」と読むと翌年6月を含めてしまい、最終月で1か月の過大算定になります。⚠️なお、留意事項通知(1)は「初回算定日より1年を限度として」と書いており、告示と文言が一致しません。上位文書である告示に従い、保守的に「属する月から起算」で運用するのが安全です（迷う場合は審査機関に事前確認を）。

ここで早くも、記事⑥では曖昧にしていた重要ポイントが2つ確定します。

ひとつは、管理料2・3の「6回目まで」と「7回目以降」で点数が下がること。管理料3でいえば、最初の半年は400点、7か月目からは225点に半減します。この「半減」こそ、後で出てくる主病スイッチ戦略の起点になります。

もうひとつ、この回数は患者単位でカウントされ、医療機関をまたいでも通算されることが疑義解釈その5・問9で確定しました。これは見落とすと痛い。詳しくはセクション6で解説します。

3. 【最重要】かかりつけ医が見落とす管理料3の「本当の施設基準」

ここが、記事⑥で私が最も大きく外した部分です。正直にお伝えします。

記事⑥で私は、管理料3の施設基準について「地域包括診療加算をすでに算定している診療所であれば、追加的な設備投資はほぼ不要で管理料3への移行が可能な構造です」と書きました。しかも、これを✅（確定）ラベルで書いてしまったのです。内容が誤りだっただけでなく、確度ラベルの貼り間違いでもありました。

公平を期すために補足すると、記事⑥は答申段階で執筆したもので、管理料3の経験年数要件は、その後の施設基準通知で初めて具体化しました。「推測が大外れした」というより「新しい一次情報で、本当の要件が判明した」というのが実態に近い。とはいえ、答申段階の読みを✅確定として書いたのは私の勇み足でした。だからこそ、今回あらためて施設基準通知の原文を確認したのです。

施設基準通知（保医発0305第8号）の原文を読むと、管理料3にはこう書かれています。

✅ 管理料3を算定するには、「心不全指導の経験を5年以上有する専任の医師」と「心不全指導の経験を3年以上有する専任の看護師又は保健師」が必要（施設基準通知 第7の3・2）。

つまり、「地域包括診療加算があればOK」では全くなく、心不全指導の経験年数を満たす医師と看護師が自院にいるかどうかが、最大の関門なのです。

これは、かかりつけ医にとって判断の起点が変わることを意味します。記事⑥のように「地域包括診療加算の有無」から考え始めると、肝心の経験年数要件を見落とします。正しい判断フローはこうです。

心不全指導の経験5年以上の医師が自院にいるか？
　├→ いいえ → 管理料3の算定は現時点で不可。まずは逆紹介の受け皿として
　│ 地域包括診療加算＋BNP測定の体制から
　└→ はい → 心不全指導経験3年以上の看護師（or保健師）がいるか？
　　　├→ いいえ → 看護師の経験要件を満たす体制づくりから
　　　└→ はい → 管理栄養士の体制（自院 or 外部連携）は確保できるか？
　　　　　　├→ いいえ → 外部連携で整備（連携先は2類型に限定・後述）
　　　　　　└→ はい → 管理料3の算定要件をほぼ充足。残るは研修会参加（後述）

一方で、記事⑥の推測が当たっていた部分もあります。管理料3は、管理料1・2のフルチーム（医師・看護師・管理栄養士全員＋薬剤師・理学療法士の配置）と比べると要件が緩い。具体的には、

• ✅ 医師・看護師又は保健師のうち少なくとも1名以上が常勤であればよい（管理料1・2は3職種全員が常勤。管理料3では原典が3職種をまとめて「1名以上」としており、どの職種で満たすかの指定はありません。⚠️自院の構成で判断に迷う場合は届出前に地方厚生局へ確認を）
• ✅ 管理栄養士は自院に置かなくてもよく、外部連携でも可（ただし連携先は2類型に限定され、経験年数の要件も付きます。後述）
• ⚠️ 薬剤師・理学療法士の配置は、施設基準通知では「望ましい」止まり（必須とは書かれていない）

★⚠️ここは両論併記します（2026年8月訂正）。公開当初は「必須ではない」を✅としていましたが、上位文書である告示第71号（特掲診療料の施設基準）第五の一の三は、管理料1・2・3を区分せずにこう定めています。

• 当該体制において、心不全の診療を担当する医師、看護師又は保健師、薬剤師及び管理栄養士が適切に配置されていること。

つまり告示は「体制として薬剤師を配置していること」を求めており、施設基準通知が管理料3のチーム構成について述べる「望ましい」とは読み分かれます。疑義解釈その8・問6は「心不全再入院予防チームに薬剤師及び理学療法士が所属してもよいか」に「そのとおり」と答え、研修修了も「望ましい」としており、チームの必須構成員ではないことを示唆します。「チームの構成員」と「体制としての配置」は別の話と整理するのが原文に忠実ですが、告示が上位である以上、薬剤師不在のまま届け出るのは危険です。届出前に地方厚生局へ確認してください。

★管理栄養士の「外部連携でも可」にも、原典に限定が付いています（2026年8月追記）。施設基準通知 第7の3 の2(3)は、外部連携の相手をこう限定しています。

心不全指導の経験を３年以上有する専任の管理栄養士又は心不全指導の経験を３年以上有する当該保険医療機関以外（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士との連携により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備すること。

読み取れる条件は3つです。

• ✅ 連携先は2類型に限定——①公益社団法人日本栄養士会又は都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」、②他の保険医療機関。条文は「等」ではなく「限る」と書いています
• ✅ 外部の管理栄養士にも「心不全指導の経験3年以上」が必要（自院に置く場合と同じ年数。経験年数の壁は外部連携でも消えません）
• ✅ 外部の管理栄養士に「専任」要件はない（条文は自院の管理栄養士にだけ「専任の」と付し、外部の管理栄養士には付けていません。この書き分けが根拠です）

⚠️効いてくるのは「設置し、運営する」という主体の条件です。通知が認めているのは、日本栄養士会又は都道府県栄養士会が自ら設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」です。同じ名称・類似の名称で運営されていても、この主体条件を満たさない事業所が連携先として認められるかは、条文の文言からは確定できません。連携先を決める前に、その事業所の設置・運営主体を確認し、地方厚生局に照会してください。連携先を誤ると施設基準の不充足となり、算定済み分が返戻の対象になり得ます。

したがって、経験年数の壁が最大の関門であることは変わりませんが、体制面を「緩い」と即断しないでください。薬剤師の配置は告示と通知で読み分かれ、管理栄養士の外部連携には連携先と経験年数の限定が付きます。

4. 研修会という「見えない参入条件」

施設基準を読み込むと、もうひとつ記事⑥では描けていなかった構造が見えてきます。研修会です。

お気づきでしょうか。急性期病院が「教える側」、かかりつけ医が「教わる側」として、研修を通じた知識移転が施設基準そのものに組み込まれているのです。

これは単なる事務手続きではありません。厚労省は「心不全の地域連携」を、点数だけでなく研修という形で制度に埋め込んだ。Donabedianのモデルで言えば、個々の診療（Process）を評価するだけでなく、地域全体の連携体制（Structure）を作りにいっている。ここに、この管理料の設計思想が透けて見えます。

実務的な朗報もあります。疑義解釈その5・問10で、新規届出時は「届出日から1年以内に研修会の開催が決まっている」ことが書類で示せれば要件を満たすと確定しました（ただし1年以内に必ず参加すること）。「研修会がまだ開かれていないから届出できない」という事態は避けられます。

★2026年8月追記（疑義解釈その8・その9）。研修会について、その後2つの実務的な回答が出ました。その8・問7は、地域に管理料3を算定する医療機関が無い場合でも「研修を開催することは必要」とし、二次医療圏の保険医療機関に参加や連携を呼び掛けるよう求めています✅。その9・問4は、管理料1・2の届出医療機関が地域に複数ある場合、研修会を合同で開催することは可能と回答しました（ただし合同開催する医療機関は、心不全治療の地域連携に係る体制をあらかじめ協議し、連携していることが条件）✅。

5. 管理料3の「入口」を間違えると算定できない

ここも査定に直結する重要ポイントです。記事⑥では明確に書けていませんでした。

管理料3は、どんな心不全患者にでも算定できるわけではありません。

✅ 管理料3の対象は、「初回算定日の6月以内に、管理料1又は2を算定していた入院中の患者以外の患者であって、心不全を主病とするもの」（留意事項通知(4)）。

★⚠️告示と通知で文言が食い違います（2026年8月追記）。告示 B001-10 注3は「入院中の患者以外の患者であって、１を算定したものに対して」とだけ規定し、「６月以内」という期間制限も「心不全を主病とする」要件も置いていません。上に引いた留意事項通知(4)は、そこに期間と主病を加えています（管理料2側も、告示注2と通知(3)で同じ構図です）。通知のほうが狭いため、通知に従うのが保守的で安全ですが、上位文書は告示です。境界例は地域の審査機関に事前確認してください。

平たく言えば、急性期病院で管理料1（入院中の多職種介入）または管理料2（高度連携施設の外来）を算定された患者が、退院後6か月以内に逆紹介されてきた――この入口を通った患者だけが対象です。病院の外来で管理料2を算定された後に逆紹介されたケースも対象になるので、「管理料1または2」のどちらかを6か月以内に算定済みか、を確認してください。

つまり、自院にもともと通院している心不全患者に、いきなり管理料3を算定することはできません。 必ず「管理料1または2を算定した急性期病院・連携施設からの逆紹介」という入口が要る。ここを誤ると、算定要件を満たさないまま請求してしまい、返戻・査定の対象になります。

この設計は、裏を返せば急性期病院との連携関係そのものが算定の前提だということです。「連携先として選ばれる診療所」であることが、そのまま算定機会につながる。記事⑥で述べた「逆紹介の受け皿になることの戦略的価値」が、算定要件のレベルで裏付けられた格好です。

なお、管理料2には「療養指導等を個別に合計30分以上実施」という時間要件もあります（留意事項通知(3)）。逆紹介を受ける側のかかりつけ医が主に使うのは管理料3ですが、連携の全体像として押さえておきましょう。

6. 再入院ループ ― リレーは一方通行ではなく「循環」する

記事⑥で「💭 再増悪時に管理料3へ再スイッチできる見込み」と書いた部分。これは疑義解釈その5・問8で、私の予想を超えて踏み込んだ形で確定しました。

✅ 管理料2又は3を算定していた外来患者が再入院した場合、管理料1を再度算定できる（疑義解釈その5・問8①）。

つまり、外来で管理料3を回している患者が再増悪で入院したら、そこで管理料1（1,000点）をもう一度算定できる。リレーは「病院→外来」の一方通行ではなく、「外来→再入院→また外来」と循環するのです。

ただし、ここに収益面の天井があります。見落とすと収益見込みを誤ります。

✅ 再入院しても、初回算定日が1年以内であれば初回算定日は変わらない（問8②）。

これが意味するのは、外来管理料2・3の「1年限度」は、1年以内の再入院では延長されないということ。1年の時計は、最初に算定した月から暦どおりに進み、止まりません。

ただし、ここには続きがあります。初回算定日が1年を超えていた場合は、再入院からの退院後に初めて算定した日が「新たな初回算定日」となり、再び1年算定できます（問8②の後半）。つまり「1年以内の再入院＝窓は延びない」「1年を超えての再入院＝新しい1年窓が立つ」という二段構えです。

ただし、ここに疑義解釈がまだ答えていない論点が1つあります。新たな1年窓が立ったとき、回数（イ400点／ロ225点）の起算が1回目（イ）に戻るのか、それとも問9の「患者単位・通算」の考え方でロ（225点）のまま続くのか――これは明示されていません。新窓だからとイ（400点）から算定すると、保守的な読み（通算でロ225点）との差が月175点の過大請求になりかねません。保守的には、残り回数に応じた点数（多くはロ）と見るか、地域の審査機関に事前確認するのが安全です。

再入院で管理料1（1,000点）を取り直せるのは増収ですが、1年以内であれば外来リレーそのものの持続期間は延びない。「再入院ループ＝無限に回せる打ち出の小槌」ではない、という点は正確に理解しておきましょう。

なお、再入院時には早期リハビリテーション加算も再起算されます（疑義解釈その6・問16-17、起算日は再入院日）。再入院ループでは管理料1と早期リハ加算が再びセットで動く、と整理できます。

7. 併算定の地雷 ― ここを誤ると返戻・指導の標的に

医療事務の方が最も知りたいのは、おそらくここでしょう。「心不全管理料と、ふだん使っている管理料は同月に併算定できるのか?」

結論を、確度別に3層で整理します。ここは断定できる部分とできない部分を正直に分けます。

✅ 明文で「同月併算定できない」もの

• 特定疾患療養管理料（心不全を主病とする場合）

これは留意事項通知(7)に明記されています。争いの余地はありません。

★その前に ― 「退院した月」は、かかりつけ医なら算定できます（2026年8月追記）

併算定の前に、受け皿側がいちばん取りこぼしやすい論点を1つ。

留意事項通知(6)は「管理料1を算定した同一月に管理料2は算定できない」と定めていますが、これは「入院していた医療機関と同一、または特別の関係にある医療機関の外来」に限った話です。

疑義解釈その5・問7②は、こう答えています。

入院していた保険医療機関以外の保険医療機関で「３」を算定することは可能か。（答）可能。✅

つまり――病院を退院したその月に、地域のかかりつけ医が管理料3を算定することは可能です。「退院した月はどこも取れない」と思い込んで翌月まで待つ必要はありません。

★問7の①（管理料2について）には「入院保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関を除く」という括弧がありますが、②（管理料3について）にこの括弧はありません。この書き分けの意味を含め、退院月まわりの整理は[記事⑰]で詳しく扱っています。

⚠️ 原則は同月不可、ただし明文の「除外」があるもの ― 地域包括診療料（B001-2-9）

ここは注意が必要です。記事⑥の頃から「地域包括診療料とは同月不可」と理解されてきましたが、原文を正確に読むと、重要な但し書きがあります。

留意事項通知(7)：「地域包括診療料（慢性心不全以外の慢性疾患等も有する患者について算定する場合を除く。）は同月内に算定できない」

つまり、同月不可になるのは「心不全以外の慢性疾患を持たない患者」について算定する場合。逆に、心不全に加えて他の慢性疾患（糖尿病・高血圧症など）も併せ持つ患者については、この除外に当たり、地域包括診療料の同月算定が認められる場合があります。

そもそも地域包括診療料は、6疾病（脂質異常症・高血圧症・糖尿病・慢性心不全・慢性腎臓病・認知症）を対象疾病とする管理料です。★2026年8月訂正：公開当初は「複数を持つ患者が対象」と書いていましたが、留意事項通知は対象疾病を「６疾病のうち１又は２疾病」としており、複数保有は必須ではありません✅。本記事が想定するCKM患者（心不全＋生活習慣病併存）は、まさに「心不全以外の慢性疾患も有する患者」に該当します。この層では、地域包括診療料を一律に取り下げる必要はない――むしろ取り下げると、月1,600点超の大型管理料を取り損ねます。

ただし、除外規定の具体的な射程（どこまで同月算定が認められるか、包括規定との関係）は精査の余地があります。「原文上、多疾患患者では同月算定が認められる場合がある」と理解したうえで、自院の患者像に当てはめて慎重に判断してください。

✅ 告示の除外リストを全数確認して確定したもの（★2026年8月・記事⑰で格上げ）

• 生活習慣病管理料(Ⅰ)(Ⅱ)、および連動して充実管理加算

ここは丁寧に説明します。根拠は告示の包括構造です。

★2026年8月の訂正です。公開当初、ここでは「主病が排他的だから」という理由も併記していました。しかし記載要領（別添1）は「主傷病については原則として１つ、副傷病については主なものについて記載することとし、主傷病が複数ある場合は、主傷病と副傷病の間を線で区切るなど、主傷病と副傷病とが区別できるようにすること」と定めており、主傷病が複数となる場合の記載方法を明記しています。したがって「同じ月に両方を主病とする設定は成り立たない」を根拠にはできません。以下の包括構造だけで、結論は十分に立ちます。

包括の構造です。ここは告示の除外リストを全数数え直しました✅。

そして心不全再入院予防継続管理料（B001-10）は「第2章 特掲診療料 → 第1部 → 第1節 医学管理料等」に属します✅。第1節は(Ⅰ)の範囲にも(Ⅱ)の範囲にも入り、どちらの除外リストにも載っていない。したがって――(Ⅰ)を算定した月も(Ⅱ)を算定した月も、心不全管理料は包括され、別に算定できません。

★(Ⅰ)のほうが包括範囲は広いという点に注意してください。「(Ⅱ)は37項目も除外しているのに(Ⅰ)は5項目だけ」という数字を見ると(Ⅰ)のほうが緩そうに見えますが、逆です。

★2026年8月の追記です。公開当初は「疑義解釈で確定したとは言えない」として⚠️にしていましたが、除外リストは閉じた列挙であり、そこにB001-10が無いことを全数確認できたため✅へ格上げしました（根拠は告示であり、通知でも疑義解釈でもありません）。なお疑義解釈その1〜その11を横断検索してもこの論点を扱った設問はありませんが、それは格上げの根拠ではなく、反証を探して見つからなかったという結果です。詳しくは[記事⑰]で扱っています。

💭 同月算定できる公算が高いが、議論の余地もあるもの

• 地域包括診療加算（A001注12）

これは再診料の加算（出来高型）で、医学管理料を包括する構造を持ちません。留意事項通知(7)も”料”だけを名指しし、“加算”には触れていない。だから同月可の公算が高い。

ここまでを、医療事務の方が一目で確認できる早見表にまとめます。

地域包括診療料の△について：原則は同月不可ですが、「心不全以外の慢性疾患等も有する患者」については除外規定により同月算定が認められる場合があります（留意事項通知(7)）。CKM患者（心不全＋生活習慣病併存）は該当しうるため、一律に取り下げないこと。ただし除外の具体的な射程は精査の余地があるため、同月に両方を算定する場合は地域の審査機関に事前確認するのが安全です。

△（地域包括診療加算）について：地域包括診療加算は出来高型で同月可の公算が高いものの、厚労省の明示確認がありません。疑義解釈や施行後の審査事例で確認できるまでは、保守的に運用してください（同月併算定を避ける、または地域の審査機関に事前確認する）。

充実管理加算のティア（加算1=30点／2=20点／3=10点）は、患者ごとの臨床判断で選ぶものではなく、クリニックが疾患別（脂質異常症／高血圧症／糖尿病）に届け出たティアで決まります。相対評価（上位20%／50%）も疾患別に算出されるため、同じクリニックでも患者の主病疾患によって適用される点数が異なりうる点に注意してください（例：糖尿病主病なら加算1で30点、高血圧主病なら加算2で20点、ということが起こりえます）。

8. リレー型運用の「正しい」設計 ― 月単位スイッチと患者通算第7回

さて、ここまでの併算定ルールを踏まえると、記事⑥・記事⑩でお伝えしたリレー型運用は、ある一点を守る限り、制度的にしっかり成立します。その一点とは――

同月併用ではなく、「主病の月単位スイッチ」として運用することです。

対象になるのは、心不全と生活習慣病（糖尿病・高血圧・脂質異常症）を併せ持つCKM患者です。心不全だけで生活習慣病のない患者は、そもそも生活習慣病管理料に切り替えられません（その場合の受け皿は特定疾患療養管理料。本記事の射程外です）。

なぜ「第7回」で切り替えるのか

点数を並べると、切り替えのタイミングは数字がはっきり教えてくれます。

最初の6か月は管理料3イ（400点）が上回るので、管理料3を維持。7回目の算定で管理料3がロ（225点）へ半減した瞬間、生活習慣病管理料側が逆転します。 だから「患者通算で第7回目の算定」を切り替えの合図とするのが合理的。

なお、イ／ロの区分は「回数ベース」（算定した月のみカウントが進む）です。途中に算定しない空白月があれば、6回の消化に6か月以上かかることもあります。さらにこの回数は患者単位で、医療機関をまたいで通算されます（疑義解釈その5・問9）。病院の外来で管理料2を3回消化した患者なら、自院での4回目が患者通算7回目＝ロ（225点）です。つまり「7回目」は、暦の7か月目でも、自院での7回目でもありません。逆紹介を受けたら、まず消化回数を確認してください。

しかもこの逆転は、充実管理加算がなくても起こります（333点 > 225点）。つまり自院の充実管理加算のティアが加算1でも3でも、第7回スイッチが最適という結論は変わりません。

臨床と一致しているのが美しいところ

ここで強調したいのは、この第7回という区切りが、臨床的にも理にかなっていることです。

心不全は退院後6か月が再入院リスクの最も高い「集中介入期」であることが広く知られています。管理料3イ（400点）が配点される6回は、ちょうどこの集中期と重なります。7か月目に管理料の主眼が下がるのは、「集中介入期を終え、安定期の慢性疾患管理へ移行する」という臨床の流れと一致しているのです。💭 点数設計が臨床経過とこれほど綺麗に重なるのは、偶然ではないと私は見ています。

だから第7回スイッチは、単なる点数稼ぎではありません。患者の臨床経過（急性期の心不全管理 → 安定期の生活習慣病・CKD重症化予防）に、算定が自然に追随する設計なのです。ここを取り違えないでください。

切り替えず管理料3を続けるべきケース

経済合理性だけで一律に第7回スイッチをすべき、ではありません。心不全が不安定なら、ロ（225点）でも管理料3を続けるのが臨床的にも査定的にも正解です。次のような場合は、主病を心不全に置き続けるべきです。

• 直近に心不全の増悪や予定外受診、外来での静注利尿薬使用があった
• NYHA III〜IV度、うっ血所見（体重変動・下腿浮腫・労作時呼吸困難）が残る
• GDMT（ARNI・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬）をまだ用量調整中
• BNP / NT-proBNPが高値、または上昇トレンド
• 腎機能・電解質が不安定で、心不全主眼のモニタリングが必要
• 左室駆出率の高度低下が未回復

主病は、収益ではなく臨床的な優位性に従って決める。これが大原則です。

9. 収益シミュレーション ― 3つのシナリオ（誠実版）

「結局いくらになるの?」にお答えします。ただし今回は、記事⑥より保守的かつ正確にします。理由は、疑義解釈その5・問9で判明した通算ルールです。

管理料2・3の「6回目まで／7回目以降」は患者単位でカウントされ、医療機関をまたいでも通算される。つまり、急性期病院の外来（管理料2）で何回か算定された後に逆紹介されてきた患者は、かかりつけ医が受け取った時点ですでに7回目以降（225点）に入っていることがあります。「自院で1回目から400点」を前提にすると、収益を過大に見積もります。

そこで、金額を断定する前に、収益を左右する3つの変数を押さえてください。自院の実際の数字を当てはめて計算するのが、唯一正確なやり方です。

たとえば「逆紹介時点で既にイ6回を消化済み」の患者なら、自院では最初からロ（225点）。逆に「退院直後に1回目から引き継いだ」患者なら、半年間はイ（400点）を算定できます。同じ患者数でも、①の消化回数で年間収益は大きく変わるため、ここを確認せずに「1人あたり年間○万円」と一律計算すると過大評価になります。

そして見落とされがちなのが③です。心不全管理料を単独で見ると「1年で打ち切り」ですが、患者通算第7回で生活習慣病管理料(Ⅱ)＋充実管理加算へスイッチすれば、その後も月343〜363点の管理が続きます。CKM患者を「リレーで通年管理する」ことの収益効果は、心不全管理料の点数表だけを眺めていては見えません。この上乗せ分にこそ表れます。

（自院の患者数・引き継ぎ回数を入れて月別に試算する計算ツールは、実装パックでご用意する予定です。）

再入院ループによる管理料1（1,000点）の再算定も増収要因です。ただし1年以内の再入院では外来リレーの1年限度は延長されないため、「1年以内なら天井のある増収、1年を超えれば新たな1年窓」として正確に見込むのが安全です。

10. やってはいけない3つの失敗（アンチパターン）

この記事でいちばんお伝えしたいのは、ここかもしれません。

❌ 失敗1：経験年数要件を確認せず、管理料3を算定する

「逆紹介を受けたから」と、心不全指導経験5年の医師・3年の看護師がいないまま算定すると、施設基準不適合で返戻・返還の対象になります。算定前に必ず施設基準を自己点検してください。

❌ 失敗2：入口要件を無視して、自院通院中の心不全患者にいきなり算定する

管理料3は「6か月以内に管理料1・2を算定した患者」が対象。もともと自院に通っている心不全患者に算定すると、要件を満たしません。

❌ 失敗3：主病を「収益目的」で形式的に付け替える

これが最も危険です。第7回スイッチは「臨床的に安定期へ移行したから主病の主眼を移す」運用です。臨床実態を伴わないまま、点数が高いほうへ主病を機械的に付け替えると、個別指導の標的になります。

特に、主病を生活習慣病に移しても、心不全の病名は削除せず「併存病名」として残し、SGLT2阻害薬などの治療継続とBNPモニタリングをカルテに記録し続けること。「心不全を放置して主病だけ付け替えた」のではなく「心不全は安定し、管理の主眼が移った」ことを、客観的な記録で示す。これが査定防御の生命線です。

11. 実務ToDo ― 施行（6月1日）に向けて

かかりつけ医（院長）向け

□ 自院に「心不全指導経験5年以上の医師」がいるか確認
□ 「心不全指導経験3年以上の看護師・保健師」がいるか確認
□ 管理料1・2を届け出ている地域の病院が主催する研修会の予定を確認
□ 逆紹介元の急性期病院との連携ルートを確認（入口要件）
□ 管理栄養士は自院／外部連携のどちらで体制を組むか決定（外部連携なら、連携先が①栄養士会が設置・運営する栄養ケア・ステーション ②他の保険医療機関 のいずれかに該当するか、その管理栄養士が心不全指導の経験3年以上かを、契約前に確認）

医療事務スタッフ向け

□ 逆紹介患者の「管理料1・2の算定歴（6か月以内か、何回消化済みか）」の確認フローを作る
□ 管理料3と生活習慣病管理料・特定疾患療養管理料・地域包括診療料の同月併算定チェック欄をレセプト点検に追加
□ 主病移行月（患者通算第7回の算定月）の判断と記録のルールを院内で統一
□ 1年限度・回数通算の管理台帳を患者ごとに用意

12. ここから先は私見です（💭）

最後に、ラベルを明示したうえで予測を。

厚労省が「研修会の主催・参加」を施設基準に組み込んだことは、💭 2028年度改定で「連携実績の数値評価」へ進む布石だと私は見ています。今は「研修会を実施・参加していること」が要件ですが、次の改定では「逆紹介の件数」「再入院率の改善」といったアウトカム指標が問われる方向へ進むのではないか。Donabedianで言えば、Structure（体制）の評価から、Outcome（結果）の評価へ。心不全再入院予防継続管理料は、その移行の最初の一歩に位置づけられる気がしています。

もしそうなら、今のうちから逆紹介の記録と再入院データを蓄積しておくことが、次の改定で効いてきます。

お茶のおかわりはいかがでしたか。

心不全管理料は、点数だけ見れば「1,000点・400点」とシンプルですが、その裏には「経験年数」「入口要件」「主病スイッチ」「査定防御の記録」という、実務の落とし穴がいくつも隠れています。今日お伝えした「正解」が、施行直後の現場で、先生方とスタッフの方の助けになれば幸いです。

――そして、「自院の数字で、結局いくらになるのか」「主病移行のカルテをどう書けば査定に耐えるのか」。ここから先は、自院の患者数と体制に当てはめた“実装”の話になります。次の準備が整い次第、その道具立てをご用意します。

関連記事：[記事⑥ 心不全再入院予防継続管理料1,000点の衝撃] / [記事⑩ CKMリレー型運用] / [記事⑫ 疑義解釈まとめ（その1〜その4）]

🎧 耳で聴きたい方はこちら
理解を深めるために、音声でもお楽しみいただけます（約16分）