やまちゃん 「退院後1年以内に、約6割が再入院する」
この数字を聞いて、驚かれる方は少ないかもしれません。心不全の現場にいれば、退院した患者さんが数ヶ月後にまた救急搬送されてくるのは、残念ながら日常の風景だからです。
しかし、2026年度診療報酬改定は、この「当たり前」を変えようとしています。
2026年2月13日の中医協答申で、心不全再入院予防継続管理料が新設されました。⚠️ 管理料1は1,000点。入院中の多職種介入から退院後の外来フォロー、そしてかかりつけ医での長期管理までを「一本の線」で繋ぐ、これまでにない設計です。
しかもこの管理料は、単独で存在するのではありません。シリーズでお伝えしてきた充実管理加算（記事①）、地域包括診療加算へのCKD追加、腎リハ収益化の3つの受け皿（記事⑥）と組み合わさることで、心・腎・代謝（CKM）を一体管理するフレームワークが、ようやく完成するのです。
急性期病院の循環器内科医・心不全チームの方には、管理料1（⚠️ 1,000点）のDPC下での扱いと算定戦略がセクション3で直接役立ちます。かかりつけ医・内科クリニックの方には、管理料3（⚠️ 400点）の施設基準解釈と地域包括診療加算との使い分けをセクション5で整理しました。回復期・地域包括ケア病棟の管理者の方には、心リハとの接続と連携パスの設計をセクション4で解説しています。
1. なぜ今「心不全の再入院予防」なのか
120万人の「心不全パンデミック」
日本の心不全患者数は、✅ 2025年推計で約120万人。2030年には130万人に達するとされています。65歳以上の入院原因第1位であり、年間医療費は約1兆円。
問題の核心は、心不全が「退院して終わり」にならない疾患であること。日本における心不全の1年以内再入院率は約60%。30日以内の予定外再入院率も17.7～24%と、国際的に見ても高い水準です。
ガイドライン2025の3つの変更点
✅ 2025年3月に「心不全診療ガイドライン2025」が全面改訂されました。
第一に、CKDが心不全ステージAに正式追加。 BNP≧35 pg/mL、NT-proBNP≧125 pg/mLがスクリーニングカットオフ。
第二に、SGLT2阻害薬が全EF領域でClass I（最高推奨）。 HFrEF/HFmrEF/HFpEFすべて。
第三に、包括的疾病管理プログラム（DMP）がClass I。 多職種チームの介入が「必須」に。
米国は「ペナルティ」、日本は「インセンティブ」
米国HRRP（2012年～）は再入院率が高い病院に最大3%削減のペナルティ型。日本は「再入院を防ぐ努力に報酬を与える」インセンティブ型を選択しました。
2. 管理料の全体像を読み解く
3区分・逓減型の点数構造
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区分 |
算定場所 |
点数 |
算定頻度 |
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⚠️ 管理料1 |
急性期病院（入院中） |
1,000点 |
入院中●回に限り |
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⚠️ 管理料2(1) |
退院後外来（高度連携施設） |
700点 |
6回目まで（月1回） |
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⚠️ 管理料2(2) |
同上 |
225点 |
7回目以降 |
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⚠️ 管理料3(1) |
かかりつけ医（逆紹介先） |
400点 |
6回目まで（月1回） |
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⚠️ 管理料3(2) |
同上 |
225点 |
7回目以降 |
退院後6ヶ月間は「集中介入期間」として手厚い報酬。安定期は逓減。点数の傾斜配分が「連携のグラデーション」を体現しています。
「6回目まで」の根拠：STRONG-HF試験
退院後6週間の集中管理が、再入院・死亡の複合リスクを34%低減（STRONG-HF試験、2022年Lancet）。「6回目まで」の高配点は、「この6ヶ月で患者をセルフケア可能な状態に導け」という制度からのメッセージです。
6. 収益シミュレーション
パターン1：急性期病院（心不全入院月20例）
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項目 |
最小限の対応 |
標準的対応 |
積極的対応 |
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管理料1算定 |
算定なし |
⚠️ 15例×1,000点 |
⚠️ 20例×1,000点 |
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管理料2（自院外来） |
算定なし |
⚠️ 外来30人×平均462点 |
⚠️ 外来60人×平均462点 |
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年間増収額 |
なし |
⚠️ 約346万円 |
⚠️ 約573万円 |
パターン2：かかりつけ医
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項目 |
最小限の対応 |
標準的対応 |
積極的対応 |
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管理料3対象患者 |
5人 |
15人 |
30人 |
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管理料3（年間/人） |
⚠️ 3,750点 |
⚠️ 3,750点 |
⚠️ 3,750点 |
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年間増収（管理料のみ） |
⚠️ 約19万円 |
⚠️ 約56万円 |
⚠️ 約113万円 |
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年間増収（包括推計） |
約34万円 |
約101万円 |
約203万円 |
シリーズ統合試算（かかりつけ医・積極的対応）
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記事 |
加算 |
年間増収ポテンシャル |
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記事① |
充実管理加算 |
約76万円 |
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記事⑤ |
CKD関連加算 |
約276万円 |
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記事⑥ |
心不全管理料3 |
約113～203万円 |
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合計 |
約465～555万円 |
7. CKMトライアングルの完成
Donabedianモデル×CKM統合表
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次元 |
代謝軸（記事①） |
腎軸（記事⑤） |
心軸（記事⑥） |
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Structure |
データ管理体制 |
PT配置・連携体制 |
⚠️ 多職種チーム・連携体制 |
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Process |
✅ データ提出・検査 |
透析運動指導・CKD管理 |
⚠️ 管理料1→2→3リレー |
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Outcome |
💭 HbA1c/eGFR |
💭 腎機能維持率 |
⚠️ 再入院率低下 |
CKMの三角形が揃ったとき、SGLT2阻害薬は「CKM管理の共通基盤」として再定義される。
8. 避けるべき3つの失敗パターン
失敗①：「うちは循環器じゃないから関係ない」思考 ― 管理料3の算定体制を整えることは、急性期病院から「逆紹介しやすい連携先」として選ばれるための差別化要因です。
失敗②：逆紹介後の処方ドロップアウト ― Class I推奨薬を根拠なく中止することは、管理料の算定根拠を自ら弱める行為です。
失敗③：記録なき管理で算定根拠を失う ― 「記録の質が管理の質を決め、管理の質が算定の根拠を決める」
＊本記事は2026年2月13日の中医協答申および各種速報資料時点の情報に基づいています。
＊管理料の点数（1,000/700/225/400/225点）は複数の速報資料で一致して報告されている数値ですが、正式には告示で確定します。
＊心不全診療ガイドライン2025の推奨クラスは、日本循環器学会・日本心不全学会の公式文書をご確認ください。
＊シリーズ関連記事：
記事①：【2026年度診療報酬改定】生活習慣病管理料はこう変わる ― 署名廃止・充実管理加算・CKD追加の全容と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！
記事②：【2026年度診療報酬改定】AIクラーク1.2人換算の衝撃― 診療報酬改定が突きつける医療DXの「本気度」 – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！
記事⑤：【2026年度診療報酬改定】腎臓リハビリ「見送り」でも諦めるな ― CKD運動療法を収益化する3つの受け皿と収益シミュレーション – やまちゃんの気まぐれ喫茶｜医学論文を通じて研鑚に励もう！
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