やまちゃん PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40187528/
タイトル： An evidence-based tool for screening for heart failure with preserved ejection fraction in primary care: The BREATH2 score
＜概要（意訳）＞
序論
心不全（HF）は、生活の質の低下と高い罹患率・死亡率により、世界的に重大な医療問題となっている。
日本における一連の大規模疫学研究では、HF患者の約70%が駆出率が保たれた心不全（HFpEF）であり、HFpEFが心不全パンデミックの主要な要因であることが示されている。
ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬などの予後改善薬の登場により、HFpEFの正確かつ迅速な診断の重要性は以前にも増して高まっている。
しかし、明らかなうっ血を伴わずに呼吸困難を呈する体液量正常患者におけるHFpEFの診断は困難である。
その理由として、駆出率（EF）が保たれていること、および心充満圧が運動などの生理的ストレス時にのみ異常となることが挙げられる。
プライマリケアにおける診断の課題
地域において、プライマリケア医は患者ケアの最前線に位置することが多く、HFpEFの潜在的候補者を診察する機会が多い。
HFpEFの診断困難性を考慮し、HFpEFの確率推定のための2つの診断基準が提唱されている：
- H2FPEFスコア
- HFA-PEFFアルゴリズム
しかし、これらのスコアは心エコー検査評価を必須とするため、心エコー検査が利用できないことの多いプライマリケアの現場での有用性が著しく制限される。
加えて、HFpEFの臨床的特徴と併存症、特に肥満には人種的・地域的な差異が存在する。H2FPEFスコアは肥満の存在に重きを置いており、日本人集団のように肥満の有病率が低い集団では診断性能が低下する可能性がある。
その結果、地域社会においてHFpEFの診断不足または認識不足が依然として存在する。
本研究の目的
プライマリケア臨床医向けの使いやすいスクリーニングツールは、HFpEFの紹介促進と早期診断に寄与する可能性がある。
そこで本研究では、心エコー検査変数を含まない、HFpEFスクリーニングを支援するエビデンスに基づくプライマリケアツールの開発と検証を目的とした。
この目的のため、呼吸困難の評価目的に運動負荷心エコー検査を施行した連続患者に基づいてスコアリングシステムを開発した。
次に、運動負荷心エコー検査を用いた別のコホートで新規スコアリングシステムの精度を検証した。
最後に、侵襲的血行動態負荷試験（運動右心カテーテル検査）のゴールドスタンダードによりHFpEFの診断を確定した患者でスコアリングシステムを検証した。
方法
研究対象集団
2019年9月から2023年11月の間に、群馬大学医学部附属病院（群馬県前橋市）および順天堂大学医学部附属順天堂医院（東京都）において、労作性呼吸困難、疲労、または末梢性浮腫の評価目的に運動負荷心エコー検査を施行された全連続患者を後方視的に評価した。
除外基準：
- 現在または過去に記録されたEF低下（<50%）
- 有意な左心弁膜症（軽度を超える狭窄、中等度を超える逆流）
- グループII以外の肺動脈性肺高血圧症
- 収縮性心膜炎
- 浸潤性・拘束型・肥大型心筋症
本研究は群馬大学医学部附属病院の倫理審査委員会の承認を得て、順天堂大学も研究実施を承認した（HS2023-118）。また、本研究は登録された（jRCT1030230465）。本研究はヘルシンキ宣言に従って実施された。
HFpEFの診断基準
HFpEFの診断は、HFA-PEFFアルゴリズムにより定義した。
本アルゴリズムは以下で構成される：
- ステップ2：包括的心エコー検査とナトリウム利尿ペプチド（NP）レベルの安静時評価
- ステップ3：中等度確率の患者を対象とした運動負荷試験
欠損値は0点として処理した。合計スコアが5点以上の場合、HFpEFの診断を確定した。
運動右心カテーテル検査で左室（LV）充満圧上昇を認めた患者もHFpEFに分類した：
- 安静時平均肺動脈楔入圧（PAWP）>15 mmHg、かつ/または
- 運動時≥25 mmHg
HFA-PEFFアルゴリズムの基準を満たさなかった患者は、非心原性呼吸困難（対照群）と分類した。
非心原性呼吸困難は、運動右心カテーテル検査で正常血行動態（安静時および運動時の平均肺動脈圧：安静時<25 mmHg、運動時<40 mmHg）を示すことを要した。
臨床データ評価
H2FPEFスコアは既報の通り算出した。
【各変数の定義】
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項目 |
定義 |
|
冠動脈疾患（CAD） |
心筋梗塞の既往、血管造影による冠動脈狭窄所見（≥75%）、または冠動脈血行再建術の既往 |
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心房細動（AF） |
臨床歴と心電図から判定 |
|
NP上昇 |
NT-pro BNP ≥125 pg/mL または BNP ≥35 pg/mL |
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貧血 |
ヘモグロビン：男性<13.0 g/dL、女性<12.0 g/dL |
|
心拡大 |
胸部X線写真での心胸郭比≥50% |
|
LV高電位 |
心電図でV5誘導のR波とV1誘導のS波の和≥35 mm |
包括的心エコー検査
経験豊富な超音波検査技師により2次元およびドプラ心エコー検査を施行し、LV形態と収縮機能・拡張機能を評価した。
評価項目：
- 僧帽弁流入速度
- 早期拡張期僧帽弁輪組織速度（e’）の平均
- E/e’比
- 右房（RA）圧（下大静脈径とその呼吸性変動から推定）
- 肺動脈収縮期圧（PASP）
- LV長軸ストレイン
運動負荷心エコー検査
全参加者に対し、臥位エルゴメーター運動心エコー検査を施行した。
運動は20Wから開始し、被験者が疲労困憊を訴えるまで3分ごとに20Wずつ増加させた。
僧帽弁流入速度、内側e’速度、内側E/e’比、三尖弁逆流（TR）速度をベースラインおよび各運動段階で測定した。
運動右心カテーテル検査
診断確定目的に臨床的適応のある運動右心カテーテル検査を施行した79例を抽出した。
6Fr液体充填カテーテルを用いて呼気終末時に右房圧、肺動脈圧、肺動脈楔入圧を測定した（3拍以上の平均）。
統計解析
連続変数は平均±標準偏差または中央値（四分位範囲）で示した。
カテゴリー変数は数（%）で報告した。群間差の比較には、Studentのt検定、Mann-WhitneyのU検定、またはカイ二乗検定を適宜使用した。
スコア開発プロセス：
- 群馬大学医学部附属病院のコホートを用いてスコアリングシステムを導出（導出コホート）
- 単変量ロジスティック回帰分析でHFpEFと有意に関連する候補変数を同定
- 多変量ロジスティックモデルでHFpEFの独立予測因子を決定
- 独立危険因子（p≤0.03）にβ回帰係数値に比例した重み付け点を割り当て
- 心房細動は、HFpEFとの強い関連性およびHFA-PEFFアルゴリズムにおけるその影響の過小評価を考慮し、先験的に最終モデルへ強制投入
新規スコアリングシステムの精度は、順天堂大学医学部附属順天堂医院の第2コホート（検証コホート）で検証した。診断精度は受信者動作特性曲線分析により検討し、曲線下面積（AUC）の比較にはDeLongの方法を使用した。
すべての検定は両側検定とし、統計学的有意水準はp < 0.05とした。
結果
臨床的特徴
導出コホートには、運動負荷心エコー検査を施行した症候性患者622例を組み入れた。このうち283例が駆出率が保たれた心不全（HFpEF）の診断基準を満たし、残りの339例は満たさなかった（対照群）。
重要な知見： HFpEFの283例のうち、208例（74%）は安静時評価により診断され（HFA-PEFFステップ2）、残りの75例（27%）は運動負荷心エコー検査により診断された（HFA-PEFFステップ3）。
→ この結果は運動負荷試験の診断的重要性を示している
表1：導出コホートにおけるベースライン特性
|
項目 |
対照群 (n=339) |
HFpEF群 (n=283) |
p値 |
|
人口統計 |
|
|
|
|
年齢（歳） |
66±14 |
76±7 |
<0.0001 |
|
年齢≥65歳、n（%） |
213（63） |
266（94） |
<0.0001 |
|
年齢≥75歳、n（%） |
101（30） |
169（59） |
<0.0001 |
|
女性、n（%） |
199（58） |
167（59） |
0.94 |
|
BMI（kg/m²） |
24.1±5.2 |
24.1±5.0 |
0.65 |
|
BMI >25 kg/m² |
120（35） |
104（37） |
0.72 |
|
H2FPEFスコア（点） |
2（1, 3） |
3（2, 5） |
<0.0001 |
|
併存疾患 |
|
|
|
|
高血圧、n（%） |
225（66） |
236（84） |
<0.0001 |
|
糖尿病、n（%） |
53（16） |
78（28） |
0.0003 |
|
冠動脈疾患、n（%） |
17（5） |
38（13） |
0.0002 |
|
心房細動、n（%） |
51（15） |
93（33） |
<0.0001 |
|
CKD、n（%） |
118（35） |
158（56） |
<0.0001 |
|
貧血、n（%） |
70（21） |
130（46） |
<0.0001 |
|
ペースメーカー、n（%） |
2（1） |
8（3） |
0.03 |
|
COPD、n（%） |
29（9） |
21（7） |
0.60 |
|
喫煙歴、n（%） |
99（29） |
80（28） |
0.80 |
|
薬物療法 |
|
|
|
|
ACEi/ARB/ARNI、n（%） |
99（29） |
131（46） |
<0.0001 |
|
β遮断薬、n（%） |
32（9） |
97（34） |
<0.0001 |
|
MRA、n（%） |
18（5） |
43（15） |
<0.0001 |
|
利尿薬、n（%） |
39（12） |
93（33） |
<0.0001 |
|
検査所見 |
|
|
|
|
BNP（pg/mL）、n=266 |
27（13, 54） |
104（48, 185） |
<0.0001 |
|
NT-pro BNP（pg/mL）、n=406 |
86（48, 157） |
428（177, 953） |
<0.0001 |
|
NP上昇、n（%） |
115（34） |
243（86） |
<0.0001 |
|
ヘモグロビン（g/dL） |
13.4±1.5 |
12.4±1.8 |
<0.0001 |
|
eGFR（mL/min/1.73 m²） |
68±21 |
56±20 |
<0.0001 |
|
胸部X線写真 |
|
|
|
|
心拡大、n（%） |
157（46） |
213（75） |
<0.0001 |
|
胸水、n（%） |
6（2） |
11（4） |
0.10 |
|
肺水腫、n（%） |
3（1） |
3（1） |
0.83 |
|
心電図 |
|
|
|
|
PR間隔>200 ms、n（%） |
38（11） |
37（13） |
0.47 |
|
QRS幅>120 ms、n（%） |
26（8） |
47（17） |
0.0006 |
|
RV5 + SV1 ≥ 35 mm、n（%） |
23（7） |
46（16） |
0.0002 |
|
心エコー検査 |
|
|
|
|
LV拡張末期径（mm） |
43±5 |
44±6 |
0.27 |
|
LV質量係数（g/m²） |
76±18 |
91±24 |
<0.0001 |
|
LV駆出率（%） |
64±7 |
63±7 |
0.03 |
|
LV長軸ストレイン（%）、n=593 |
16.4±3.6 |
14.6±3.9 |
<0.0001 |
|
LA容積係数（mL/m²） |
23（19, 29） |
38（29, 49） |
<0.0001 |
|
E/e’比（平均） |
8.5±2.3 |
11.7±4.0 |
<0.0001 |
|
中隔e’（cm/s） |
8.0±1.8 |
6.7±1.9 |
<0.0001 |
|
TAPSE（mm） |
21±4 |
20±4 |
0.08 |
|
PASP（mmHg） |
21±6 |
24±8 |
0.0001 |
|
RAP（mmHg） |
3±2 |
4±3 |
0.006 |
|
運動負荷心エコー検査 |
|
|
|
|
最大E/e’比 |
11.0±3.1 |
16.4±5.7 |
<0.0001 |
|
最大e’速度（cm/s） |
9.8±2.4 |
7.4±2.0 |
<0.0001 |
|
最大TR速度（m/s） |
2.9±0.5 |
3.0±0.5 |
0.01 |
日本人集団の特徴：
- 性別とBMIには両群間で差を認めず
- 両群ともBMI平均24.1 kg/m²（肥満の基準を満たさない）
- 欧米のHFpEF患者の約80%が肥満だが、日本人では約6.5%のみ
HFpEF患者は、対照群と比較して高齢であり、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、心房細動、慢性腎臓病、貧血、ナトリウム利尿ペプチド上昇、ペースメーカー植込みの有病率が高かった。神経ホルモン遮断薬と利尿薬の使用は、対照群よりもHFpEF患者で多かった。
HFpEF患者では、対照群と比較して、胸部X線写真での心拡大およびQRS延長と左室高電位の頻度が高かった。
定義により、左室質量係数と左房容積係数は高値を示し、僧帽弁e’速度は低値を示し、E/e’比、肺動脈収縮期圧、右房圧はHFpEF患者で高値であった。
BREATH2スコアの開発
単変量ロジスティック回帰分析により、臨床的・放射線学的・心電図学的変数と駆出率が保たれた心不全の存在との関連を検討した。
表2：HFpEFとの関連に関する単変量ロジスティック回帰分析
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
最も強力な予測因子：
- ナトリウム利尿ペプチド上昇（OR 11.8）
- 年齢≥65歳（OR 9.26）
- 心拡大（OR 3.53）
- 貧血（OR 3.27）
表3：HFpEFとの関連に関する多変量ロジスティック回帰分析
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
心房細動は多変量解析で有意でなかったが、HFpEFとの強い関連性とHFA-PEFFアルゴリズムにおけるその影響の過小評価を考慮し、最終モデルに強制投入した。
多変量ロジスティック回帰分析の結果、以下がHFpEFの存在と関連することが判明した（p≤0.03）：
- 年齢≥65歳
- 冠動脈疾患
- ナトリウム利尿ペプチド上昇
- 貧血
- 心拡大
- 左室高電位
これら6つの変数と心房細動に対し、β回帰係数に比例した重み付け点を割り当て、スコアリングシステムを作成した：BREATH2スコア
図1：HFpEFの確率推定のためのBREATH2スコア
BREATH2スコアの構成要素：
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
合計：0～9点
BREATH2スコアは、対照群からのHFpEFの強力な識別能を示した（AUC 0.84、p < 0.0001）。H2FPEFスコアと比較して優れた識別能を示した（vs. AUC 0.72、DeLong p < 0.0001）。
外部コホートにおけるBREATH2スコアの検証
外部検証コホートには105例（HFpEF患者35例、対照70例）を組み入れた。検証コホートのベースライン特性は導出コホートと類似していた。
BREATH2スコアは、本コホートにおいて対照群からのHFpEFの良好な識別能を示した（AUC 0.78、p < 0.0001）。検証コホートにおけるBREATH2スコアの診断性能は、H2FPEFスコアより優れていた（vs. AUC 0.66、DeLong p = 0.02）。
図2：H2FPEFスコアと比較したBREATH2スコアの診断精度
受信者動作特性曲線分析により、BREATH2スコアは導出コホート（A）および外部検証コホート（B）の両方において、非心原性呼吸困難（対照群）から駆出率が保たれた心不全を識別した。診断性能は両コホートにおいてH2FPEFスコアより優れていた。
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
モデルの較正（Calibration）
次に、モデル較正を評価するため、BREATH2スコアを全集団（n=727）に適用した。
HFpEFのモデルベース確率はBREATH2スコアの増加に伴い上昇し、各スコアにおける観察HFpEF有病率と高い一致を示した（図3）。
図3：BREATH2スコアの較正
BREATH2スコアは各対象者を5つの異なるリスクカテゴリーに分類し、HFpEFの確率は4～93%の範囲であった。
|
スコア |
HFpEF確率 |
リスク分類 |
推奨対応 |
|
0-1点 |
4% |
超低リスク |
紹介不要 |
|
2-3点 |
19% |
低リスク |
経過観察 |
|
4-5点 |
50% |
中等度リスク |
紹介推奨 |
|
6-7点 |
77% |
高リスク |
紹介必須 |
|
8-9点 |
93% |
超高リスク |
緊急紹介 |
重要な知見：
- BREATH2スコア4～5点でHFpEFの尤度が有意に上昇した（50%）
- BREATH2スコア<4点の群はHFpEFの低リスクであった（確率4～19%）
- 各カテゴリーにおけるHFpEFのモデルベース確率は、実際の観察有病率と高い一致を示した
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
侵襲的に証明されたHFpEFコホートにおける検証
運動右心カテーテル検査を79例に施行し、うち51例が駆出率が保たれた心不全の侵襲的基準を満たし、28例は満たさなかった。本コホートの全体的な患者特性は導出コホートと類似していた。
定義により、HFpEF患者では、対照群と比較して安静時および運動時の肺動脈楔入圧と平均肺動脈圧が有意に高値であった。
BREATH2スコアは、この侵襲的コホートにおいて良好な診断性能を示した（AUC 0.75、p = 0.0001）。
→ ゴールドスタンダード（運動右心カテーテル検査）で診断確定した患者群でも診断能を維持
感度分析：BREATHスコア（簡易版）
胸部X線写真と心電図検査は一部のプライマリケアの現場で利用できない可能性がある。そこで、胸部X線写真および心電図変数を使用しない別のリスクスコアを開発した。
元のBREATH2スコアから以下を除外：
- 胸部X線写真での心拡大（1点）
- 心電図での左室高電位（1点）
より シンプルなBREATHスコアを作成した：
- B – elevated BRain natriuretic peptide
- E – Elder
- A – Atrial fibrillation
- T – coronary arTery disease
- H – low Hemoglobin
本スコアは0～7点の範囲である。
BREATHスコアの診断精度
|
コホート |
AUC |
p値 |
|
導出コホート |
0.82 |
<0.0001 |
|
外部検証コホート |
0.76 |
<0.0001 |
|
侵襲的診断コホート |
0.70 |
0.002 |
考察
HFpEF診断の課題とBREATH2スコアの意義
明らかなうっ血を伴わずに呼吸困難を呈する患者における駆出率が保たれた心不全の診断は、特にプライマリケアの現場で困難である。運動試験の必要性に加え、HFpEFの診断は定義により主に心エコー検査によるEFの確認を必要とし、これはしばしば二次医療機関への紹介を要する。
本研究では、プライマリケアの現場で広く利用可能な7つの臨床変数を用いた駆出率が保たれた心不全スクリーニングのための新規スコアリングシステムを開発した：
- 年齢≥65歳
- 冠動脈疾患
- 心房細動
- ナトリウム利尿ペプチド上昇
- 貧血
- 心拡大
- 心電図での左室高電位
開発したBREATH2スコアは、導出コホートにおいて対照群からHFpEFを識別した。
次に、外部検証コホートおよび運動右心カテーテル検査によりHFpEFの診断を確定した侵襲的診断コホートにおいて、識別能を検証した。
BREATH2スコアは、各患者をHFpEF確率4～93%の異なるリスクカテゴリーに分類した。これらの知見は、BREATH2スコアが心エコー検査の利用できないプライマリケアの現場において、二次医療機関への紹介判断を支援する効果的かつ使いやすいスクリーニングツールであることを示唆している。
HFpEFのためのプライマリケアスクリーニングツールの必要性
プライマリケア医は、地域社会において駆出率が保たれた心不全を有する患者またはそのリスクのある患者の同定に重要な役割を担う。
心不全患者数が世界的に増加しており、かつ患者の約70%がHFpEFを有することを考慮すると、プライマリケア医は多数のHFpEF潜在患者を診察する機会を有する可能性がある。
しかし、HFpEFの診断は特にプライマリケアの現場で困難である。
その理由として、労作性呼吸困難を呈する外来患者がしばしばうっ血の客観的徴候を欠き、結果として有意な診断不足に至ることが挙げられる。
H2FPEFスコアとHFA-PEFFアルゴリズムは、HFpEFの診断支援のために開発されている。
しかし、心エコー検査評価の要件により、プライマリケアの現場での幅広い適用が制限される可能性がある。
定義上駆出率保持の実証が必要であり、また運動試験も必要となることから、診断と精査のために二次医療機関への紹介がしばしば必要となる。
使いやすいプライマリケアスクリーニングツールは、地域社会における駆出率が保たれた心不全の効果的な紹介と早期診断を促進し得る。
BREATH2スコアの特徴と人種的・地域的配慮
本研究では、広く利用可能な変数を組み込んだ新規スコアリングシステム、BREATH2スコアを開発し検証した。構成要素は、年齢≥65歳、冠動脈疾患、心房細動、ナトリウム利尿ペプチド上昇、貧血、胸部X線写真での心拡大、心電図での左室高電位であり、これらはいずれも駆出率が保たれた心不全と関連する。
重要な考察：肥満について
駆出率が保たれた心不全の非常に強力な危険因子である肥満が、本スコアリングシステムに組み込まれなかった点に注意が必要である。これは、HFpEFの臨床的特徴と併存症における人種的・地域的差異を考慮して解釈すべきである。
|
集団 |
肥満頻度 |
平均BMI |
|
日本人HFpEF患者 |
約6.5% |
24.7 kg/m² |
|
アメリカ人HFpEF患者 |
約80% |
30.2 kg/m² |
この事実は、肥満の存在（BMI >30 kg/m²）に重きを置くH2FPEFスコアの本研究における控えめな診断能力と関連している可能性がある。
最近の臨床試験データによれば、アジア人HFpEF患者の平均BMIは24.7 kg/m²、ヨーロッパ人は30.2 kg/m²であり、アジア人患者の大多数およびヨーロッパ人の約半数がH2FPEFスコアのBMI基準を満たさない可能性が示唆される。
本研究結果はH2FPEFスコアの有用性を否定するものではなく、むしろ異なる人種的・地域的集団に適した危険因子を考慮することの重要性を強調するものである。
BREATH2スコアは、日本のように駆出率が保たれた心不全の肥満表現型が少ない地域において適切であり、代替診断ツールとなり得ると考えられる。
HFA-PEFFアルゴリズムの使用と運動試験の重要性
本研究では、HFpEFの診断確定をHFA-PEFFアルゴリズム（ステップ2～3）に基づいて行った。
本アルゴリズムは、洞調律患者よりも心房細動患者においてより高いナトリウム利尿ペプチドレベルと左房容積を要求するため、駆出率が保たれた心不全と心房細動を有する一部の患者が見逃される可能性への懸念がある。
これにより、BREATH2スコアに対する心房細動の効果が過小評価された可能性がある。
一方、運動試験を組み込んだHFA-PEFFスコアを診断定義に使用したことは、本研究の強みである。これは、多くのHFpEF患者が運動試験なしには同定されない可能性があるためである。
実際、本研究のHFpEF患者の26%が運動試験により診断された。
臨床的意義
本研究では、プライマリケア医による駆出率が保たれた心不全スクリーニングを支援するためBREATH2スコアを開発した。本スコアは、プライマリケアの現場で広く利用可能なパラメータで構成されており、HFpEFのリスクのある患者の最前線に位置するプライマリケア医にとって容易に適用可能である。
図4：BREATH2スコアを用いたHFpEFスクリーニングを支援するアプローチ
BREATH2スコアを用いることで、プライマリケア医は二次医療機関または専門の呼吸困難クリニックへの紹介が必要な患者を判断できる。
紹介の判断基準：
|
スコア |
HFpEF確率 |
推奨対応 |
|
6～9点 |
77～93% |
HFpEFの診断確定と追加精査のための紹介を検討すべき |
|
4～5点 |
50% |
HFpEFの妥当な確率があるため、紹介が適切 |
|
0～3点 |
4～19% |
HFpEFを有する可能性が低く、紹介は不要かもしれない |
このアプローチにより、より効率的なHFpEF紹介が促進され、HFpEFの早期診断と治療につながる可能性がある。
元のBREATH2スコアから心拡大と左室高電位を除外した感度分析でも、HFpEF同定において同様の診断性能が示された。胸部X線写真と心電図は一部のプライマリケアの現場で利用できない可能性があり、このよりシンプルなスコアはそのような状況で適用可能である。
J Cardiol. 2025 Sep;86(3):264-271.
本研究の限界
本研究にはいくつかの限界がある：
- 選択バイアスと紹介バイアス
- 本研究は三次紹介センターで実施され、全患者が運動負荷試験のために紹介された
- プライマリケアの現場で初診を受ける患者は、専門の呼吸困難クリニックに紹介される患者とは異なる可能性
- 身体診察所見の評価
- ほとんどの患者で明らかなうっ血を認めなかったため、身体診察所見を評価しなかった
- 診断基準の限界
- HFA-PEFFアルゴリズムの非常に高い特異度（93%）と陽性予測値（98%）を考慮すると、陽性検査を有する患者は高い信頼性でHFpEFを有すると考えられる
- 一方、HFA-PEFF結果が陰性の参加者において、一部のHFpEF患者が見逃されている可能性は否定できない
- 左室長軸ストレインの測定
- 検証コホートでは左室長軸ストレインのデータが得られず、一部のHFpEF患者が見逃された可能性がある
- 糖尿病の非包含
- HFpEFの存在との有意な関連（p = 0.046）にもかかわらず、モデルの簡素化のため糖尿病を最終モデルに含めなかった
- ただし、BREATH2スコアに糖尿病（1点）を追加してもHFpEF検出精度の有意な改善は認められないことを確認した（DeLong p > 0.05）
- 運動右心カテーテル検査での検証
- 少数サンプルながら、ゴールドスタンダード検査施行例における結果の検証は本研究の強みである
- 駆出率が低下した心不全への適用
- 本研究の主な焦点はHFpEFにあったため、駆出率が低下した心不全患者は除外した
- BREATH2スコアは駆出率が低下した心不全に適用可能かもしれないが、さらなる調査が必要
- 人種的限界
- 本研究の全参加者は日本人であった
- したがって、本研究結果が白人集団に適用可能かどうかは実証できなかった
- 様々な地域および民族におけるBREATH2スコアの有用性を検討するため、さらなる研究が必要
結論
7つの臨床的・血液学的・放射線学的・心電図学的変数で構成されるBREATH2スコアは、非心原性呼吸困難から駆出率が保たれた心不全を強固に識別し、個々のリスクを層別化する。
この新規スコアリングシステムは、心エコー検査が利用できないプライマリケアの現場において、診断確定と精査のために患者を二次医療機関に紹介する際の効果的なスクリーニングツールとして有用である。
日本の医療現場への示唆
BREATH2スコアの3つの強み
- 即日判定可能
- 心エコー検査待ち時間なし
- 血液検査、胸部X線、心電図のみ
- 日本人集団に最適化
- 肥満を重視しない設計
- H2FPEFスコアより高い診断精度（AUC 0.84 vs 0.72）
- 紹介の適正化
- 明確な閾値（4点）
- 低リスク患者の不要な紹介を削減
期待される臨床的インパクト
- 早期発見率向上：プライマリケアでのスクリーニング精度向上
- 医療資源の最適化：適切な患者への専門医紹介
- 予後改善：早期SGLT2阻害薬導入による心不全入院の予防
Take Home Message
BREATH2スコア：覚えるべき3つのポイント
- 心エコーなしでHFpEFをスクリーニング
→ プライマリケアで即日使用可能
- 7項目、最大9点でリスク層別化
→ 4点以上で専門医紹介を検討
- 日本人に最適化された診断基準
→ H2FPEFより高精度（AUC 0.84）