【2026年度診療報酬改定】生活習慣病管理料はこう変わる ― 署名廃止・充実管理加算・CKD追加の全容と収益シミュレーション

投稿日 2026年2月14日
更新日 2026年2月15日
著者やまちゃん
カテゴリー診療報酬

「もう署名をもらわなくていい」

2026年6月から、あの煩わしかった療養計画書への患者署名がなくなります。外来で「ここにサインをお願いします」と切り出すたびに流れが止まっていた、あのストレスからの解放です。

でも、喜ぶのは少し待ってください。

2026年2月13日に中医協が答申した令和8年度診療報酬改定は、署名の廃止という「解放」と引き換えに、管理の質とデータ提出という新たなものさしを突きつけてきました。しかもその先には、アウトカム評価（P4P）という未来が透けて見えます。

本記事では、2024年度改定の振り返りから2026年度答申の変更点、そして「6月までにクリニックで何をすべきか」まで、全体像を一気に整理します。長めの記事ですが、お茶でも飲みながらお付き合いください。

1. 2024年度改定で何が起きたのか ― 特定疾患療養管理料の「卒業」

話の出発点は、2024年度改定にさかのぼります。

高血圧症・糖尿病・脂質異常症の3疾患が特定疾患療養管理料（225点×月2回＝月450点）の対象から外され、新設された「生活習慣病管理料(I)」「生活習慣病管理料(II)」で評価することになりました。

(I)と(II)の違いを整理すると、こうなります。

項目	管理料(I)	管理料(II)
点数	高血圧660点、糖尿病760点、脂質異常症610点	一律333点
検査の扱い	包括（マルメ）	出来高で別途算定
算定回数	月1回	月1回
療養計画書	必要（患者署名あり）	必要（患者署名あり）

月2回→月1回への変更で、管理料だけを見ると実質的に減収となるケースもありました。さらに療養計画書の作成と患者署名という新たな事務負担が加わり、「診察→計画書作成→印刷→説明→署名依頼→回収→保存」という長い工程が、日々の診察のボトルネックになったのです。

2. データが語る「(II)偏重」の現実

2024年度改定の施行後、中医協の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」が運用実態を調査しました。結果は制度設計者にとっても衝撃的だったはずです。

生活習慣病管理料を算定している医療機関のうち、73.1%が(II)のみを算定。 (I)のみはわずか5.1%。残り21.8%が患者ごとに使い分けている状況でした。

なぜこれほど(II)に偏ったのか。大きく3つの理由があります。

第一に、「包括」の説明の難しさ。 「検査をしない月でも同じ管理料がかかります」と患者に伝えるのは、実は相当なコミュニケーションコストです。「検査してもらった＝ちゃんと診てもらった」という患者心理との乖離が大きく、医師としても説明に時間を割くより出来高の(II)を選ぶ方が「楽」だったのです。

第二に、経営リスクの回避。 (I)は検査包括のため、重症患者で頻回の検査が必要な場合、検査コストが管理料を上回る「逆ザヤ」が生じます。安定した高血圧患者なら包括のメリットがありますが、合併症のある糖尿病患者では(II)の方が経営的に安全。

第三に、署名の壁。 (I)も(II)も署名は共通要件でしたが、(I)は「包括であること」の説明が加わるため、診察室での負担感がさらに大きくなりました。

興味深いのは次のデータです。(II)を算定している高血圧患者のうち、血液検査を半年に1回だけ行っている患者が35.0%、1回も行っていない患者が53.9%でした。つまり約9割の患者で血液検査の頻度が低い。こうした患者は検査包括の(I)の方が報酬的に有利なのに、です。算定の選択が「医学的合理性」ではなく「事務的利便性」で決まっている ― このデータはその現実を端的に示しています。

さらに一部では、いわゆる「主病名シフト」も報告されました。主病名を胃潰瘍などに変更し、生活習慣病を副病名とすることで、煩雑な管理料の算定自体を回避する動きです。支払側委員からは医学的妥当性の厳格審査を求める声が上がっています。

3. 2026年度改定の全容 ― 4つの柱

こうした現場の声と実態データを受けて、2026年度改定で生活習慣病管理料に大きな手直しが入りました。まず全体像を一覧で把握してから、各論に入りましょう。

2024年度→2026年度主な変更点

項目	2024年度（現行）	2026年度（改定後）
患者署名	必要	廃止
管理料(I)の検査要件	規定なし	6か月に1回以上の血液検査を義務化
データ提出の評価	外来データ提出加算	充実管理加算（30/20/10点の3段階）に再編
CKD・心不全	地域包括診療加算の対象外	対象疾患に追加
眼科・歯科連携	報酬上の評価なし	連携加算60点を新設
管理料(II)の併算定	一部制限あり	外来栄養食事指導料等の併算定を拡大

柱① さよなら患者署名 ― ただし「記録」はより重要に

今回の改定で最も歓迎されるのが、療養計画書への患者署名の廃止です。

現場では「書類書きに追われて患者の話を聞く時間が減った」「受付での混乱が増えた」と不評でした。2026年6月からは、このプロセスが消えます。

ただし、一つ重要な注意点があります。「署名不要」は「説明不要」を意味しません。

署名という物理的な証拠がなくなる分、個別指導や監査では「いつ、誰が、どのような方法で計画書を交付し説明したか」のプロセス記録がより厳密に問われるようになります。電子カルテのタイムスタンプや定型文入力を活用し、説明の事実を確実に記録する運用を標準化しましょう。署名の廃止は「手抜きの機会」ではなく、「記録のデジタル化の契機」です。

医療事務スタッフの方へ： 署名廃止で受付の工程は減りますが、新たに注意すべき点があります。6月以降、計画書の「交付日」と「説明実施の記録」がレセプト審査の確認ポイントになる可能性が高い。「署名がないから計画書自体を省略していいんですよね？」という誤解がスタッフ間で広まらないよう、早めに院内ルールを明文化しておくことをお勧めします。計画書は引き続き必要です。変わるのは署名だけです。

柱② 管理料(I)に検査の「安全装置」 ― 6か月ルールの導入

管理料(I)に、「少なくとも6か月に1回以上の血液検査等の実施」が算定要件として新設されました。

これは、「包括だから検査しない」という構造的欠陥へのメスです。(I)は検査包括のため、経営的には「検査回数を減らすほど利益率が上がる」という歪んだインセンティブがありました。この6か月ルールは、包括評価であっても最低限の検査を担保する安全装置です。

実務面では、このルールは「監査のトリガー」としても機能します。半年間採血の記録がない患者に管理料(I)を算定し続ければ、返戻や個別指導のリスクが具体化します。レセコンや電子カルテで、最終採血日から5か月経過時に自動アラートを出す仕組みを今のうちに準備しておくのが得策です。

柱③ 充実管理加算 ― 管理の「質」に値段がつく時代

今回最も注目すべき構造変化が、「充実管理加算」の創設です。

区分	点数	位置づけ
充実管理加算1	30点	高度なデータ管理と質の高い管理実績
充実管理加算2	20点	標準的なデータ提出と一定の管理体制
充実管理加算3	10点	データ提出の開始段階

管理料の基本点数は据え置きですが、この加算の上乗せにより、適切にデータ提出に取り組む医療機関は実質的な増収となる設計です。

ここで考えたいのは、「なぜ3段階か」という問いです。

30点のトップティアは、厚労省が描く理想的な管理モデルへのインセンティブです。一方、10点のエントリーティアは、まずデータ提出の裾野を広げる「呼び水」。中小規模の診療所にとって高度なデータ管理はハードルが高いため、段階的に参加できる道筋を用意しているのです。政策は「理想の追求」と「現実への配慮」のバランスで設計される ― この視点を持つと設計意図がクリアに見えてきます。

ここで私が最も重要だと考えているのは、この加算が将来のアウトカム評価（P4P：Pay for Performance）への布石であるという点です。

医療の質の評価には、Donabedian（ドナベディアン）が提唱した3つの次元があります。「Structure（構造）＝施設基準や人員配置」「Process（過程）＝検査や処方などの行為」「Outcome（結果）＝治療成績や患者の状態改善」です。

日本の外来診療報酬は長らくProcess評価（＝何をしたか）が中心でした。今回の充実管理加算は、StructureとProcessの交差点に位置しています ― データ管理体制（Structure）を整え、適切な管理行為（Process）を行い、それをデータで示すことが求められる。そして、このデータが蓄積された2028年度改定では、Outcome（HbA1cの改善率、eGFRの低下抑制率など）に基づく報酬体系に踏み込む可能性が高いと考えています。

（なお、充実管理加算の各ティアの具体的な施設基準は、3〜4月に公布される告示・通知で確定する見込みです。詳細が判明次第、続報でお伝えします。）

柱④ CKD・心不全がかかりつけ医の「正式科目」に

慢性腎臓病（CKD）と慢性心不全が地域包括診療加算の対象疾患に追加されました。

従来の対象は高血圧・糖尿病・脂質異常症・認知症が中心でしたが、今回CKD（慢性維持透析を行っていないもの）と慢性心不全が明示的に加わりました。これは、かかりつけ医が生活習慣病管理の一環としてCKDや心不全の兆候を早期に捉え、適切な治療介入を開始することが制度として「正しい」行為に位置づけられたことを意味します。

この動きは、グローバルな潮流と軌を一にしています。

米国心臓協会（AHA）は2023年にCKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic）症候群の概念を提唱し、心血管・腎臓・代謝を「相互に影響し合う一つの症候群」として統合的に管理するフレームワークを示しました。米国糖尿病学会（ADA）も2024〜2025年のStandards of Careでこの考え方を採用し、HbA1cだけでなくeGFRやアルブミン尿のモニタリング、そしてSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬による臓器保護を治療の柱に据えています。

日本の「重症化予防」は用語こそ異なりますが、実質的にはこのCKMフレームワークの国内実装です。SGLT2阻害薬が「血糖降下薬」ではなく「心臓と腎臓を守る薬」として再定義されつつあるグローバルな流れと、日本の改定が同じ方向を向いている。これは偶然ではありません。

4. 見落とせない改定ポイント

4つの柱に加えて、実務上押さえておきたいポイントを整理します。

眼科・歯科連携加算（60点）の新設。 糖尿病患者を眼科や歯科へ紹介する際、年1回60点の加算がつくようになりました。「やったほうがいい」と言われ続けてきた他科連携に、初めて明確な経済的報酬がつきます。ただし、口頭での案内だけでは算定できず、文書による情報提供が必要です。地域の糖尿病連携手帳の活用や紹介状テンプレートの整備を進めましょう。

管理料(II)の併算定拡大。 外来栄養食事指導料、特定薬剤治療管理料、喘息治療管理料、ニコチン依存症管理料などが別途算定可能になりました。高齢化社会では糖尿病単独の患者は稀で、多くが複数の慢性疾患を抱えています。今回の改定で、複合的な病態への丁寧な管理が経済的にも正当化されます。

在宅自己注射指導管理料の併算定解禁。 糖尿病を主病とする患者で、糖尿病以外の薬剤（関節リウマチや骨粗鬆症治療薬など）による自己注射がある場合の併算定が可能になりました。

電子カルテ情報共有サービスとの連動。 このサービスを活用する場合、療養計画書の血液検査項目の記載が不要に。充実管理加算の施設基準として過去3〜5年の診療記録を管理・検索できる体制が求められるなど、医療機関の「データ管理能力」そのものが問われる時代に入りました。

5. 管理料(I)と(II)、2026年版の選択基準

2024年の「検査が少ないなら(I)、多いなら(II)」という単純な図式は、もはや通用しません。

2026年改定を踏まえた新たな判断基準は、「検査頻度」ではなく「併存疾患率」です。

(I)が向いている患者像は、病態が安定しており、高血圧や脂質異常症が中心で、6か月に1回の検査で十分にモニタリングできるケースです。検査頻度が予測可能なため、包括のメリットが活きます。

(II)が向いている患者像は、糖尿病を含む複数の慢性疾患を抱え、不定期かつ多様な検査・指導が必要なケースです。2026年改定で併算定の範囲が広がったことで、(II)の「アップサイド」は明確に拡大しました。

こうすると失敗する ― 避けるべき3つの算定パターン

改定対応で見落としがちな落とし穴を整理しておきます。

失敗①：署名廃止を「計画書不要」と誤解する。 繰り返しますが、署名が消えるだけで計画書の作成・交付義務は残ります。「署名欄がなくなったから計画書自体をやめた」という運用は、個別指導で確実に指摘されます。

失敗②：(I)に切り替えたのに検査を忘れる。 6か月ルールを失念し、7か月目に「あ、採血してなかった」となるケースです。最悪、遡って返戻になりかねません。切り替える場合は、5か月アラートの設定を初日にやっておくこと。

失敗③：充実管理加算を「どうせうちには無理」と最初から諦める。 ティア3（10点）は「データ提出の開始段階」です。完璧なデータ管理体制がなくても算定できる設計になっている可能性が高い。告示・通知を見てから判断しても遅くはありませんが、「見もせずに諦める」のは機会損失です。

月200人のクリニックで考える収益シミュレーション

生活習慣病の外来患者を月200人管理している標準的なクリニックを想定して、改定前後の収益インパクトを概算してみます。

パターンA：現行どおり(II)中心のままの場合

200人×333点＝月66,600点。充実管理加算を算定しなければ、改定前後で変化なし。しかし、データ提出に取り組む周囲のクリニックとの収益格差が年々広がることになります。

パターンB：(II)中心＋充実管理加算に取り組む場合

200人×333点＋充実管理加算。仮にティア3（10点）で始めれば月+2,000点、年間+24,000点。ティア1（30点）まで到達できれば月+6,000点、年間+72,000点。さらに糖尿病患者60人に眼科連携加算（60点）を年1回算定すれば+3,600点/年。最小努力（ティア3）でも年間約24万円、最大努力（ティア1＋連携加算）なら約76万円の増収が見えてきます。

パターンC：(I)と(II)を戦略的に使い分ける場合

安定した高血圧・脂質異常症の患者80人を(I)（例：高血圧660点）、糖尿病を含む複合疾患の患者120人を(II)（333点）で算定するケース。(I)の患者は月660点×80人＝52,800点、(II)は月333点×120人＝39,960点、合計月92,760点。パターンBと比べて月+26,160点。ここに充実管理加算が加われば、さらに上乗せです。

ただし(I)は6か月ルールの遵守や検査包括による逆ザヤリスクがあるため、安定患者の選別が鍵になります。自院の患者データベースを分析し、「(I)が有利な患者セグメント」を特定した上での移行が現実的でしょう。

ポイントは「基本点数は変わらないが、管理の質と戦略で差がつく」ということ。データ提出と適切な(I)(II)の使い分けに取り組む医療機関と、現行のまま動かない医療機関の間で、収益格差が静かに広がっていく構造です。

（※上記は概算であり、実際の収益は患者構成・検査コスト・算定率により異なります。）

6. 6月施行までのToDoリスト

改定は2026年6月1日施行（薬価は4月1日）。残された準備期間で取り組むべきことを整理しました。

すぐやること（2〜3月）

電子カルテの療養計画書テンプレートから患者署名欄を削除する準備
代わりに「説明日時・説明者・交付方法」の記録フィールドを追加
充実管理加算の施設基準に備え、自院の過去3〜5年のデータ管理・検索体制を棚卸し
管理料(I)算定患者の最終採血日リストを抽出し、6か月ルールへの移行を準備

告示・通知の公布後に（3〜4月）

充実管理加算の各ティアの施設基準を確認し、自院がどのティアに該当するか評価
眼科・歯科連携加算の算定要件（文書の形式、紹介先の範囲など）を確認
レセコンのマスタ更新スケジュールをベンダーに確認

5月（施行直前）

スタッフへの説明会（特に受付・医事課向け：署名廃止後の新フローの周知）
管理料(I)患者に対する5か月アラートの自動設定
6月1日以降の算定パターンのシミュレーションと経営インパクトの試算

7. この改定の「その先」を読む

2026年度改定はゴールではなくスタートラインです。

充実管理加算は、事実上のリアルワールドデータ（RWD）収集装置です。厚労省は全国の生活習慣病患者の膨大な臨床データを手にすることになり、2028年度改定ではこのデータに基づく、より踏み込んだアウトカム評価が導入される可能性が高いと考えています。

日本にはすでにアウトカム評価の先行事例があります。回復期リハビリテーション病棟の「実績指数」や、DPC制度の「機能評価係数II」がそうです。入院領域で培われたこの発想が、外来の慢性疾患管理にも本格的に適用されようとしている ― それが充実管理加算の本質的な意味です。

2026年1月に施行された「かかりつけ医機能報告制度」との連動も見逃せません。生活習慣病管理料の算定実績が、将来的にかかりつけ医としての認定要件に直結するシナリオは十分に考えられます。データに基づく適切な管理を行う医療機関が評価され、そうでない医療機関が選別される ― そうした時代が、静かに始まっています。

CKD・心不全の地域包括診療加算への追加は、その予兆です。糖尿病の管理だけでなく、そこから派生する腎機能低下や心不全への早期介入が、かかりつけ医の「標準業務」として求められるようになる。HbA1cだけを見ていれば良い時代は終わりつつあり、eGFRやアルブミン尿のモニタリング、そして適切な薬物療法の開始判断が「質の高い管理」の中核に位置づけられていくでしょう。

筆者の予測 ― 2028年度改定で起こること

ここからは私見ですが、2028年度改定で導入される可能性が高いと考えている変化を3つ挙げます。

予測①：充実管理加算にアウトカム指標が組み込まれる。 現在の3段階はデータ提出の「体制」を評価していますが、2年分のデータが蓄積された2028年度には、「HbA1c 7%未満の達成率」「eGFR低下速度の抑制率」など、治療成績そのものが評価基準に加わる可能性があります。回復期リハの実績指数と同じ発想です。

予測②：管理料(I)と(II)の点数差が拡大する。 現在は(I)の包括評価と(II)の出来高に大きな誘導差がありませんが、政策として(I)＝包括＝管理の質を重視、という方向に誘導するなら、(I)の基本点数を引き上げて(II)との差を広げるのが自然な設計です。

予測③：かかりつけ医機能報告と生活習慣病管理料の「直結」。 2026年の報告制度で収集されたデータが2年分蓄積されれば、「生活習慣病管理料の算定実績＋充実管理加算のティア」が、かかりつけ医としての機能評価に直接反映される道筋ができます。つまり管理料の算定パターンが、クリニックの「通信簿」になるということです。

これらはあくまで私の分析に基づく予測であり、確定した方針ではありません。しかし、今回の改定の設計思想から逆算すると、この方向に向かっていることはかなりの確度で言えると考えています。