やまちゃん PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33298420/
タイトル：9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021
＜概要（意訳）＞
☆第一選択の治療は、「メトホルミンと包括的なライフスタイル（体重管理と身体活動を含む）」である。
☆しかしながら、「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」 、あるいは「CKD/心不全の合併」がある場合は、「ベースラインのHbA1c値/HbA1cの個別目標値/メトホルミンの使用」とは切り離して検討する。
「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」の具体例は、下記に示す。
・アテローム性動脈硬化症のハイリスク指標
：55歳以上、左室肥大、冠動脈/頸動脈/下肢動脈の狭窄率が50％超
・確立されたアテローム性動脈硬化症
『アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併』を有する症例は、
心血管疾患のベネフィットが証明されている“GLP-1受容体作動薬 又は SGLT2阻害薬”
を選択する。
次に、「HbA1cが目標値以上で更なる治療強化が必要」の場合、または「GLP-1受容体作動薬/SGLT2阻害薬に対する忍容性が不良である」場合は、
心血管疾患のベネフィット および/または 安全性が証明されている薬剤を下記から選択する。
・GLP-1受容体作動薬を投与している患者には、心血管疾患のベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬の追加を検討（その逆も同様である）。
・チアゾリジン薬
・GLP-1受容体作動薬を投与中でなければDPP-4阻害薬を追加する
・基礎インスリン
・SU薬
『心不全（とくに、左室駆出率45％未満のHFrEF患者）』を有する症例は、
心不全のベネフィットが証明されている SGLT2阻害薬を選択する。
『糖尿病性腎臓病（DKD）とアルブミン尿』を有する症例は、下記から薬剤を選択する。
・CKDの進行を遅らせる主要エビデンスがあるSGLT2阻害薬
・心血管アウトカム試験でCKDの進行を遅らせるエビデンスがあるSGLT2阻害薬
・心血管疾患のベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬
『糖尿病性腎臓病（DKD）とアルブミン尿がないCKD（eGFR＜60mL/min/ 1.73m２）合併2型糖尿病』の症例は、下記から薬剤を選択する。
・心血管疾患のベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬
・心血管疾患のベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬
☆「アテローム性動脈硬化症のハイリスク/合併」 、あるいは「CKD/心不全の合併」がなくHbA1cが個別目標値以上で・・・
『低血糖リスクを重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。
・DPP-4阻害薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/チアゾリジン薬を追加
・GLP-1受容体作動薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/チアゾリジン薬を追加
・SGLT2阻害薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、GLP-1受容体作動薬/DPP-4阻害薬/チアゾリジン薬を追加
・チアゾリジン薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SGLT2阻害薬/DPP-4阻害薬/GLP-1受容体作動薬を追加
上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上の場合は、下記を検討する。
・低血糖のリスクがより低い、より新しい世代のSU薬を選択
・低血糖のリスクがより低い、基礎インスリンを選択
『体重増加の抑制、減量を重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。
・体重減少に良好な有効性を示すGLP-1受容体作動薬を選択し、HbA1cが個別目標値以上の場合は、SGLT2阻害薬を追加する。
・SGLT2阻害薬を選択し、HbA1cが個別目標値以上の場合は、GLP-1受容体作動薬を追加する。
上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上で、4剤併用療法が必要な場合、または、SGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の忍容性が不良、禁忌である場合は、下記を検討する。
・（GLP-1受容体作動を投与中でなければ）体重に影響を与えないDPP-4阻害薬
・DPP-4阻害薬の忍容性が不良、禁忌であり、GLP-1受容体作動を投与中の場合は、
SU薬、チアゾリジン薬、基礎インスリンから選択
『薬剤費用を重視する場合』は、下記の順で薬剤を選択する。
・SU薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、チアゾリジン薬を追加
・チアゾリジン薬でHbA1cが個別目標値以上の場合、SU薬を追加
上記の薬剤を組み合わせてもHbA1cが個別目標値以上の場合、下記を検討する。
・費用が最も安い基礎インスリン
・費用に基づき他の治療法
Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Suppl 1): S111-S124.