やまちゃん PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36507650/
タイトル：9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2023
＜概要（意訳）＞
推奨事項
9.8
2型糖尿病の血糖降下管理においては、健康的な生活習慣、糖尿病自己管理教育と支援、治療慣性の回避、健康の社会的決定要因を考慮すべきである。［A］
9.9
成人2型糖尿病患者に対する薬理学的薬剤の選択は、個人を中心とした共同意思決定アプローチによって行うべきである。
心血管系および腎臓の合併症への影響、有効性、低血糖リスク、体重、費用、アクセスへの影響、副作用のリスクなどを考慮する；
低血糖リスク、体重、費用、アクセスへの影響；
副作用のリスクと忍容性
および個人の嗜好を考慮する（図9.3および表9.2 ）。［E］
9.10
成人2型糖尿病患者に対する血糖降下治療計画では、体重管理目標（図9.3、表9.2）をサポートするアプローチを考慮すべきである。［A］
9.11
成人2型糖尿病患者には、意図した治療目標を達成し維持するために十分な効果が得られる薬理学的戦略を用いる。［A］
9.12
個々に設定された治療目標に達していない成人に対する治療の変更（強化または脱強化）を遅らせてはならない。［A］
9.13
投薬計画および服薬行動は、定期的（例えば3～6ヵ月ごと）に再評価し、治療法の選択に影響する特定の因子を取り入れるために、必要に応じて調整する（図4.1および表9.2 ）。［E］
9.14
成人2型糖尿病では、治療開始時に早期併用療法を考慮することで、個別化された治療目標達成までの時間を短縮することができる。［A］
9.15
心血管系および/または腎臓病のない成人2型糖尿病では、薬理学的薬剤は個々に設定された血糖目標と体重目標の両方に対応すべきである（図9.3 ）。［A］
9.16
個々に設定された血糖値目標が達成されていない成人2型糖尿病患者においては、その後の血糖降下薬の選択は、個々に設定された血糖値目標および体重目標に加え、他の代謝性合併症の存在および低血糖のリスクを考慮すべきである。［A］
9.17
個々に設定した体重目標を達成していない成人2型糖尿病患者には、追加の体重管理介入（例えば、生活習慣の改善の強化、構造化された体重管理プログラム、薬理学的薬剤、または適切な場合には代謝手術）が推奨される。［A］
9.18
アテローム性動脈硬化性心血管疾患、心不全（HF）、および/または慢性腎臓病（CKD）のリスクが確立または高い成人2型糖尿病では、治療計画に心血管系および腎臓病のリスクを低減する薬剤（例えば、SGLT2阻害薬および/またはGLP-1受容体作動薬）を含めるべきである。
（図9.3 、表9.2 、表10.3B、表10.3C）、血糖管理および包括的な心血管リスク軽減のために、A1Cに依存せず、人特有の因子を考慮する（図9.3 ）
（心血管リスク軽減の推奨の詳細については、第10節「心血管疾患とリスク管理」を参照）。［A］
9.19
HF（駆出率低下または維持）を併発する成人2型糖尿病患者においては、血糖管理およびHF入院予防のために、SGLT2阻害薬が推奨される（心血管リスク低減に関する推奨事項の詳細については、セクション10「心血管疾患とリスク管理」を参照）。［A］
9.20
CKD（eGFRが20～60mL/分/1.73m２ および/またはアルブミン尿が確認されている）を併発する成人2型糖尿病では、CKDの進行を最小限に抑え、心血管イベントを減少させ、HFによる入院を減少させるために、SGLT2阻害薬を使用すべきである（図9.3 ）；
しかし、SGLT2阻害薬の血糖改善効果は、eGFR＜45mL/min//1.73m２では減少する（腎リスク低減の推奨に関する詳細は、セクション11「慢性腎臓病とリスク管理」を参照）。［A］
9.21
2型糖尿病で進行したCKD（eGFR＜30mL/分/1.73/1.73m２）の成人では、低血糖のリスクが低く、心血管イベント抑制のため、血糖管理にはGLP-1受容体作動薬が望ましい。［B］
9.22
成人2型糖尿病では、背景となる血糖降下療法や病期にかかわらず、インスリン投与の開始を考慮すべきである。
異化が進行している証拠（例えば、予期せぬ体重減少）がある場合、 高血糖の症状がある場合、またはA1Cまたは血糖値が非常に高い場合（A1C＞10％[＞86mmol/mol]または血糖値≧300mg/dL[＞16.7mmol/L]）。［E］
9.23
成人2型糖尿病では、GIP（グルコース依存性インスリン促進ペプチド）とGLP-1受容体作動薬を併用したGIP/GLP-1受容体作動薬がインスリン製剤より好ましい（図9.4）。［A］
9.24
インスリンを使用する場合、GLP-1受容体作動薬（GIP/GLP-1受容体作動薬を含む）との併用療法は、より高い血糖降下だけでなく、成人2型糖尿病患者の体重と低血糖リスクに有益な効果をもたらすため推奨される。
インスリン投与量は、GLP-1受容体作動薬またはGIP/GLP-1受容体作動薬の併用療法を追加または増量する際に再評価されるべきである。［A］
9.25
成人2型糖尿病では、血糖降下薬と代謝改善薬（体重、循環代謝、腎機能の改善）は、インスリン治療開始後も（禁忌または忍容性がない場合を除き）継続してもよい。［A］
9.26
成人2型糖尿病患者のインスリン治療開始時の低血糖リスクと治療負担を最小限にするために、低血糖リスクの高い糖低下薬（すなわち、スルホニル尿素薬やメグリチニド系薬剤）の必要性および/または用量を再評価する。［A］
9.27
インスリン治療中に、基礎投与量が0.5単位/kg/日を超える、有意な就寝時-朝または食後-食前グルコース差、低血糖の発生（自覚または無自覚）、および高い血糖変動などの過剰基礎血糖の徴候がないか監視する。
過剰基礎血糖が疑われる場合は、速やかに徹底的な再評価を行い、個人のニーズに合わせて治療をさらに調整すべきである。［E］
9.28
すべての糖尿病患者について、糖尿病管理を妨げる可能性のある経済的障害がないか定期的に評価する。
臨床医、糖尿病ケアチームのメンバー、および社会サービスの専門家は、適切かつ実行可能であれば、費用を削減する戦略を実施することによってこれらの人々を支援し、エビデンスに基づくケアへのアクセスを改善するために協力すべきである。［E］
9.29
成人糖尿病で、費用に関連した障壁がある場合、低血糖、体重増加、心血管イベント、腎イベント、その他の有害作用のリスクとの関連において、血糖管理のための低コストの薬剤（メトホルミン、スルホニル尿素薬、チアゾリジン系薬剤、ヒトインスリン）の使用を検討する。［E］
＜血糖降下療法の選択＞
2型糖尿病の血糖降下管理においては、健康的な生活習慣、糖尿病の自己管理、教育、支援、臨床的慣性の回避、健康の社会的決定要因を考慮すべきである。
薬物療法は、併存疾患や治療目標、嗜好など、患者を中心とした治療因子によって導かれるべきである。
禁忌がない限り、2型糖尿病と診断された時点で薬物療法を開始すべきである。
メトホルミンや併用療法を含む他の薬剤など、治療目標を達成し維持するのに十分な効果が得られる薬理学的アプローチを考慮すべきである(84)。
アテローム性動脈硬化性心血管病（ASCVD）、HF、慢性腎臓病（CKD）のリスクが確立/高い成人2型糖尿病では、治療計画に心血管系および腎臓病のリスクを軽減する薬剤を含めるべきである（図9.3、表9.2、第10節「心血管系疾患とリスク管理」、第11節「慢性腎臓病とリスク管理」参照）。
一般に、有効性の高いアプローチほど血糖目標値を達成する可能性が高く、以下の薬剤は血糖降下効果が非常に高いと考えられている：
GLP-1受容体作動薬であるデュラグルチド（高用量）とセマグルチド、GIP/GLP-1受容体作動薬であるチルゼパチド、インスリンの併用療法などである。
体重管理は血糖管理とともに2型糖尿病患者における明確な治療目標であり、血糖管理の改善、脂肪性肝疾患の減少、心血管危険因子の改善など多面的な効果があるからである(84-86)。
したがって、血糖降下治療計画では、体重管理目標をサポートするアプローチを考慮する必要があり、現在、血糖管理薬として承認されている薬剤の中では、セマグルチドとチルゼパチドが最も高い体重減少効果を示している（図9.3、表9.2 ）(84,87,88 )。
個々の目標を達成するために必要であれば、追加の体重管理アプローチ（すなわち、集中的な行動管理プログラム、減量薬物療法、または代謝手術）を単独または組み合わせて用いるべきである。
体重管理目標を達成するためのアプローチについては、セクション8「肥満と体重管理」を参照のこと。
メトホルミンは有効かつ安全で、安価で広く入手可能であり、心血管イベントおよび死亡のリスクを低下させる可能性がある(89)。
メトホルミンは1日2回投与の即時放出型と1日1回投与の徐放型がある。
スルホニル尿素薬と比較して、第一選択薬としてのメトホルミンは血糖値に有益な影響を及ぼし、体重に対しては中立であり、低血糖を起こさず、心血管死亡率を低下させる(90)。
メトホルミンの主な副作用は、腹部膨満感、腹部不快感、下痢による胃腸不耐症である。
これらは、用量を徐々に漸増するか、または徐放性製剤を使用することで軽減できる。
この薬物は腎濾過によって除去されるが、循環濃度が非常に高い場合（過量投与や急性腎不全など）、乳酸アシドーシスを起こすことがある。
しかし、現在ではこの合併症の発生は非常にまれであることが知られており、メトホルミンはeGFR≧30mL/min/1.73m２の2型糖尿病患者に安全に使用することができる(91)。
無作為化試験によって、メトホルミンの使用がビタミンB12の欠乏と神経障害の症状悪化に関連するというこれまでの観察が確認された(92)。
このことは、メトホルミンによる治療を長期間受けている患者において、ビタミンB12を定期的に検査することを示唆するDPPOS（Diabetes Prevention Program Outcomes Study）の報告（93）（セクション3「糖尿病および関連合併症の予防または遅延」参照）と一致している。
A1Cが個々に設定された血糖目標値を1.5％以上上回っている場合（適切な血糖目標値については、セクション6「血糖目標値と低血糖」を参照）、多くの患者は、目標A1C値を達成し維持するために、二剤併用療法またはより強力な血糖降下薬を必要とする(84,94)（図9.3および表9.2 ）。
インスリンには、他の薬剤が有効でない場合に有効であるという利点があり、高血糖が重症の場合、特に異化作用（体重減少、高トリグリセリド血症、ケトーシス）が認められる場合には、薬物併用計画の一部として考慮すべきである。
血糖値が300mg/dL以上（16.7mmol/L以上）またはA1Cが10％以上（86mmol/mol以上）の患者、あるいは高血糖の症状（多尿や多飲）、異化（予期せぬ体重減少）が認められる患者に対しては、インスリン療法を開始するのが一般的である（図9.4 ）。
糖毒性が消失すると、薬物治療計画の簡略化および/または非インスリン製剤への変更がしばしば可能となる。
しかし、2型糖尿病に伴う高血糖の管理が不十分な患者に対しても、スルホニル尿素薬、GLP-1受容体作動薬、またはGIP/GLP-1受容体作動薬の併用療法が有効であるというエビデンスがある(87,88,95)。
GLP-1受容体作動薬、およびGIP/GLP-1受容体作動薬は、インスリン製剤およびスルホニル尿素薬と比較して、低血糖のリスクが低く（両剤）、体重（両剤）、心血管（GLP-1作動薬）および腎臓（GLP-1作動薬）に対するエンドポイントが良好である。
Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S140-S157.
【2型糖尿病管理における血糖降下薬の使用】
健康的な生活習慣行動、DSMES(糖尿病自己管理教育とサポート)、SDOH(健康の社会的決定要因)とともに、治療的惰性を避けるため、治療を定期的（3-6ヶ月）に再評価・修正する
＜左側の図＞
高リスクのT2DM患者における心腎リスク軽減（包括的なCVリスク管理に加えて）を目標とする。
アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）を有する場合：
心血管アウトカム試験（CVOTS）で定義は異なるが、CVD（MI、脳卒中、血行再建術など）が確立しているすべての患者が対象となる。
一過性脳虚血発作、不安定狭心症、症候性/無症候性冠動脈疾患など様々なものが含まれる。
高リスク指標を有する場合：
高リスク指標の定義は様々だが、多くは55歳以上で、2つ以上の危険因子（肥満、高血圧、喫煙、脂質異常症、アルブミン尿など）を有する場合である。
アテローム性動脈硬化症または高リスク指標を有する2型糖尿病患者には、
CVDベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬
または
CVDベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬を使用する。
これらの患者において、HbA1cが目標値以上の場合は、下記を検討する。
・GLP-1受容体作動薬を使用している患者には、CVDのベネフィットが証明されているSGLT2阻害薬の追加を検討する。その逆も同様。
・チアゾリジン薬（低用量）
現在または過去に心不全の症状があるHFrEFまたはHFpEF患者の場合：
この集団で心不全に有効であることが示されたSGLT2阻害薬を使用する
CKD（eGFR<60またはアルブミン尿）を有する場合：
ACE阻害薬/ARBの最大耐容量が投与されているCKD患者においては、下記が望ましい
・CKDの進行を遅らせる主要エビデンスがあるSGLT2阻害薬
（eGFR≧20の患者にSGLT2阻害薬を使用し、治療開始後は透析または腎移植の開始まで継続すべきである）
または
SLT2阻害薬が忍容性不良、または禁忌である場合、CVDのベネフィットが証明されているGLP-1受容体作動薬を使用する。
もし、A1Cが目標値を超えている場合、SGLT2阻害薬を投与中の患者にはGLP-1 受容体作動薬の併用を検討する。その逆も同様。
＜右側の図＞
血糖値および体重管理目標の達成と維持を目標とする。
血糖管理の目標達成に有効なアプローチを選択する：
・治療目標の達成と維持に十分なメトフォルミまたは併用療法を含む薬剤
・高リスク者における低血糖の回避を優先する。
一般に、効果の高いアプローチは血糖目標を達成する可能性が高い。
血糖降下作用 Very High：
・デュラグルチド（高用量）、セマグルチド、チルゼパチド
・インスリン
・経口剤併用、注射剤併用（GLP-1 受容体作動薬/インスリン）
血糖降下作用 High：
・GLP-1受容体作動薬 （上記以外）、メトホルミン、SGLT2阻害薬、SU薬、TZD
血糖降下作用 Intermediate：
・DPP-4阻害薬
体重管理の目標達成に有効なアプローチを選択する：
個々の体重管理目標を設定する。
・生活習慣全般に関するアドバイス：医療栄養療法／食事パターン／身体活動
・エビデンスに基づく構造化体重管理プログラム
・減量のための薬物療法を検討する
・メタボリック手術を検討する
血糖降下薬の選択：
血糖低下（high～very high）と体重低下の両方に有効なレジメンを検討する。
減量効果：
Very High セマグルチド、チルゼパチド
High デュラグルチド、リラグルチド
Intermediate GLP-1受容体作動薬（上記以外）、SGLT2阻害薬
Neutral DPP-4阻害薬、メトホルミン
もし、A1cが目標値を達成しない場合は、目標への障壁を特定する。
・目標達成のための自己効力感をサポートするためにDSMES（糖尿病自己管理教育とサポート）の紹介を検討する。
・治療ギャップを特定し、治療を調整するための技術（CGM検査など）を検討する。
・目標達成に影響を与えるSDOH（健康の社会的決定要因）を特定し、対処する。
【参考情報】
米国糖尿病学会が「ADA診療ガイドライン2024年版」を発表
糖尿病の包括的ケアを実現するために最新アップデート
https://dm-rg.net/news/5485f6bd-1945-45ec-8247-31c37d0f168b
ADA Standards of Care in Diabetes－2024 主な改訂ポイント (dm-memo.com)