やまちゃん PubMed URL：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39368014/
タイトル：Estimating the prevalence of chronic kidney disease in the older population using health screening data in Japan
＜概要（意訳）＞
序論：
慢性腎臓病(CKD)は、現在、世界的に重大な健康上の懸念であり、公衆衛生上の主要な課題となっています。
CKDは通常無症状であるため、進行期まで診断・治療されないことが多いのが現状です。 また、日本ではCKDから腎代替療法を必要とする段階に進行する患者が増加し続けており、その結果、慢性透析患者数も増加の一途をたどっています。
さらに、高齢化に伴い、新規および慢性透析患者の平均年齢も上昇しています。
CKD患者は心血管疾患の高リスク群であり、死亡率への重大な影響に加えて、生活の質の低下や医療資源の過剰な利用など、様々な影響があるため、CKDの有病率を把握することは極めて重要です。
15年前に報告された先行研究では、日本におけるCKDの有病率は約13%でした。
この推定値は、CKDの高い有病率を議論する際に広く使用されてきましたが、既に10年以上が経過しており、平均寿命の延長や高血圧、糖尿病、その他の生活習慣病の発症率上昇など、様々な要因によりCKDの有病率が上昇している可能性があり、最近の傾向とは異なる可能性があります。
高齢者におけるCKDは、腎機能の生理的な低下と併存疾患の蓄積により一般的に見られますが、十分な医学的注目を集めていませんでした。
そのため、特に高齢者においては、CKDの実際の有病率が大幅に過小評価されている可能性があります。
日本の高齢化はCKDの有病率に大きな影響を与える可能性があり、CKDを含む加齢関連疾患の発症率の増加が予想されます。
これらの疾患の実態を理解することは必要不可欠ですが、高齢者におけるCKDの状況と有病率は依然として不明確なままです。
本研究は、健康診断データを用いて、日本の高齢者におけるCKDの有病率の最新の推定値を提供することで、このような知識のギャップを埋めることを目的としています。
ただし、健康診断データを使用する場合、より健康意識の高い集団による選択バイアスの強い影響を受け、CKDの有病率が過小評価される可能性があります。
この問題に対処するため、私たちは逆確率重み付け(IPW)法を採用しました。
このような選択バイアスを考慮した統計手法を用いることで、本研究は高齢化社会におけるCKDの有病率をより明確に理解し、その疫学に関する知見を深めることができます。
方法：
本研究は、日本の高齢者におけるCKDの有病率を明らかにすることを目的としました。
分析には、DeSCヘルスケア社（東京）が提供する2014年4月から2023年3月までの全国健康診断コホートのデータを使用しました。
このデータベースには、以下3種類の保険者からの健康保険請求データが含まれています：
(1) 非就業者および個人事業主向けの国民健康保険
(2) 大企業の従業員向けの健康保険
(3) 75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度
このデータベースには、若年層、中年層、高齢者を含む幅広い年齢層の約1,200万人の情報が日本全国から収集されており、年齢分布は日本の人口推計とほぼ一致しています。
収集されたデータには、年齢、性別、BMIなどの人口統計学的特性、収縮期血圧、拡張期血圧、HbA1c、LDLコレステロール、クレアチニン、尿検査データなどの臨床情報、そして高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療薬の使用状況や現在の喫煙状況などの自己申告による医療質問票の項目が含まれています。
eGFR値は、日本人向けのCKD疫学共同研究方程式を用いて算出しました。
CKDの定義は、eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満、または試験紙法で蛋白尿が1+以上としました。
すべての情報は提供時に匿名化され、健康保険に変更がない場合は匿名で追跡可能でした。
本研究はSTROBEガイドラインに従って実施され、匿名化されたデータのみを分析したため、倫理委員会の承認およびインフォームドコンセントは不要とされました。
65歳から90歳までの個人を対象としました。
ベースライン期間は2017年4月から2018年3月までで、追跡調査は2023年3月まで実施しました。
健康診断群は、ベースライン期間後に健康診断を受けた個人で、最初の健康診断日より前に3年以上の保険加入歴があり、クレアチニンと尿蛋白レベルの測定を少なくとも2回受けている者と定義しました。
基本的な臨床情報が欠落している人は除外しました。
健康診断を受けた人々が偏りのある集団であるという選択バイアスの影響を考慮するため、IPW法を使用しました。
利用可能な特性に基づいて健康診断を受けていない確率（健康診断データが欠損している確率）を推定し、その逆確率を用いて全人口における有病率を推定しました。
確率の評価にはロジスティック回帰モデルを使用し、説明変数として年齢、性別、被保険者か被扶養者かの別、過去の健康診断受診回数を採用しました。
過去の健康診断受診回数は、ベースライン期間前に実施された健診の回数と定義しました。
ベースライン期間後の最初の健康診断がこの期間に含まれない場合、過去の健康診断受診回数は、ベースライン後の最初の健診前3年間に実施された健康診断の回数として定義しました。
結果：
＜研究対象集団＞
本研究には総計298万人が含まれ、そのうち588,809人が健康診断を受けていました。
全体の年齢中央値は69.9歳（四分位範囲：67.9-76.2歳）で、女性が57.4%を占めていました。
対象者のうち、334,240人（56.8%）が高血圧、62,351人（14.7%）が糖尿病、283,555人（48.4%）が脂質異常症を有していました。
Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.
＜CKDの有病率＞
IPW法を用いて重み付けおよび推定されたCKDの有病率は、表2に示す通りです。
eGFR60未満または蛋白尿陽性（1+以上）で定義されるCKDは、全参加者の25.3%を占めていました。
CKDステージG3aA1（eGFRが45以上60未満で蛋白尿陰性）は全体の16.6%を占め、これは蛋白尿陰性の軽度腎機能障害のカテゴリーに属します。
Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.
CKDの有病率に対する年齢の影響をさらに詳しく調べるため、65-75歳群と75歳以上群でCKDの有病率を推定したところ、高齢群でより高い有病率が認められました：
65-75歳群で約11.8%、75歳以上群で34.6%でした。
Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.
さらに、健康診断を受けた人々におけるCKD関連併存疾患の有病率も調査しました。
高血圧は、CKD患者の66.8%に認められ、非CKD者の54.8%と比較して高率でした。
糖尿病は、CKD患者の18.2%、非CKD者の13.9%に認められました。
また、BMIレベルも評価され、BMI 25以上の割合は、CKD患者で31.8%、非CKD者で23.0%でした。
Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.
また、健康診断を受けた人々におけるCKDの有病率も算出しました。
CKD患者は16.4%を占め、そのうちG3aA1は11.0%で、これはIPW法を用いて推定した値よりも低い結果でした。
さらに、CKDの有病率を5歳刻みの年齢群ごとに算出したところ、以下のような結果が得られました：
65-70歳：9.6%
70-75歳：13.43%
75-80歳：25.47%
80-85歳：36.21%
85-90歳：49.41%
このように、年齢とともに有病率が増加することが示されました（図1）。
Clin Exp Nephrol. 2024 Oct 5.
＜モデルの妥当性検証＞
本研究における健康診断未受診の推定確率に関するROC曲線下面積（AUC）は0.82であり、この予測モデルが良好な予測性能を持つことが示されました。
さらに、キャリブレーションプロット（較正図）は全体的に良好な一致を示し、このモデルが観察データを正確に反映していることが示唆されました。
この結果からは、以下の重要な点が明らかになりました：
日本の高齢者におけるCKDの実際の有病率は、これまでの推定よりも高い可能性がある
年齢が上がるにつれてCKDの有病率が著明に増加する
健康診断データのみでの評価では、実際の有病率を過小評価する可能性がある
IPW法を用いることで、より正確な有病率の推定が可能となる
これらの知見は、高齢化が進む日本における腎臓病対策において、重要な示唆を与えるものと考えられます。
考察：
本研究では、健康診断データを用いて日本の高齢者におけるCKDの有病率を推定しました。
65-90歳の高齢者のうち、25.3%がCKDを有すると推定され、特に後期高齢者（75歳以上）では、さらに高い有病率（34.6%）が認められました。
併存疾患に関しては、高血圧と糖尿病が調査され、いずれもCKD患者でより多く認められました。
15年前に実施された先行研究では、日本の11県における全国健康診断プログラム参加者を対象としたCKDの有病率は約13%と報告されていました。
この研究結果は広く認知され重要なものでしたが、健康診断受診者のみを対象としていたため、一般集団への適用には限界がありました。
健康診断受診者のみを分析対象とすることで、健康意識の高い集団による選択バイアスが生じ、CKDの有病率を過小評価している可能性がありました。
この問題を解決するため、本研究ではIPW法を用いてCKDの有病率を推定し、より高い有病率を示しました。
健康診断未受診者の影響は大きく、これらの人々を考慮することの重要性が明らかとなりました。
本研究は、全人口を考慮して有病率を推定した最初の研究であり、非常に示唆に富む研究といえます。
CKDは世界的に重要な健康問題であり、その有病率は他国でも報告されています。
米国のNHANES調査データを用いた先行研究によると、ステージ3および4のCKDの有病率は6.9%と推定され、年齢とともに増加傾向を示しています。
1990年代後半から2000年代初頭にかけてCKDの有病率は上昇傾向にありましたが、2003-2004年以降は安定していると報告されています。
また、アジア諸国における有病率と死亡リスクも報告されています。
各国でクレアチニン測定方法や尿蛋白の定義が異なるため一般的な比較は困難ですが、CKDの有病率は決して低くありません。
本研究において、日本の高齢者におけるCKDの有病率は他国の報告よりも高い結果となりました。
日本の高齢化が進んでいることを考慮すると、他国と比較して高い有病率は比較的妥当な結果と考えられます。
CKDの有病率は社会の高齢化に伴い増加すると予想され、特に高齢化が進む日本においてCKDの有病率を推定することは、中長期的な公衆衛生上の課題解決に有用であり、CKDの進行予防にも寄与する可能性があります。
本研究ではCKDの各ステージの有病率も推定し、患者の17.7%がG3a、4.4%がG3b、0.8%がG4以上に分類されることが判明しました。
75歳以上では、G3aの有病率は23.9%でした。
特にG3aA1ステージにおいて、軽度の腎機能障害があり蛋白尿陰性の高齢患者が多数確認されました。
このパターンは75歳以上の集団で特に顕著でした。
これは加齢による腎機能の生理的な低下を考慮する必要性を示唆しています。
腎機能が年齢とともに低下することは広く知られています。
そのため、腎機能低下が必ずしも臨床的に重要とは限りません。
高齢者におけるCKDの定義については、これまでも議論がありました。
多くの高齢患者でeGFRが低下しており、年齢が重要な修飾因子となるため、画一的な管理は適切ではありません。
さらに、死亡リスクが上昇するGFRの閾値が年齢によって一定でないため、CKDの定義にGFRの年齢特異的閾値を追加することを提案する研究もあります。
しかし、軽度の腎機能障害を持つ高齢者が必ずしもCKD合併症のリスクが低いわけではないとする先行研究もあり、年齢による基準の変動性とは対照的です。
このように、高齢者におけるCKDの診断基準については検討が重ねられてきました。
本研究では高齢者におけるCKDの高い有病率が明らかになりましたが、その臨床的意義については更なる検討が必要です。
本研究には、CKDと軽度の腎機能障害を持つ多くの患者が含まれていましたが、各ステージにおける患者の転帰を評価することはできませんでした。
つまり、心血管疾患の発症率、予後、末期腎不全への進行状況を評価することができませんでした。
特に軽度の腎機能障害があり蛋白尿陰性の集団では、加齢に関連する生理的な腎機能低下と臨床的に重要な病的な腎機能障害を区別することが困難です。
また、本研究ではCKD患者における高血圧の高い有病率も示されました。
先行研究では、早期CKDを持つ高齢患者の高血圧が必ずしも明らかな臨床転帰の悪化につながるわけではないことが示唆されており、このCKD集団の全ての個人が医学的介入を必要とするわけではない可能性を支持しています。
高齢者における早期CKDは議論の多い領域であり、臨床的意義を検討し医学的介入が必要な集団を特定するため、転帰評価を含む追加研究が必要です。
私たちはこのテーマについてさらなる研究を計画しています。
本研究にはいくつかの限界があります。
第一に、保険データベースを用いたコホート研究であることです。
データベースには多くの高齢者が含まれていますが、高齢者の中でも末期腎不全で入院治療中や透析中の患者は健康診断を受ける可能性が低いと考えられます。
これは、重み付け評価を行っても、進行したCKDを持つ患者の有病率を過小評価する可能性のある選択バイアスにつながります。
実際、本研究でG4またはG5に分類されるCKD患者は1%未満と少なく、2022年末時点での慢性透析患者数が約34万人と報告されていることとは大きな開きがあります。
この不一致は本研究の重要な限界の一つです。
しかし、本研究は高齢者における比較的早期のCKD患者を特定する上で有用であり、臨床的価値があると考えています。
第二に、本研究は年1回または半年ごとの追跡調査データに基づく健康診断データベースを使用して実施されました。
KDIGOガイドラインではCKDの診断に少なくとも90日以上の間隔を置いた複数回の腎機能測定を必要としていますが、本研究では2回の健康診断における腎機能測定と尿検査の結果を用いてCKDを診断しました。
各eGFR測定の間隔が潜在的に長くなる可能性があります。
多くの疫学研究では1回の腎機能測定でCKDを定義することが多いですが、本研究では2回の健康診断の結果を用いることで診断の正確性を向上させた可能性があります。
第三に、本研究では各ステージの患者における投薬などのCKDに対する医学的介入の有無を検討していません。
各ステージにおける介入状況や臨床的転帰の評価については、今後検討する必要があります。
さらに、プライバシーの観点から、市町村や企業を含む保険者数に関する情報を得ることができませんでした。
この問題に対処するため、他のデータベースを用いた将来の研究を検討しています。
結論：
日本の高齢者におけるCKDの重み付け有病率は約25%と推定されました。
この有病率は年齢とともに増加し、ほとんどの患者は軽度の腎機能低下を有し、蛋白尿は陰性でした。
高齢化社会において、本研究の知見は高齢者におけるCKDの理解と適切な医学的介入の開発に重要な意義を持つものと考えられます。